Jeugdhulp in Amsterdam
Bestuurlijk rapport

Inkoop specialistische jeugdhulp

Samenvatting

De kosten voor regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp namen de afgelopen jaren sterk toe van € 113,7 miljoen in 2017 naar € 152,3 miljoen in 2018 en verder tot € 157,9 miljoen in 2019. De gemeente besloot daarom eind 2019 om het inkoopstelsel voor deze jeugdhulp per 1 januari 2021 te wijzigen. De rekenkamer onderzocht in hoeverre aan deze beslissing een goede probleemanalyse ten grondslag ligt en of het nieuwe inkoopstelsel passend is om gesignaleerde problemen in het huidige stelsel op te lossen.

Er heeft geen goede analyse van de problemen in de huidige situatie plaatsgevonden. Ons onderzoek laat zien dat de gemeente zich, met het oog op het nieuwe stelsel, hiertoe de tijd niet heeft gegund. Ze koos er bewust voor om de oorzaken voor de vanaf 2018 plotseling sterk oplopende kosten voor de jeugdzorg niet nader te onderzoeken. Ook de effecten van de maatregelen uit 2019 om kosten te beheersen zijn bij de gemeente niet goed in beeld.

Het is zeker nog niet gegarandeerd dat het nieuwe inkoopstelsel zal leiden tot het realiseren van kostenbesparing en kostenbeheersing. Daarvoor zijn verschillende redenen. De gemeente heeft op korte termijn weinig mogelijkheden om kosten te besparen, onder meer omdat zo'n 70% van cliënten hulp ontvangt die over de jaargrens 2020-2021 doorloopt. Ook zijn er tegenstrijdigheden in de inrichting van het nieuwe inkoopstelsel en moeten nog veel zaken worden uitgewerkt die het succes kunnen beïnvloeden. Daarbij brengt het nieuwe stelsel ook risico’s met zich mee, die niet goed worden onderkend en waarvan de monitoring en beheersing onvoldoende is uitgewerkt.

We constateren dat de reactie van de gemeente op de stijgende kosten bij de hoogspecialistische jeugdhulp past in een door ons vaker gesignaleerd patroon. De gemeente acteert met "volle kracht vooruit" en kiest voor een geheel nieuw inkoopstelsel. Dat straalt daadkracht uit. Hierbij is echter geen tijd genomen om te reflecteren op wat er fout ging. Door deze onbalans tussen acteren en reflecteren is het de vraag of het nieuwe inkoopstelsel een oplossing is voor de problemen in het huidige stelsel.

We doen in dit onderzoek zes aanbevelingen gericht op het realiseren van een meer standvastige (1 en 2), meer realistische (3 en 4) en meer reflectieve aanpak (5 en 6):

  1. Stel concrete doelen vast;
  2. Wees meer gericht op verbetering dan op verandering;
  3. Creëer realistische verwachtingen over doelbereik;
  4. Schep passende voorwaarden;
  5. Maak een plan voor het volgen en onderzoeken van effecten van de stelselwijziging;
  6. Maak meer gebruik van kennis en ervaringen van cliënten.

Het college neemt alle aanbevelingen over en geeft een toelichting hoe het met de aanbeveling om wil gaan. Deze toelichting baart ons op onderdelen zorgen en hierop gaan we in ons nawoord in.

Lijst van gebruikte afkortingen

AfkortingVoluit
AFSAmsterdams Financieel Systeem
B-segmentRegionaal ingekochte specialistische jeugdhulp voor enkelvoudige problematiek
C-segmentRegionaal ingekochte (hoog-)specialistische jeugdhulp voor meervoudige problematiek
DMCDienst Middelen en Control
GIGecertificeerde instelling
IBOIndividuele betaalovereenkomst
IMJIntegrale Monitor Jeugd
JeugdzorgSpecialistische jeugdhulp, jeugdbescherming en -reclassering
LTALandelijke traject arrangementen
PgbPersoonsgebonden budget
OKTOuder- en Kindteam
RMARekenkamer Metropool Amsterdam
RMJRegionale Monitor Jeugd
SJHSpecialistische jeugdhulp
SPICSegment-Profiel-Intensiteit-Combinatie
WlzWet langdurige zorg
WmoWet maatschappelijke ondersteuning
ZvwZorgverzekeringswet

Conclusies

Kostenstijging jeugdzorg

In 2018 zijn de kosten voor jeugdzorg sterk toegenomen en deze kosten bevinden zich in 2019 nog op een vergelijkbaar niveau. We constateren dat zowel de kostenstijging zelf als de oorzaken daarvoor laat en onvolledig in beeld kwamen. Gebrek aan analyses en een interne organsiatie die niet op orde was, waren hier debet aan.

Kosten jeugdzorg stijgen stevig in 2018

In 2018 zijn de kosten voor jeugdzorg (specialistische jeugdhulp, jeugdbescherming en
-reclassering) sterk toegenomen. Zoals blijkt uit figuur 1.1 zijn de totale kosten toegenomen van € 159,5 miljoen in 2017 tot € 202,3 miljoen in 2018. In 2019 stijgen de kosten nog iets verder naar € 207,9 miljoen. De kosten zijn voornamelijk toegenomen bij de regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp  van € 113,7 miljoen in 2017 naar € 152,3 miljoen in 2018 en € 157,9 miljoen in 2019.

Figuur 1.1 - Kosten jeugdzorg in Amsterdam in de periode 2015-2019 (in miljoenen €)

Bron: Bestuursrapportage 2017 tot en met Bestuursrapportage 2019.

Kosten jeugdzorg zijn onvoldoende in beeld

De gemeente zag de kostenstijging van de jeugdzorg  van tevoren niet aankomen. Zowel in 2018 als in 2019 waren de begrotingscijfers vele malen lager dan het uiteindelijke resultaat. De sterk stijgende kosten in 2018 kwamen pas halverwege het jaar in beeld. In 2019 werd in het najaar duidelijk dat de beoogde besparing van € 15,5 miljoen niet zou worden gerealiseerd en de kosten voor jeugdzorg verder zouden stijgen. Voor de kostenpost regionale inkoop specialistische jeugdhulp (SJH) gold bovendien dat de gemeente niet goed wist wat welke zorg kostte en hoe zich dat ontwikkelde. Ook was niet duidelijk hoeveel één kalenderjaar regionaal ingekochte SJH exact heeft gekost.

Dit alles roept de vraag op hoe het komt dat de gemeente weinig zicht heeft op deze kostenontwikkeling van de jeugdzorg, in het bijzonder die van de regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp. Wij zien hiervoor verschillende oorzaken die te maken hebben met de complexiteit van het systeem, inconsistenties in de informatie, onvolledigheid van de informatie en een interne organisatie die niet geheel op orde is.

Complexiteit van het systeem

  • Als gevolg van de gekozen SPIC-systematiek is er een complex systeem ontstaan met in totaal 84 verschillende hulpvormen en de betrokkenheid van 3 gemeentelijke afdelingen (financiële dienstverlening, DMC en financiële adviseurs van de afdeling Jeugd). Ook moet informatie uit twee systemen - ZorgNed en AFS - worden gebruikt. Deze systemen sluiten niet altijd goed op elkaar aan.
  • Er zijn zorgtrajecten die over de jaargrens heen lopen en er zijn verrekeningen van zorg die in eerdere jaren is geleverd, waardoor het lastig is om te bepalen hoeveel de regionale hulp in één kalenderjaar precies kost.

Inconsistenties in de informatie

  • Wijzigingen in de financieringssystematiek tussen 2017 (productcodes) en 2018 (SPIC's), waardoor vergelijkingen tussen beide jaren nauwelijks mogelijk zijn.
  • Wijzigingen in het aantal onderscheiden SPIC's tussen 2018 en 2019 (introductie verblijf-SPIC's en een tussencategorie voor de duurzame trajecten) waardoor een goede vergelijking tussen 2018 en 2019 onmogelijk wordt.
  • Informatie over 2018 in het IMJ en RMJ over de kosten per type zorgtraject (SPIC) is onbruikbaar, omdat er in 2018 is afgerekend op werkelijk kosten en dit niet is gedaan op het niveau van een afzonderlijke SPIC, maar op het niveau van de totaal geleverde hulp door een aanbieder.

Onvolledigheid van gegevens

  • Onvolledige gegevens in de registraties door aanbieders die achterlopen met declaraties in enig jaar of gebruikmaken van de mogelijkheid om tot vijf jaar na levering nog zorg te declareren. De gemeente probeert dit op te lossen door prognoses te maken met een eigen rekenmodel. Dit model levert echter gedurende het jaar onvoldoende betrouwbare gegevens op om de kostenontwikkeling nauwgezet te volgen.

Interne organisatie niet geheel op orde

  • De eigen informatiehuishouding kent gebreken (zie hiervoor). Wel beschikbare informatie wordt niet altijd voldoende benut. Informatie van de contractmanagers over gebruik en kosten bereikt de afdeling Financiën niet altijd. Daarnaast is de afdeling Financiën in 2019 grotendeels vernieuwd wat de interne kennisopbouw heeft belemmerd.

Oorzaken kostenstijging onvoldoende onderzocht

De gemeente weet dat de toegenomen kosten voor jeugdzorg slechts ten dele verklaard kunnen worden uit een volumetoename. Bij de regionale specialistische jeugdhulp zien we een toename in het volume maar deze is veel kleiner dan de toename in kosten. Voor de andere vormen van jeugdzorg (Pgb, GI, LTA) geldt dat er helemaal geen relatie is tussen de ontwikkeling in het volume en de ontwikkeling van de kosten. Alleen bij individuele betaalovereenkomsten (IBO) is er samenhang tussen de trends in kosten en gebruik.

De gemeente heeft ook goed in beeld dat de instroom in het duurdere C-segment hoger was dan verwacht en ze heeft zicht op een stijging van de gemiddelde kosten per cliënt. Volgens de gemeente verklaart een toename in intensiteit van geleverde zorg deze ontwikkeling. Maar bij gebrek aan historisch vergelijkbare gegevens kan dit argument niet worden onderbouwd met cijfers.

De gemeente heeft ervoor gekozen om niet systematisch of diepgaand te onderzoeken wat zich sinds 2017 in het veld van de (hoog)specialistische jeugdhulp heeft afgespeeld als het gaat om toenemende kosten, gebruik en geleverde zorg. Desondanks noemt de gemeente allerlei oorzaken voor de oplopende kosten, waarvan de meeste zich concentreren rondom het in 2018 ingevoerde inkoopstelsel. Hoewel het aannemelijk is dat het afschaffen van de budgetplafonds in combinatie met een opdracht om te 'doen wat nodig is' heeft bijgedragen aan oplopende kosten, zijn daar geen nadere analyses over gemaakt.

Hetzelfde geldt voor een andere oorzaak die door de ambtelijke organisatie veelvuldig aangedragen wordt. Namelijk dat de groep jeugdigen die onnodig wordt gefinancierd uit de (verlengde) Jeugdwet, in plaats van uit andere wetgeving, groeit. Wat de ontwikkelingen zijn in de omvang van die groep en in hoeverre deze groep verantwoordelijk is voor oplopende kosten is niet bekend, doordat men pas in 2020 is begonnen met het systematisch bijhouden van deze gegevens.

Meer weten? Klik hier voor ons onderzoeksrapport.

Beheersmaatregelen 2018-2020

In 2018 en 2019 zijn er maatregelen genomen om de kostenbeheersing te verbeteren en de kostenstijging te verminderen. We concluderen dat de beoogde besparingen van de maatregelen matig zijn onderbouwd en de monitoring van de effecten van de maatregelen tekortkomingen kent. Toch hebben de maatregelen effect gehad op de kostenontwikkeling - zelfs meer dan de gemeente denkt. Dit was echter onvoldoende om een kostendaling te realiseren.

Beoogde besparingen matig onderbouwd

De gemeente heeft in 2018 en 2019 negen maatregelen genomen om de kosten voor de specialistische jeugdhulp te beperken. De maatregelen zijn vooral gericht op het terugdringen van de kosten in het dure C-segment. Het gaat om de volgende maatregelen:

  1. Aanpassing tarieven in het C-segment;
  2. Inrichten verblijfstafel;
  3. Afspraken over verwijzing met het OKT en de GI;
  4. Verruiming start zorgtermijn;
  5. Herbeoordeling langjarige zorgtrajecten;
  6. Aanscherpen Pgb-beleidsregels;
  7. Aanscherping grenzen Jeugdwet (18+ en Wet langdurige zorg);
  8. Afkondiging van richt- (2019) en normbudgetten (2020);
  9. Taskforce administratieve lasten.

Met de maatregelen was een besparing van € 15,5 miljoen beoogd. Bij zes van de negen maatregelen was een concreet besparingsdoel geformuleerd. Bij de maatregel gericht op veranderingen in het verwijsproces van het OKT en de GI hebben we een onderbouwing van het beoogde besparingsbedrag van € 10 miljoen aangetroffen. Van de overige beoogde besparingen is niet duidelijk waarop deze zijn gebaseerd; er ligt geen onderbouwde analyse aan ten grondslag.

Zoals in de Voorjaarsnota 2019 is aangegeven, was de belangrijkste maatregel om de besparing te realiseren het invoeren van richt- en normbudgetten. Het is opmerkelijk dat aan deze belangrijkste maatregel geen besparingsdoel is gekoppeld. Waarschijnlijk is dit het gevolg van de volgens de gemeente "boterzachte" afspraken over de richtbudgetten in 2019 en de naar boven bijgestelde normbudgetten in 2020 om de zorgcontinuïteit te waarborgen, waardoor een besparing niet meer werd voorzien.

Monitoring kent tekortkomingen

De gemeente heeft bij de start van de aanpak van de beheersmaatregelen in 2019 een dashboard ingericht om de effecten van de maatregelen te monitoren. Daarnaast zijn er de twee informatiesystemen (IMJ en RMJ), waarmee ontwikkelingen in het gebruik kunnen worden gemonitord. Dat is positief. Maar het is opvallend dat men eind 2019 is gestopt met het bijhouden van het Dashboard beheersmaatregelen, terwijl sommige maatregelen in 2020 doorlopen. Daarnaast zien we een aantal tekortkomingen die te maken hebben met te weinig aandacht voor monitoring, foutieve berekeningen en gebrekkige analyses.

Te weinig aandacht voor monitoring

  • Informatie over uitstroom uit de Jeugdwet naar de Wlz wordt niet structureel gemonitord.
  • Informatie over de doelgroep 18+ is pas in 2020 beschikbaar gekomen en is te weinig specifiek. Er kan geen onderscheid worden gemaakt tussen 18+'ers die terecht hulp vanuit de Jeugdwet ontvangen en degenen die op grond van andere voorzieningen (Wmo, Zvw) geholpen kunnen worden.
  • Informatie over de resultaten van de jaarlijkse herbeoordeling van trajecten met de intensiteit 'duurzaam' is onbruikbaar omdat alle wisselingen (ook wisselingen als gevolg van een veranderde zorgvraag) op één hoop zijn geveegd.

Foutieve berekeningen

  • Informatie die nodig is om te bepalen of en in welke mate de afspraken met het OKT over een andere manier van verwijzen worden gerealiseerd, is foutief berekend.
  • Informatie die nodig is om te bepalen of en in welke mate de afspraken met de GI over een andere manier van verwijzen worden gerealiseerd, is foutief berekend.

Gebrekkige analyses

  • Informatie van de gemeente over overschrijding van wachttijden is gebaseerd op jeugdigen die op een bepaald moment in de tijd (peildatum) te lang wachten. De jaarcijfers liggen zo'n vier keer hoger dan het aantal wachtenden dat de gemeente rapporteert.
  • Informatie van de gemeente over de Pgb's suggereert dat de toename van de Pgb-kosten vooral zit bij de informele zorg. Dat klopt niet. Wij laten zien dat de kosten voor informele zorg, vergoed via het Pgb, redelijk stabiel zijn over de jaren.

Gerealiseerde besparingen door de gemeente te laag ingeschat

De gemeente heeft de maatregelen eind 2019 wel geëvalueerd en dat is positief. De kwaliteit van de evaluatie is echter beperkt. Er worden weliswaar schattingen van gerealiseerde besparingen gepresenteerd, maar deze hebben over het algemeen meer een intuïtief karakter dan dat de gerealiseerde besparing is gebaseerd op analyse van de cijfers. Wij hebben die analyse wel gemaakt en komen tot een andere conclusie dan de gemeente. Daar waar de gemeente komt tot een gerealiseerde besparing van € 5,5 miljoen in 2019, komen wij op een totaalbedrag van € 10,9 miljoen. Dat is bijna twee keer zo hoog, maar nog wel minder dan de oorspronkelijk beoogde besparing van € 15,5 miljoen.

In tabel 1.1 hebben we het beoogde effect van de maatregelen, het volgens de gemeente gerealiseerde effect en het volgens ons gerealiseerde effect op een rij gezet.

Tabel 1.1- Beoogd en gerealiseerd effect volgens de gemeente en gerealiseerd effect volgens de RMA in 2019
MaatregelenEvaluatie gemeente 
 Beoogd
(in €)
Gerealiseerd
(in €)
Gerealiseerd volgens RMA
(in €)
1. Goedkoper (en minder) verwijzen OKT-6,4-2,4-4,1 
2. Goedkoper verwijzen GI-3,6-1,7-4,4 
3. Terugdringen kosten jeugdhulp met verblijf--2,5-0,9-0,9
4. Stoppen verstrekken Pgb-informele zorg per 1 juli 2019-0,5-0,5-0,3
5a. Terugdringen beroep op Jeugdhulp 18-plussers-1,0nbnb 
5b. Inzet Wlznb-1,2 
6. Herbeoordeling Duurzaam-1,50,0nb 
Totaal-15,5-5,5-10,9

nb: niet bekend.

Het grootste verschil in gerealiseerde besparingen zit bij het effect van goedkoper verwijzen door de OKT's en de GI. Waar de gemeente voor het goedkoper verwijzen door de OKT's en de GI uitgaat van een gerealiseerde besparing van € 4,1 miljoen in 2019 komen wij op een geschatte totale besparing € 8,5 miljoen, een verschil van € 4,4 miljoen.

Informatie over de effecten van de inzet van de Wlz is pas opgesteld nadat wij ernaar gevraagd hadden. Daarom ontbreekt een bedrag in de kolom over de gerealiseerde besparing volgens de gemeente. Op basis van de ontvangen informatie komen wij tot een geschat gerealiseerd besparingsbedrag van € 1,2 miljoen. In 2020 leveren de in 2019 toegekende Wlz-aanvragen een besparing op van naar schatting € 2,4 miljoen per jaar.

Een belangrijke verklaring voor de geconstateerde verschillen is dat de gemeente weliswaar een dashboard en evaluatie heeft opgesteld, maar dat informatie uit het IMJ onvoldoende is benut om tot goede schattingen van de gerealiseerde besparingen te komen.

Zonder deze maatregelen zouden de kosten in 2019 nog verder zijn gestegen dan nu het geval is. Een daling van de kosten ten opzichte van 2018 zou alleen worden gerealiseerd als er geen andere ontwikkelingen binnen de specialistische jeugdhulp waren geweest. Dat is niet het geval. Zo is onder andere het volume van jeugdhulp verder gestegen, is het gebruik van specialistische jeugdhulp in het speciaal onderwijs verder toegenomen, en brachten de herbeoordeling van trajecten en de toename van de doelgroep 18+ extra kosten met zich mee. Daarnaast kan de financiële ruimte die ontstond door de maatregelen zijn benut om wachtlijsten te verminderen.

Door al deze ontwikkelingen kon de situatie ontstaan dat, ondanks dat de maatregelen redelijk succesvol waren, de kosten voor regionaal ingekochte specialistische jeugdzorg toch zijn gestegen van € 152,3 miljoen in 2018 naar € 157,9 miljoen in 2019 (zie ook paragraaf 1.1).

Meer weten? Klik hier voor ons onderzoeksrapport.

Nieuwe inkoop hoogspecialistische jeugdhulp 2021 en verder 

De doelen die de gemeente wil bereiken met het nieuwe inkoopstelsel van taakgerichte bekostiging zijn globaal geformuleerd en weinig concreet. Hierdoor wordt sturing op doelbereik lastig, zo niet onmogelijk. De gemeente heeft wel de vijf pijlers die ten grondslag liggen aan het nieuwe inkoopstelsel op hoofdlijnen uitgewerkt, maar er moet nog veel gebeuren. Aan elk van die pijlers ligt een beleidsredenering ten grondslag maar deze is veelal niet onderbouwd. Het bereiken van het globale doel dat met de invoering van taakgerichte bekostiging wordt beoogd achten we theoretisch mogelijk. Maar gegeven de vele zaken die nog moeten worden doorontwikkeld, is dit nog lang niet gegarandeerd.

Doelen zijn nog weinig concreet

Het globale doel van de inkoop hoogspecialistische jeugdhulp 2021-2026 is te komen tot goede en passende zorg die beter moet samengaan met beheersing van de kosten. De gemeente Amsterdam heeft niet gedefinieerd of uitgewerkt wat goede en passende zorg is.  Rondom de beheersing van kosten beoogt de gemeente minder en efficiëntere inzet van hoogspecialistische zorg. Ook deze twee globale doelen zijn niet nader geconcretiseerd. Het enige doel dat we hebben kunnen achterhalen, is afgeleid van het beschikbare budget. Voor de eerste twee jaar is het beschikbare jaarbudget met 4% verlaagd en voor de jaren daarna is het beschikbare jaarbudget met 12% verlaagd.

De gemeente Amsterdam heeft het nieuwe stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp vormgegeven aan de hand van vijf pijlers:

  • taakgerichte bekostiging;
  • administratieve lastenverlichting;
  • minder aanbieders;
  • gedegen contractering en monitoring;
  • brede doorontwikkeling van het sociaal domein.

Naast de globale doelen voor de inkoop als geheel heeft de gemeente ook doelen benoemd - meer of minder concreet - voor elk van deze vijf pijlers. Deze zijn samen te vatten als het realiseren van kostenbesparingen (via de pijlers taakgerichte bekostiging, verminderen administratieve lasten, minder aanbieders en de brede doorontwikkeling van het sociaal domein) en betere sturing op kosten (via de pijlers taakgerichte bekostiging, minder aanbieders en gedegen contractering en monitoring). Beide doelen sluiten aan op het hoofddoel 'beheersing van kosten'. Ook op het niveau van de pijlers zijn de doelen echter niet nader geconcretiseerd of uitgewerkt, waardoor doelbereik niet gemeten kan worden.

De gemeente geeft aan op dit moment bewust te kiezen voor het niet nader concretiseren en normeren van beoogde effecten omdat er op dit moment onvoldoende inzicht is. Dit betekent dat de gemeente niet vanaf de start van het stelsel het doelbereik kan monitoren.

Vijf pijlers op hoofdlijnen uitgewerkt

De ontwikkeling van het nieuwe stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp, en de inkoop waarmee dit stelsel wordt vormgegeven, zijn veelomvattend. In een jaar tijd - vanaf de eerste berichtgeving over het voorgenomen nieuwe stelsel in september 2019  - zijn veel zaken uitgedacht en in meer of minder detail uitgewerkt. Ondanks de reeds getroffen voorbereidingen moet er nog veel gebeuren. De gemeente is zich hiervan bewust en wil samen met de beoogde kernpartners (en waar nodig met de OKT's, de GI en andere belanghebbenden) de uitwerking in de laatste maanden van 2020 en in geheel 2021 vormgeven. Dit is een bewuste keuze. Enerzijds omdat vanwege tijdsdruk nog niet alles geregeld kan zijn op het moment dat het nieuwe inkoopstelsel van kracht wordt. Anderzijds wil de gemeente op deze wijze uitdrukking geven aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid tussen gemeente, aanbieders en andere stakeholders zoals de OKT's en het belang dat ze daaraan hecht. We vinden het wel opvallend dat de gemeente de verantwoordelijkheid voor het maken van plannen en afspraken grotendeels bij aanbieders legt en vooralsnog geen mijlpalen of ijkpunten heeft gedefinieerd waarmee ze grip kan houden.

Beleidsredeneringen zijn aanwezig, maar niet goed onderbouwd

De keuze voor de vijf pijlers sluit aan op de daarover beschikbare literatuur. De gemeente heeft de keuze voor elk van de pijlers beredeneerd en ook gerelateerd aan de beoogde hoofddoelstelling. Omdat de beoogde doelen per pijler niet zijn geconcretiseerd, is het lastig te volgen hoe de afzonderlijke pijlers gaan bijdragen aan de hoofddoelstelling.

Als onderbouwing voor de keuzes voert de gemeente ervaringen met het huidige stelsel, aansluiting bij bestaand (bekostigings)beleid en goede praktijkervaringen in andere gemeenten aan. In het geheel van onderbouwingen is er niet - of in elke geval niet zichtbaar - gebruikgemaakt van cijfermatige analyses of van inzichten uit de literatuur.

We zien een aantal tekortkomingen in de opgevoerde beleidsredeneringen. Ten eerste zijn een aantal redeneringen niet volledig uitgewerkt. Met name waar de gemeente gebreken in het huidige stelsel als onderbouwing aandraagt voor het nieuwe inkoopstelsel. De gemeente heeft zelf geconstateerd dat er problemen zijn. Voorbeelden van deze ervaren problemen zijn: aanbieders zetten in op zwaardere en duurdere zorg, de transformatie (verminderen van de vraag naar (zware) zorg en verminderen uitvoeringskosten) loopt vertraging op, zorg komt niet op de juiste plek terecht en er is gebrek aan grip door het ontbreken van budgetplafonds. We constateren echter dat al deze mogelijke ervaren problemen niet of nauwelijks zijn onderzocht. Dat maakt het lastig om de ervaringen te duiden en te beoordelen of de keuzes die de gemeente maakt in het nieuwe stelsel, ook daadwerkelijk een oplossing zijn voor problemen in het huidige stelsel.

Ten tweede zijn enkele redeneringen eenzijdig belicht. Zo is de eenvoud die de gemeente aandraagt als onderbouwing voor taakgerichte bekostiging en administratieve lastenverlichting, slechts de facturatiekant. De gemeente gaat in deze onderbouwing voorbij aan de vereisten die zij stelt voor administratie, monitoring en doorontwikkeling van het stelsel. Ook is in documentatie achterliggend aan het collegebesluit over bekostigingsvormen een eenzijdig beeld neergezet van taakgerichte bekostiging gebaseerd op kansen, terwijl van andere bekostigingsvormen ook de risico's benadrukt werden. Hierdoor wordt de mate waarin doelen bereikt kunnen worden mogelijk overschat, en maakt de gemeente niet inzichtelijk welke knelpunten aandacht verdienen.

Ten slotte zien we een aantal redeneringen die (gedeeltelijk) tegenstrijdig zijn met elkaar, of op zijn minst schuren. Zo beoogt de gemeente administratieve lastenverlichting en een stelsel gebaseerd op basis van vertrouwen en eigen verantwoordelijkheid van aanbieders, maar wil zij tegelijkertijd inzicht in een groot aantal gegevens om beter te kunnen sturen en om de budgetuitnutting in beeld te kunnen houden. De ambtelijke organisatie herkent, desgevraagd, de paradoxen. Tegelijkertijd zijn we geen reflecties tegengekomen op de gemaakte keuzes en de mogelijke gevolgen daarvan voor de doelen die de gemeente stelt.

Doelbereik is theoretisch mogelijk, maar verre van gegarandeerd

De doelen van de gemeente en de pijlers waarlangs de gemeente het stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp inricht, zijn grotendeels in lijn met de inzichten die we in ons literatuuronderzoek hebben opgedaan. Ook heeft de gemeente oog voor de randvoorwaarden van taakgerichte bekostiging die in de literatuur beschreven zijn, zoals partnerschap, harde en zachte instrumenten voor monitoring en een bepaalde mate van autonomie voor aanbieders bij het verlenen van toegang tot de hoogspecialistische jeugdhulp. In theorie kan het nieuwe stelsel dus werken en bijdragen aan kostenbesparingen en financiële beheersing. 

Maar succes is niet gegarandeerd. Enerzijds doordat veel nog moet worden uitgewerkt. Zowel tussen de gemeente en de aanbieders als tussen de aanbieders en de verwijzers moet nog veel geregeld worden. Maar ook binnen de gemeente moet nog veel gebeuren waaronder de implementatie van en aansluiting op de buurtteams die een belangrijke rol in het nieuwe stelsel zullen gaan spelen. Deze teams gaan op 1 april 2021 van start. Anderzijds is de ruimte voor kostenbesparing beperkt en ligt een betere sturing op kosten niet zonder meer binnen handbereik. Op deze twee punten gaan we hieronder nader in.

Ruimte voor kostenbesparingen is op korte termijn beperkt
Op de korte termijn is de ruimte voor kostenbesparing beperkt. Daarvoor zien wij drie redenen: bestaande trajecten lopen door, investeringen zijn nodig en er moet nog veel worden uitgewerkt.

Bestaande trajecten lopen door

  • Zo'n 70% van de cliënten ontvangt zorg over de jaargrens 2020-2021 heen. Daardoor hebben aanbieders slechts beperkte besparingsruimte. Deze betreft met name de nieuwe instroom van cliënten. Het is aannemelijk dat een groot deel van deze 'nieuwe' instroom nu al op de wachtlijst staat door de huidige cliëntenstops bij aanbieders en door de tijd heen mogelijk een zwaardere zorgvraag heeft ontwikkeld. Hierdoor hebben aanbieders weinig grip op de instroom en de inzet van de te leveren ondersteuning.

Er zijn investeringen nodig

  • Administratieve lasten zullen in eerste instantie stijgen. De gemeente vraagt van aanbieders veel informatie op, omdat de gemeente eerst meer inzicht wil krijgen op basis waarvan ze de ingezette veranderingen kan monitoren en duiden. Aanbieders zullen daar hun administratie op moeten inrichten. Dit komt voor veel aanbieders bovenop de hoge administratieve lasten die zij ervaren in het B-segment en de conversie van de huidige segment-C cliënten naar het nieuwe stelsel.
  • De gemeente vraagt van aanbieders inzet op doorontwikkeling, innovatie en samenwerking. Dit kost geld. In het beschikbare budget heeft de gemeente echter alleen zorgkosten meegenomen. Hierdoor is het de vraag of er een reëel budget beschikbaar is om aan alle contractuele verplichtingen te kunnen voldoen.

Er moet nog veel worden uitgewerkt

  • Veel afspraken tussen gemeente en aanbieders (en aanbieders onderling) moeten nog vorm krijgen. Voorbeelden hiervan, die direct of indirect van toepassing zijn op beoogde kostenbesparingen, zijn het ontwikkelen van beoogde prestaties op (transformatie)doelen, een systematiek voor triage en toegang tot de hoogspecialistische jeugdhulp waarin de gezamenlijke verantwoordelijkheid van aanbieders voor alle cliënten vorm krijgt, en een visie op de grenzen aan de Jeugdwet (inclusief doorvertaling daarvan in de praktijk).
  • De ontwikkeling in het bredere jeugddomein en sociaal domein en de aansluiting daarop van aanbieders moet nog worden uitgewerkt. Zo gaan de buurtteams, die een rol gaan spelen in het ondersteunen van ouders, op 1 april 2021 van start en de samenwerking tussen deze teams, de OKT's en de kernpartners zal vanaf dat moment vorm moeten krijgen en worden uitgekristalliseerd.


Betere sturing op kosten niet zonder meer binnen handbereik
De gemeente verwacht beter te kunnen sturen op kosten door, onder meer, de prestatiedialoog op drie niveaus, met bijbehorende monitoritems, een beperkter aantal kernpartners en de lumpsum per kernpartner. Wij plaatsen hierbij enkele kanttekeningen:

  • Er blijven veel aanbieders. De 10 beoogde kernpartners bestaan in totaal uit 21 aanbieders, waarvan een deel ook al in het huidige stelsel actief is. Dit relatief hoge aantal partijen tempert de verwachting dat het contractmanagement en de monitoring daadwerkelijk eenvoudiger en efficiënter zullen verlopen.
  • Er zijn nog de nodige dilemma's. De gemeente wil zowel stevige controle op de informatievoorziening vanuit aanbieders als op vertrouwen gebaseerd partnerschap met aanbieders. En de gemeente wil zowel kennis opbouwen en stevige controle op (het budget van) aanbieders als administratieve lastenverlichting. Hoe met deze dilemma's wordt omgegaan is nog onderwerp van nadere uitwerking. Als de gemeente echter te zwaar inzet op de strakke sturing en controle, dan kan dat ten koste gaan van op vertrouwen gebaseerd partnerschap - in de literatuur gezien als een randvoorwaarde voor taakgerichte bekostiging.
  • Er moet ook hier nog veel worden uitgewerkt. Een aantal zaken zijn nog in ontwikkeling die direct of indirect van toepassing zijn op de beoogde sturing op kosten. Voorbeelden hiervan zijn de prestatiedialoog op het niveau van alle aanbieders waarbij met alle aanbieders gezamenlijk wordt gesproken over de realisatie van de overkoepelende prestatiedoelen die de gemeente met aanbieders heeft afgesproken en het op orde brengen van financiële en informatieprocessen, zowel intern als tussen gemeente en aanbieders.

Meer weten? Klik hier voor ons onderzoeksrapport.

Risico's rond taakgerichte bekostiging

Er zijn risico's voor de cliënt, het zorglandschap, de aanbieders en de gemeente. De gemeente (h)erkent de risico's voor de cliënt en zichzelf, maar herkent in onvoldoende mate risico's voor de aanbieders en het zorgsysteem. De monitoring van bekende risico's is nog in voorbereiding en de beheersmaatregelen van (h)erkende risico's zijn onvoldoende adequaat.

Risico's taakgerichte bekostiging deels (h)erkend

We identificeren zestien risico's op basis van literatuur en gemeentelijke documenten. De risico’s laten zich onderverdelen in vier categorieën van risico’s: voor de cliënt, voor het zorgsysteem, voor de aanbieders en rond het gemeentelijk proces. De risico’s voor de cliënt, het zorgsysteem en de aanbieders hebben we ontleend aan de literatuur. De procesrisico’s zijn voornamelijk afkomstig uit documenten van de gemeente, enige uitzondering daarop vormt het procesrisico van het te snel wijzigen van een stelsel. Dit risico hebben we ontleend aan de literatuur. In tabel 4.1 geven we een overzicht van de verschillende risico’s en of deze door de gemeente worden herkend.

Tabel 4.1 - Samenvatting van gesignaleerde risico’s en of die door de gemeente worden (h)erkend
Risico’s(H)erkend door gemeente
Risico’s voor de cliënt 
1. Verminderde keuzevrijheid (L)
2. Verminderde kwaliteit van zorg (L)
3. Wachtlijsten (L)
4. Zorgcontinuïteit (L)
Ja
Deels
Ja
Ja
Risico’s voor het Amsterdamse zorgsysteem 

5. Randvoorwaarden stelsel onvoldoende gerealiseerd (L/G)
6. Onvoldoende financiële beheersing (L)
7. Veranderend zorglandschap (L)
8. Zachte budgetrestrictie en vendor lock-in (L)
9. Verslechtering informatiepositie (L)

Deels

Ja
Nee
Nee
Nee
Risico’s voor de aanbieder 

10. Financiële risico's (L)
11. Verslechterde positie kleine aanbieders (L)

Nee
Nee
Risico’s voor de gemeente 

12. Werken onder tijdsdruk (G)
13. Te weinig goede inschrijvingen (G)
14. Tegenwerking niet-gecontracteerde partijen (G)
15. Noodzakelijke aanpassingen te laat klaar (G)
16. Te veel stelselwijzingen in korte tijd (L)

Ja
Ja
Ja
Ja
Nee

L: uit de literatuur; G: uit gemeentelijke documenten.

Van de zestien risico’s zijn er vijf gedefinieerd door en daarmee ook bekend bij de gemeente. Het betreft voornamelijk procesrisico’s. Van de overige elf door ons in de literatuur gesignaleerde risico’s rond taakgerichte bekostiging worden er door de gemeente vier (h)erkend en één gedeeltelijk (h)erkend. Zes risico’s worden door de gemeente niet (h)erkend.

Risico's van taakgerichte bekostiging die in de literatuur naar voren komen voor cliënten (jeugdigen en hun ouders) worden door de gemeente grotendeels erkend. Het betreft risico's voor kwaliteit van zorg, wachtlijsten en zorgcontinuïteit. Daarnaast zijn er een aantal risico's voor cliënten die de gemeente niet expliciet onderkent, maar desondanks wel gedeeltelijk ondervangt door keuzes die zij maakt. Een voorbeeld is het risico op verminderde keuzevrijheid. Door het toestaan van consortia van verschillende aanbieders als kernpartner en het inbedden van de mogelijkheid om niche-aanbod in te kopen, lijkt de gemeente met dit risico rekening te houden. Een aantal subrisico’s die te maken hebben met de kwaliteit van zorg, zoals het buiten de boot vallen van complexe cliënten, te snelle afschaling van ondersteuning en interne wachtlijsten buiten het zicht van de gemeente, lijkt de gemeente niet te zien. Wel houdt ze rekening met het risico op onderinvestering door afspraken over kwaliteit en inzet te maken.

Risico's voor het gemeentelijk zorgsysteem worden gedeeltelijk herkend. De risico's met betrekking tot financiële beheersing worden geheel en met betrekking tot de randvoorwaarden (ontwikkeling OKT en Buurtteams Amsterdam, innovatiebudget) gedeeltelijk herkend. Maar andere risico's die in de literatuur naar voren komen over taakgerichte bekostiging met een beperkt aantal aanbieders, herkent de gemeente niet. Dit zijn de risico's op minder innovatie door een veranderend zorglandschap, zachte budgetplafonds door afhankelijkheid van een beperkt aantal aanbieders, vendor lock-in waarmee de gemeente te maken kan krijgen omdat een deel van het zorglandschap verdwijnt en een verslechterde informatiepositie. Dit is opvallend omdat juist deze risico's gaan over elementen die voor de gemeente Amsterdam de kern vormen van de inkoop 2021.

Verder (h)erkent de gemeente de risico's die de literatuur naar voren brengt voor aanbieders niet. Het gaat om financiële risico’s voor de aanbieders en de afhankelijke positie van kleine zorgaanbieders, die ook weer kunnen doorwerken in kwaliteit van zorg, innovatie en keuzevrijheid.

Ten slotte wordt in de literatuur het risico van snelle stelselwijzigingen genoemd voor de leerprocessen die gaande zijn. In Amsterdam is men sinds 2015 toe aan de derde stelselwijziging. In de documenten wordt aan het risico hiervan voor het leerproces geen aandacht besteed en ook onze gesprekspartners zijn zich van dit risico nauwelijks bewust.

Monitoring (h)erkende risico's in voorbereiding

Bij een aantal van de (h)erkende risico's stelt de gemeente dat zij deze ook gaat monitoren. Op dit moment gebeurt dat nog niet; monitoringsinstrumenten zijn nog in ontwikkeling. Via de prestatiedialoog met aanbieders wil de gemeente monitoren op kwaliteit van zorg, wachtlijsten en de gezamenlijke verantwoordelijkheid van aanbieders in de aannameplicht. Om wachtlijsten te monitoren, wil de gemeente daarnaast een monitorsysteem ontwikkelen.

De prestatiedialoog zal in de basis op 1 januari 2021 gereed zijn en in de loop van dat jaar meer vorm krijgen. Wanneer de monitoringsinstrumenten voor wachtlijsten gereed zijn, is ons niet duidelijk. We hebben niet terug kunnen vinden of en hoe de gemeente de risico's gaat monitoren rondom: de keuzevrijheid (met name toereikendheid van het aanbod), de zorgcontinuïteit (met name de inhoudelijke conversie van trajecten in het huidige naar trajecten in het nieuwe stelsel ), de randvoorwaarden voor het stelsel (ontwikkeling OKT en Buurtteams Amsterdam, innovatiebudget) en onvoldoende financiële beheersing. Alles bij elkaar betekent dit dat er, in ieder geval gedurende de eerste maanden na de fundamentele stelselwijziging, geen volledige actuele informatie zal zijn over het optreden van de risico's en effecten van beheersmaatregelen.

Beheersmaatregelen zijn onvoldoende adequaat

Bij bijna alle (h)erkende risico's zijn beheersmaatregelen geformuleerd. Deze sluiten over het algemeen ook aan op de risico's. Toch vinden we de beheersmaatregelen onvoldoende adequaat. Dat komt door twee redenen. In de eerste plaats zien we bij een aantal beheersmaatregelen dat deze niet zozeer het risico beheersen, maar het risico verplaatsen. Voorbeelden hiervan zien we bij risico's rondom de randvoorwaarden van het stelsel. Zo wordt om vertraging te beheersen 'op papier' meer tijd gecreëerd om het stelsel in 2021 vorm te geven (terwijl het stelsel in 2021 al wel bestaat). En om het risico op onvoldoende budget voor innovatie en samenwerking te beheersen, wordt gesteld dat aanbieders beschikking hebben over 'overhead' om deze kosten te betalen.

In de tweede plaats concluderen we dat veel beheersmaatregelen (rondom wachtlijsten, zorgcontinuïteit, randvoorwaarden en financiële beheersing) nu nog niet concreet zijn. Ze richten zich op plannen, convenanten, afspraken, spelregels en overleggen die alle in de komende maanden of in het eerste half jaar van 2021 ontwikkeld worden. Wanneer, of en hoe de risico's exact beheerst gaan worden, is daardoor nu nog niet duidelijk. Een aanvullend risico hierbij is dat de ontwikkeling van de beheersmaatregelen vertraagd kan worden door of ondergesneeuwd kan raken in alle zaken die verdere uitwerking en doorontwikkeling behoeven.

Meer weten? Klik hier voor ons onderzoeksrapport.

Hoofdconclusie

De centrale onderzoeksvraag luidt:

In hoeverre ligt aan het nieuwe inkoopstelsel voor specialistische jeugdhulp een goede probleemanalyse ten grondslag en is het stelsel passend om gesignaleerde problemen op te lossen?

Hoofdconclusie
Aan het nieuwe inkoopstelsel ligt geen goede analyse van de problemen in de huidige situatie ten grondslag. Het onderzoek laat zien dat de gemeente zich, met het oog op het nieuwe stelsel, hiertoe de tijd niet heeft gegund. Ze koos bewust om de oorzaken voor de oplopende kosten voor de jeugdzorg niet nader te onderzoeken. Ook de effecten van de beheersmaatregelen gericht op het bijsturen van de uitgaven zijn niet voldoende geanalyseerd. Het onderzoek laat zien dat deze maatregelen meer besparingen hebben opgeleverd dan de gemeente denkt. Er is voor de inrichting van het nieuwe stelsel beperkt geleerd van het verleden. Er wordt genoegen genomen met vermoedens van achterliggende oorzaken. Dat het nieuwe inkoopstelsel de gesignaleerde problemen zal verhelpen en doelen van kostenbesparing en kostenbeheersing zal verwezenlijken, is aan de vooravond van implementatie verre van gegarandeerd. De gemeente heeft weinig oog in haar inrichtingskeuzes voor tegenstrijdigheden die de effectiviteit van het nieuwe inkoopstelsel in de weg kunnen zitten. Daarbij moeten veel zaken nog worden uitgewerkt - waaronder randvoorwaarden die essentieel zijn voor doelbereik-, is er te beperkt oog voor risico's en zijn beheersmaatregelen onvoldoende uitgewerkt.

Analyse van achterliggende oorzaken
Het onderzoek biedt inzicht in mogelijke verklaringen voor kwetsbaarheden in het beleidsproces rondom het nieuwe inkoopstelsel. Deze presenteren we in onderstaande analyse. De oorzaken hebben te maken met de balans tussen acteren en reflecteren. In de reactie van de gemeente Amsterdam op de kostenstijgingen in de jeugdzorg is een neiging tot direct acteren ten koste gegaan van een ook gewenste reflectie.

Balans tussen acteren en reflecteren
De kostenstijgingen in de jeugdzorg in 2018 en 2019 vormden voor de gemeente een onvoorziene en ongewenste ontwikkeling in het bredere transformatieproces van het jeugdveld. Waar zij met de invoering van een nieuw inkoopstelsel in 2018 rekende op efficiëntiewinst, werd zij geconfronteerd met een flinke stijging van de kosten. Dit probleem tekende zich gaandeweg 2018 af en werd na afloop van het jaar pas in volle omvang zichtbaar. Pogingen in 2019 om het tij te keren, waren volgens de gemeente tevergeefs geweest. Plotseling bevond de gemeente zich in een situatie van ernstige financiële problemen, onzekerheid, ervaren tijdgebrek en incomplete en tegenstrijdige informatie. Inzichten uit de literatuur over crisisbestrijding laten zien dat onder dergelijke omstandigheden twee zaken in samenhang van belang zijn: acteren en reflecteren. Het is belangrijk om te handelen. Ook wanneer er onzekerheden zijn in bijvoorbeeld informatievoorziening. En het is verstandig om te reflecteren, om goed te begrijpen wat er werkelijk speelt. 

Sterke neiging tot acteren
De reactie van de gemeente op de plotselinge kostenstijging in de jeugdzorg kenmerkt zich als een van het kaliber 'volle kracht vooruit'. Met deze term beschreven we in 2014 de neiging die de gemeente kan hebben om, geconfronteerd met problemen, direct te handelen, zonder om te kijken.  Een bestaande aanpak wordt aan de kant gezet en een nieuwe werkwijze wordt op een voetstuk gehesen. Deze vernieuwingen worden vervolgens enthousiast opgepakt door de ambtelijke organisatie. Het is immers leuk en uitdagend om een frisse start te maken en met iets nieuws bezig te zijn. 'Volle kracht vooruit' is voor de gemeente Amsterdam een bekende reflex, die ook het beleidsproces rondom de nieuwe inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp tekent. In een paar maanden tijd is de besluitvorming voltooid, zijn regionale overleggen gevoerd, sessies met het veld gehouden, plannen gesmeed, een aanbesteding afgerond, startnotities geschreven, deadlines gehaald; kortom een nieuw stelsel in de steigers gezet. Een voordeel van deze aanpak is dat het daadkracht laat zien. Maar we zien in het proces rondom de nieuwe inkoop ook hoe nadelige gevolgen van deze werkwijze zich manifesteren. De gemeente lijkt in het nieuwe stelsel niets minder dan een gouden greep te zien. De verwachtingen zijn hoog, terwijl de problemen en risico's niet voldoende in beeld zijn die een nieuwe werkwijze met zich meebrengt. Zo herkent en beheerst de gemeente belangrijke risico's van het nieuwe inkoopstelsel niet, zoals zachte budgetplafonds door afhankelijkheid van een beperkt aantal aanbieders.  Risico's voor de cliënt, zoals gebrek aan zorgcontinuïteit of kwaliteitsverlies in geleverde hulp, worden wel herkend maar hier wordt niet voldoende op geanticipeerd. Het resultaat is dat het stelsel per 1 januari 2021 van start gaat, terwijl nog heel veel moet worden uitgewerkt en randvoorwaarden onvoldoende op orde zijn. In de wil om te veranderen lijkt men bovendien te onderschatten dat er eerst tijd en investeringen nodig zijn voordat de gemeente de beoogde besparingen van het nieuwe stelsel kan realiseren. Intussen volgt het derde stelsel in vijf jaar tijd, en is verre van gegarandeerd dat het nu wel zal leiden tot efficiënte en effectieve zorg.

Beperkte neiging tot reflecteren
Het tweede belangrijke element voor een goede omgang met onvoorziene ontwikkelingen in een proces van beleidsontwikkeling, is reflecteren.  Dit geldt eens te meer voor beleidsvormingsprocessen waarbij een lange adem vereist is, zoals de transformatie van het jeugddomein. Er is geen pasklaar antwoord op de vraag hoe te komen tot een effectief en efficiënt stelsel voor (hoogspecialistische) jeugdhulp. Het gaat per definitie om voor Amsterdam passend maatwerk. Goede voorbeelden uit andere gemeenten zijn nuttig maar niet een-op-een toe te passen in de Amsterdamse context. Het beleidsproces dient dus expliciet ingericht te zijn op ontdekken wat werkt. Dat gaat niet door alleen vooruit te kijken. Gebruikmaken van kennis en lessen uit het verleden is ook nodig. Voor een goede beleidsontwikkeling is het nodig dat de cyclus van een plan maken, uitvoeren, evalueren en bijstellen (Plan-Do-Check-Act) wordt afgemaakt. Het belang van lerend ontwikkelen wordt ondersteund door onderzoek waaruit blijkt dat gemeenten die vasthouden aan een bepaalde inrichtingskeuze, gaandeweg een beter begrip ontwikkelen van wat er zich afspeelt en welke mogelijkheden er zijn om bij te sturen.  Het is verstandig om bij onvoorziene en ongewenste ontwikkelingen, hoe urgent ook, te analyseren wat er aan de hand is, wat kan verbeteren en uiteindelijk wat moet veranderen. Dit alles betekent dat een reflexieve houding en leercycli een vast onderdeel dienen te zijn van het beleidsproces.

Acteren en reflecteren uit balans
De reactie van de gemeente op de plotselinge kostenstijging laat zien hoe een te grote nadruk op acteren ten koste kan gaan van reflecteren, en wat daarvan de consequenties zijn. Onder het mom van volle kracht vooruit, brak de gemeente de gegevensverzameling - benodigd voor de evaluatie van nog lopende maatregelen - voortijdig af en zette zij schaarse analysecapaciteit alleen nog 'toekomstgericht' in. Historisch vergelijkbare gegevens zijn over de jaren nauwelijks verzameld. Voor reflectie heeft de gemeente geen tijd genomen. Dat verklaart dat er weinig zicht was op wat er nu eigenlijk fout ging in het oude stelsel en met eerdere beheersmaatregelen. Zo kan het dat de gemeente in het nieuwe stelsel toch weer hoge verwachtingen heeft van een strakke sturing via de lumpsum, terwijl de beheersmaatregel ’normbudget’ in het huidige stelsel al liet zien dat de besparingspotentie van dit instrument beperkt is zolang de noodzaak tot zorgcontinuïteit en voldoende crisisplaatsen ophoging van de budgetten vereisen. Het ontbreken van goed onderbouwde beleidsredeneringen en concrete doelstellingen is in dit licht ook beter te begrijpen: zonder een goed begrip van waar men op dit moment staat is het lastig om concreet te bepalen wat men wil bereiken, en hoe men daar kan komen. Met allerlei problemen in het beleidsproces als gevolg, zoals inconsistentie in keuzes (administratieve lasten verlichten en tegelijkertijd meer gegevens uitvragen; inzetten op eigen budgetverantwoordelijkheid gecombineerd met een strakke financiële sturing), gebrekkige beleidsredeneringen en vage of ontbrekende subdoelstellingen. Door gebrek aan reflectie loopt de gemeente het risico dat zij met volle kracht vooruit en heel hard werken, toch niet de gewenste verbetering weet te bereiken.

Aanbevelingen

Een meer standvastige aanpak van hoogspecialistische jeugdhulp

Aanbeveling 1: Stel concrete doelen vast

Door het vaststellen van concrete doelen en bijbehorende subdoelen en middelen, laat de gemeente zien wat ze wil bereiken. Dit werkt duidelijkheid in de hand voor zowel de gemeente als samenwerkingspartners. Daarnaast bieden concrete doelen houvast bij het (tijdig) signaleren van afwijkingen en vergroten daarmee de mogelijkheden om gericht bij te kunnen sturen.

Achterliggende bevindingen

Aan maatregelen om kosten te beheersen (2019-2020) was niet altijd een concreet besparingsdoel gekoppeld. Wanneer er wel een besparingsdoel was, lag daar regelmatig geen onderbouwde analyse aan ten grondslag.

De doelen van de inkoop hoogspecialistische jeugdhulp 2021 zijn weinig concreet. De gemeente heeft niet uitgewerkt wat ze bedoelt met 'goede en passende zorg'. Ten aanzien van 'minder en efficiëntere inzet van zorg' heeft de gemeente alleen het beschikbare budget nader geconcretiseerd. Doordat de inkoopdoelen weinig concreet zijn, kan het doelbereik niet gemeten of gemonitord worden.

Ook op het niveau van de vijf pijlers zijn de doelen niet nader geconcretiseerd of uitgewerkt, waardoor doelbereik niet gemeten kan worden.

De gemeente ziet het concretiseren van doelen als gezamenlijke taak van gemeente en kernpartners. De gemeente wil in het eerste half jaar van 2021 afspraken maken met kernpartners over de te behalen doelstellingen.

De gemeente wil na implementatie van het stelsel nog veel zaken uitwerken, binnen de pijlers en in aanpalende elementen als informatievoorziening, samenwerking en toegang. De gemeente legt de verantwoordelijkheid voor het maken van plannen en afspraken grotendeels bij aanbieders. Gemeentelijke verantwoordelijkheden zijn onduidelijk evenals mijlpalen en/of ijkpunten waarnaartoe gewerkt wordt.

We vinden concreetheid in doelen om drie redenen van belang. Ten eerste, wanneer de gemeente duidelijk maakt wat ze wil bereiken, is het ook helder waarover zij verantwoording moet afleggen. Door beleidsdoelen concreet te maken, is het transparant waarop de gemeente afrekenbaar is.

Ten tweede staat concreetheid ten dienste van de dialoog die de gemeente wil voeren met haar partners. Concrete doelen vormen het startpunt van de dialoog die de gemeente aangaat met kernpartners en andere betrokken. Ze maken duidelijk waar de gemeente naartoe werkt en wat dat moet opleveren. Binnen de dialoog kan nader uitgewerkt worden wie waaraan en in welke mate een aandeel kan leveren. We vinden het de taak van de gemeente - als financieel en inhoudelijk verantwoordelijke voor het stelsel en als opdrachtgever in de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp - om in ieder geval duidelijk te maken wat ze op stelselniveau met de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp wil bereiken. Concrete stelseldoelen vormen vervolgens het startpunt van het traject dat de gemeente met kernpartners wil ingaan.

Ten derde, en nauw verbonden met het bovengenoemde startpunt, is concreetheid in doelen van belang voor het kunnen opzetten van passende ontwikkel-, monitorings- en leerprocessen. Alleen wanneer voor alle partijen duidelijk is waar zij (in gezamenlijkheid) naartoe werken, kunnen zij activiteiten ontplooien die daaraan ondersteunend zijn of bijdragen.

Op basis van bovenstaande raden we de gemeente aan om de huidige doelen te concretiseren en daarin ieder geval aandacht te besteden aan:

  • Het nader uitwerken van de beoogde kostenbeheersing en te verduidelijken hoe deze samenhangt met elk van de pijlers waarvoor de gemeente in het stelsel hoogspecialistische jeugdhulp kiest;
  • Het nader uitwerken van de resultaten die de gemeente voor jeugdigen in de hoogspecialistische jeugdhulp wil bereiken (wat is 'goede en passende zorg'? Wat betekent 'minder en efficiëntere hulp'?);
  • De concrete doelen als uitgangspunt te nemen bij het vormgeven van passende voorwaarden waarbinnen kernpartners hun opdracht moeten uitvoeren (zie ook aanbeveling 4) en bij het vormgeven van monitoren van effecten van de stelselwijziging (zie ook aanbeveling 5);
  • Het bepalen van tussentijdse mijlpalen, aangezien het een heel traject is om de uiteindelijke doelen te kunnen bereiken.

Aanbeveling 2: Wees meer gericht op verbetering dan op verandering

We adviseren de gemeente om terughoudend te zijn met grote veranderingen. Wanneer de fundamenten van het stelsel gelijk blijven, creert de gemeente rust en duidelijkheid voor alle betrokken partijen. En daarmee ook de kans om binnen de gemaakte keuzes het stelsel verder uit te werken, hierbinnen te leren en het stelsel te verbeteren met behulp van kennis die gaandeweg ontwikkeld wordt.

Achterliggende bevindingen

Ons literatuuronderzoek laat zien dat de uitvoering van de jeugdhulp en de leerprocessen die gaande zijn, het meest gediend lijken te zijn bij een bepaalde bestuurlijke en ambtelijke stabiliteit. Dit geeft de beleids- en uitvoeringspraktijk de ruimte om ingezette leerslagen af te maken en de gekozen visie, inrichting en sturing te optimaliseren. 

Met het wijzigen van de bekostigingssystematiek naar taakgerichte bekostiging, geeft de gemeente Amsterdam vorm aan de derde stelselwijziging in vijf jaar tijd (2015: overgang jeugdhulp naar de gemeente, PxQ-bekostiging, 2018: resultaatgerichte bekostiging).

De transformatiedoelen die in 2013 geformuleerd zijn, zijn over de jaren stabiel gebleven. Leidende principes en uitgangspunten om de beoogde richting te bereiken zijn gewijzigd. Waar in de stelselwijziging van 2018 het resultaat voor de cliënt centraal stond, staat in de huidige stelselaanpassing kostenbeheersing voorop, in combinatie met goede en passende zorg.

Voor de gemeente betekent de stelselwijziging opnieuw een knip in kennisontwikkeling en discontinuïteit in informatievoorziening en -analyse. Daarnaast moet ze administratieve en financiële systemen en processen opnieuw inregelen en nieuwe werkwijzen opzetten rondom, onder meer, de toegang, monitoring en contractmanagement.

De gemeente vraagt van kernpartners om (opnieuw) een traject van samen leren en doorontwikkelen in te gaan. Daarbij zullen aanbieders moeten investeren in en wennen aan een nieuwe manier van werken.

Voor de 8.000 jeugdigen (en hun ouders) in de hoogspecialistische jeugdhulp brengen de wijzigingen wederom risico's en onzekerheden mee, onder meer in zorgcontinuïteit, wachtlijsten en verminderde keuzevrijheid.

Dit alles getuigt van weinig stabiliteit en biedt de gemeente en betrokken partijen geen ruimte om binnen de ingeslagen weg te optimaliseren.

De gemeente Amsterdam is in staat om veel energie te steken in het omgaan met problemen. In korte tijd heeft de ambtelijke organisatie voor hoogspecialistische jeugdhulp een nieuw stelsel opgetuigd. Deze slagvaardigheid is een kracht van de organisatie. Tegelijkertijd zien we hier ook een oude en hardnekkige reflex van de bestuurlijke en ambtelijke organisatie die gericht is op veranderen in plaats van verbeteren.  Bij elke grote verandering komt een leercyclus tot stilstand.  En wanneer de gemeente steeds opnieuw begint, wordt niet geleerd van bestaande werkwijzen en te weinig stilgestaan bij wat daar nu eigenlijk fout aan was en veranderd moet worden. 

We adviseren de gemeente om in de toekomst terughoudender te zijn met grote en fundamentele veranderingen. Door zich te richten op verbeteringen - door de ingezette koers stap voor stap bij te sturen en aan te passen - creëert de gemeente stabiliteit en rust op stelselniveau. En daarmee de kans voor kernpartners en verwijzers om zich met elkaar zo goed mogelijk te organiseren en gezamenlijk te werken aan de opdracht die de gemeente geeft. Daarbij geeft stabiliteit in de beleids- en uitvoeringspraktijk de ruimte om ingezette leerslagen af te maken waarmee de gekozen inrichting en uitvoering weer verder verbeterd kunnen worden.  Dit is het type leren dat door de gemeente al vanaf 2013 wordt beoogd.

De gemeente kan dit bereiken als het bestuur zich bewust is van de lange adem die nodig is om een grote verandering door te voeren én te effectueren. En als de ambtelijke organisatie kritisch is op de eigen reflex: is een rigoureuze wijziging echt beter in het licht van de doelen die we nastreven en waar blijkt dat uit?

We vinden niet dat er nooit iets kan of mag veranderen. Maar we zijn van mening dat fundamentele veranderingen pas in beeld moeten komen als verbeteringen zijn uitgeput en het systeem tegen zijn grenzen aanloopt. Wanneer uit een onderbouwde analyse van de problemen blijkt dat fundamentele wijzigingen noodzakelijk zijn, dan is het verstandig om er tegelijkertijd voor te zorgen dat randvoorwaarden en risicobeheersing op orde zijn.

Een meer realistische aanpak van hoogspecialistische jeugdhulp

Aanbeveling 3: Creëer realistische verwachtingen over doelbereik

Het is belangrijk dat de gemeente meer realistische verwachtingen formuleert van de mogelijkheden die taakgerichte bekostiging heeft om te komen tot kostenbeheersing. Dat kan de gemeente bereiken door verwachtingen te onderbouwen met goede analyses en rekening te houden met mogelijke tegenvallers en benodigde startinvesteringen.

Achterliggende bevindingen

De gemeente werkt het beoogde stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp uit langs vijf pijlers. De gemeente stelt dat deze gezamenlijk leiden tot kostenbesparingen. De vijf pijlers sluiten aan op inzichten uit de beschikbare literatuur. Theoretisch gezien is het dan ook mogelijk om de beoogde kostenbesparingen te realiseren.

Tegelijkertijd zien we in de onderbouwingen van de gemeente een aantal tekortkomingen: ze zijn niet volledig uitgewerkt, zijn eenzijdig belicht of schuren ten opzichte van elkaar. De analyses over de oorzaken van kostenstijgingen (2018-2019) en over de effecten van beheersmaatregelen (2019-2020), die worden gebruikt als onderbouwing voor gemaakte keuzes, zijn niet voldoende. Ze zijn voornamelijk gebaseerd op ervaringen die niet of nauwelijks onderzocht of geanalyseerd zijn.

Binnen de pijlers en in randvoorwaarden moet veel nog uitgewerkt worden. Ook veel afspraken, tussen gemeente en aanbieders maar ook rondom de aansluiting op het bredere jeugddomein en sociaal domein, moeten nog vorm krijgen. De nadere uitwerking hiervan zal invloed hebben op de mate waarin de beoogde kostenbesparingen en sturing op kosten bereikt kunnen worden.

Waar al keuzes en uitwerkingen gemaakt zijn, leiden deze tot een aantal tegenstrijdigheden. De gemeente herkent desgevraagd een aantal tegenstrijdigheden, zoals de beoogde administratieve lastenverlichting en partnerschap op basis van vertrouwen versus de wil van de gemeente om veel informatie en kennis te vergaren en de stevige controle-instrumenten die ze daarvoor inzet. We zien weinig reflectie op deze paradoxen, noch een toelichting op de hierin gemaakte keuzes en mogelijke gevolgen daarvan voor beoogde doelen.

Hetzelfde geldt voor de negatieve ervaringen (wachtlijsten, cliëntenstops) als gevolg van de huidige normbudgetten. En voor de keuze voor 10 kernpartners, die samen bestaan uit 21 partijen. Dit relatief hoge aantal partijen tempert de verwachting dat het contractmanagement en de monitoring daadwerkelijk eenvoudiger en efficiënter zullen verlopen.

De gemeente heeft beperkt zicht op risico's (wel voor het proces en voor cliënten, niet voor het zorgsysteem en voor aanbieders). Waar risico's wel in beeld zijn, is de monitoring in voorbereiding. De bijbehorende beheersmaatregelen zijn niet voldoende adequaat omdat ze meer gericht zijn op het verplaatsen dan verhelpen van problemen en niet tijdig genoeg op orde om direct effectief te kunnen zijn.

We concluderen dat het theoretisch denkbaar is dat het nieuwe stelsel bijdraagt aan kostenbesparingen en financiële beheersing. Maar succes is niet gegarandeerd. Daarom pleiten we voor realisme. De gemeente kan dit realisme voeden door haar keuzes en verwachtingen beter te onderbouwen, door rekening te houden met tegenvallers en door aandacht te besteden aan investeringskosten die nodig zijn om resultaat te behalen.

Onderbouw de keuzes en verwachtingen
De keuze die de gemeente Amsterdam heeft gemaakt voor taakgerichte bekostiging als bekostigingssystematiek voor de hoogspecialistische jeugdhulp, is een gegeven. We adviseren dat de gemeente bij toekomstige grote wijzigingen - bijvoorbeeld bij de voorgenomen aanbesteding van het B-segment - zorgt voor een besluitvorming op basis van een gedegen fundament. Dat kan door te zorgen voor een helder en evenwichtig afwegingskader en op analyses gebaseerde onderbouwingen. Ook vinden we het opstellen van een beleidstheorie met onderliggende beleidsredering belangrijk, waarin de gemeente heldere en concrete relaties legt tussen in te zetten middelen, beleidsdoelen en beoogde effecten. Dit helpt de gemeente om de eigen voorgenomen keuzes in het licht van doelbereik kritisch te bekijken.

Houd rekening met tegenvallers
We raden de gemeente aan kritisch te kijken naar de verwachtingen die ze heeft over wat (op korte termijn) bereikt kan worden met taakgerichte bekostiging. Daarbij is het belangrijk om evenwichtig aandacht te besteden aan zowel mogelijke kansen als tegenvallers. De kansen lijkt de gemeente goed in beeld te hebben. Om mogelijke tegenvallers te signaleren, verdienen dilemma's die spelen bij de verdere ontwikkeling van het stelsel de aandacht - zoals tussen administratieve lastenverlichting en stevige inzet op het vergaren van informatie - evenals de keuzes die de gemeente hierin maakt, en de mogelijke gevolgen van gemaakte keuzes voor de beoogde doelen. Hetzelfde geldt voor de doorwerking van de huidige context van hoogspecialistische jeugdhulp - met wachtlijsten door huidige normbudgetten en een groot deel van de cliënten dat zorg over de jaargrens 2020-2021 heen ontvangt - op het nieuwe stelsel.

Daarnaast vraagt realisme om het breder in beeld brengen van risico's én de mogelijke impact van deze risico's op de doelen die de gemeente nastreeft. Dit omdat risico's kunnen leiden tot zorginhoudelijke maar ook financiële tegenvallers. Waar de gemeente procesrisico's en risico's voor de cliënt goed in beeld heeft, geldt dat niet voor risico's voor aanbieders en het zorgsysteem en de mogelijke gevolgen daarvan. Ook de veelheid aan zaken die nog geregeld moet worden, vormt een risico. Het gaat om zaken die een grote impact gaan hebben op de dagelijkse praktijk (verdere verschuiving van ondersteuning naar OKT's, samenwerking tussen aanbieders in triage en wachtlijstbeheer, aansluiting op de buurtteams per april 2021, administratieve en zorginhoudelijke overgang van cliënten naar gecontracteerde aanbieders, vormgeven aan wijkgericht werken). Het is waarschijnlijk dat in dit complexe veld niet alles volgens plan zal lopen en de gemeente signaleert dit ook in haar risico-overzichten. We raden aan om uit te werken wat de zorginhoudelijke en budgettaire gevolgen kunnen zijn van mogelijke vertragingen in het ontwikkelproces.

Besteed aandacht aan benodigde investeringskosten
De gemeente gaat uit van kostenbesparingen door innovaties en samenwerking. Dit moet direct in de eerste jaren van het nieuwe stelsel al besparingen opleveren. Over het algemeen kosten investeringen - in het ontwikkelen van nieuwe werkwijzen of in het gezamenlijk uitvoeren van taken - eerst geld voordat ze iets opleveren. En innovatie kan zorgen voor aanvullende kosten als gevolg van het niet langer kunnen gebruiken van bijvoorbeeld bestaande ICT-infrastructuur en werkwijzen, of van het niet langer benodigd zijn van panden door de verdere ontwikkeling van ambulante behandelmethoden. 

De gemeente heeft niet nader uitgewerkt wat er nodig is aan investeringen. Maar de zekerheid dat dergelijke budgetten er zijn, is wel nodig om een stelsel van de grond te krijgen - dat gebaseerd is op de gedachte dat innovatie en ontwikkeling uiteindelijk zorgen voor doelmatiger en slimmer werken. Zeker in het huidige tijdsgewricht, waarin gemeentelijke budgetten onder druk staan, is dit een reëel punt van zorg waar de gemeente duidelijkheid over zal moeten bieden.

Aanbeveling 4: Schep passende voorwaarden

We zien het als de taak van de gemeente om passende voorwaarden te scheppen waarbinnen kernpartners hun opdracht kunnen uitvoeren. Deze taak komt voort uit de gemeentelijke rol als stelselverantwoordelijke voor de jeugdhulp in Amsterdam. Naast concrete doelen zijn deze passende voorwaarden: heldere afspraken per (ontwikkel)opdracht, een reëel budget en een realistisch tijdspad.

Achterliggende bevindingen

De gemeente positioneert de hoogspecialistische hulp als aanvullend op ondersteuning door het OKT en de buurtteams. De gemeente vraagt van al deze partijen om nauw met elkaar samen te werken.

De gemeente zet in op doorontwikkeling, innovatie en samenwerking. Dit kost tijd en geld, zowel voor de ambtelijke organisatie als voor aanbieders. In het beschikbare budget voor aanbieders heeft de gemeente alleen zorgkosten meegenomen.

De gemeente heeft in een jaar tijd veel zaken uitgedacht en in meer of minder detail uitgewerkt. Ondanks getroffen voorbereidingen moet er nog veel gebeuren. Dit is een bewuste keuze, enerzijds vanwege de tijdsdruk waaronder de nieuwe inkoop is vormgegeven en anderzijds omdat de gemeente elementen van het stelsel samen met aanbieders wil ontwikkelen.

Na implementatie van het stelsel moeten onder meer de volgende zaken worden uitgewerkt en vormgegeven: de samenwerking met en tussen partners, de organisatie van hoogspecialistische jeugdhulp, de toegang, informatievoorziening, en monitoring en sturing. De gemeente ziet 2021 als het jaar waarin alle plannen, uitwerkingen, processen en afspraken tussen gemeente, aanbieders en andere betrokken partijen vorm moeten krijgen. Mijlpalen of ijkpunten zijn niet gedefinieerd.

De gemeente legt de verantwoordelijkheid voor het maken van plannen en afspraken grotendeels bij aanbieders. Wat precies de gemeentelijke verantwoordelijkheden zijn, is onduidelijk.

Het past in de gedachte van partnerschap en vertrouwen - die inherent is aan het werken met taakgerichte bekostiging - dat de gemeente samen met kernpartners werkt aan het verder ontwikkelen van het stelsel en hen daarin ook taken en verantwoordelijkheden geeft. Tegelijkertijd vinden we het bij de gemeentelijke rol van stelselverantwoordelijke horen dat de gemeente passende voorwaarden schept waarbinnen anderen kunnen werken. Om de doelstellingen die de gemeente voor ogen heeft (zie aanbeveling 1) te kunnen verwezenlijken, hebben gemeente en kernpartners baat bij heldere afspraken, een reëel budget en een realistisch tijdpad.

Maak heldere afspraken
De gemeente is afhankelijk van partners voor zowel het realiseren van adequate zorg als het kunnen realiseren van benodigde kostenbesparing.  Door met partners heldere afspraken te maken, kan de gemeente duidelijkheid scheppen over en richting geven aan de veranderingen die ze wil verwezenlijken. We denken daarbij aan helderheid per (ontwikkel)opdracht over:

  • de rol en taken van de gemeente;
  • de doelstelling(en) waaraan de (ontwikkel)opdracht moet bijdragen;
  • welke tussentijdse resultaten wanneer beoogd zijn;
  • de kaders die bij de (ontwikkel)opdracht van belang zijn en de speelruimte die de kernpartners daarbinnen hebben;
  • de rol van cliëntvertegenwoordigers (zie ook aanbeveling 6).

Onderzoek wat een realistisch budget is
De gemeente verwacht van de geselecteerde kernpartners dat zij zorgverlening continueren en de werkwijzen, afspraken en registraties die horen bij het nieuwe stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp in hun organisaties inbedden. Daarbovenop krijgen aanbieders de taak om de hulp die ze bieden vorm te geven binnen een (aflopend) budget en dit te bereiken door te innoveren en samen te werken (in de wijk). Dit is een omvangrijk takenpakket.

In het budget voor aanbieders heeft de gemeente alleen zorgkosten meegenomen. Dit lijkt ons niet toereikend. Innovatie kost geld, ook wanneer die innovatie op termijn leidt tot besparingen. Inzichten uit de literatuur over taakgerichte bekostiging laten zien dat zonder een reëel budget de kans bestaat dat de beoogde innovaties en samenwerking niet of onvoldoende van de grond komen en aanbieders slechts doen wat financieel haalbaar is.  We raden de gemeente dan ook aan om een inschatting te (laten) maken van de kosten die gemoeid zijn met de beoogde opdracht en deze inschatting door te rekenen in het beschikbare budget.

Stippel een realistisch tijdpad uit
De gemeente wil dat de kernpartners met name in 2021 grote stappen zetten in de doorontwikkeling; zij dienen dan plannen, convenanten, werkwijzen en dergelijke uitgewerkt te hebben over samenwerking, de toegang, informatie-uitwisseling en diverse ontwikkelopdrachten zoals het realiseren van wijkgericht werken. Maar leren en ontwikkelen kost tijd en vergt geduld. Gezien de omvang van het takenpakket is het naar ons idee niet passend om te verwachten dat in een jaar tijd zowel de reguliere werkwijze als de plannen voor de toekomst vorm krijgen. We raden de gemeente dan ook aan om een realistischer tijdpad uit te stippelen en met kernpartners vast te stellen wat haalbaar is en waar prioriteiten moeten liggen. Op basis daarvan kan de gemeente concrete mijlpalen en ijkpunten formuleren en rekening houden met terugvalscenario's. Op basis van dit alles krijgen zowel de gemeente als de kernpartners meer zicht en grip op het ontwikkelproces en is ook helder hoe de gemeente wil omgaan met eventuele vertraging of tegenvallers.

Een meer reflectieve aanpak van hoogspecialistische jeugdhulp

Aanbeveling 5: Maak een plan voor het volgen en onderzoeken van effecten van de stelselwijziging

Om goed inzicht te krijgen in de gevolgen van de stelselwijziging, moet de gemeente vooraf nadenken over hoe en door middel van welke gegevens de beoogde effecten worden gevolgd en onderzocht. Dit geldt voor zowel de doelen en ontwikkeling die de gemeente nastreeft als voor de risico's die samenhangen met de stelselwijziging.

Achterliggende bevindingen

De gemeente heeft veel informatie beschikbaar, maar benut deze onvoldoende om zicht te krijgen op ontwikkelingen en oorzaken van kosten- en volumestijgingen en op effecten van getroffen beheersmaatregelen.

De gemeente heeft gekozen niet systematisch of diepgaand te analyseren wat zich sinds 2017 in het veld van de (hoog)specialistische jeugdhulp heeft afgespeeld als het gaat om kosten, gebruik en geleverde zorg. Inzicht in de oorzaken achter de oplopende kosten is er daarom niet.

De gemeente heeft ervoor gekozen om beschikbare analysecapaciteit toekomstgericht in te zetten, het Dashboard beheersmaatregelen niet meer bij te houden en om beschikbare tijd in te zetten voor het uitgevoerd krijgen van ambitieuze keuzes in plaats van reflectie.

De monitoring van de beheersmaatregelen uit 2018-2019 kent een aantal tekortkomingen variërend van verkeerd berekende informatie tot te weinig specifieke informatie om het effect van maatregelen te volgen.

Evaluaties van beheersmaatregelen hebben een meer intuïtief karakter dan dat de gerealiseerde besparing is gebaseerd op analyse van de cijfers. Analyses zijn niet of gebrekkig gemaakt, informatieverzameling is vroegtijdig gestopt. Daardoor kloppen conclusies over het uitblijven van effect van de maatregelen niet.

Voor het nieuwe stelsel moet de gemeente - naast het nader definiëren van doelen - nog keuzes maken rondom indicatoren en ook registratie- en monitorsystemen moeten nog ingericht worden.

De gemeente heeft door frequente wijzigingen in registraties en gebrek aan gedegen probleemanalyses niet voldoende kennis opgebouwd.

De gemeente heeft de afgelopen jaren weinig kennis opgebouwd over wat er aan de hand is binnen de hoogspecialistische jeugdhulp omdat ze niet voldoende gebruik maakt van beschikbare gegevens voor monitoring en analyses. De gemeente zegt nu prioriteit te geven aan het verkrijgen van inzicht in het nieuwe stelsel. Meer inzicht in het stelsel is mooi, maar uiteindelijk gaat het er ook om dat achteraf kan worden vastgesteld of de beoogde doelen van het stelsel worden bereikt. Om goed inzicht te krijgen in waar de stelselwijziging toe leidt, vinden we dat de gemeente - naast het concretiseren van doelen, zie aanbeveling 1 - vooraf al moet nadenken over hoe de effecten worden gevolgd en onderzocht.

Daarvoor is het nodig dat de gemeente in ieder geval een plan maakt waarin ze bepaalt welke informatie nodig is om de effectiviteit van de wijziging te kunnen bepalen. Op basis van dit plan zal de gemeente moeten bepalen welke gegevens bij de uitvoering van het beleid op welk niveau en door wie moeten worden vastgelegd, en ook kan ze kiezen voor een nulmeting. Zonder een dergelijk plan is het lastiger om zicht en grip te krijgen op ontwikkelingen, deze te duiden en oorzaken van ongewenste trends te achterhalen. Dan blijft de door de gemeente gewenste kennisopbouw wederom achter.

We zien de volgende onderwerpen, die in het plan kunnen worden opgenomen:

  • Hoe zorgt de gemeente ervoor dat de te monitoren prestaties van kernpartners - die nog uitgewerkt moeten worden - direct gerelateerd zijn aan de beoogde doelen (en eventuele subdoelen) van de stelselwijziging?;
  • Hoe is het grote aantal gegevens dat de gemeente, in eerste instantie, vraagt van aanbieders van invloed op de administratieve lasten van deze kernpartners? En zijn er bij een stijging van de administratieve lasten extra financiële middelen nodig?;
  • Hoe gaat de gemeente vorm geven aan het voornemen om registraties uiteindelijk af te bouwen - wat in lijn is met de beoogde verlichting van administratieve lasten? Wanneer zullen registraties worden afgebouwd en op basis van welke 'criteria' zullen registraties verdwijnen?

Daarnaast raden we de gemeente aan om in het plan in ieder geval aandacht te besteden aan het dusdanig vastleggen van gegevens dat zij over de tijd heen vergeleken kunnen worden. En aan het monitoren en analyseren van:

  • de mate van doelbereik;
  • de mate waarin risico's zich voordoen;
  • daarbij bijzondere aandacht te besteden aan het risico op (oplopende) wachttijden en hoe wachttijden op een realistische manier in beeld gebracht kunnen worden..  We vragen hier expliciet aandacht voor vanwege de mogelijk grote impact van wachttijden op cliënten.

Ten slotte vinden we het van belang om expliciet aandacht te besteden aan het uitvoeren van verdiepende analyses die inzicht geven in onderliggende oorzaken en verklaringen voor trends die over de tijd heen zichtbaar worden. Dit vraagt niet alleen om een gedegen inrichting van systemen en registraties, maar ook om het beschikbaar zijn van voldoende analysekracht vanuit de ambtelijke organisatie.

Aanbeveling 6: Maak meer gebruik van kennis en ervaringen van cliënten

Door de invoering van taakgerichte bekostiging bestaat het risico dat de gemeente op grotere afstand van cliënten - jeugdigen en hun ouders - komt te staan. Terwijl zij juist waardevolle kennis en ervaringen opdoen over het gewijzigde stelsel. Om hier meer gebruik van te kunnen maken raden we de gemeente aan om cliënten(vertegenwoordigers) actiever te betrekken bij (de uitvoering van) het gemeentelijke beleid. Zowel door met hen vroegtijdig en frequent contact te hebben over de zorgpraktijk als door hen te betrekken bij de implementatie en uitvoering van het stelsel.

Achterliggende bevindingen

Inzichten uit de literatuur laten zien dat het binnen een systeem met taakgerichte bekostiging van belang is om de positie van cliënten goed te borgen. Enerzijds omdat er sprake is van een beperkt aantal aanbieders, en cliënten daardoor in een afhankelijkheidspositie zitten. Anderzijds omdat er tussen gemeente en aanbieders geen betaling of verantwoording op cliëntniveau plaatsvindt, en de gemeente daardoor op meer afstand staat.

De gemeente heeft als doel 'goede en passende zorg' te bieden. Ze heeft niet uitgewerkt wat ze daaronder verstaat en wat ze voor cliënten in hoogspecialistische jeugdhulp wil bereiken.

De gemeente maakt cliëntervaringen en resultaten tot onderdeel van de prestatiedialoog met kernpartners. Cliëntvertegenwoordigers mogen op termijn meepraten over het realiseren van een dekkend zorgaanbod en in de prestatiedialoog op gebiedsniveau.

Over andere zaken die volgens inzichten uit de literatuur of het Jeugdplatform van belang zijn voor de positie van cliënten en om van hen te kunnen leren (zoals betrokkenheid bij prestatie-indicatoren, rol in implementatie- en uitvoeringsfase, organiseren laagdrempelige klachtenprocedure) zijn we geen informatie tegengekomen.

De wijzigingen in het stelsel van hoogspecialistische jeugdhulp zullen ook veranderingen met zich meebrengen voor de dagelijkse praktijk waarin zorgverleners ondersteuning bieden aan kinderen en hun ouders. Bijvoorbeeld doordat aanbieders verdwijnen, taken tussen professionals en het OKT anders verdeeld worden en de werkwijze rondom toegang en wachtlijsten verandert. Dit rechtvaardigt naar ons idee een aanbeveling die specifiek is gericht op hoe de gemeente kan leren van diegenen om wie het in de hoogspecialistische jeugdhulp gaat, namelijk jeugdigen en hun ouders.

We vinden het belangrijk dat de gemeente leert van de ervaringen die cliënten opdoen in het stelsel. Daarvoor is het van belang dat de gemeente zelf spreekt met jeugdigen en hun ouders, en dit niet alleen overlaat aan aanbieders.   Daarnaast laten inzichten uit de literatuur over taakgerichte bekostiging zien dat het belangrijk is om de positie van de cliënt te borgen. Door de bekostigingssystematiek verliest de gemeente zicht op wat er per cliënt aan zorg wordt geleverd en wat er met de geboden hulp wordt bereikt. We raden de gemeente aan om op twee niveaus te borgen dat gebruik kan worden gemaakt van de kennis en ervaringen van cliënten: op het niveau van de dagelijkse zorgpraktijk en op het niveau van het stelsel.

We vinden dat de gemeente al bij aanvang van het nieuwe stelsel frequent in contact moet treden met cliënten en cliëntvertegenwoordigers over hoe zij de dagelijkse praktijk ervaren.   Dit is van belang omdat het nieuwe stelsel veranderingen en risico's voor cliënten met zich meebrengt. Alleen dan kan de gemeente doorlopend zicht houden op wat er speelt en leeft onder kinderen en hun ouders, en daar ook iets mee doen. We raden aan om contact te leggen met cliëntenorganisaties en hen te vragen hoe en hoe vaak zij hun ervaringen met de gemeente willen delen. 

Daarnaast adviseren we de gemeente om cliënten in de implementatie, uitvoering en verdere ontwikkeling van het stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp een heldere en formeel vastgelegde rol te geven. Bijvoorbeeld in het definiëren van na te streven zorgprestaties en het inrichten van monitoringsinstrumenten. Ook vinden we dat de gemeente hen vroegtijdig moet betrekken - net zoals de gemeente dat met aanbieders doet - zodat ze al bij aanvang van het stelsel gebruik kan maken van de kennis en ervaringen van jeugdigen en hun ouders.

Reactie college en nawoord rekenkamer

De rekenkamer heeft het college van B en W op 12 november 2020 de mogelijkheid geboden om te reageren op het concept-bestuurlijk rapport Jeugdhulp in Amsterdam - Inkoop specialistische jeugdhulp. In het bijzonder hebben wij het college gevraagd te reageren op onze conclusies en aanbevelingen. Op 25 november 2020 heeft het college gereageerd.

Bestuurlijke reactie

Geachte heer De Ridder, × Download Bestuurlijke reactie

Dank voor uw rapport over de inkoop van specialistische jeugdhulp in Amsterdam. U hebt zeer gedegen onderzoek gedaan naar onze achterliggende motieven om over te gaan tot de majeure wijzigingen in het jeugdstelsel per 2021 en heldere aanbevelingen gegeven. Wij herkennen uw analyse van de problemen die voorliggen. Hoewel wij van mening blijven dat de kostenstijgingen die zich voordeden het noodzakelijk maakten om snel een forse ingreep te doen, zijn wij het met u eens dat het wenselijk is om ingrepen van een dergelijke omvang in de toekomst te voorkomen. Onze wijzigingen zijn hier dan ook op gericht. Uw aanbevelingen nemen we allemaal over, al ligt het niet in ons bereik om alles op te lossen.

Graag beginnen we deze reactie met een toelichting op de door ons gemaakte overwegingen en keuzes in het jeugdstelsel. Vervolgens geven we aan hoe wij met uw aanbevelingen omgaan. Hierbij sluiten we aan op stappen die we in de afgelopen periode hebben gezet.

Wijziging jeugdstelsel
Eind 2019 besloot Amsterdam tot het doorvoeren van majeure wijzigingen in het jeugdstelsel om verdere toename van financiële overschrijdingen te voorkomen. U geeft aan dat bij de ingezette wijzigingen in het stelsel een te sterke neiging tot acteren is vertoond in verhouding tot de tijd om te reflecteren en dat er onvoldoende inzicht was in de precieze aard van de op te lossen problemen. Deze spagaat erkennen wij en hebben wij ook gevoeld. Echter, de urgentie, om niet de bestaande contracten hoogspecialistische jeugdhulp (waarbinnen we niet konden wijzigen) te verlengen maar over te gaan tot een flinke ingreep, was groot.

Op meerdere terreinen binnen het sociaal domein ontstonden in de jaren tot 2019 budgetoverschrijdingen. De kosten moesten beter beheersbaar worden en daarom heeft het directieteam sociaal een richtlijn laten opstellen voor het kiezen van bekostigingsmodellen en de inrichting van noodzakelijke beheersmaatregelen. Daarnaast hebben we ACAM gevraagd om een audit te doen naar de sturing en bekostiging van specialistische jeugdhulp. De adviezen volgend, is gekozen voor een taakgerichte lumpsum bekostiging van de hoogspecialistische jeugdhulp.

Geformuleerde uitgangspunten van bekostiging in het sociaal domein zijn eenvoud, betaalbaarheid en transformatie. Met de gekozen bekostiging verlagen we de administratieve lasten voor aanbieders omdat dit de financiering veel eenvoudiger maakt dan bij de SPIC-systematiek. We maken de kosten beheersbaar omdat we werken met een vastgestelde lumpsum waarbinnen we sturen op het omlaag brengen van de kosten per cliënt. De beoogde transformatie (normaliseren, minder verblijf) stimuleren we door alleen het minimum aantal cliënten mee te geven en de keuzes binnen de lumpsum over te laten aan de aanbieders.
Eveneens bij de aanbieders van hoogspecialistische jeugdhulp leefde een sterke behoefte om het stelsel samen te vereenvoudigen en te hervormen. De gekozen aanpak is dan ook altijd geweest om aanpassingen in samenspraak met hen vorm te geven. Ook dit maakt de ingezette koers naar onze overtuiging robuust.

Inzicht in kostenontwikkeling
U constateert dat de gemeente gebrekkig zicht had op de kostenontwikkeling in 2018 en 2019. Die conclusie onderschrijven wij ten dele. Over het jaar 2018 was de kostenontwikkeling fors en onverwacht. In 2019 was er meer zicht op de tegenvallers en dat heeft, zowel bij Voorjaarsnota als bij de Najaarsnota, tot bijstellingen van de begroting geleid alsmede tot kostenbeheersingsmaatregelen.

Om meer zicht te krijgen op de financiën is afgelopen jaar onder meer de bestuursopdracht Sturen en Beheersen gestart, om kosten beter te kunnen beheersen en goed te kunnen sturen op het stelsel. Daarnaast troffen wij een aantal maatregelen om kosten te besparen die u een voor een onder de loep neemt. Het is positief dat uw onderzoek uitwijst dat onze pogingen om te besparen inderdaad resultaat hebben gehad, meer nog dan tot nu toe door ons werd aangenomen.

Wij onderschrijven uw conclusie dat (de totstandkoming van) besparingsdoelen vooraf niet altijd helder waren en dat wij de gerealiseerde effecten per maatregel niet in alle gevallen expliciet hebben gemaakt. Echter: een maatregel in een zo ingewikkeld stelsel kan niet geïsoleerd bekeken worden. Dat staat ook in het artikel van Partners in Jeugdbeleid Complexe vraagstukken eenvoudig monitoren (juni 2020): “Klassieke vormen van verantwoording gaan uit van causaliteit: afgebakende problemen waarop omschreven interventies worden ingezet die tot, vooraf redelijk te voorspellen, resultaten leiden. Dit doet geen recht aan de complexiteit van de samenleving en de complexiteit van de vragen waarmee we in de jeugdhulp worden geconfronteerd. Zorgverleners werken steeds vaker samen in ketens en netwerken over verschillende disciplines, organisaties en stelsels heen. Daarmee is de effectiviteit van de ingezette hulp zelden toe te schrijven aan één van hen. Dat geldt op individueel niveau, maar zeker ook op stelselniveau”.Daar komt bij dat waar de ene maatregel op zichzelf succesvol is, hij wellicht elders een negatief effect sorteert: een waterbedeffect. Een voorbeeld, door u terecht opgemerkt, is het verwijzen naar hulp in het B-segment door de gecertificeerde instellingen. Dat had tot gevolg dat er een ‘boeggolf’ ontstond: veel B SPICS werden op een later moment alsnog een verwijzing voor hulp in het C-segment en zo leidde deze maatregel tot ongewenste overschrijding op het budget voor segment B.

Reële bekostiging
Het verkrijgen van inzicht in de kostenontwikkeling van jeugdhulp is landelijk een aandachtspunt. Er zijn diverse onderzoeken (bijvoorbeeld door Significant en KPMG) waaruit blijkt dat er landelijk sprake is van een substantiële volume- en kostenstijging vanaf 2015. Daarnaast verschijnen binnenkort de uitkomsten van een landelijk onderzoek door AEF in opdracht van het Rijk en de VNG naar of gemeenten structureel meer geld nodig hebben om de Jeugdwet uit te kunnen voeren. Meerdere malen hebben wij, als gemeente en in VNG verband, een beroep gedaan op het Rijk voor meer financiële middelen. Het Rijk heeft de verantwoordelijkheid om genoeg middelen te verstrekken aan gemeenten als het gaat om het uitvoeren van de Jeugdwet. Die middelen zijn nu niet voldoende. Ook uit de noodsignalen van de VNG blijkt dat gemeenten in de knel komen bij hun begroting als het gaat om de hogere kosten voor het sociaal domein in het algemeen en jeugdhulp in het bijzonder.
De afgelopen jaren hebben we, bij bijvoorbeeld de Voorjaarsnota (2019 en 2020), een aantal stevige extra financiële injecties gegeven om het stelsel van jeugdhulp overeind te houden en om te kunnen investeren in preventie, ook al levert dat op zichzelf geen daling van de kosten van specialistische hulp op. De gemeente kan het financiële gat echter niet duurzaam vullen. Voor reële bekostiging door de gemeente is allereerst een reële bekostiging door het Rijk noodzakelijk.

2021 en verder
Per januari 2021 staan de contouren van het nieuwe stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp. En de échte opgave begint dan. Hoe zorgen we er samen met de kernpartners voor dat jeugdigen en ouders voldoende en de juiste hulp krijgen, volgens de leidende principes zoals wij die geformuleerd hebben en binnen de financiële kaders?
We werken aan een ontwikkelagenda voor verdere vereenvoudiging van het jeugdstelsel. Waarin het gaat over onder meer gebiedsgericht werken, terugdringen van verblijf en het beter aansluiten op de leefwereld van de jeugdige. We maken heldere afspraken met de kernpartners over rollen, kaders en tijdspad in relatie tot de doorontwikkeling. Begin 2021 worden deze afspraken met de kernpartners besproken, verder geconcretiseerd en richten we de monitoring daarop in. Vanzelfsprekend is de financiële beheersing onderdeel van gesprek met de kernpartners en verwijzers in de prestatiedialoog (zie hieronder). De gemeente zal, zeker in de eerste termijn van de raamovereenkomsten, een kader stellende, faciliterende, stimulerende en sturende rol hebben. Als opdrachtgever en partner van de kernpartners is de gemeente verantwoordelijk voor het planmatig en in een realistisch tempo behalen van de beoogde (ontwikkel)doelen van het vernieuwde stelsel, wetende dat de context zeer complex en niet voorspelbaar is.

Aansluiting bestuurlijke rapportages
In uw onderzoek constateert u onder meer dat er verschillende rapportages zijn die elkaar niet tegenspreken, maar wel soms een verschillend cijferbeeld geven dat weliswaar te verklaren maar verwarrend is voor buitenstaanders. Er zijn verschillen in doel van de rapportages. Zo bevat de interne financiële maandrapportage (waarmee het ambtelijk management stuurt) andersoortige informatie dan de Bestuursrapportage die naar de raad gaat en die bevat weer net iets andere informatie dan de financiële informatie die in het kader van de P&C cyclus (Voorjaarsnota, Begroting, Najaarsnota, Jaarrekening) wordt verschaft. In de P&C stukken bijvoorbeeld wordt gerapporteerd op het niveau van een programma waardoor de cijfers op een nét weer wat andere manier worden geaggregeerd. Daarnaast is bij aanbieders, en dus ook bij de gemeente, het inzicht in de zorgvraag nog niet voldoende. De ‘versimpeling’ van het jeugdstelsel maakt betere inzichten, prognoses en rapportages mogelijk. Deze worden vanaf het overgangsjaar 2021 van grotere waarde en zijn (deels) onderwerp van gesprek in de te voeren prestatiedialoog met aanbieders.

Prestatiedialoog
Een belangrijk en nieuw sturingsinstrument is de prestatiedialoog die we gaan voeren op drie niveaus die samenhangen en niet los van elkaar kunnen worden gezien. Niveau 1 is het gesprek met de kernpartners individueel, over hun prestaties en kostenbeheersing. Niveau 2 is het gesprek met de kernpartners, verwijzers en cliëntenraden gezamenlijk, om analyses in cliëntstromen samen te duiden en de benodigde interventies te plegen om hierop te sturen. Het derde niveau van deze prestatiedialoog is de informatievoorziening aan en het gesprek met de raad.

De aanbevelingen
Het college neemt al uw aanbevelingen over. Wij onderschrijven het belang van het zo concreet en realistisch als mogelijk vaststellen van doelen, met passende voorwaarden, en het belang van het laten uitkristalliseren van ingezette wijzigingen. De effecten van de wijzigingen in het stelsel willen wij de komende tijd onderzoeken teneinde bij te kunnen sturen waar nodig. Daarbij willen wij optimaal gebruik maken van de kennis en ervaring van cliënten.

Wij vinden het daarbij belangrijk om de raad zo goed mogelijk te informeren en te positioneren om de ingezette beweging en de effecten daarvan te volgen. De opbrengsten van de gesprekken uit de prestatiedialogen met de kernpartners en verwijzers, de kengetallen, de financiële voortgang (najaarsnota, jaarrekening) en de risico’s worden op gezette tijden gedeeld en besproken met de raad. Op die manier kan de raad steeds in samenhang tussen inhoud en financiën zijn toezichthoudende en kaderstellende rol invullen. We hebben de komende tijd extra aandacht voor de vormgeving van de prestatiedialoog met de raad (niveau drie). Onderwerpen zullen onder meer zijn de sturing en beheersing, transformatie en wachttijden. De rapportage over het eerste halfjaar van 2021 verschijnt in het najaar. We hebben de raad de afgelopen periode meermaals actief geïnformeerd via technische sessies. In het najaar gaan wij graag met de raad in gesprek om de informatie uit de rapportage toe te kunnen lichten.

Voor de meeste aanbevelingen geldt dat ze altijd belangrijke uitgangspunten blijven in de ontwikkeling van het stelsel. In die zin kan de uitvoering van deze aanbevelingen dan ook niet worden afgerond. Wij noemen hieronder wel de belangrijkste stappen die wij de komende periode volgend uit deze aanbevelingen zullen zetten.

Aanbeveling 1. Stel concrete doelen vast
Het college neemt deze aanbeveling over. Zo geven we met aanbieders, op hoofdlijnen en specifiek per jaar, invulling aan de ontwikkelagenda en aan de uitwerking van de vijf pijlers (taakgerichte bekostiging; administratieve lastenverlichting; minder aanbieders; gedegen contractering en monitoring; brede doorontwikkeling van het sociaal domein). Hieraan verbinden we per pijler concrete doelen waarvan we de voortgang monitoren en betrekken in de prestatiedialoog op elk niveau. Daarbij is het belangrijk rekening te houden met de capaciteit van kernpartners en verwijzers. De gemeente heeft, zeker in de eerste termijn van de raamovereenkomsten, een kaderstellende, faciliterende, stimulerende en sturende rol. Naast de prestatiedialoog met de raad organiseren wij jaarlijks een technische sessie, of vaker op verzoek.

Aanbeveling 2. Wees meer gericht op verbetering dan op verandering
Het college neemt deze aanbeveling over. De grote veranderingen die onder hoge tijdsdruk zijn ingezet waren financieel noodzakelijk en ook wenselijk: nu konden we zorgen voor minder administratieve hobbels en een minder ingewikkeld verwijsproces. We hebben bij de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp bewust gekozen voor een lange termijn van de raamcontracten, (maximaal) drie keer twee jaar, zodat er voldoende tijd is om de doorontwikkeling van het stelsel op een lerende manier vorm te geven. Het is daarbij onze insteek ook na deze zes jaar door te gaan op de ingeslagen weg.
Middels de prestatiedialoog onderzoeken we waar verbeterd en bijgestuurd kan en moet worden. Door te werken aan een betere informatiepositie wil het college in de komende jaren ook voorkomen opnieuw voor grote verrassingen te komen te staan ten aanzien van de kostenontwikkeling, waardoor een bijsturing niet meer in dezelfde mate en op dezelfde wijze nodig is.

Aanbeveling 3. Creëer realistische verwachtingen over doelbereik
Het college neemt deze aanbeveling over. De Rekenkamer vraagt om de komende periode de verwachtingen beter te onderbouwen, rekening te houden met tegenvallers en aandacht te besteden aan investeringskosten. Het jaar 2021, het eerste jaar van de nieuwe contractering, staat in dit licht. Samen met kernpartners brengen we de mogelijkheden in kaart om tot kostenreductie te komen zoals het meer betrekken van ondersteuning aan ouders, het oplossen van ‘verstoppingen’ in verblijf, het inzetten van voorzieningen vanuit ander wetten (zoals de WLZ), het normaliseren en inzet op de sociale basis. Ook hebben we hierin oog voor onmogelijkheden en dilemma’s (zoals enerzijds het verlichten van administratieve lasten en anderzijds inzet op vergaren van voldoende sturingsinformatie) en oplossingen hiervoor en brengen we de risico’s in kaart, ook voor de aanbieders en het zorgsysteem. Deze aanbeveling kan nooit helemaal worden afgerond omdat het stelsel immer in ontwikkeling is. Het blijft voortdurend onderwerp van gesprek in de prestatiedialoog op alle drie de niveaus en komt aldus terug in rapportages aan de raad.

Bij de realistische verwachtingen over het doelbereik hoort voor het college ook dat wij ervan uitgaan dat de schaarste in de jeugdzorg de komende periode blijft, en dat wij samen met de aanbieders scherp zullen moeten sturen om te zorgen dat de meest kwetsbare kinderen de zorg blijven krijgen die zij nodig hebben. Binnen de prestatiedialoog die we met de raad voeren maken we ruimte om ook met hen deze afwegingen, keuzes en dilemma’s te bespreken.

Aanbeveling 4. Schep passende voorwaarden
Het college neemt deze aanbeveling over. Wij zien het inderdaad als onze taak om passende voorwaarden te scheppen waarbinnen aanbieders hun opdracht kunnen uitvoeren. Hierbij zijn wij echter wel gebonden aan de middelen die het Rijk hiervoor uittrekt. De uitkering van het Rijk wordt al enige jaren fors opgehoogd door de raad, maar de gemeente kan niet ten volle compenseren wat het Rijk te weinig uitkeert. Wij sturen er wel op dat het Rijk voldoende middelen beschikbaar stelt voor de uitvoering van jeugdhulp. Binnenkort worden de uitkomsten gepubliceerd van een landelijk onderzoek dat in opdracht van het Rijk en de VNG uitgevoerd wordt door AEF. Dit onderzoek moet uitwijzen of gemeenten voor de uitvoering van de jeugdwet extra structurele middelen nodig hebben. De uitkomsten van dit onderzoek zullen input zijn voor de nieuwe kabinetsonderhandelingen. Onze verwachting is dat hierin inderdaad zal worden aangetoond dat gemeenten structureel extra middelen nodig hebben voor de uitvoering van hun wettelijke taak.
Binnen de beschikbare middelen nemen wij de regierol om, samen met kernpartners en verwijzers scherpe keuzes te maken in de inzet van de schaarse middelen. De visie en leidende principes zijn daarbij richtinggevend. Wij informeren de raad hierover middels de prestatiedialoog.

Aanbeveling 5. Maak een plan voor het volgen en onderzoeken van effecten van de stelselwijziging
Het college neemt deze aanbeveling over. Volgen en onderzoeken of de inkoopdoelstellingen worden waargemaakt en wat de effecten hiervan zijn is onderdeel van de prestatiedialoog die we op drie niveaus gaan voeren. Hiermee starten we in het ontwikkeljaar 2021 en dit krijgt beter vorm in 2022. We kijken dan onder meer naar budgetuitputting per aanbieder en over de gehele linie, cliëntaantallen, wachttijden, doorlooptijden en uitstroom. Wij informeren de raad via de prestatiedialoog.

Aanbeveling 6. Maak meer gebruik van kennis en ervaringen van cliënten
Het college neemt deze aanbeveling over. Verhalen en ervaringen van cliënten zijn onmisbaar in de vormgeving en uitvoering van jeugdhulp. De taakgerichte bekostiging maakt dit inderdaad nog belangrijker. We zijn periodiek en tussendoor in gesprek met het Jeugdplatform en geven hen een vaste rol in de prestatiedialoog (niveau twee) over onderwerpen als bejegening, eenvoud van het stelsel, wachttijden en zorgcontinuïteit. Ook aanbieders hebben vanuit de Jeugdwet de verplichting een vorm van medezeggenschap in te richten en halen ook verhalen en ervaringen op om in te zetten ter verbetering. Ook in de prestatiedialoog met aanbieders en met de raad betrekken we deze kwalitatieve verhalen.

Tot slot
Wij geloven dat het vernieuwde stelsel de juiste contouren biedt voor verbetering op vele vlakken. We richten de doorontwikkeling lerend en onderbouwd in en blijven de effecten van deze stelselwijziging, ook indachtig uw aanbeveling, heel goed monitoren. Om samen met aanbieders, verwijzers, ouders en jeugdigen, lerend van opgedane ervaringen, te kunnen bepalen welke jeugdhulp echt nodig is en de goede beleids- en bestuurlijke keuzes te kunnen maken, binnen ons bereik.We maken hierbij gebruik van bestaande literatuur, goede voorbeelden, de ervaringen van cliënten en uw aanbevelingen. De schaarste is groot, de roep om jeugdhulp is groter. Het is de kunst de juiste balans te vinden.

Ik hoop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Met vriendelijke groet,

Namens het college van burgemeester en wethouders van Amsterdam,

Simone Kukenheim
Wethouder Jeugd

Nawoord rekenkamer

De rekenkamer bedankt het college voor zijn positieve bestuurlijke reactie.

In de bestuurlijke reactie worden onze hoofdconclusies niet betwist. Zo herkent het college dat er onvoldoende inzicht was in de precieze aard van de op te lossen problemen, de neiging tot acteren sterk was, besparingsdoelen vooraf niet altijd helder waren en per januari 2021 de contouren van het nieuwe stelsel staan maar er nog veel geconcretiseerd en ontwikkeld moet worden.

Het college onderschrijft ook het belang van de aanbevelingen en neemt deze allemaal over. Het college ziet de aanbevelingen als belangrijke uitgangspunten in de ontwikkeling van het stelsel, waardoor deze niet alleen nu, maar doorlopend, belangrijk blijven.

Uiteraard zijn wij blij dat het college alle aanbevelingen overneemt. Maar de toelichting van het college baart ons ook zorgen. De toelichting is over het algemeen weinig concreet en bevat weinig nieuwe acties. Daarnaast is er weinig aandacht voor de eigen verantwoordelijkheid van de gemeente en krijgen we de indruk dat het belang en het nut van goede doelformulering en monitoring onvoldoende wordt onderkend. Hieronder gaan we op elk van deze punten nader in.

Het college is weinig concreet in wat het gaat doen
Het college is weinig concreet in zijn uitwerking van hoe het met de aanbevelingen om wil gaan. We zien weinig nieuwe acties en nergens wordt aan de reeds ingezette of voorgenomen activiteiten een tijdpad gekoppeld dat duidelijkheid schept over start en afronding.

Wij doen in de toelichting op onze aanbevelingen een aantal suggesties voor uitwerking. Het gaat hier bijvoorbeeld over: het concretiseren van doelen, het bepalen van benodigde investeringskosten, het maken van heldere afspraken per ontwikkelopdracht, het onderzoeken wat een realistisch budget is, etc. Het wordt in de reactie niet duidelijk hoe het college daar tegenaan kijkt.

Het college ziet de prestatiedialoog (met aanbieders, op gebiedsniveau en met de raad) als een belangrijk instrument bij vrijwel alle aanbevelingen. De prestatiedialoog zou dus een rol moeten gaan spelen bij het formuleren van doelstellingen, onderzoek naar realisering en effecten, het opsporen van dilemma's en risico's, en het verkrijgen van inzicht in ervaringen van cliënten. Dat is veel. Terwijl het nog verre van helder is hoe deze dialogen eruit komen te zien. Van de prestatiedialogen met de aanbieders zijn alleen de contouren bekend en de prestatiedialoog op gebiedsniveau en met de raad zullen pas in de loop van 2021 vorm krijgen. Het is dus nog de vraag of, hoe en vanaf welk moment de prestatiedialogen echt een rol kunnen gaan spelen in de uitvoering van de aanbevelingen.

Het college stelt dat voor de meeste aanbevelingen geldt dat ze doorlopend belangrijk blijven en de uitvoering ervan daardoor niet kan worden afgerond. Wellicht. Maar dat betekent niet dat er op de korte termijn geen mijlpalen kunnen worden gezet en gehaald. Het risico van vaagheid over concrete acties en termijnen is dat de urgentie niet gevoeld wordt en aanbevelingen of voorgenomen verbeteringen uiteindelijk op de achtergrond raken.

Het college grijpt terug op reeds genomen acties
Het valt ons op dat het college voor de uitvoering van de aanbevelingen steeds verwijst naar acties en gemaakte keuzes die we in ons onderzoek al hebben benoemd en van commentaar hebben voorzien. Zo verwijst het college naar de ontwikkelagenda die samen met aanbieders wordt uitgewerkt, naar langetermijnraamcontracten die gesloten worden en naar het inzetten van voorzieningen uit andere wetten zoals de Wlz. Over het betrekken van cliënten stelt het college dat het Jeugdplatform betrokken zal worden in de prestatiedialoog op gebiedsniveau.

Dit alles is dus niets nieuws. Het college laat te weinig zien wat het extra of anders wil doen naar aanleiding van de aanbevelingen die het overneemt.

Het college geeft te beperkt invulling aan eigen verantwoordelijkheid
Het college wil betaalbare, goede en passende jeugdhulp bieden aan Amsterdamse kinderen en hun ouders. Om dat te bereiken heeft het college gekozen voor het nieuwe inkoopstelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp. Elementen als samenwerking, innovatie en doorontwikkeling zijn door het college aangemerkt als essentieel om de gekozen richting te laten slagen.

In onze aanbevelingen hebben we aandacht besteed aan hoe het college duidelijkheid kan scheppen over en richting kan geven aan de ingezette veranderingen. In zijn reactie op twee van de aanbevelingen verwijst het college naar andere partijen. Wij vinden dat het college daarmee de eigen verantwoordelijkheid te weinig oppakt.

Om uitvoering te geven aan de aanbeveling om passende voorwaarden te scheppen  (aanbeveling 4), verwijst het college naar de financiering van het Rijk. Wij snappen dat de wijze waarop de jeugdhulp als geheel kan worden vormgegeven voor een belangrijk deel wordt bepaald door de financiering die gemeenten ontvangen van het Rijk. Maar wanneer het college zelf de keuze maakt om meer betaalbare hoogspecialistische jeugdhulp te verwezenlijken door samenwerking en innovatie, dan zien wij het ook als de verantwoordelijkheid van het college om deze essentiële elementen mee te nemen in de budgetbepaling en zo te zorgen dat deze elementen vorm en inhoud kunnen krijgen. Inzichten uit de literatuur laten zien dat beoogde innovaties en samenwerking niet of onvoldoende van de grond komen en aanbieders slechts doen wat financieel haalbaar is wanneer er geen reëel budget is. Naast een reëel budget betogen we dat heldere afspraken en een realistisch tijdpad noodzakelijke passende voorwaarden zijn. Op deze twee elementen gaat het college in haar reactie niet in.

Om uitvoering te geven aan de aanbeveling om meer gebruik te maken van kennis en ervaring van cliënten (aanbeveling 6) verwijst het college naar de aanbieders: die zijn wettelijk verplicht medezeggenschap in te richten en de verhalen en ervaringen op halen om verbeteringen in te zetten. Daar kan de gemeente zeker gebruik van maken, mits ze eerst goede afspraken maakt over de inhoud van de informatie en de wijze waarop deze wordt verzameld. We vinden echter ook dat de gemeente zelf een verantwoordelijkheid en taak heeft die verder gaat dan gesprekken met aanbieders. Temeer daar cliënten binnen het nieuwe systeem - waarin minder aanbieders gecontracteerd zijn - in een grotere afhankelijkheidspositie ten opzichte van aanbieders zitten en ook te maken hebben met direct onder de verantwoordelijkheid van de gemeente vallende Ouder- en Kindteams en Buurtteams.

College geeft nog weing richting aan monitoring
Het college herkent dat bij het vormgeven van het nieuwe stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp in verhouding weinig tijd is besteed aan reflectie. En het college erkent het belang van monitoren. Desondanks besteedt het college in zijn reactie weinig aandacht aan de rol en vorm van monitoren binnen het nieuwe stelsel. Daarom gaan we in dit nawoord nog een keer apart in op dit onderwerp.

Goede monitoring begint met het formuleren van concrete doelen (aanbeveling 1). Dit kan door het specificeren van beoogde maatschappelijke effecten, beoogde resultaten en beoogde prestaties. Dat is geen gemakkelijke opgave maar wel een noodzakelijke stap om te kunnen monitoren of datgene wat de gemeente wil bereiken ook wordt gerealiseerd. Concrete doelen kunnen daarnaast helpen bij het nadenken over welke informatie zinnig is en welke niet en zo een bijdrage leveren aan het verminderen van administratieve overlast. Zonder concrete doelen blijft de monitoring ongericht en eigenlijk zinloos.

Een goed monitorinstrument is nodig om te kunnen reflecteren op gemaakte keuzes. Goede gegevens maken verdiepende analyses mogelijk waarmee de gemeente meer zicht kan krijgen op gewenste en ongewenste ontwikkelingen en factoren die daar al dan niet aan bijdragen. Daardoor krijgt de gemeente meer handelingsperspectief. Enerzijds om lokaal de gewenste ontwikkelingen te stimuleren en anderzijds om landelijk een zinvolle en goed geïnformeerde discussie te kunnen voeren over benodigde middelen.

Goede monitoring vraagt om investeringen. Maar het levert inzicht op. Het college streeft naar een sterkere informatiepositie en geeft dit vorm in de prestatiedialogen. We willen benadrukken dat deze dialoog gevoed moet worden, wil hij zinvol zijn. Zorgvuldig gekozen ‘getallen’ zorgen voor die voeding. Zonder getallen - die een uitdrukking zijn van de startsituatie (0-meting), effecten en ontwikkelingen op overeengekomen doelen en onderkende risico’s - is de dialoog ongericht. Het gesprek geeft vervolgens betekenis aan deze ‘getallen’; tellen en vertellen gaan dus hand in hand.  We denken dat de prestatiedialoog meer waarde krijgt wanneer het college een plan maakt over hoe het 'tellen' vorm en inhoud krijgt. In aanbeveling 5 hebben we mogelijke elementen van een dergelijk plan uiteengezet.

Een goede dialoog heeft dus rapportages nodig. Ook voor de dialoog met de raad is het belangrijk dat hij periodiek cijfermatig en systematisch op de hoogte wordt gesteld van de stand van zaken. Daarbij werken rapportages ook disciplinerend richting de ambtelijke organisatie, omdat die wordt gestimuleerd om haar gegevens op orde te brengen en te houden en de gegevens te analyseren.

Advies aan de raad
De huidige inhoud van de bestuurlijke reactie stelt ons niet gerust dat er daadwerkelijk iets gaat veranderen. Daarvoor is de toelichting van het college te weinig concreet, worden er te weinig nieuwe acties aangekondigd en geeft het college op onderdelen te weinig invulling aan de eigen verantwoordelijkheid. Daarnaast is de wijze waarop monitoring gaat plaatsvinden nog te onuitgewerkt.

Het college lijkt de huidige koers, die we karakteriseerden als "volle kracht vooruit", in gelijke tred door te zetten. We denken dat een nadere concretisering van de manier waarop het college met de aanbevelingen wil omgaan helpt om de reflectie op de eigen werkwijze en de werking van het jeugdstelsel te verbeteren. Het eerste beslispunt van het raadsvoorstel bij dit rapport vraagt om een plan van aanpak. We zien in deze bestuurlijke reactie geen reden om daarvan af te zien. Ons advies aan de gemeenteraad is om het college nadrukkelijk te vragen om een plan van aanpak, waarin wordt aangeven welke concrete veranderingen en aanpassingen naar aanleiding van de aanbevelingen gaan worden doorgevoerd, en op welke termijn.

Onderzoeksverantwoording

Dit is het bestuurlijk rapport van het eerste deelonderzoek van de rekenkamer Amsterdam naar Jeugdhulp in Amsterdam - Inkoop specialistische jeugdhulp. Het volledige rapport bestaat naast dit bestuurlijk rapport, ook uit het onderzoeksrapport dat vanaf 3 december 2020 staat op de projectpagina.

Onderzoeksteam

Rekenkamer Amsterdam
Directeurdr. Jan de Ridder
Onderzoekersdr. Erik Oppenhuis (projectleider)
 dr. Carolien de Blok
 Rosalie Joosten Msc

Afbakening en aanpak

Dit onderzoek vormt het eerste deelonderzoek van het onderzoek naar de jeugdhulpverlening in Amsterdam. In dit onderzoek stonden de kostenstijgingen bij de specialistische jeugdhulp in 2018 en 2019 en de nieuwe inkoop van de hoogspecialistische jeugdhulp per 2021 centraal. We onderzochten de kostenontwikkeling en het zicht van de gemeente daarop, onderliggende oorzaken en getroffen beheersmaatregelen. En we gingen dieper in op de totstandkoming van het nieuwe inkoopstelsel, keuzes in de inrichting daarvan en omgang van de gemeente met mogelijke risico's.

Het onderzoek hebben we uitgevoerd aan de hand van gesprekken, documentanalyse en analyse van cijfermatige gegevens. We voerden in totaal veertien gesprekken met gesprekspartners in allerlei geledingen van de ambtelijke organisatie, zoals inhoudelijke beleidsadviseurs, financiële ambtenaren, programmamanagers, business controllers, contractmanagers, strategisch adviseurs en (voormalig) afdelingshoofden. Ook spraken we twee experts op het terrein van gemeentelijke zorginkoop en voerden we een groepsgesprek met jeugdigen en hun ouders via het Jeugdplatform. We bestudeerden een veelheid aan documenten zoals bestuursrapportages, begrotingen, interne financiële rapportages, projectvoorbereidings- en -evaluatiedocumenten, aanbestedingsdocumentatie en allerlei interne processtukken rondom de nieuwe inkoop. We voerden een apart literatuuronderzoek uit naar het instrument taakgerichte bekostiging. Voor cijfermatige gegevens raadpleegden we gemeentelijke registratiesystemen.

Per deelvraag hebben we normen ontwikkeld op basis waarvan we ons een oordeel hebben gevormd over de onderzoeksvragen. De verzamelde kwalitatieve en kwantitatieve gegevens analyseerden we aan de hand van deze normen. In het onderzoeksrapport presenteren we de relevante feiten onderliggend aan onze conclusies. In dit bestuurlijk rapport zijn (samenvattingen van) deze conclusies eveneens opgenomen, gevolgd door een nadere analyse van wat we zagen en de vertaling daarvan naar aanbevelingen voor het vervolg. Het literatuuronderzoek naar taakgerichte bekostiging vormt een apart bijproduct bij dit onderzoek en is op de projectpagina te vinden.