Jeugdhulp in Amsterdam
Onderzoeksrapport

Toelichting en leeswijzer

Deelonderzoek 1: Inkoop specialistische jeugdhulp

Inleiding

Vanaf 1 januari 2015 zijn de Nederlandse gemeenten verantwoordelijk voor de zorg voor de jeugd. In navolging van de landelijke doelstellingen van deze decentralisatie, streeft de gemeente Amsterdam sindsdien naar het organiseren van een jeugdhulpstelsel dat doelmatig en doeltreffend is. In tegenstelling tot wat over de jaren heen met het jeugdstelsel werd beoogd, zijn de kosten en de cliëntaantallen voor de jeugdzorg  sinds 2015 niet afgenomen, maar opgelopen.

Om de kosten beheersbaar te krijgen, gaat de gemeente Amsterdam de inkoop van de (hoog)specialistische jeugdhulp per 2021 wijzigen. In de raadsvergadering van 2 april 2020 is het hoofdlijnenbesluit over de nieuwe inkoop van (hoog)specialistische jeugdhulp 2021-2026 aangenomen.  Dit is de derde fundamentele wijziging van het inkoopstelsel sinds de gemeente Amsterdam in 2015 verantwoordelijk werd voor de zorg voor de jeugd. In 2018 wijzigde de inkoop  van een productgerichte inkoop naar een inkoop op basis van Segment-Profiel-Intensiteit-Combinaties (SPIC’s) (zie paragraaf 2.4) met als doel het meer centraal stellen van het resultaat voor de cliënt en meer ruimte bieden aan professionals om ‘te doen wat nodig is’. De gemeente wilde hiermee zowel de zorg verbeteren als de kosten verlagen.  Anders dan gehoopt leidde dit nieuwe stelsel tot forse overschrijdingen op het beschikbare budget voor jeugdzorg en tot complexe financiële beheersbaarheid van het jeugdstelsel. Voor de gemeente waren dit belangrijke redenen om in 2021 over te gaan tot een nieuwe inkoop van de (hoog)specialistische jeugdhulp. Kenmerken van de nieuwe inkoop zijn een verlaging van het aantal aanbieders, het aangaan van een strategische samenwerking met en tussen de aanbieders en financiering van de aanbieders middels een lumpsum (een vast bedrag waarmee ze alle doorverwezen jeugdigen moeten helpen). Dit alles moet leiden tot vereenvoudiging van het stelsel en lagere kosten en het moet een impuls geven aan de transformatiedoelstellingen. 

Raadsleden hebben zorgen geuit over mogelijke gevolgen van het nieuwe stelsel, onder meer over het ontstaan van wachtlijsten. Ook stelden zij vragen over onder andere de keuzevrijheid van ouders en kinderen, en het waarborgen van kwaliteit en diversiteit van zorgaanbod. 

De ontwikkelingen in het Amsterdamse jeugdveld en vragen van raadsleden daarbij, vormden de aanleiding voor ons onderzoek.  Met de nieuwe inkoop van de (hoog)specialistische jeugdhulp per 2021 gaat de gemeente substantiële veranderingen doorvoeren. Deze hebben niet alleen gevolgen voor de gemeente en de aanbieders, maar ook voor jeugdigen en hun ouders en voor verwijzers als de Oud- en Kindteams (OKT, zie paragraaf 2.1.1). Voor een dergelijke substantiële wijziging is het van belang dat er een gedegen probleemanalyse en beleidsredenering aan ten grondslag ligt en dat het nieuwe inkoopstelsel de problemen oplost zonder dat er grote nieuwe problemen ontstaan. Dit onderzoeksrapport bevat de uitkomsten van het eerste deelonderzoek.

Doel

In dit onderzoek zijn we nagegaan of het nieuwe inkoopstelsel 2021 een passend antwoord is op de problemen in het Amsterdamse jeugdstelsel. Daarbij richten we ons met name op de specialistische jeugdhulp. We gaan na of de gemeente de problemen van het huidige (inkoop)stelsel goed in beeld heeft en in hoeverre de maatregelen die de gemeente heeft genomen of gaat nemen deze problemen wegnemen. Hiermee beogen we een bijdrage te leveren aan een verdere en adequate invulling van het inkoopstelsel.

Onderzoeksvragen

In hoeverre ligt aan het nieuwe inkoopstelsel voor specialistische jeugdhulp een goede probleemanalyse ten grondslag en is het stelsel passend om gesignaleerde problemen op te lossen?

Deelvragen:

1. Zijn de oorzaken van de sterk oplopende kosten in 2018 en 2019 goed in beeld?
2. Zijn de effecten van de maatregelen die in 2018 t/m 2020 zijn genomen om de kosten te beperken, goed in beeld?
3. Hoe ziet de inkoop 2021 eruit en biedt deze een oplossing voor de gesignaleerde problemen?
4. Zijn de risico’s van het nieuwe stelsel goed in beeld en worden adequate beheersmaatregelen getroffen?

Afbakening onderzoek

Dit onderzoek richt zich op de (hoog)specialistische jeugdhulp in Amsterdam. Binnen dit beleidsdomein onderzoeken we als onderdeel van de probleemanalyse de oorzaken voor de kostenstijgingen en de effecten van genomen beheersmaatregelen. We gaan na of zowel oorzaken voor de kostentoename als de effecten van getroffen maatregelen goed in beeld zijn. Daarnaast gaan we na of het nieuwe inkoopstelsel dat met ingang van 2021 van kracht wordt, een antwoord is op de geconstateerde problemen. We richten ons in dit onderzoek primair op de periode van 2017 tot heden.

Aanpak

De uitvoering van het onderzoek bestond uit een aantal onderdelen. We voerden gesprekken met betrokken ambtenaren en we bestudeerden documenten zoals beleidsstukken en begrotingen, managementrapportages, evaluaties, jaar- en projectplannen, raadsinformatiebrieven en presentaties. We analyseerden gegevens uit de Regionale Monitor Jeugd (RMJ) en de meer op Amsterdam toegesneden Integrale Monitor Jeugd (IMJ). Daarnaast voerden we een gesprek met vertegenwoordigers van het Jeugdplatform Amsterdam.

Per deelvraag hebben we, indien relevant, normen ontwikkeld op basis waarvan we een oordeel kunnen vormen over de vragen. De verzamelde kwalitatieve en kwantitatieve gegevens analyseerden we aan de hand van deze normen. Om de Amsterdamse keuzes rondom taakgerichte bekostiging te kunnen beoordelen, voerden we een literatuuronderzoek uit. 

Leeswijzer

We geven eerst in hoofdstuk 2 een schets van de wijze waarop jeugdzorg in Amsterdam is georganiseerd. Daarna gaan we in hoofdstuk 3 na wat de oorzaken waren voor de kostenstijgingen bij de jeugdzorg in 2018 en 2019 en of deze in beeld waren bij de gemeente. In hoofdstuk 4 onderzoeken we welke effecten de getroffen beheersmaatregelen hebben gehad op de kostenontwikkeling en of die in beeld zijn bij de gemeenten. Ten slotte gaan we in op het nieuwe inkoopstelsel en beantwoorden de vraag of dit nieuwe stelsel een oplossing biedt voor de problemen in het huidige stelsel (hoofdstuk 5) en welke risico's het nieuwe stelsel met zich meebrengt (hoofdstuk 6).

Gedetailleerde onderzoeksbevindingen

De organisatie van jeugdhulp in Amsterdam

In dit deel van het onderzoeksrapport geven we een schets van hoe de zorg voor de jeugd in Amsterdam is georganiseerd. We gaan achtereenvolgens in op de verschillende typen jeugdhulp en hoe het gebruik en de kosten daarvan zich in Amsterdam hebben ontwikkeld. Vervolgens beschrijven we welke partijen er bij de uitvoering van de jeugdzorg zijn betrokken en geven we een overzicht van de sturingsrelaties in het huidige stelsel. Daarna gaan we in op het inkoopstelsel voor de specialistische jeugdhulp en hoe dat zich sinds 2018 heeft ontwikkeld. Ten slotte besteden we aandacht aan de toegang tot de specialistische jeugdhulp.

Typen jeugdhulp in Amsterdam

De gemeente hanteert binnen het huidige jeugdstelsel drie typen jeugdhulp: de preventieve jeugdhulp, de specialistische jeugdhulp, en coördinatie en regie op gezinnen.  We beschrijven deze drie vormen hieronder.

Preventieve jeugdhulp

De preventieve jeugdhulp bestaat uit de jeugdgezondheidszorg, algemene opgroei- en opvoedondersteuning en niet-specialistische jeugdhulp. Dit worden ook wel de algemene voorzieningen van de jeugdhulp genoemd.   Dit aanbod is in principe vrij toegankelijk voor iedereen. Het doel van de preventieve jeugdhulp is om vroegtijdig hulp of ondersteuning in te zetten, om grote problemen en inzet van zwaardere hulp te voorkomen. Deze hulp wordt geboden door de Ouder- en Kindteams Amsterdam, via de sociale basis   in de stadsdelen en door aanbieders die daarvoor door de gemeente zijn gecontracteerd. 

Op dit moment spelen in het jeugdveld naast de Ouder- en Kindteams (OKT’s) ook de Samen DOEN-teams nog een belangrijke rol.   De OKT's voeren het basispakket jeugdgezondheidszorg en het Rijksvaccinatieprogramma uit, bieden informatie, advies, hulp en ondersteuning onder de noemer algemene voorzieningen en vormen ook het gemeentelijke toegangsportaal tot de specialistische jeugdhulp. Het zijn multidisciplinaire teams, bestaande uit, in ieder geval, een ouder- en kindadviseur (jeugdprofessional met een hbo-pedagogisch werk), een jeugdarts, een jeugdpsycholoog en een jeugdverpleegkundige. In totaal zijn er in Amsterdam 27 OKT's actief.

De Samen DOEN-teams bieden hulp aan kwetsbare huishoudens met en zonder kinderen waarbij sprake is van zware en/of complexe problemen op meerdere levensgebieden. Ook hebben zij, net als de OKT's , een verwijsfunctie naar (hoog)specialistische jeugdhulp. Deze teams bestaan uit jeugdhulpverleners, maatschappelijk werkers, verzorgenden, gedragsdeskundigen en teamleden met kennis van schuldhulpverlening en psychiatrie. Samen DOEN zit met 18 teams in alle 22 gebieden van de stad. 

Specialistische jeugdhulp

Soms is er een meer intensieve aanpak en/of specifieke expertise nodig. Deze (hoog)specialistische jeugdhulp wordt geboden door aanbieders, gecontracteerd door de gemeente. Om toegang te krijgen tot de (hoog)specialistische jeugdhulp is een besluit van het college nodig.  Het is dus niet vrij toegankelijk. Voorzieningen in de (hoog)specialistische jeugdhulp worden daarom ook wel individuele voorzieningen genoemd. 

Coördinatie en regie op gezinnen

Wanneer er sprake is van domeinoverstijgende problematiek of problemen rondom het coördineren van de hulp, kan een gezin ondersteuning krijgen van het Samen DOEN-team (zie hiervoor), Gecertificeerde Instellingen of de (O)MPG+ -aanpak.   Dit is de hulpverlening die de gemeente vat onder de noemer 'coördinatie en regie op gezinnen'. 

De GI  voeren maatregelen uit in het kader van jeugdbescherming of jeugdreclassering. In veel gevallen gaat het hierbij om hulp op aanwijzen van de rechter (dwang, via het jeugdbeschermingsrecht of het Jeugdstrafrecht). Maar inzet geleverd door de GI kan, op aangeven van de lokale teams of Veilig Thuis, ook op vrijwillige basis plaatsvinden (drang).  De GI vormen daarnaast net als de OKT's  en Samen DOEN-teams een toegangsportaal tot (hoog)specialistische jeugdhulp.

Betrokken partijen

De gemeente is via verschillende gemeentelijke diensten en functies betrokken bij het jeugdveld. De centrale beleidsafdeling Jeugd draagt zorg voor het overkoepelende beleid en alles wat daarbij komt kijken (inkoop, evaluatie, sturing & monitoring), daarbij ondersteund door de backoffice die is belegd bij de afdeling Services & Data van de directie OJDZ. De stadsdelen zijn verantwoordelijk voor de sociale basis in de wijk. De OKT's  en Samen DOEN-teams zijn gemeentelijke teams in zoverre dat ze werken in opdracht van de gemeente (beide) en de GGD  er deel van uitmaakt (alleen het OKT, voor het gedeelte jeugdgezondheidszorg). Het OKT wordt gevormd door medewerkers van de GGD en medewerkers in dienst van de Stichting Ouder en Kind-teams. Samen DOEN-teams worden gevormd uit een samenwerkingsverband van zorgaanbieders. Daadwerkelijke hulp en ondersteuning wordt geleverd door zorginstellingen (aanbieders) en gecertificeerde instellingen (GI). In het huidige stelsel (2018-2020) maken er 30 A-aanbieders, 255 B-aanbieders, 33 C-aanbieders en drie GI  deel uit van het Amsterdamse jeugdveld.

Sturingsrelaties

Figuur 2.1 laat zien hoe de sturingsrelaties in het jeugdstelsel 2018-2020 eruit zien. 

Figuur 2.1 Sturingsrelaties in het jeugdstelsel 2018-2020 

Het sturingsmodel gaat uit van afspraken over bovenregionale voorzieningen die in (boven)regionaal verband worden gemaakt. Daarnaast is er op stedelijk niveau centrale sturing – op beleidskaders, begroting, contractering en toezicht.  Het mandaat tot het inzetten van zorg zit dicht bij de ouders en jeugdigen in de Ouder- en Kindteams en Samen DOEN-teams. De sturing op de lokale teams (OKT en Samen DOEN) vindt plaats via centraal-stedelijk opdrachtgeverschap van de gemeente aan de stichting OKT respectievelijk het samenwerkingsverband van aanbieders. Via de inkoop stuurt de gemeente op de hulp en ondersteuning geleverd door aanbieders  in het jeugdveld en de inzet geleverd door de GI.  De (O)MPG+ -aanpak wordt uitgevoerd in opdracht van de afdeling Jeugd en de andere directies binnen het sociaal domein, samen met OOV  en Wonen.

Inkoop van (hoog)specialistische jeugdhulp 2018-2020

De gemeente levert de (hoog)specialistische jeugdhulp niet zelf. In plaats daarvan koopt zij die in bij professionele organisaties die zorg en ondersteuning leveren. Voor de individuele voorzieningen van de specialistische jeugdhulp doet ze dit samen met 13 gemeenten in de regio's Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland volgens een regionale inkoopstrategie. Deze bestaat onder andere uit een aantal randvoorwaarden  , een nadere indeling van de specialistische jeugdhulp en afspraken over tariefstelling.  

Segment-Profiel-Intensiteit-Combinatie (SPIC)
Om de inkoop van jeugdhulp administratief hanteerbaar te maken, is ervoor gekozen de verschillende soorten zorg onder te verdelen in zogenaamde SPIC's: Segment(S)-Profiel (P)-Intensiteit (I)-Combinaties(C). Twee segmenten vallen onder de specialistische jeugdhulp: Segment B en Segment C. Segment B bevat enkelvoudige specialistische jeugdhulp, waarbij redelijk afgebakend is welk soort ondersteuning wordt geboden en welk resultaat wordt beoogd. In Segment C zit de zware (en duurdere) specialistische hulp. Het gaat hier om meervoudige, veel omvattende, specialistische jeugdhulp (voor één kind).  Het Profiel (P) kenmerkt de aard van de hulpvraag van de jeugdige en de Intensiteit (I) geeft een indicatie van de zwaarte van het traject. De gemeenten hebben samen met jeugdhulpaanbieders, naast de twee segmenten, elf profielen vastgesteld en vier intensiteiten. In totaal zijn er 84 SPIC's.  Naast de variatie in SPIC's is er onderscheid te maken tussen hulp die zonder verblijf (ambulant) en hulp die met verblijf (intramuraal) wordt geleverd.

Per 1 januari 2018 hebben de veertien gemeenten gezamenlijk 254 aanbieders gecontracteerd in het B-segment. Voor het C-segment zijn dat er 35 (waarvan er 33 actief zijn in Amsterdam). Het bedrag dat de aanbieders van de gemeente krijgen en de wijze van de facturatie hangen af van de SPIC . Voor trajecten in het B-segment ontvangen aanbieders een vast bedrag per SPIC en verschillende SPIC’s hebben een verschillende prijs. In het C-segment hebben de gemeenten met elke aanbieder onderhandeld over het bedrag per SPIC, en verschilt de prijs per SPIC dus per aanbieder. Voor SPIC's van een lichtere intensiteit (Intensief en Perspectief), ontvangen aanbieders 70% van het bedrag bij aanvang van de zorg en de overige 30% zodra het resultaat, zoals vastgelegd in het perspectiefplan van de cliënt, is behaald. Voor de intensievere SPIC's (Duurzaam-licht en Duurzaam-zwaar) geldt dat er maandelijks een bedrag wordt uitbetaald.

Vanaf 2021 gaat de gemeente Amsterdam de specialistische jeugdhulp in het huidige C-segment via een andere systematiek inkopen. De SPIC -systematiek verdwijnt, zowel in de facturatie en afrekening als in het verwijsproces, omdat de gemeente aanbieders gaat financieren door middel van een lumpsum (vast bedrag per aanbieder voor alle geleverde hulp). 

Toegang tot de jeugdhulp

De individuele voorzieningen van de specialistische jeugdhulp zijn niet vrij toegankelijk. Om toegang te krijgen dient het college een besluit te nemen waarmee de hulp wordt toegekend.    Er zijn in Amsterdam verschillende routes waarlangs toegang tot de specialistische jeugdhulp te verkrijgen is: 

1. Via de lokale teams (Ouder- en Kindteams en Samen DOEN);
2. Via de huisarts of medisch specialisten;
3. Via Gecertificeerde Instellingen (dwang  en sinds 2018 ook drang  );
4. Via school;
5. Via Veilig thuis (voornamelijk bij spoed)  .

Oorzaken oplopende kosten in beeld?

De grote kostenstijgingen in 2018 en 2019 bij de jeugdzorg  vormen voor een belangrijk deel aanleiding voor dit onderzoek. In dit hoofdstuk gaan we hier dieper op in. We bekijken of het college goed genoeg in beeld heeft hoe de kosten voor de jeugdzorg zich ontwikkelen en dit ook kan verklaren. Hierbij stellen we de volgende vraag centraal:

Zijn de oorzaken van de sterk oplopende kosten in 2018 en 2019 goed in beeld?

Drie aspecten zijn hierbij van belang: de gemeente heeft goed zicht op de kosten voor de jeugdzorg en hoe deze zich ontwikkelen, de gemeente kent het gebruik van jeugdzorg in Amsterdam en ontwikkelingen daarin, en de gemeente heeft de oorzaken voor de kostenstijgingen bij de jeugdzorg in beeld. Het oordeel over of de gemeente de oorzaken van de sterk oplopende kosten in 2018 en 2019 voldoende kent, vormen we aan de hand van deze drie normen.

Onder de specialistische jeugdhulp verstaan we die jeugdhulp die bestaat uit individuele voorzieningen waarvoor een beschikking nodig is.  Dit type jeugdhulp kent verschillende onderdelen, die we in paragraaf 3.1.1 verder toelichten. Waar relevant bespreken we ook de kosten voor de (preventieve) jeugdbescherming en jeugdreclassering.

De totale kosten voor de jeugdzorg komen sinds 2015 gemiddeld uit op ongeveer € 190 miljoen per jaar. Voor we overgaan tot mogelijke verklaringen voor het oplopen van de kosten in 2018 en 2019, bekijken eerst we de ontwikkelingen in de kosten van de jeugdzorg sinds 2015 nader. Hierbij beoordelen we of de gemeente voldoende zicht heeft op de kosten. Daarna beoordelen we het zicht dat de gemeente heeft op het gebruik van de jeugdzorg. Vervolgens zetten we de ontwikkelingen in kosten en gebruik tegen elkaar af, op zoek naar oorzaken voor de oplopende kosten. Tot slot beoordelen we of de gemeente de oorzaken voor de kostenstijgingen in 2018 en 2019 goed in beeld heeft.

Kostenontwikkeling jeugdzorg in beeld

Allereerst zetten we de uitgaven aan de jeugdzorg over de periode 2015-2020 op een rij. We beoordelen of de gemeente de kosten vooraf goed heeft begroot en bekijken in hoeverre de gemeente afwijkingen van de begroting (op tijd) ziet aankomen. Waar er sprake is van grote verschillen bekijken we of de gemeente voldoende zicht heeft op verklaringen.

Uitgaven jeugdzorg nemen vanaf 2018 sterk toe

De totale kosten van de jeugdzorg vallen uiteen in de volgende onderdelen en bijbehorende posten:

• Het regionaal en lokaal ingekochte aanbod (B&C). Dit is het deel van de specialistische jeugdhulp dat de gemeente Amsterdam inkoopt samen met andere gemeenten in de regio. Dit is veruit de grootste kostenpost binnen de jeugdzorg (in 2019 70% van het totaalbudget).
• Het jeugdhulpaanbod dat landelijk gecontracteerd is via de VNG  (LTA ). Dit is de zorg, veelal hoogspecialistisch, die Amsterdam inkoopt via het landelijke raamcontract afgesloten door de VNG.
• Individuele betaalovereenkomsten (IBO) . Dit is zorg geleverd door aanbieders die niet via de regionale of landelijke inkoop gecontracteerd zijn en waarvoor op individueel niveau afspraken worden gemaakt. IBO's worden bijvoorbeeld gesloten wanneer de rechter naar een specifieke instelling verwijst, met het oog op zorgcontinuïteit of vanwege het woonplaatsbeginsel.  
• Uitvoering van Jeugdwettaken in het kader van een jeugdbeschermings- of jeugdreclasseringsmaatregel, door hiertoe gecontracteerde Gecertificeerde instellingen (GI). 
• Het aanbod Specialistische Jeugdhulp Speciaal Onderwijs (SJSO). Begeleiding en behandeling geleverd op scholen in het passend onderwijs, geleverd door een zorgverlener van een daartoe apart gecontracteerde aanbieder (bestaat sinds 2018).
• Jeugdhulp kan ook verleend worden via een Persoonsgebonden budget. De jeugdige krijgt dan een bedrag waarmee hij of zij zelf de hulp kan organiseren.

Figuur 3.1 laat de ontwikkeling zien van de begrote en gerealiseerde kosten van de jeugdzorg in Amsterdam sinds 2015. Hierbij gaan we uit van de cijfers zoals deze in de oorspronkelijke begroting - dus aan het begin van het jaar - door de gemeente zijn vastgesteld. Zo laten we zien hoe de uitgaven zich verhouden tot de verwachte kosten aan het begin van het jaar. De gerealiseerde kosten zijn gebaseerd op cijfers uit de bestuursrapportages.

Figuur 3.1 - Kosten jeugdzorg  in Amsterdam - begroting en realisatie in de periode 2015-2020 (in miljoenen €)

Bron: Begroting 2015 tot en met Begroting 2020 en Bestuursrapportage 2017 tot en met Bestuursrapportage 2019. Zie voetnoot bij tabel 3.1.

Waar de kosten voor de jeugdzorg in Amsterdam in 2015 uitkwamen op zo'n € 150 miljoen, zijn deze in 2019 opgelopen tot ruim € 200 miljoen. Figuur 3.1 laat zien dat er geen sprake is geweest van geleidelijke groei. We zien een grote toename in de kosten (€ 43 miljoen) tussen 2017 en 2018. Het blijkt geen eenmalige piek: ook in 2019 liggen de kosten substantieel hoger dan in 2017 (en de jaren daarvoor). Figuur 3.1 toont bovendien dat de gemeente niet alleen niet bedacht was op deze kostenontwikkeling, maar zelfs efficiëntiewinst verwachtte van de nieuwe werkwijze per 2018. De begroting in 2018 ging uit van € 133,8 miljoen, terwijl het totaal aan gerealiseerde kosten uitkwam op
€ 202,3 miljoen. In 2018 liepen begroting en realisatie dus met ruim € 68 miljoen uiteen. Hoewel de begroting in 2019 omhoog is bijgesteld, is er ook in dat jaar sprake van een fors verschil tussen begroting en realisatie (€ 45,4 miljoen).

Tabel 3.1 - Uitgaven per kostenpost jeugdzorg, 2017-2019

Bron: Bestuursrapportages 2016-2019.      Zie paragraaf 3.1.2 voor een uitgebreidere toelichting op verschillende cijfers.

Tabel 3.1 laat de verschillende posten zien waaruit de totale kosten van de jeugdzorg zijn opgebouwd, evenals de ontwikkeling in uitgaven per post tussen 2017 en 2019. Hieruit blijkt dat de toename in de uitgaven per 2018 met name - maar niet uitsluitend - voortkomt uit een stijging van de kosten voor de regionale inkoop van specialistische jeugdhulp geleverd in het B- en C-segment. In een jaar tijd, tussen 2017 en 2018, zijn deze kosten met € 29,6 miljoen toegenomen (26%). Daarnaast is de gemeente in 2018 gestart met het SJSO . De verwachting van de gemeente dat de invoering van deze hulp direct zou leiden tot een afname in de kosten van de regionale/lokaal ingekochte jeugdhulp in het B- en C-segment, is niet uitgekomen. In plaats daarvan zijn de kosten voor het SJSO er extra bij gekomen.

De stijging in de totale uitgaven tussen 2017 en 2018 is ten dele ook toe te schrijven aan toenames op andere onderdelen dan de regionale inkoop SJH . De posten IBO  (€ 2,4 miljoen), GI  (€ 1,1 miljoen) en Pgb  (€ 0,8 miljoen) laten in 2018 en 2017 eveneens een stijging zien. Hierbij is echter in mindere mate sprake van een plotselinge sterke toename: de kosten voor IBO lopen al sinds 2015 sterk op, de kosten voor GI laten een geleidelijke groei zien sinds 2015 en voor Pgb's wisselen afnames en toenames in de uitgaven elkaar over de jaren af.

De toename in de totale uitgaven tussen 2018 en 2019 zit met name in de post SJSO . Dat is echter eenvoudig te verklaren, in de wetenschap dat in 2019 voor het eerst een heel schooljaar SJSO is geboden, waar dat in 2018 slechts een half schooljaar was.

Verschillen tussen gepresenteerde realisatiecijfers

Bij het op een rij zetten van de kosten van de jeugdzorg zijn we veel verschillende perspectieven tegengekomen in de manier waarop cijfers gepresenteerd worden. Hoewel de gemeente de verschillen steeds wel kan verklaren, zijn de uitgaven voor de jeugdzorg voor buitenstaanders, waaronder raadsleden, lastig te volgen.

In de bestuursrapportages worden realisatiecijfers op twee plekken gepresenteerd. Ten eerste in de inhoudelijke paragrafen over specifieke onderdelen van de jeugdzorg, en daarnaast in de bijlage in het overzicht van de financiën. Deze bedragen komen niet overeen. Daarnaast worden er verschillende cijfers gepresenteerd in interne financiële rapportages  ten opzichte van cijfers in de bestuursrapportages. In tabel 3.2 hebben we de verschillende cijfers op een rij gezet.

Tabel 3.2 - Verschillen gepresenteerde cijfers uitgaven jeugdzorg  (interne) financiële rapportages (FR) versus bestuursrapportages (BR) uit 2018 en 2019

Bron: zie voetnoot.  

Zoals tabel 3.2 laat zien, lopen de realisatiecijfers uiteen afhankelijk van de rapportage die men bekijkt. Met name voor het subtotaal specialistische jeugdhulp (exclusief jeugdbescherming en jeugdreclassering en Pgb ) zien we grote verschillen: in 2018 zit er € 6,5 miljoen tussen de financiële rapportage uit januari en de bestuursrapportage uit juni. In 2019 is dat verschil € 9 miljoen. Daarnaast zien we grote verschillen tussen de cijfers die op verschillende plekken in de bestuursrapportages worden gepresenteerd: € 5,6 miljoen in 2018 en zelfs € 17,9 miljoen in 2019.

De gemeente kan de verschillen wel verklaren. In 2018 is de datum van opstellen van beide documenten ten dele de verklaring; de bestuursrapportage is van een recentere datum dan de financiële rapportage (het business dossier) en in de tussentijd is een verhoogde uitgave van ruim € 6 miljoen voor de regionale inkoop SJH  in beeld gekomen. Er is dus sprake van voortschrijdend inzicht dat wel verwerkt is in de bestuursrapportage, maar niet in de interne financiële rapportage. De ophoging met de apparaatslasten verklaart de verschillen tussen de inhoudelijke paragraaf uit de bestuursrapportage en de bijlage.  In 2019 is de verklaring het respectievelijk wel (in de bijlage en in de financiële rapportage) en niet (in de inhoudelijke paragraaf van de bestuursrapportage) meenemen van verrekeningen over voorgaande jaren. Ook in de bestuursrapportage van 2019 is in de bijlage de overhead van de afdeling Jeugd verrekend over het totaal, waar dat in de inhoudelijke paragrafen en de interne financiële rapportage niet het geval is. 

Hoewel de gemeente desgevraagd de verschillen kan verklaren, roept het feit dat steeds andere cijfers gepresenteerd worden de vraag op in hoeverre de gemeente goed en tijdig in beeld heeft wat de gerealiseerde kosten over een jaar zijn. Bovendien maakt de complexe opbouw van de kosten en de verschillende perspectieven van waaruit cijfers gepresenteerd worden, het geheel voor buitenstaanders lastig te volgen.

Kwaliteit van de begroting

Om te bepalen of de gemeente goed inschat welke kosten ze voor de jeugdzorg kan verwachten, beoordelen we de kwaliteit van de begroting zoals die voor dat jaar is vastgesteld door de gemeenteraad. Dit doen we door de oorspronkelijke begroting af te zetten tegen de gerealiseerde uitgaven. Als er slechts sprake is van kleine verschillen tussen begroting en realisatie, dan beoordelen we de kwaliteit van de begroting als goed.

Als we vanuit dit perspectief nogmaals naar figuur 3.1 kijken, dan valt allereerst op dat we de kwaliteit van de begroting in 2015 en 2016 niet kunnen beoordelen. De vastgestelde begrotingen voor deze jaren bevatten alleen cijfers voor het gehele jeugdbudget, waardoor het niet mogelijk is om het budget voor de jeugdzorg  eruit te filteren. Een uitsplitsing naar onderliggende posten ontbreekt. Vanaf 2017 lopen de begroting en realisatie van de jeugdzorg jaarlijks tussen de € 15,5 en € 68,7 miljoen uiteen. De gemeente heeft de kostentoename in 2018 bovendien niet voorzien en verwachtte zelfs een besparing te realiseren: de begroting is dat jaar naar beneden bijgesteld ten opzichte van 2017. Hoewel de begroting in 2019, mogelijk naar aanleiding van 2018, omhoog is bijgesteld, is er ook in 2019 sprake van een substantieel verschil tussen begroting en realisatie, en dus een inschatting van de kosten die achteraf verre van realistisch blijkt te zijn geweest.

Tabel 3.3 - Begrotings- en realisatiecijfers per post jeugdzorg, 2017-2019 

Bron: Begrotingscijfers komen uit de Begroting 2018 en Begroting 2019. Realisatiecijfers komen uit de Bestuursrapportage 2019.

Tabel 3.3 laat zien dat de kwaliteit van de begroting met name op de post regionale en lokale inkoop SJH  (B&C) tekortschiet: in de opeenvolgende jaren lopen begroting en realisatie op dit punt met tientallen miljoenen uiteen. Verder blijkt de gemeente voor de post IBO  ook geen goede inschatting te kunnen maken: in 2017 en 2018 ontbreekt het cijfer in het geheel. In 2019 loopt de begroting ruim € 7,5 miljoen uiteen met de realisatie, op een totaal van nog geen € 10 miljoen. Voor de post GI  wordt het verschil tussen begroting en realisatie over de jaren steeds kleiner, voornamelijk doordat de begroting elk jaar wordt opgehoogd.

De hier gepresenteerde cijfers komen uit de oorspronkelijke begroting van elk jaar. Gaandeweg het jaar wordt de begroting bijgesteld (bij de voorjaarsnota en de najaarsnota), waardoor het beeld van de gerealiseerde uitgaven er aan het einde van het jaar anders uitziet dan hierboven. De oorspronkelijke begroting geeft echter het best een indruk van het zicht dat de gemeente voorafgaand aan het jaar heeft op de te verwachten kosten. Deze paragaaf laat zien dat de begrotingen in Amsterdam voor de jeugdzorg geen realistisch beeld geven van de te verwachte uitgaven en dit over de jaren ook niet verbetert.

Kwaliteit van de prognoses

De vorige paragrafen hebben laten zien dat de kosten voor de jeugdzorg in 2018 plotseling sterk zijn toegenomen, en dat de gemeente de uitgaven aan het begin van het jaar bovendien flink heeft onderschat. Het roept de vraag op wanneer de gemeente de afwijkingen in beeld kreeg. Oftewel, of kostenprognoses gaandeweg het jaar wel een accuraat beeld gaven van de uitgaven. We richten ons hierbij specifiek op 2018 en 2019 en de kosten voor de regionaal en lokaal ingekochte specialistische jeugdhulp. In die jaren en op die kostenpost is de kostentoename het sterkst.

Net als bij de begroting beoordelen we ook de kwaliteit van de prognoses door ze af te zetten tegen de gerealiseerde uitgaven. Hoe kleiner de uiteindelijke verschillen, hoe beter de prognose is geweest. Daarnaast beoordelen we het moment in het jaar (hoe eerder zicht hoe beter) en de stabiliteit (hoe veranderlijker de prognose hoe problematischer). We gebruiken voor deze paragraaf de informatie uit de interne financiële rapportages (financiële maandrapportages en het rekeningresultaat) en gesprekken met de ambtelijke organisatie over de cijfers. Zoals toegelicht in paragraaf 3.1.2 wijken deze af van de cijfers in de bestuursrapportages. 

Kwaliteit kostenprognoses 2018
Uit gesprekken met ambtenaren blijkt dat de kostenstijging in 2018 tegen de zomer 2018 zichtbaar werd.  Rapportages met financiële cijfers over dat jaar bevestigen dit beeld. In de viermaandsrapportage  wordt niet gerept over afwijkingen op de specialistische jeugdhulp.   Gegeven het vroege moment in het jaar en het dan recent ingevoerde nieuwe inkoopstelsel, is dat niet verwonderlijk. In de Najaarsnota 2018 is echter ook slechts een risico opgenomen van € 28 miljoen regionaal, waarvan naar schatting € 18 miljoen voor rekening van Amsterdam zou komen. De gemeente geeft aan op dat moment "onvoldoende zicht en zekerheid met betrekking tot de ontwikkeling van de uitgaven" te hebben, om een steviger inschatting te maken.  Ook laat in het jaar was de gemeente dus niet in staat een goede prognose op te stellen. Gegeven het feit dat in 2018 een traject is ingezet om op werkelijke kosten af te rekenen, is dat niet opmerkelijk.

Kwaliteit kostenprognoses 2019
In tabel 3.4 hebben we een overzicht opgenomen van de prognoses van de kosten voor jeugdzorg in 2019.

Tabel 3.4 - Tussentijdse prognoses en realisatie kosten jeugdzorg  2019 

Bron: Financiële maandrapportages maart , oktober  en november  2019, Rekeningresultaat 2019. 

In 2019 werd de ambtelijke organisatie bij de Voorjaarsnota 2019 verrast door de ontwikkeling in de uitgaven. De initiële verwachting was in maart 2019 dat bij ongewijzigd beleid er een tekort zou ontstaan van € 33 miljoen. Hierop zijn maatregelen genomen om de kosten te beheersen, die het tekort terug moesten brengen tot € 17,6 miljoen.  In april 2019 werd duidelijk dat er nog een extra tegenvaller was van circa € 6 miljoen.  In reactie op de toegenomen uitgaven is de begroting voor jeugdzorg bij de voorjaarsnota naar boven bijgesteld tot een bedrag van € 176,0 miljoen. Bij de Najaarsnota 2019 bleek dat de kosten verder toenamen en de beheersmaatregelen onvoldoende waren om de kosten te verlagen en moest de prognose van de uitgaven wederom naar boven worden bijgesteld tot € 204,4 miljoen. Hier bovenop kwam nog een onzekerheid van € 15 miljoen. Volgens gesprekspartners kreeg de gemeente de kosten toen, bij de najaarsnota, pas goed in beeld. 

We zien dat de prognoses vanaf de Najaarsnota 2019 steeds dichter bij het uiteindelijke jaarrekeningresultaat komen te liggen. Maar tot eind 2019 worden de totale kosten te laag ingeschat. In het Rekeningresultaat 2019 met daarin de resultaten van de concept-jaarrekening 2019, die in december is opgesteld, zijn de totale uitgaven voor jeugdzorg nog € 6 miljoen te laag ingeschat.  De gemeente had dus tot ver in het jaar geen goed beeld van de totale te verwachten kosten.

Kijken we naar de verschillende kostensoorten, dan zien we dat de prognoses voor de kosten van jeugdzorg voor de regionale inkoop SJH  de IBO , GI  en Pgb  in de Najaarsnota 2019 omhoog worden bijgesteld. Ondanks deze bijstelling van de prognoses bij de Najaarsnota 2019 wijken de prognoses in de Najaarsnota 2019 voor de regionale inkoop SJH en de IBO nog sterk af van de uiteindelijke realisatie. De afwijking bij de regionale inkoop SJH wordt veroorzaakt door de grote mate van onzekerheid (€ 15 miljoen) die er in oktober 2019 was rond de uitgaven voor de regionale specialistische jeugdhulp.

Uit de interne financiële rapportages blijkt dat de oplopende tekorten bij de regionale inkoop SJH  gaandeweg het jaar in beeld komen. In de maandrapportages van mei wordt een verwacht tekort genoemd (van € 6 miljoen) en vanaf oktober wordt daaraan de bij de Najaarsnota 2019 genoemde onzekerheid van € 15 miljoen toegevoegd, die uiteindelijk zou kunnen leiden tot een tekort van € 20,6 miljoen.   Tot ver in het jaar blijven de afgegeven prognoses echter beduidend lager dan de uiteindelijke realisatie. Zelfs tussen de concept-jaarrekening en de realisatie zit nog een verschil van € 1,3 miljoen.

Het risico dat de uitgaven voor de IBO  hoger zouden kunnen uitvallen wordt voor het eerst genoemd in de financiële rapportage van het voorjaar van 2019. De reden hiervoor is dat er door onder meer doorlopende kosten uit 2018 een overschrijding dreigt van € 7,7 miljoen.  Bij de najaarsnota is het IBO-budget met dit bedrag verhoogd. Dat er een verdere toename van de kosten aan zit te komen wordt niet in de financiële rapportages onderkend. In september 2019 wordt weliswaar gesignaleerd dat er een kostenoverschrijding lijkt te zijn. Dit wordt toegeschreven aan het feit dat een belangrijk deel van de afgegeven beschikkingen betrekking heeft op zorg die in 2020 wordt geleverd en dat de kosten die daarmee gemoeid zijn worden overgeheveld naar 2020. Ook worden alle afgegeven beschikkingen in het lopende jaar vastgelegd, terwijl meestal slechts 60 tot 70% van de beschikkingen wordt verzilverd. 

De verwachte hogere kosten voor het Pgb  die bij de Najaarsnota 2019 naar voren kwamen, komen in de interne financiële rapportages niet aan de orde. De uitgaven op de posten gecertificeerde instellingen, landelijke ingekochte arrangementen en specialistische jeugdhulp in het speciaal onderwijs zijn vanaf het begin goed ingeschat. En in het geval van de gecertificeerde instellingen worden afwijkingen in de financiële rapportages gedurende het jaar consistent gerapporteerd en inhoudelijk toegelicht. 

We constateren dat de gemeente ook in 2019 voor het grootste deel van het budget - regionale inkoop SJH  - tot op het laatste moment in het jaar geen accurate prognose heeft kunnen opstellen. Op andere onderdelen van de jeugdzorg waren de prognoses beter, maar dat zicht ontstond pas tegen het einde van het jaar en was ook toen niet volledig. Vanaf de Najaarsnota 2019 was ze zich hier wel van bewust, gegeven de gemelde onzekerheid van € 15 miljoen.

Zicht op de kosten van de regionale inkoop SJH

De bestuursrapportages, noch de interne financiële rapportages bieden inzicht in de kostenopbouw van de post regionale inkoop SJH  (B&C). Ze bevatten geen overzicht van de typen zorg die hieronder vallen, laat staan een nadere uitsplitsing van de kosten. Om mogelijke oorzaken voor de kostenstijgingen in 2018 en 2019 te kunnen onderzoeken, is dit inzicht wel van belang. Er zijn twee tekortkomingen: men weet onvoldoende welke zorg wat kost en hoe zich dat ontwikkelt. Ook de kosten per kalenderjaar zijn niet goed vast te stellen.

Onvoldoende zicht op welke zorg wat kost
Het ontbreekt de gemeente aan goed zicht op waaraan de kosten voor de jeugdzorg precies worden besteed. Via de Regionale Monitor Jeugd (RMJ) en de Integrale Monitor Jeugd (IMJ) wordt wel informatie bij elkaar gebracht, maar die wordt niet gebruikt in de kernrapportages van de gemeente. Tot 2018 was er zicht op de kosten naar zorgcategorieën en -producten. Hieruit kon de gemeente bijvoorbeeld opmaken dat de meeste uitgaven binnen de specialistische jeugdhulp gingen naar Verblijf.  Bij de invoering van het nieuwe inkoopstelsel in 2018 kwam er een nieuwe financieringssystematiek en is ook de registratie naar zorgcategorieën en -producten losgelaten. In plaats daarvan werd een prijs per SPIC  afgesproken. Hoe de indeling van zorg in categorieën en producten zich verhield tot de indeling in SPIC's, is niet bepaald. Hierdoor kan geen kostenvergelijking worden gemaakt van zorg geleverd vóór en na 2018. In 2019 werd vervolgens de SPIC-indeling gewijzigd, doordat er aparte Verblijf-SPIC's kwamen. Ook toen is geen conversie gemaakt, waardoor een vergelijking tussen 2018 en 2019 ook niet goed mogelijk is. Bovendien is zowel in 2018 als in 2019 voor aanbieders in het C-segment afgerekend op werkelijke kosten, in plaats van de SPIC-tarieven. Deze afrekening is gemaakt op het niveau van de aanbieder en op basis van het aantal uren ingezette zorg. Wat de werkelijke kosten per SPIC in die jaren waren, weet de gemeente niet. 

Het enige zicht dat de gemeente historisch heeft, is op de gemaakte kosten per aanbieder, die vanaf 2018 ruwweg onderverdeeld kunnen worden tussen aanbieders in het B-segment en aanbieders in het C-segment.  In combinatie met cliëntaantallen biedt dat enig inzicht in de gemiddelde kosten per cliënt. Onder de aanname dat aanbieders die in 2018 een bepaald type zorg leverden dat in 2017 min of meer vergelijkbaar deden, kunnen aanbieders met terugwerkende kracht ook voor 2017 worden onderscheiden in 'aanbieders in het B-segment' en 'aanbieders in het C-segment'. Zo kan er in enige mate teruggekeken worden. Deze gegevens bieden echter geen inzicht in wat welke inhoudelijke zorg (zoals trajecten en zorgvormen) heeft gekost.

De kosten zijn niet goed vast te stellen per afzonderlijk kalenderjaar
Het is lastig om de kosten voor de regionale inkoop SJH  (B&C) voor een jaar vast te stellen. De complexiteit komt voort uit drie factoren. Ten eerste is de wijze van factureren van de SPIC's  Intensief en Perspectief complex als trajecten starten in het ene kalenderjaar en eindigen in het andere (zie kader).

Ten tweede lopen verrekeningen van zorg uit eerdere jaren door de kosten voor zorg geleverd in dat kalenderjaar heen. Volgens de Bestuursrapportage 2019 zijn de uitgaven voor de regionale inkoop SJH  (B&C) in 2019 gedaald, als de afrekeningen over voorgaande jaren  buiten beschouwing worden gelaten.  De ambtelijke organisatie geeft echter aan dat dit aandeel lastig vast te stellen is.  Ten derde kunnen aanbieders volgens de Jeugdwet tot vijf jaar na dato geleverde zorg declareren. Tot die periode verstreken is, kan het dus voorkomen dat er nog declaraties binnenkomen over zorg geleverd in een jaar dat volgens de gemeente al 'afgerekend' is. Tot die tijd valt dus ook niet met zekerheid te zeggen dat de kosten voor dat kalenderjaar niet verder zullen oplopen.

Oorzaken geconstateerde problemen

De voorgaande paragrafen hebben laten zien dat de kosten voor de jeugdzorg in 2018 plotseling sterk zijn toegenomen, dat de gemeente dat van tevoren niet zag aankomen en ook gaandeweg het jaar pas laat (in 2018 halverwege en in 2019 in het najaar) zicht kreeg op de kosten. Voor de kostenpost regionale inkoop SJH  (B&C) geldt bovendien dat de gemeente niet goed weet wat welke zorg kost of hoeveel één kalenderjaar regionaal ingekochte SJH heeft gekost. Het roept de vraag op hoe het komt dat de gemeente weinig zicht heeft op de kostenontwikkeling van deze onderdelen van de jeugdzorg. Wij zien op hoofdlijnen drie oorzaken: complexiteit van het systeem, inconsistenties in en onvolledigheid van de informatie en een interne organisatie die nog niet geheel op orde is.

Complexiteit van het systeem
De wijze waarop de facturatie en administratie van de specialistische jeugdhulp is ingericht, is complex. Dit komt gedeeltelijk door het eigen beleid: door de stelselwijzigingen met bijbehorende veranderingen in de financieringssystematiek is de administratie over de jaren heen sterk veranderd. Bovendien bleek de specifieke financieringswijze waarvoor in 2018 is gekozen op basis van de SPIC -indeling, complex. Ook de eigen organisatie draagt bij aan de complexiteit van de financiële administratie: er zijn drie verschillende partijen betrokken bij de financiële administratie, sinds de centralisaties van Financiële dienstverlening en DMC . Deze partijen zijn: medewerkers van Financiën (onder andere voor het opstellen van financiële rapportages), DMC (als business controller) en sinds september een aparte financieel adviseur bij Jeugd (voor de coördinatie van het geheel).  

Daarnaast wordt gewerkt met twee financiële systemen: ZorgNed dat de administratie en verwerking van facturen ondersteunt, en AFS dat de financiële processen ondersteunt. De koppeling van die twee systemen blijkt nog niet altijd goed te gaan. Zo leidden in 2019 ogenschijnlijk dubbele lasten in de budgetten regionale inkoop SJH  (B&C), landelijke inkoop, Pgb , GI  en IBO's  tot dubbelingen in de cijfers, die in de analyse handmatig moesten worden gecorrigeerd.  Ingewikkelde verrekeningen van kosten over eerdere jaren en trajecten om af te rekenen op werkelijke kosten komen hier nog bovenop.

Inconsistenties in en onvolledigheid van de informatie
Een belangrijke verklaring voor het gebrekkige zicht op de kostenontwikkeling, is het gebrek aan actuele en volledige gegevens. Volgens de gemeente speelt het feit dat zij voor deze informatie afhankelijk is van de administratie van de aanbieders hierin een grote rol. Pas in het tweede kwartaal van 2018 was het merendeel van de aanbieders aangehaakt op het landelijke systeem van berichtenverkeer, dat de basis vormt voor de administratie.  Bovendien is wettelijk geregeld dat aanbieders tot vijf jaar na dato kosten mogen declareren bij de gemeente.

In 2017 probeerde men de gegevensachterstand te compenseren door maandelijks het zogenaamde 'Onderhanden werk' aan te leveren: een inschatting per aanbieder van cliëntaantallen en kosten. Vanaf 2018 werkt de gemeente met een eigen rekenmodel voor het prognosticeren van de eindejaarsverwachting, dat volgens de ambtelijke organisatie betrouwbaardere gegevens oplevert dan de prognoses op basis van de facturatiegegevens. Desondanks beoordeelden wij de prognoses in 2018 en 2019, met name van de kosten voor de regionale inkoop SJH  (B&C), als niet-adequaat. Hoewel de gemeente zich inspant, zijn onvoldoende betrouwbare gegevens beschikbaar om de kostenontwikkeling gedurende het jaar nauwgezet te volgen.

Interne organisatie niet geheel op orde
Naast een complexe administratie en onvolledige gegevens is een derde oorzaak voor de geconstateerde problemen dat de gemeente haar interne organisatie nog onvoldoende op de nieuwe taak heeft toegerust. De eigen financiële informatiehuishouding is nog niet op orde, waardoor wel beschikbare informatie niet altijd systematisch bij elkaar wordt gebracht, geconsolideerd en geanalyseerd. Zo bereikt informatie aanwezig bij contractmanagers over cliëntaantallen of kostenprognoses de afdeling Financiële dienstverlening niet altijd.  Het is ook terug te zien in de achterblijvende kwaliteit van de interne financiële maandrapportages (zie kader). Hierin ontbreekt bijvoorbeeld informatie over uitgaven per segment of per type zorg, terwijl het IMJ  en RMJ  hier wel gegevens over bevatten die ook relevant zijn voor een goed inzicht in de kostenontwikkeling.  Gesprekpartners benoemen ook als complicerende factor dat het team bij Financiën dat zich bezighoudt met de jeugdhulp, in 2019 grotendeels is vernieuwd.  Hoewel een dergelijke vernieuwing een kwaliteitsimpuls kan betekenen, belemmert het de kennisopbouw.

Daarnaast is het contractmanagement nog te sterk inhoudelijk ingestoken, waardoor onder andere het kostenbewustzijn weinig aandacht krijgt.  Huidige contractmanagers zijn meer gewend om naar inhoudelijke prestaties te kijken en hebben daardoor te weinig zicht op hoe aanbieders er financieel voor staan. 

Uit de bestuursopdracht Sturing & Beheersing jeugd en zorg blijkt dat de gemeente zich bewust is van de tekortkomingen die goed zicht op de kosten in de weg zitten. Het verbeteren van de informatiepositie is nadrukkelijk een doel van de bestuursopdracht. Dit moet plaatsvinden door enerzijds in te zetten op het op orde brengen van de cijfers, zowel door de eigen organisatie te verbeteren als door strakker te sturen op het aanleveren van informatie door aanbieders. En anderzijds door het contractmanagement te professionaliseren. De laatste onderdelen uit de bestuursopdracht moeten per 1 januari 2021 volbracht zijn. 

Gebruiksontwikkeling jeugdzorg in beeld

Om inzicht te krijgen in de oorzaken van de kostentoename in jeugdzorg is een noodzakelijke voorwaarde dat de gemeente zicht heeft op de ontwikkeling van het gebruik. Uit de vorige paragraaf bleek dat de opvallende kostenontwikkelingen zich met name voordoen bij de kostenpost regionale inkoop SJH  (B&C), en in mindere mate ook GI , IBO  en Pgb . We beoordelen of de gemeente voldoende zicht heeft op het gebruik van de jeugdzorg om kostenontwikkelingen nader te kunnen onderzoeken. Net als in de paragraaf over de kosten, baseren we ons in eerste instantie op de bestuursrapportages en het zicht dat daaruit ontstaat op het gebruik van jeugdzorg in Amsterdam. De norm die we hierbij hanteren is deze:

Maar eerst laten we zien hoe het gebruik van de jeugdzorg in Amsterdam eruitziet, en hoe dit zich op hoofdlijnen heeft ontwikkeld sinds 2015.

Gebruik jeugdzorg groeit gestaag

De jeugdzorg in Amsterdam kent zes verschillende onderdelen. Figuur 3.2 laat de ontwikkeling zien in het aantal jeugdigen in Amsterdam dat gebruikmaakt van de afzonderlijke onderdelen in de periode 2015-2019. Het totale gebruik is de afgelopen jaren behoorlijk gestegen. Kijken we naar de afzonderlijke onderdelen, dan zien we echter dat de trend er niet voor alle onderdelen hetzelfde uitziet.

Figuur 3.2 - Aantal jeugdigen per onderdeel van de jeugdzorg, 2015-2019  

Bron: Bestuursrapportages 2018 en 2019.

Regionale inkoop SJH  (B&C)
Veruit de meeste jeugdigen met een individuele specialistische jeugdhulpvoorziening ontvangen die via het regionaal ingekochte aanbod: jeugdhulp in allerlei vormen - zoals ambulante behandeling en begeleiding, maar ook dagbehandeling, pleegzorg of verblijf in een residentiële voorziening - vanaf 2018 onderverdeeld in het B- of C-segment.  In de jaren 2015-2019 ontving gemiddeld ruim 70% van de jeugdigen met specialistische jeugdhulp dit via het regionaal ingekochte aanbod. Figuur 3.2 laat zien dat het gebruik van dit type jeugdhulp de afgelopen jaren bovendien sterk (24%) is toegenomen. Waarin deze toename precies zit, wordt op basis van de bestuursrapportages maar beperkt duidelijk omdat cijfers alleen op hoofdlijnen worden weergegeven. Hier en daar wordt in de tekst wel wat toegelicht. Zo lijkt het in 2017 vooral te gaan om een toename in jeugdigen met een beperking die ambulante begeleiding of behandeling krijgen, mogelijk vanwege toenemende aandacht over en kennis van deze groep bij verwijzers.  In 2019 vindt de toename in het gebruik met name plaats bij jeugdigen met enkelvoudige problematiek (vaak GGZ ) in het B-segment; in het C-segment is juist sprake van een daling. Volgens de gemeente komt dit 'mogelijk door het ingezette beleid, maar waarschijnlijk ook door de invoering van richtbudgetten en cliëntenstops'. 

Persoonsgebonden budget
Het is ook mogelijk om specialistische jeugdhulp via een Persoonsgebonden budget te ontvangen. In Amsterdam wordt ongeveer de helft van de Pgb's  uitgegeven voor jeugdhulp die geleverd wordt door het eigen netwerk (ook wel informele zorg genoemd). Meestal gaat het hierbij om begeleiding en persoonlijke verzorging van jeugdigen met een beperking tussen de tien en vijftien jaar oud. Het komt ook regelmatig voor (in ongeveer de helft van de gevallen) dat een jeugdige naast een Pgb ook specialistische jeugdhulp ontvangt in natura. Vaak gaat het hierbij om ondersteuning door instellingen gespecialiseerd in (L)VB-zorg.  Figuur 3.2 laat zien dat het gebruik van specialistische jeugdhulp via een Pgb tussen 2015 en 2019 sterk is afgenomen (27,2%), met vooral een sterke daling tussen 2018 en 2019. 

Gecertificeerde instellingen
Ook gecertificeerde instellingen (GI) voeren taken uit die vallen onder jeugdzorg gefinancierd vanuit de Jeugdwet. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om maatregelen in het kader van gezinsmanagement, zoals ondertoezichtstelling en voogdij, maar ook om maatregelen in het kader van jeugdreclassering.   Jeugdhulp van een gecertificeerde instelling kan ook preventief ingezet worden. In Amsterdam gebeurt dat het vaakst van alle vormen van hulp door een GI  (sinds 2015 gemiddeld zo'n 1.270 gezinnen per jaar). Voogdijmaatregelen komen het minst voor (de afgelopen jaren bij gemiddeld zo'n 290 gezinnen per jaar).  Ook bij de GI zien we sinds 2015 een daling in het gebruik (21%). Deze daling wordt met name verklaard door een afname in het aantal gezinnen dat preventief gezinsmanagement ontvangt. Volgens de gemeente wordt dit verklaard doordat sinds 2015 door de GI steeds meer capaciteit wordt gereserveerd voor consultatie aan de lokale teams (OKT , Samen DOEN). De GI kunnen op casusniveau in de wijk worden ingeroepen door de lokale teams. Daardoor zijn die teams beter in staat jeugdigen zelf te begeleiden, waardoor een doorverwijzing naar een GI niet nodig is en minder gezinnen daar terechtkomen. 

Individuele betaalovereenkomsten
Individuele betaalovereenkomsten (IBO’s) worden gesloten wanneer een jeugdige hulp krijgt bij een aanbieder die niet valt onder de jeugdhulp die de gemeente landelijk, regionaal of lokaal heeft ingekocht. In de meeste gevallen wordt een IBO afgesloten met het oog op zorgcontinuïteit (zo'n 60% van de gevallen). Maar het kan ook gaan om gevallen waarbij de rechter een specifieke aanbieder heeft toegewezen (12%), niet-ingekocht specialistisch aanbod (10%) of crisissituaties (5,5%).   Sinds 2015 ontvangen in Amsterdam gemiddeld zo'n 250 jeugdigen per jaar specialistische jeugdhulp via een IBO. Het gebruik van dit type jeugdhulp wisselt echter over de jaren sterk, met een uitschieter in 2017 (396 jeugdigen). Dat het in 2018 lager ligt, valt volgens de gemeente waarschijnlijk te verklaren vanuit de nieuwe inkoop, waarbij sommige aanbieders wel zijn ingekocht die dat voorheen niet waren en aanbieders meer ruimte kregen om zelf de benodigde hulp in te richten, bijvoorbeeld via een onderaannemer.  Ten opzichte van 2015 is het gebruik van IBO’s de laatste jaren flink toegenomen (toename van 29% in 2019).

Landelijk ingekocht aanbod
Via de VNG  is een landelijk raamcontract afgesloten voor de inkoop van zeer specialistische jeugdhulp. Gemiddeld maken er sinds 2015 ongeveer 240 Amsterdamse jeugdigen gebruik van dit aanbod. Ook hierbij past de kanttekening dat de verschillen tussen de jaren groot zijn, en dat er sprake is van een sterke toename. In 2019 is het gebruik van het landelijke aanbod door Amsterdamse jeugdigen ten opzichte van 2016 bijna verdubbeld (toename 98%). De achtergrond van deze ontwikkeling is volgens de gemeente niet duidelijk. 

Zicht op het gebruik

Om de ontwikkelingen in het gebruik te kunnen duiden en uiteindelijk af te kunnen zetten tegen de ontwikkelingen in de kosten, is goed inzicht in de cijfers van belang. In deze paragraaf beoordelen we of de gemeente Amsterdam voldoende inzicht heeft. Hierbij richten we ons enerzijds op de kwaliteit van de beschikbare informatie en anderzijds op de mate waarin deze informatie wordt gebruikt ten behoeve van het beleid.

Bestuursrapportages bieden weinig zicht op zorggebruik
De bestuursrapportages bieden (half)jaarlijks een overzicht op hoofdlijnen van de voortgang op verschillende onderdelen van het beleid. De informatiewaarde van de paragraaf die informatie bevat over de regionale inkoop SJH  (B&C) - het onderdeel van de specialistische jeugdhulp waarvan jaarlijks ruim 11.000 Amsterdamse jeugdigen gebruikmaken, waar jaarlijks tussen de € 100 en € 140 miljoen naartoe gaat en waar de sterkste kostenstijgingen zich voordoen - is beperkt. De eerste bestuursrapportage (2016) bevat nog redelijk veel informatie over het zorggebruik van het regionaal ingekochte aanbod. Ontwikkelingen in het gebruik worden geduid naar onderliggende zorgvormen en worden in het licht van ingezet beleid verklaard.  In 2017 is geen staat meer opgenomen over kosten en gebruik van de regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp, maar worden ontwikkelingen in het gebruik in de tekst nog wel nader toegelicht. In 2018 ontbreekt deze informatie in het geheel, en wordt alleen gemeld dat de totale toename in het gebruik met name zit in het regionaal ingekochte aanbod SJH (B&C), IBO  en LTA .  Het gebrek aan nadere informatie over het zorggebruik is opmerkelijk, des te meer omdat in 2018 de kosten plotseling sterk toenamen en duiding van het gebruik dus des te relevanter is. In 2019 zijn in de bijlage wel cliëntaantallen naar zorgprofiel opgenomen. In de bestuursrapportages ontbreekt kortom de informatie die nodig is voor goed zicht op het gebruik van de jeugdzorg (met name van het regionaal ingekochte aanbod specialistische jeugdhulp). Hoewel bestuursrapportages ontwikkelingen in een beleidsveld altijd op hoofdlijnen tonen, is het voor buitenstaanders op deze manier wel erg lastig te volgen wat zich precies afspeelt in het complexe veld van de regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp.

De paragrafen over de onderdelen Pgb , GI  en SJSO  zijn relatief uitvoerig en bieden wel systematisch inzicht in ontwikkelingen in het gebruik van deze voorzieningen. Dat is niet verwonderlijk, omdat deze onderdelen een stuk eenvoudiger in elkaar zitten dan de regionale inkoop SJH  (B&C). De paragrafen in de bestuursrapportages over deze onderdelen bevatten een beknopt en consistent overzicht van relevante cijfers, die in de tekst nader worden toegelicht en geduid. Met deze informatie is relatief eenvoudig te volgen wat zich afspeelt in die gebieden van het jeugdveld.

Veel informatie is er wel
De gemeente Amsterdam gebruikt twee systemen om gegevens over het gebruik van de jeugdzorg te volgen en verwerken.   ZorgNed is het systeem dat de workflow rondom het afhandelen van facturen en het berichtenverkeer ondersteunt. Hierin houdt de gemeente alle gegevens bij als het gaat om cliëntaantallen en kosten per aanbieder. Naast ZorgNed wordt gebruikgemaakt van het RMJ (de regionale monitor jeugdzorg) en het IMJ (integrale monitor jeugdzorg). De regionale monitor wordt gevuld met data die afzonderlijke gemeentes elke twee weken uploaden in het regionale administratie platform. De Amsterdamse gegevens voor in het RMJ  worden direct geüpload vanuit ZorgNed. Het IMJ bevat de informatie die in Amsterdam van belang is en beslaat meer dan alleen de specialistische jeugdhulp. Ook het IMJ wordt gevuld op basis van ZorgNed, aangevuld met twee keer per jaar aangeleverde gegevens over Pgb , het SJSO , het OKT  en van het preventieve aanbod (FPAJ ). 

Het IMJ  en het RMJ  bevatten veel informatie die relevant is om goed zicht te krijgen op het gebruik. Er zijn cijfers in de breedte (verschillende soorten specialistische en niet-specialistische jeugdhulp), en over het gebruik van zorg is er informatie over cliëntaantallen per aanbieder, instroomcijfers, per segment, per profiel, informatie over de toegangsroutes en geleverde zorgvormen. Het gebruik van Pgb -voorzieningen wordt over de jaren consistent bijgehouden, inclusief een onderverdeling naar type voorziening. Hetzelfde geldt voor het aantal jeugdigen dat hulp krijgt vanuit een GI , via een IBO  of via het landelijk ingekochte aanbod. Er zijn kortom veel relevante gegevens beschikbaar om zicht te krijgen en houden op het jeugdzorggebruik. Maar er ontbreekt ook informatie. Zo is informatie over de groep die nu in het kader van de (verlengde) Jeugdwet hulp krijgt, maar mogelijk ook onder andere wetgeving zou kunnen vallen, niet systematisch bijgehouden. Pas vanaf 2020 wordt het aantal cliënten voor wie dit geldt in beeld gebracht en pas sinds eind 2019 wordt getracht het aantal ingediende versus afgewezen aanvragen voor de Wlz  in beeld te krijgen. Als mogelijke verklaring voor de kostenstijgingen is kennis over deze doelgroep wel relevant.

Er zijn beperkingen in de kwaliteit en de historische vergelijkbaarheid
Net als voor de kosten loopt de gemeente ook voor de registraties van zorggebruik aan tegen de afhankelijkheid van aanbieders. Wanneer zij achter zijn met hun administratie, en dat gebeurt regelmatig, dan gaat dat direct ten koste van de kwaliteit van de beschikbare sturingsinformatie voor de gemeente.  Ook is in de registraties van het gebruik de complexiteit van de administratie zichtbaar. Zo staan uitdraaien die de gemeente maakt op basis van het IMJ  en RMJ  vol met kanttekeningen, die nodig zijn om de cijfers goed te kunnen interpreteren. Bijvoorbeeld over de datum van de afslag (verschillende data leiden tot verschillende aantallen vanwege frequente verversingen), over het wel of niet meetellen van verrekeningen met eerdere jaren, of cijfers waarbij de gemeente een eigen schatting heeft gemaakt om ondanks ontbrekende informatie toch een vergelijking te kunnen maken.  Doordat de kanttekeningen zorgvuldig en met kennis van zaken worden gemaakt, is informatie wel bruikbaar.

Een grote tekortkoming van de beschikbare informatie, met name over de regionale inkoop SJH , is dat deze niet historisch vergelijkbaar is. In 2015-2017 werd dit zorggebruik nog bijgehouden naar de twaalf verschillende zorgcategorieën (ambulante jeugdzorg, dagbehandeling, pleegzorg, verblijf, GGZ , etc.), maar in de jaren daarna niet meer.  Cijfers over de hupvraag van cliënten, over de aard van hun problematiek of de doelgroep waartoe zij behoren is er pas vanaf 2018, toen men het gebruik naar segmenten en zorgprofielen (SPIC ) is gaan bijhouden. Per 2019 is de indeling van SPIC's echter weer veranderd, waardoor de informatie over zorggebruik in dat jaar niet een-op-een te vergelijken is met een jaar eerder: per 2019 is Verblijf uit de andere SPIC's gehaald en in een aparte SPIC gezet. Doordat onbekend is hoe het gebruik hiervan in 2018 was en een conversie ontbreekt, kunnen de cijfers niet vergeleken worden. Het is dus nauwelijks mogelijk om de cijfers over het zorggebruik van het regionaal ingekochte aanbod SJH gedetailleerder weer te geven. Dit betekent een forse beperking in het zicht op en de kennisopbouw over het zorggebruik en de ontwikkeling daarin over de afgelopen jaren.

Informatie wordt onvoldoende benut voor beleid
Hoewel in het IMJ  en RMJ  veel bruikbare informatie beschikbaar is, zijn we in beleidsdocumenten weinig analyses tegengekomen die laten zien dat de informatie structureel goed wordt benut voor het maken van beleid. Voor het opstellen van de beheersmaatregelen noch voor het nieuwe inkoopstelsel zijn aparte, diepgaandere analyses gemaakt. Terwijl informatie, soms met de nodige kanttekeningen, wel beschikbaar is.

Oorzaken geconstateerde problemen

De gemeente doet veel aan de kant van de verzameling en verwerking van gegevens tot bruikbare informatie. De benutting van de beschikbare informatie in kernrapportages van de gemeente of in beleidsdocumenten is echter suboptimaal. Hiertoe zien we twee oorzaken: interne factoren en herhaaldelijke veranderingen in het stelsel.

Het feit dat de informatie wel beschikbaar is, maar onvoldoende wordt benut, is toe te schrijven aan interne factoren. Uit gesprekken blijkt dat de afdeling Jeugd vanaf het begin van de decentralisaties veel op haar bord heeft gehad. Eerst om de afdeling op orde te krijgen voor de nieuwe taak, vervolgens om de inkoop per 2018 te organiseren, daarna om de beheersmaatregelen te implementeren en tot slot om de nieuwe inkoop per 2021 in te richten. Tijd om stil te staan en te reflecteren is er nauwelijks geweest. Dit is volgens onze gesprekspartners tevens de reden dat veel informatie onbenut blijft. 

Een groot probleem in de informatiehuishouding is het gebrek aan historisch vergelijkbare gegevens. Dit is een direct gevolg van eigen beleidsmatige keuzes. Het nieuwe stelsel dat per 2018 is ingevoerd, kent een geheel andere administratie van zorg dan de jaren daarvoor. Omdat geen conversie is gemaakt van zorggebruik in 2017 naar de systematiek in 2018, en ook niet van 2018 naar 2019, zijn ontwikkelingen over de jaren heen niet te volgen. Bovendien wordt de nieuwe systematiek per 2021 weer losgelaten, waardoor er opnieuw een breuk in de gegevensverzameling zal ontstaan. Tenzij bij deze overgang een goede conversie wel voldoende aandacht krijgt (zie paragraaf 5.4.6).

Oorzaken voor oplopende kosten in Amsterdam

De kosten voor de jeugdzorg zijn per 2018 sterk opgelopen. Ook in 2019 liggen de uitgaven nog een stuk hoger dan in 2017. Dit geldt met name voor de regionaal ingekochte SJH  (B&C). Maar ook op de onderdelen Pgb , IBO , LTA  en GI  zijn de kosten de afgelopen jaren gestegen (zie paragraaf 3.1). In deze paragraaf onderzoeken we de oorzaken van de oplopende kosten.

Uit ons eerdere onderzoek naar de jeugdhulp in Zaanstad  kwamen drie mogelijke oorzaken voor kostenstijgingen naar voren.  We presenteren ze hier kort:

1. Volume: de kosten nemen toe omdat meer jeugdigen gebruikmaken van de hulp.
2. Intensiteit: de kosten nemen toe omdat er zwaardere (en daarmee duurdere) jeugdhulp wordt geleverd.
3. Inkoop: de kosten nemen toe als gevolg van wijzigingen in de inkoop, bijvoorbeeld rondom de tarieven of het al dan niet aanwezig zijn van een budgetplafond.

In aparte paragrafen lopen we de mogelijke oorzaken langs en bespreken we welke in Amsterdam van toepassing zijn. Waar relevant gaan we dieper in op een verklaring. Hierbij richten we ons eerst op het onderdeel regionale inkoop SJH , omdat daar de grootste kostenstijging heeft plaatsgevonden. In een aparte paragraaf kijken we naar de overige onderdelen van jeugdzorg.

Volume?

Een toename in het aantal jeugdigen vormt in Amsterdam een gedeeltelijke verklaring voor de oplopende kosten voor regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp, maar geen volledige. Figuur 3.3 toont de ontwikkelingen in kosten en gebruik van het regionaal ingekochte aanbod SJH  tussen 2017 en 2019.

Figuur 3.3 - Percentuele toename in kosten en gebruik ten opzichte van 2017, regionaal ingekocht aanbod SJH  in Amsterdam  

Bron: Rekenkamer Metropool Amsterdam op basis van aangeleverde bestanden afdeling Jeugd, e-mail dd. 29 juli 2020.   

Figuur 3.3 laat nogmaals zien dat het aantal jeugdigen dat gebruikmaakt van de regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp in het B- en C-segment tussen 2017 en 2019 stijgt (13%). Figuur 3.3 toont echter ook dat de stijging in het gebruik aanzienlijk kleiner is dan de stijging in de kosten (32,7%). Een toenemend volume veroorzaakt dus slechts ten dele de oplopende kosten.

Dat een volumestijging de oplopende kosten slechts ten dele verklaart, wordt inzichtelijker wanneer we de kosten en het gebruik bekijken uitgesplitst naar aanbieders in het B- respectievelijk het C-segment:  waar de volumestijging vooral plaatsvindt bij aanbieders in het B-segment, vindt de kostenstijging vooral plaats bij aanbieders in het C-segment (zie figuur 3.4).

Figuur 3.4 - Ontwikkeling kosten en gebruik regionaal ingekocht aanbod SJH  naar aanbieders in het B- respectievelijk B- & C-segment, periode 2017-2019 (gebruik in aantal jeugdigen, kosten in miljoenen €)

Bron: Rekenkamer Metropool Amsterdam op basis van aangeleverde bestanden afdeling Jeugd, e-mail dd. 29 juli 2020. Zie voetnoten bij figuur 3.3. 

Figuur 3.4 laat zien dat de plotselinge toename in de kosten per 2018 voornamelijk plaatsvond bij de aanbieders in het C-segment. De toename in kosten voor aanbieders in het C-segment is tussen 2017 en 2018 ruim 36%, waar er bij de aanbieders in het B-segment meer sprake is van geleidelijke groei: in zowel 2018 als 2019 zijn de kosten met ruim € 1 tot 1,5 miljoen toegenomen. Tegelijkertijd is het aantal cliënten juist met een paar procenten gedaald bij aanbieders in het C-segment tussen 2017 en 2019 (een daling van ongeveer 5% in 2018 en ongeveer 4% in 2019). Het is aannemelijk dat de kostentoename bij aanbieders in het B-segment ten dele wordt veroorzaakt door een volumestijging. Voor aanbieders in het C-segment geldt dit echter niet, omdat de kosten stijgen terwijl het gebruik afneemt.

Uit de informatie van de ambtelijke organisatie blijkt dat de gemeente weet dat een stijging in het volume de oplopende kosten voor de specialistische jeugdhulp niet volledig verklaart. Ook is bekend dat de kostentoename voornamelijk komt door een stijging van de gemiddelde prijs per cliënt bij C-aanbieders.  

Grenzen aan de Jeugdwet
Een andere mogelijke verklaring is dat er minder jeugdigen dan voorheen vanuit de Jeugdwet uitstromen naar andere wetten. Naar de Wmo  of Participatiewet (wanneer zij achttien jaar worden) of naar de Wlz  (wanneer ze daarvoor in aanmerking komen). Hierdoor worden plekken betaald vanuit de Jeugdwet, terwijl die kosten eigenlijk voor rekening zouden moeten komen van andere wetgeving. Ook ervaren sommige gemeenten dat jeugdhulp vaak als vangnet wordt gebruikt, bijvoorbeeld wanneer een cliënt volgens de verzekeraar geen beroep kan doen op de Zvw  of wanneer jeugdigen door strengere indicaties niet langer aanspraak kunnen maken op de Wlz.  Doordat gemeenten weinig tot geen grip hebben op zaken die spelen op het grensvlak van de Jeugdwet met andere wetgeving (onderwijs , GGZ , Wlz, Zvw) is het lastig om daarop te sturen. 

Deze mogelijke verklaring van oplopende kosten zou zich manifesteren in een toenemend volume van deze doelgroep binnen de Jeugdwet. Hiervoor zagen we echter dat de omvang van het aantal cliënten bij aanbieders in het C-segment, waarvan deze doelgroep deel uitmaakt, niet is toegenomen. Er is bij deze groep dus geen sprake van een stagnerende uitstroom. Desondanks draagt de gemeente deze oorzaak vaak aan als verklaring voor de oplopende kosten van de specialistische jeugdhulp in Amsterdam.  Door de aanscherping van de grenzen van de Wlz  stromen er volgens hen minder jeugdigen uit. Een verstopte keten Maatschappelijke Opvang en Beschermd Wonen leidt er in Amsterdam volgens de ambtelijke organisatie daarnaast toe dat jongeren na hun achttiende lang in de Verlengde Jeugdwet blijven zitten; passende woonruimte voor jongeren uit de jeugdhulp komt moeizaam van de grond. 

Er zijn echter weinig historisch vergelijkbare gegevens bekend over de huidige doelgroep binnen de Jeugdwet die mogelijk onder andere wetgeving zou kunnen vallen. Voor de groep 'mogelijk Wlz ' is de gemeente in maart 2019 een project gestart gericht op het in kaart brengen en bevorderen van de uitstroom uit de Jeugdwet. Uit de uitgaven van de gemeente aan aanbieders die deze groep hulp bieden , blijkt dat deze kosten sinds 2015 sterk zijn opgelopen. Bij sommige komt het patroon overeen met het algemene beeld (plotselinge grote toename per 2018), bij andere vindt een substantiële toename al per 2017 plaats. Zicht op de gebruikscijfers voor de doelgroep 'mogelijk Wlz' is er niet en het aantal ingediende aanvragen is alleen voor 2019  in beeld gebracht, waardoor er geen ontwikkeling geduid kan worden.  Over de groep 18+ brengt de gemeente pas sinds 2020 systematisch informatie in kaart.  Bij gebrek aan geschikte gegevens is niet vast te stellen in hoeverre deze oorzaak in Amsterdam daadwerkelijk een rol heeft gespeeld in de sterk oplopende kosten vanaf 2018.

Intensiteit?

Een andere mogelijke verklaring voor oplopende kosten is dat niet het absolute aantal jeugdigen is toegenomen, maar dat er zwaardere (en dus duurdere) zorg geleverd wordt. Doordat er geen historisch vergelijkbare gegevens over zorgprofielen of geleverde zorgvormen zijn, kunnen we niet vaststellen of er sprake is van een verzwaring in de geleverde zorg. We kunnen alleen bekijken wat sinds 2017 de verschuivingen zijn geweest in de kosten en het gebruik van hulp geleverd door aanbieders in het B- versus aanbieders in het C-segment (zie figuur 3.5). Daarmee kunnen we echter niet beoordelen wat de ontwikkeling in de intensiteit van de zorg is geweest, omdat het inzicht ontbreekt welke zorg (wat voor soort, hoeveel) geleverd is. Het laat alleen zien dat de gemiddelde prijs per cliënt bij aanbieders in het C-segment tussen 2017 en 2019 sterk is gestegen.  Zonder nader inzicht in de geleverde zorg, kunnen we een intensivering van de zorg als oorzaak voor oplopende kosten niet vaststellen noch uitsluiten. 

Opmerkelijk is dat de ambtelijke organisatie een toestroom van cliënten met zwaardere problematiek in het C-segment noemt als factor die heeft bijgedragen aan de oplopende kosten. Ondanks het gebrek aan informatie ter onderbouwing van deze bewering.  Volgens een andere gesprekspartner komt de verhoogde gemiddelde prijs per cliënt in het C-segment niet zozeer door verzwaarde problematiek, als wel door meer ruimte voor aanbieders om op bestaande problematiek hulp in te zetten.  Doordat er geen geschikte gegevens beschikbaar zijn om ontwikkelingen in de geleverde zorg sinds 2017 te onderzoeken, zijn beide beweringen niet te onderbouwen of te weerleggen.

Uit de verhouding tussen hulp geleverd door aanbieders in het B- versus C-segment blijkt wel dat er in 2018 intensievere zorg is geleverd dan de gemeente verwachtte.   Bij de invoering van het nieuwe inkoopstelsel per 2018 ging de gemeente uit van een 70-30% verhouding tussen benodigde zorg in het B- versus C-segment, onderbouwd met een berekening van RadarAdvies en naar voorbeeld van West-Brabant-West.  In de praktijk pakte dit anders uit. Waar de verhouding hulp geleverd door aanbieders in het B- versus C-segment in 2017 nog 20-80% was, is die in 2019 65-35%.  Dit duidt op een verschuiving in de richting van lichtere zorg, en niet in de richting van intensievere zorg.

Inkoop?

Een derde mogelijke verklaring heeft te maken met de inkoopafspraken. In plaats van zorginhoudelijk is deze verklaring beleidsmatig van aard: niet een verandering in het volume of de intensiteit van zorg verklaart de kosten, maar veranderingen rondom de inkoop. Bijvoorbeeld door aangepaste tariefafspraken, onvoordelige trajectfinanciering of afschaffing van budgetplafonds.   In deze paragraaf bespreken we in hoeverre deze mogelijke oorzaken voor oplopende kosten van toepassing zijn geweest in Amsterdam.

Te hoge tarieven?
Bij de invoering van het nieuwe inkoopstelsel per 2018 zijn in Amsterdam nieuwe tarieven afgesproken. De tarieven zijn tot stand gekomen op basis van productiegegevens over 2016 en een onderhandelingstraject met aanbieders.  Gesprekspartners geven aan dat de nieuwe tariefstelling op verschillende manieren een kostenverhogend effect heeft gehad. Zo zijn aanbieders bij het vaststellen van de nieuwe tarieven 'aan de hoge kant' gaan zitten, in de wetenschap dat ze voor dat tarief alle zorg voor het te behalen resultaat moesten financieren. Bijvoorbeeld door een opslag voor Verblijf of onderaannemerschap te verdisconteren over alle SPIC -tarieven.  In 2018 is er bij alle aanbieders in het C-segment afgerekend op werkelijke kosten (ook op de trajecten die ze in het B-segment uitvoeren). Er bleek sprake van een substantieel verschil (€ 23 miljoen ) tussen de werkelijke kosten en de geldende tarieven, wat erop duidt dat de tarieven mogelijk inderdaad aan de hoge kant zijn vastgesteld. De realisatiecijfers 2018 - waaruit de oplopende kosten blijken - zijn echter vastgesteld nadat is afgerekend op werkelijke kosten. Te hoge tarieven ten opzichte van gemaakte kosten kunnen dus geen verklaring vormen voor de oplopende kosten van de specialistische jeugdhulp in Amsterdam.

Een andere manier waarop de nieuwe tariefstelling volgens de gemeente kostenverhogend heeft gewerkt, is wel aannemelijk. Zo hebben aanbieders volgens gesprekspartners 'doen wat nodig is' zeer breed geïnterpreteerd en zijn zij de tarieven, die bedoeld waren als gemiddeld tarief over alle cliënten heen, als minimaal tarief per cliënt gaan inzetten, waardoor de totale werkelijke kosten hoger zijn uitgevallen.  Bovendien is het volgens de ambtelijke organisatie regelmatig voorgekomen dat aanbieders bij verwijzers om een verzwaring van de indicatie hebben gevraagd, wanneer zij de afgegeven SPIC  met bijbehorend tarief onvoldoende achtten. Of zijn jeugdigen in het zwaardere C-segment terechtgekomen omdat de tarieven in het B-segment te laag waren en er geen tussenoptie bestond, terwijl zorginhoudelijk het zwaardere C-segment niet noodzakelijk was.   Nadere analyses ter onderbouwing van deze aangedragen oorzaken zijn we echter in de beleidsdocumenten niet tegenkomen.

Onvoordelige trajectfinanciering?
Een andere mogelijke oorzaak voor oplopende kosten is een onvoordelige wijze van trajectfinanciering. Sommige gemeenten die ervoor gekozen hebben om jeugdhulp te indiceren en betalen in de vorm van arrangementen (de aanbieder krijgt dan een vooraf bepaald bedrag per cliënt), ervaren dat ze (mogelijk) meer uitgeven dan nodig. Enerzijds omdat de tarieven aan de hoge kant zijn (zie hiervoor) en anderzijds doordat deze gemeenten het risico ervaren dat aanbieders voorzichtigheidshalve een zwaarder (duurder) arrangement inzetten. 

Amsterdam heeft met de invoering van de SPIC -systematiek gekozen voor een indicering en financiering van zorg in de vorm van arrangementen (zie kader). Bij de aanbieders in het C-segment - waar de kostenstijging het grootst is - is in 2018 echter afgerekend op werkelijke kosten. Hiermee zijn de mogelijke negatieve effecten van de wijze van trajectfinanciering dus al eerder tenietgedaan.

Bij de aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn, is deze correctie niet toegepast. Het is mogelijk dat de wijze van trajectfinanciering (70-30%; declareren op maandelijkse basis) bij deze aanbieders een kostenopdrijvend effect heeft gehad. Gesprekspartners hebben deze mogelijke oorzaak voor de oplopende kosten niet genoemd. Het effect van de financieringsafspraken met B-aanbieders op de totale kostenstijging voor de specialistische jeugdhulp kan hoogstens minimaal zijn geweest, omdat de plotselinge toename in de kosten grotendeels heeft plaatsgevonden bij aanbieders in het C-segment.

Afschaffing budgetplafonds?
Naast de tarieven zijn bepaalde beleidskeuzes van invloed op de kosten van verleende hulp. Wanneer een gemeente kiest voor brede uitgangspunten als 'doen wat nodig is' en 'geen kind tussen wal en schip' dan geeft dat nauwelijks grenzen voor het veld. In combinatie met de toegang via wijkteams, zorgen deze uitgangspunten voor een toename van de kosten. 

Een van de mogelijke redenen waarom de kosten voor specialistische jeugdhulp in 2018 sterk toenamen, is de afschaffing van het budgetplafond. De ambtelijke organisatie geeft aan dat het afschaffen van het budgetplafond per aanbieder in 2018 in Amsterdam een grote rol heeft gespeeld, met name in de combinatie met de opdracht om te 'doen wat nodig is' en wachtlijsten weg te werken.   Tot 2017 werd gewerkt met budgetplafonds en producten. Alle partijen mochten tot een maximumbedrag hun producten leveren. Na driekwart jaar ging de gemeente dan kijken waar meer ruimte mocht ontstaan. De gemeente bepaalde vervolgens welke aanbieders meer ruimte kregen om aanvullende hulp te leveren. De afschaffing van de budgetplafonds was een bewuste keuze om te komen tot een meer effectieve jeugdhulp door professionals meer ruimte te geven om te doen wat nodig is. Dat het afschaffen van de budgetplafonds in combinatie met de opdracht 'doen wat nodig is' kostenverhogend zou werken heeft de gemeente Amsterdam van tevoren niet voorzien. Welk effect het op de kosten heeft gehad, weet de gemeente niet precies. 

Doordat de gemeente in 2018 het verwijsproces richting specialistische jeugdhulp onvoldoende op orde heeft gekregen, is er meer hulp dan verwacht geboden in het dure C-segment (zie paragraaf 3.3.2). Hoewel we niet kunnen vergelijken met 2017, is het aannemelijk dat het afschaffen van de budgetplafonds, in combinatie met 'doen wat nodig is', een groot aandeel heeft gehad in de oplopende kosten.

Overige onderdelen SJH

In de voorgaande paragrafen hebben we de oorzaken besproken voor de oplopende kosten bij het regionaal ingekochte aanbod van de specialistische jeugdhulp. We stelden vast dat een toename in het volume de kostenstijging hoogstens gedeeltelijk verklaart, dat een intensivering van de geleverde zorg niet waarschijnlijk maar ook niet uit te sluiten is, en dat het wijzigen van de inkoop per 2018 een aannemelijke maar niet gedegen onderbouwde verklaring vormt. In deze paragraaf bekijken we de bijdrage van overige onderdelen aan de oplopende kosten voor het totaal van de jeugdzorg.  Waar relevant gaan we in op onderliggende oorzaken.

Persoonsgebonden budget
De kosten voor de specialistische jeugdhulp geleverd via een Persoonsgebonden budget (Pgb ) zijn in 2018 gestegen, maar in 2019 weer gedaald. Het gebruik is in dezelfde periode gedaald, met name tussen 2018 en 2019 (zie figuur 3.5).

Figuur 3.5 - Kosten (in miljoenen) en gebruik (in aantal jeugdigen) Pgb , periode 2017-2019

Bron: Gemeente Amsterdam, Bestuursrapportage 2019.

Ontwikkelingen in het volume vormen geen verklaring voor de ontwikkelingen in de kosten Pgb . Over de gehele periode 2017-2019 zijn de kosten met 7,6% gestegen, terwijl het gebruik met 20% is afgenomen. De bijdrage van uitgaven via Pgb's aan de totale oplopende kosten voor de specialistische jeugdhulp is dus beperkt. In hoofdstuk 5 gaan we dieper in op de ontwikkelingen rondom het Persoonsgebonden budget vanaf 2018.

Gecertificeerde instellingen
Onderstaande figuur laat de ontwikkelingen zien in het gebruik en de kosten van gecertificeerde instellingen (GI) in de periode 2017-2019.

Figuur 3.6 - Kosten (in miljoenen) en gebruik (in aantal jeugdigen of gezinnen), periode 2017-2019

Bron: Gemeente Amsterdam, Bestuursrapportage 2019.

Voor de GI  geldt: de kosten zijn tussen 2017 en 2019 geleidelijk toegenomen (met 6,8%), waar het gebruik met 15,5% is afgenomen. Het gebruik vormt ook hier dus geen verklaring voor de ontwikkelingen in de kosten. Een mogelijke verklaring voor de toegenomen prijs per cliënt of gezin is de pilot die in 2017 is gestart, waarbij geëxperimenteerd werd met een verlaagde caseload bij medewerkers van de GI.  De uitgaven aan de GI dragen slechts zeer beperkt bij aan de totale kostenstijging voor de jeugdzorg.

Individuele betaalovereenkomsten
Figuur 3.7 laat zien dat er voor de specialistische jeugdhulp geleverd via Individuele betaalovereenkomsten wel samenhang is tussen kosten en gebruik. Zowel de kosten als het gebruik van jeugdhulp geleverd onder een IBO  dalen in 2018, als gevolg van de nieuwe contractering per 2018. De zorg die in 2018 via een IBO is geleverd komt voort uit verplichtingen tot zorgcontinuïteit voor bestaande cliënten en het leveren van zorg zoals die is toegewezen door de rechter.  De toename in kosten en het gebruik in 2019 van jeugdhulp geleverd via een IBO, is door de gemeente niet nader onderzocht.

Figuur 3.7 - Kosten (in miljoenen) en gebruik (in aantal jeugdigen) IBO , 2017-2019

Bron: Rekenkamer Metropool Amsterdam op basis van aangeleverd bestand feitelijk wederhoor.  

Landelijk ingekocht aanbod
Eerder zagen we al dat er bij het Landelijk ingekocht aanbod geen sprake is van een opvallende kostenontwikkeling. Tussen 2017 en 2019 is dit type jeugdhulp, in tegenstelling tot de meeste andere onderdelen, zelfs in kosten gedaald. Onderstaande figuur laat zien dat het gebruik schommelt. In 2019 is er een toename van 6% in het gebruik, en een daling in de kosten van 28%. Nader inzicht in het gebruik van dit type jeugdhulp is er niet, waardoor de afname van de gemiddelde kosten per cliënt lastig kan worden verklaard.

Figuur 3.8 - Kosten (in miljoenen) en gebruik (in aantal jeugdigen) Landelijk ingekocht aanbod, 2017-2019

Bron: Gemeente Amsterdam, Bestuursrapportage 2019.

Conclusie

In dit hoofdstuk hebben we onderzocht of de gemeente de oplopende kosten voor de jeugdzorg in Amsterdam en oorzaken daarvoor goed in beeld heeft.

Gemeente had gebrekkig zicht op de uitgaven voor jeugdzorg

We constateerden allereerst dat de gemeente voorafgaand aan en gaandeweg het jaar (2018 en 2019) slechts gebrekkig zicht had op de uitgaven en het gebruik van de specialistische jeugdhulp. Complexiteit van het systeem, inconsistenties in en onvolledigheid van de informatie en een organisatie die niet geheel op orde is vormen verklaringen voor het gebrekkige zicht. We constateerden ook dat wel beschikbare informatie onvoldoende is benut.

Gemeente onderzocht oorzaken voor kostentoename onvoldoende

De gemeente weet dat het merendeel van de kostenstijging komt door een toename van de gemiddelde kosten per cliënt in een specifiek deel van het aanbod, namelijk het hoogspecialistische C-segment. Het is ook bekend dat een stijging in het volume de oplopende kosten van de regionale inkoop SJH  slechts ten dele verklaart. Bij andere onderdelen van jeugdzorg (Pgb , GI , LTA ) verklaren ontwikkelingen in het gebruik de ontwikkelingen in de kosten zelfs helemaal niet. Alleen voor IBO  is er samenhang in de trends van kosten en gebruik. Of een verandering in de intensiteit van de geleverde zorg de oplopende kosten heeft veroorzaakt, is bij gebrek aan gegevens niet vast te stellen. Dat gewijzigde inkoopafspraken per 2018 een rol hebben gespeeld, is waarschijnlijk. Hoewel het afrekenen op werkelijke kosten bij aanbieders in het C-segment een mogelijke invloed van te hoge tarieven of een onvoordelige trajectfinanciering op de kosten teniet heeft gedaan. Het afschaffen van het budgetplafond per aanbieder in combinatie met de opdracht om te 'doen wat nodig is', vormt een aannemelijke verklaring, maar de precieze uitwerking op de geleverde zorg en bijbehorende kosten is niet bekend.

De gemeente heeft ervoor gekozen de oorzaken van de plotselinge kostentoename niet uitgebreid te onderzoeken. Wat zich sinds 2017 in het veld van de (hoog)specialistische jeugdhulp heeft afgespeeld als het gaat om kosten, gebruik en geleverde zorg is niet systematisch of diepgaand in beeld gebracht. Desondanks noemt de gemeente allerlei oorzaken voor de oplopende kosten, waarvan de meeste zich concentreren rondom het nieuwe inkoopstelsel per 2018. Hoewel het aannemelijk is dat het afschaffen van de budgetplafonds in combinatie met een opdracht om te 'doen wat nodig is' heeft bijgedragen aan oplopende kosten, is dat met het ontbreken van onderbouwende analyses niet goed te begrijpen. Hetzelfde geldt voor de door de ambtelijke organisatie veelvuldig aangedragen oorzaak dat de groep jeugdigen die onnodig in de (verlengde) Jeugdwet zit in plaats van andere wetgeving, groeit. Wat de ontwikkelingen zijn in de omvang van die groep is niet precies bekend, doordat men pas in 2020 is begonnen met het systematisch bijhouden van deze gegevens.

Om adequaat in te kunnen grijpen op de oplopende kosten, is het van belang oorzaken daarvan goed te begrijpen en te duiden. In hoeverre en op welke punten hebben de grotere uitgaven bijvoorbeeld geleid tot betere zorg? Waar zit de kern van het probleem van de oplopende kosten? De gemeente lijkt haar conclusies over de oorzaken van de kostenstijging getrokken te hebben op grond van beperkte informatie en zonder nadere duiding of waardering van onderliggende ontwikkelingen.

Maatregelen om kosten te beheersen 2018-2020

We beantwoorden in dit hoofdstuk de volgende onderzoeksvraag:

Zijn de effecten van de maatregelen die in 2018 t/m 2020 genomen zijn om de kosten te beperken goed in beeld?

In dit hoofdstuk gaan we na of de effecten van deze maatregelen goed in beeld zijn. De maatregelen zijn met name gericht op het terugdringen van de kosten in het dure (hoog) specialistische C-segment. Het goed in beeld hebben van de effecten van deze maatregelen achten wij van belang voor het inrichten van het nieuwe inkoopstelsel voor (hoog)specialistische jeugdhulp dat in januari 2021 van kracht wordt.

We hebben ons bij de beantwoording van de vragen gebaseerd op de volgende documenten en databronnen:

• Gemeente Amsterdam, Voorjaarsnota 2019, mei 2019;
• Gemeente Amsterdam, Implementatieplan beheersmaatregelen, maart 2019;
• Regio Amsterdam-Amstelland, Zaanstreek-Waterland, Maatregelen 2019, maart 2019;
• Gemeente Amsterdam, Evaluatie beheersmaatregelen, december 2019;
• Dashboard Beheersmaatregel - februari-november 2019;
• Integrale monitor Jeugd (IMJ);
• Regionale monitor jeugd (RMJ).

Daarnaast hebben we met verschillende ambtenaren gesprekken gevoerd over de effecten van de beheersmaatregelen.

Nadat duidelijk werd dat de kosten van de jeugdhulp in Amsterdam sterk opliepen, zijn er sinds 2018 verscheidene maatregelen getroffen om de kosten te beperken. Het gaat om de volgende maatregelen die samen een beoogde besparing van € 15,5 miljoen moesten opleveren: 

1. Aanpassing tarieven in het C-segment;
2. Inrichten verblijfstafel;
3. Afspraken over verwijzing met OKT  en GI ;
4. Verruiming start zorgtermijn;
5. Herbeoordeling langjarige zorgtrajecten;
6. Aanscherpen Pgb -beleidsregels;
7. Aanscherping grenzen Jeugdwet (18+ en Wet langdurige zorg);
8. Afkondiging van richt- (2019) en normbudgetten (2020);
9. Taskforce administratieve lasten.

Per beheersmaatregel geven we aan wat de maatregel inhield en welk effect werd beoogd. Verder onderzoeken we in welke mate het beoogde effect van de maatregel is bereikt, en of de gemeente dit goed in beeld heeft.

Bij de beantwoording van de onderzoeksvraag hanteren we het volgende twee normen:

Aanpassing tarieven in het C-segment

Inhoud en doel

Met de 35 jeugdhulpaanbieders in het C-segment  (hoogspecialistische hulp) zijn voor de trajecten in het C-segment regionaal nieuwe tarieven overeengekomen die beter aansluiten bij de werkelijke kosten van de zorg door de aanbieders. Hiervoor zijn de uitkomsten uit het KPMG-onderzoek van 2018 naar de werkelijke kosten leidend geweest. 

Aan deze maatregel is geen besparingsbedrag als doel gekoppeld ten opzichte van de gerealiseerde kosten in 2018. In 2018 is namelijk al afgerekend op basis van de werkelijke kosten die door aanbieders in het C-segment zijn gemaakt. Daardoor zal de aanpassing van tarieven richting die werkelijke kosten niet leiden tot een extra besparing ten opzichte van 2018. Zonder aanpassing van de tarieven zouden de kosten met circa € 17 miljoen stijgen. 

Bereikte resultaat

Op basis van het IMJ  kunnen we laten zien welke invloed de tariefsverlaging heeft gehad op de gemiddelde kosten per cliënt, uitgesplitst naar het B- en C-segment en voor de jaren 2018, 2019 en 2020 (halfjaarcijfer). In tabel 4.1 zijn deze gegevens opgenomen.

Tabel 4.1 - Gemiddelde kosten per cliënt 2018-2020 bij de aanbieders in het C-segment, uitgesplitst naar trajecten in het B- en C-segment

Bron: IMJ  SPIC , dd. 6-8-2020.

Tabel 4.1 laat de ontwikkeling zien van de gemiddelde kosten per cliënt voor de aanbieders in het C-segment. Hierbij is een onderscheid gemaakt naar trajecten uit het B-segment die door deze C-aanbieders zijn uitgevoerd en trajecten in het C-segment. De gemiddelde kosten per cliënt in 2018 zijn gebaseerd op de afgesproken tarieven en niet op de werkelijke kosten. Dat maakt het mogelijk om het effect van de verlaagde tarieven vanaf 2019 in kaart te brengen.

Het is duidelijk waarneembaar dat bij de cliënten in het C-segment de gemiddelde kosten zijn gedaald van € 27.474 in 2018 naar € 22.421 (daling van 23%) in 2019, terwijl de gemiddelde kosten bij cliënten die een B-traject hebben gehad nauwelijks zijn veranderd (daling 2%). Opmerkelijk is dat het er, op basis van het eerste half jaar van 2020, op lijkt dat de gemiddelde kosten per cliënt in beide segmenten weer toenemen.

Effect maatregel goed in beeld?

Het effect van de maatregel is niet goed in beeld bij de gemeente. Er is weliswaar een analyse gemaakt van de ontwikkeling van de gemiddelde kosten bij de aanbieders in het C-segment over de jaren 2017-2019.  Deze analyse is echter ongeschikt om te bepalen of en in welke mate de verlaging van tarieven in C-segment effect heeft gehad. Dit komt doordat de gemeente:

• in de gemiddelde kosten per cliënt in 2018 naast de kosten voor de trajecten in het C-segment ook de kosten van de afkoop van trajecten en kosten van het B-segment heeft meegenomen.
• in het gemiddelde tarief in 2019 zowel de kosten van de trajecten in het B-segment als de kosten van de trajecten in het C-segment heeft meegenomen. Terwijl de tariefsverlaging alleen betrekking heeft gehad op trajecten in het C-segment.
• het gemiddelde tarief per cliënt in 2018 heeft gebaseerd op de werkelijke kosten en niet op de in 2018 afgesproken tarieven.

Door deze beperkingen in de berekening van gemiddelde kosten per cliënt kan niet worden vastgesteld wat het effect van de tariefsverlaging is geweest. Uit de analyse zoals opgesteld door de gemeente blijkt dat er bij de C-aanbieders sprake is van een lichte stijging van de gemiddelde kosten per cliënt van € 15.581 in 2018 naar € 15.774 in 2019 (een stijging van 1,2%).  Onze analyse laat zien dat de tariefsverlaging gezorgd heeft voor een scherpe daling van de gemiddelde kosten van trajecten in het C-segment (bijna 20%) van 2018 naar 2019 (zie tabel 4.1). Zonder tariefsverlaging zouden de kosten in 2019 hoger zijn uitgevallen.

Instellen richt- en normbudgetten

Inhoud en doel

In regionaal verband zijn er voor 2019 voor de aanbieders in het C-segment richtbudgetten vastgesteld. Het betrof een eenzijdig door de gemeente opgelegde maatregel, die niet afgedwongen kon worden.  Voor 2020 zijn deze budgetten verder aangescherpt van richt- naar normbudgetten. Deze normbudgetten zijn samen met de aanbieders vastgesteld en kunnen daarom harder worden toegepast.  Een en ander betekent dat met ingang van 2020 weer budgetplafonds gelden voor de aanbieders. De gemeente noemt dit in de Voorjaarsnota 2019 de stevigste beheersmaatregel. 

Met deze maatregel wilde de gemeente een reductie in de kosten voor jeugdhulp realiseren. Alhoewel de gemeente dit in de voorjaarsnota de stevigste beheersmaatregel noemt, is er aan deze maatregel geen besparingsdoelstelling gekoppeld ten opzichte van de kosten in 2018. 

Bereikte resultaten

Alhoewel we vanwege het ontbreken van een concreet besparingsdoel niet kunnen vaststellen of en in welke mate dat doel is gerealiseerd, kunnen we wel inzicht geven in de richt- en normbudgetten die voor respectievelijk 2019 en 2020 met de aanbieders zijn afgesproken. In figuur 4.1 wordt voor het totaalbedrag van de C-aanbieders het richtbudget 2019 en het normbudget 2020 afgezet tegen de werkelijke kosten die in 2018 zijn gemaakt.  We zetten de budgetten af tegen de werkelijke kosten om te reconstrueren welke besparing er met de richt- en normbudgetten werd beoogd.

Figuur 4.1 - Werkelijke kosten 2018, richtbudget 2019 en normbudget 2020 (in miljoenen €)

Bron: RMJ , IMJ , Opgave gemeente van oorspronkelijke normbudgetten.

Figuur 4.1 laat zien dat het richtbudget 2019, dat eenzijdig door de gemeente aan de aanbieders is opgelegd, uitging van een besparing van ruim € 30 miljoen op de kosten voor specialistische jeugdhulp. Voor 2020 zijn tweezijdige afspraken gemaakt met de aanbieders over de normbudgetten. Eind 2019 waren de normbudgetten aanvankelijk op € 114,8 miljoen gesteld. Ten opzichte van 2018 zou dat een beoogde besparing zijn van
€ 15,9 miljoen euro. Eind 2019 werd echter duidelijk dat de normbedragen bij vijf instellingen zouden leiden tot problemen in de zorgcontinuïteit. De wethouder wilde niet dat dit zou gebeuren en daarom werd het normbudget met in totaal € 15,7 miljoen verhoogd. Daarnaast zijn bij twee instellingen de normbudgetten in juni 2020 iets verhoogd (circa € 0,5 miljoen) omdat deze instellingen aan meer jeugdigen hulp gingen verlenen. Beide aanpassingen leidden ertoe dat het normbudget voor 2020 uitkwam op € 131,1 miljoen. Dit betekent dat er vanaf eind 2019 geen besparing meer werd verwacht van de inzet van de normbudgetten in 2020 ten opzichte van de werkelijke kosten in 2018.

Door de verhoging van de normbudgetten in 2020 naar het niveau van 2018 is het niet te verwachten dat deze maatregel nog een effect heeft gehad op de totale kosten voor regionale jeugdhulp door de C-aanbieders. Van de richtbudgetten in 2019 die niet naar boven zijn bijgesteld mocht nog wel enig effect worden verwacht. Echter, de richtbudgetten voor de C-aanbieders waren boterzacht, want deze budgetten konden contractueel niet worden afgedwongen.  Het beperkte effect van de richt- en normbudgetten op de kosten laat zich zien in de ontwikkeling van de kosten in de periode 2018-2020 (zie figuur 4.2).

Figuur 4.2 - Werkelijke kosten 2018, reële kosten 2019 en geprognosticeerde kosten 2020 bij aanbieders in het C-segment (in miljoenen €)

Bron: RMJ  kosten 2019 (10-3-2020) en IMJ  SPIC  dashboard (11-9-2020).

Figuur 4.2 laat zien dat het instellen van de richt- en normbudgetten weinig effect heeft op de totale kosten van jeugdhulp bij de C-aanbieders. In 2019 liggen de totale kosten bij aanbieders in het C-segment op een iets lager niveau (€ 1,6 miljoen) dan de gerealiseerde kosten in 2018. De prognose voor 2020 gaat er begin september van uit dat de totale kosten in 2020 iets boven het afgesproken normbudget zullen uitkomen (€ 2,1 miljoen). Dit cijfer is echter nog met de nodige onzekerheden omgeven, want de prognose is gebaseerd op cijfers van het eerste half jaar.

Effect maatregel goed in beeld?

De gemeente heeft het beoogde effect van de maatregel om richt- en normbudgetten in te zetten goed in beeld. Er is informatie beschikbaar waaruit blijkt dat met de richtbudgetten een besparing van € 27,2 miljoen werd beoogd en met de later vastgestelde oorspronkelijke normbudgetten voor 2020 een beoogde besparing van € 15,9 miljoen.   Om de zorgcontinuïteit niet in gevaar te brengen, zijn budgetten voor 2020 bij vijf instellingen verhoogd. Waardoor de beoogde besparing voor 2020 geheel teniet is gedaan. 

Opvallend is dat de informatie over de beoogde besparing van de inzet van richt- en normbudgetten wel bekend is binnen de gemeente, maar dat hierover in de beleidsstukken niet is gerapporteerd. Het enige dat wij zijn tegengekomen, is dat beide maatregelen de belangrijkste zijn. Welke besparing werd beoogd in 2019 en 2020 zijn we in beleidsdocumenten niet tegengekomen. Ook de bijstelling van het normbudget 2020 in verband met het garanderen van zorgcontinuïteit zijn we nergens in documenten tegengekomen. Dat hierdoor het besparingsdoel voor 2020 tot nul werd gereduceerd is niet in de beleidsstukken van de gemeente terechtgekomen. We vinden dit opmerkelijk, omdat deze maatregel als belangrijkste beheersmaatregel in de Voorjaarsnota 2019 wordt genoemd. 

Inrichting verblijfstafel C

Inhoud en doel

Sinds februari 2019 is de verblijfstafel C ingericht. Doel van de verblijfstafel is het voorkomen van uithuisplaatsingen waardoor het aantal jeugdigen dat jeugdhulp met verblijf ontvangt, afneemt.  Voor 2019 was met deze maatregel een besparing beoogd van € 2,5 miljoen.  Het is onduidelijk waarop de besparing van € 2,5 miljoen is gebaseerd.

Bereikte resultaten

Prestaties
Tot en met november 2019 waren er op de verblijfstafel C 91 casussen besproken. In hoeveel van de casussen uithuisplaatsing is voorkomen door bespreking op de verblijfstafel, is niet duidelijk.  Wel is op basis van cijfers tot begin september 2019 duidelijk dat voorkoming van jeugdhulp met verblijf beperkt is. Van de vijftig tot begin september besproken casussen is in vier gevallen gekozen om een ander traject in te zetten. In de andere 46 gevallen was de verblijfsvoorziening de meest passende hulp.  In de evaluatie van de maatregel wordt geconcludeerd dat de prestatiedoelen ervan onvoldoende worden gerealiseerd. Daarvoor wordt een aantal reden aangevoerd: 

• De doelen van de inbrengers (akkoord op verblijf) en die van de tafelleden (breed kijken) komen niet overeen (discrepantie);
• De verblijfstafel zit te laat in het hulpverleningsproces om effectief bij te dragen aan de transformatiedoelen;
• De tafel roept weerstand op bij professionals; het voelt als controle en een herhaling van stappen;
• Er is onduidelijkheid over het mandaat van de tafel en de status van de adviezen (verplichtend of niet);
• De tafel heeft geholpen om het automatisme in het verwijzen naar C-Verblijf eruit te halen, maar dat schrikeffect neemt over de tijd af;
• Er wordt maar een kleine groep bereikt. Dat betekent dat hulpverleners niet slechts sporadisch met de verblijfstafel te maken krijgen en er bij hen dus weinig sprake kan zijn van een leereffect.

De maatregel wordt in 2020 in aangepaste vorm gecontinueerd om beter tegemoet te komen aan de doelstelling om het aantal en de duur van de verwijzingen naar verblijf te doen afnemen. 

Ontwikkeling gebruik
Op basis van het IMJ  is niet na te gaan of het aantal jeugdigen in jeugdhulp met verblijf is afgenomen ten opzichte van 2018. De reden daarvoor is dat de SPIC -systematiek in 2018 geen onderscheid maakte tussen trajecten met en zonder verblijf. Voor 2019 en het lopende jaar 2020 is deze informatie wel beschikbaar (zie tabel 4.2).

Tabel 4.2 - Jeugdhulp met verblijf 2019-2020, aantallen en kosten (in miljoenen €)  

Bron: IMJ  Transformatiemonitor 30-7-2020.

Uit het IMJ  blijkt dat er in 2019 1.775 jeugdigen jeugdhulp met verblijf ontvingen, waaronder 856 jeugdigen die pleegzorg kregen. Dat betekent dat er in 2019 volgens het IMJ 919 jeugdigen andere jeugdhulp met een verblijfsvoorziening kregen.

De halfjaarcijfers van 2020 laten vooralsnog een daling zien van het aantal jeugdigen met een verblijfsvoorziening. In juli 2020 ontvingen 1.483 jeugdigen jeugdhulp met verblijf, waaronder 762 jeugdigen met pleegzorg. Dat betekent dat 721 jeugdigen een andere verblijfsvoorziening kregen. Dit aantal ligt lager dan in 2019 maar zal in de rest van 2020 nog wel oplopen.

Kostenbesparing
Met de maatregel was een besparing van € 2,5 miljoen beoogd ten opzichte van 2018. Over 2018 is echter niet bekend hoeveel jeugdhulp met verblijf heeft gekost. Om een inschatting te maken van de besparingen in 2019 heeft de gemeente gekeken hoe de kosten zich sinds januari 2019 hebben ontwikkeld. De cumulatieve afwijking van de kosten in de maanden februari-november voor jeugdhulp met verblijf ten opzichte van de kosten in januari 2019 levert een besparingsbedrag van € 0,9 miljoen op.

De prognose van 2020 laat een voorzichtige verdere daling van de kosten zien van € 1,9 miljoen ten opzichte van 2019.  Dat zou betekenen dat het besparingsbedrag in 2020 is opgelopen tot € 2,8 miljoen. Enige voorzichtigheid is echter wel geboden, omdat de prognose is gebaseerd op het eerst half jaar van 2020.

Effect maatregel goed in beeld?

De gemeente heeft het effect van de maatregel niet goed in beeld. De belangrijkste oorzaak daarvan is dat voor 2018 niet kan worden nagegaan hoeveel jeugdigen jeugdhulp met verblijf hadden en welke kosten daarmee zijn gemoeid. De beoogde besparing van € 2,5 miljoen is gebaseerd op een inschatting en het is niet meer te achterhalen op basis waarvan deze is gemaakt. Informatie over de gerealiseerde besparingen is gebaseerd op (grove) schattingen. Het lijkt er volgens het dashboard evenwel op dat de kosten in 2019 wel iets dalen (€ 0,9 miljoen) maar de besparing is beperkter dan vooraf ingeschat.  Dit heeft de gemeente wel goed in beeld getuige de conclusie uit de Evaluatie verblijfstafel: "De tafel leidt op het eerste gezicht niet tot grote besparingen door het voorkomen van uithuisplaatsingen". 

Cijfers over 2020 laten voorlopig wel een stevige daling zien van het aantal jeugdigen met verblijf, met een verwachte besparing van € 2,6 miljoen. We zijn geen documenten of rapportage tegengekomen waarin deze daling wordt gesignaleerd en toegelicht. Het vullen van het Dashboard beheersmaatregelen is na de evaluatie van de beheersmaatregelen eind 2019 gestopt.

Aanpassen verwijsproces OKT

Inhoud en doel

Deze maatregel is erop gericht om het aantal verwijzingen vanuit het OKT  naar het C-segment te verminderen. Daartoe zijn met het OKT aantal prestatieafspraken gemaakt voor 2019: 

• Het OKT behandelt 80% van de cliënten zelf zonder inzet van specialistische jeugdhulp (dit is een verhoging van 5% ten opzichte van 2018) en verwijst maximaal 20% van de cliënten naar de specialistische jeugdhulp.
• Minimaal 70% van de verwijzingen naar het B-segment.
• Ook wordt er ingezet op meer verwijzingen in het C-segment naar de goedkopere intensiteiten van jeugdhulp:
  • Binnen C-niet-Duurzaam: 60% verwijzingen naar Perspectief trajecten.
  • Binnen C-Duurzaam: 60% verwijzingen naar de Duurzaam-licht trajecten.
• Daarnaast kregen de verwijzers de beschikking over ‘bandbreedtes’ van de tarieven per SPIC  om het kostenbewustzijn te vergroten. Om de verwijzing naar het B-segment te stimuleren wordt een verdere stapeling van trajecten in het B-segment mogelijk gemaakt om zo het verschil tussen de tarieven in het B- en C-segment te verkleinen. 

Met de maatregel om het verwijsproces via de OKT's  aan te passen wordt een besparing van € 6,4 miljoen beoogd. Dit bedrag is gebaseerd op een verwachte gewijzigde instroomverhouding in het B- en C-segment vanuit de OKT's (70-30%). Dat zou moeten leiden tot bijna 30% lagere kosten voor de nieuwe instroom.  Het mogelijke besparingsbedrag is in juni 2019 nogmaals bevestigd op basis van halfjaarcijfers 2019.  

Bereikte resultaten

Percentage cliënten zelf behandeld
In de Jaarrapportage 2019 van het OKT  zien we dat het aantal jeugdigen dat door het OKT is geholpen, is afgenomen van 12.318 in 2018 naar 11.631 in 2019 (een afname van 9%). Echter, het percentage jeugdigen dat door het OKT zelf is geholpen zonder dat zij zijn doorverwezen naar specialistische jeugdhulp, ligt in 2019 op de afgesproken 80%. Een toename van 1% ten opzichte van 2018. 

Veranderingen in het verwijsproces
We kijken eerst naar het aantal verwijzingen vanuit het OKT  (inclusief de jeugdartsen die binnen het OKT werken) naar trajecten in het B- en C-segment en hoe zich dat heeft ontwikkeld in de periode 2018, 2019 en 2020 (zie tabel 4.3).

Tabel 4.3 - Verwijzingen van het OKT (inclusief jeugdartsen) naar trajecten in het B- en C-segment in de periode 2018-juli 2020 

Bron: IMJ -toegang SPIC -tarieven, 13-8-2020. Bewerking RMA .

Tabel 4.3 laat zien dat het totaal aantal verwijzingen vanuit het OKT  (inclusief de jeugdartsen) naar specialistische jeugdhulp in 2019 bijna gelijk is gebleven. In 2019 zijn er in totaal 2.073 verwijzingen naar specialistische hulp geweest vanuit het OKT en de jeugdartsen. In 2018 waren dat er 2.084. Het aantal cliënten dat is doorverwezen naar specialistische jeugdhulp daalt sterker van 1.978 cliënten in 2018 naar 1.864 in 2019. De mogelijkheden vanaf 2019 om te stapelen in het B-segment en te starten met een traject in het B-segment dat later wordt gevolgd door een traject in het C-segment, zijn er de oorzaak van dat er in 2019 en 2020 iets meer verwijzingen per cliënt zijn dan in 2018.

Kijken we naar de verwijspercentages naar het B-segment, dan zien we een sterke stijging van 38% in 2018 naar 54% in 2019. In 2020 lijkt het percentage verwijzingen naar het B-segment weer wat te dalen naar 50%, maar deze cijfers zijn voorlopig en gebaseerd op het eerste half jaar van 2020. Zowel in 2019 als in 2020 blijft het percentage verwijzingen naar het B-segment ruim beneden de beoogde 70%.

Naast de doelstelling om van alle verwijzingen 70% naar het B-segment te verwijzen, was het doel van de maatregel ook om binnen het C-segment 60% van de niet-Duurzame trajecten (perspectief en intensief) te verwijzen naar de goedkopere Perspectief trajecten en eveneens 60% van de Duurzame trajecten te verwijzen naar de goedkopere Duurzaam-licht trajecten. In tabel 4.4 hebben we de resultaten voor 2018, 2019 en 2020 (t/m juli) op een rij gezet.

Tabel 4.4 - Verwijzingen in het C-segment door het OKT  uitgesplitst naar intensiteit, 2018-2019

Bron: IMJ -toegang SPIC -tarieven, 13-8-2020. Bewerking RMA .

Tabel 4.4 laat zien dat zowel het aantal niet-Duurzame trajecten in 2019 ten opzichte van 2018 is afgenomen van respectievelijk 776 naar 488 verwijzingen (een daling van 38%) als ook het aantal Duurzame trajecten is gedaald van 520 naar 457 (een daling van 11%). Deze afnames zijn in lijn met de toegenomen verwijzingen naar het B-segment.

Kijken we naar het percentage verwijzingen naar de Perspectief trajecten binnen de categorie niet-Duurzaam dan zien we een daling van het percentage in 2019 ten opzichte van 2018 (25% versus 38%). Het beoogde doel (60% verwijzingen naar Perspectief binnen de niet-Duurzame trajecten) wordt niet gehaald. Alhoewel de cijfers voor 2020 op een half jaar gebaseerd zijn, lijkt het percentage verwijzing naar Perspectief trajecten verder af te nemen.

Als we kijken naar percentage verwijzingen naar de trajecten Duurzaam-licht, dan zien we dat dit percentage varieert tussen de 40% in 2019 en 46% in de eerste helft van 2020. Ten opzichte van 2018 is het percentage verwijzingen naar het Duurzaam-licht traject gedaald van 45% naar 40% in 2019. In geen van de jaren wordt het beoogde percentage van 60% gehaald.

Kostenbesparing
Bij het in beeld brengen van de kostenbesparing van deze maatregel spelen twee zaken die een directe vergelijking van de kosten tussen 2018 en 2019 moeilijk maken:

• In 2018 is afgerekend op werkelijke kosten, maar daarbij is geen onderscheid gemaakt tussen kosten voor trajecten in het B- en in het C-segment. Die informatie is nodig om een goede vergelijking op kosten te maken. De informatie over de tarieven is wel beschikbaar voor trajecten in het B- en C-segment maar ongeschikt om een vergelijking met 2019 maken. De tarieven zijn in 2019 namelijk aangepast richting de werkelijke kosten.
• Het aantal cliënten is ten opzichte van 2018 afgenomen, waardoor absolute bedragen niet zonder meer met elkaar vergeleken kunnen worden.

Toch is het mogelijk om met behulp van een aantal aannames een schatting te maken van de besparing die de veranderde verwijsverhoudingen in 2019 ten opzichte van 2018 hebben opgeleverd. Daarbij gebruiken we het gemiddelde tarief per verwijzing voor het B- en C-segment zoals dat in 2019 is bepaald.  We schatten op basis van dit tarief de kosten in 2018. Dezelfde exercitie voeren we uit voor 2019. Hier betreft het echter geen schatting, maar een berekening van de kosten. De totaalbedragen voor 2018 en 2019 kunnen echter niet zonder meer met elkaar vergeleken worden, omdat het aantal cliënten in beide jaren verschilt. Daarom is het nodig om voor beide jaren de gemiddelde kosten per cliënt te bepalen. Het verschil in dit gemiddelde bedrag vermenigvuldigd met het aantal cliënten in 2019, levert het geschatte besparingsbedrag ten opzichte van een ongewijzigde verwijsverhouding op.

In tabel 4.5 presenteren we de geschatte besparing van deze maatregel.

Tabel 4.5 - Geschatte besparing kosten van aanpassing verwijsproces OKT 

Bron: IMJ -toegang SPIC -tarieven, 13-8-2020. Bewerking RMA .

Wij komen op basis van deze berekening tot een geschatte de besparing van € 6,4 miljoen van deze maatregel. Dit is echter een totaalbesparing die voor een deel in 2019 en voor een deel in 2020 zal vallen, omdat niet iedereen in de maand januari instroomt. Op basis van de instroomgegevens in 2019 via het OKT  schatten we dat circa 65% van de besparing in 2019 terechtkomt en de rest in 2020. Dit betekent een geschatte besparing van € 4,1 miljoen in 2019. De resterende besparing van de verwijzingen in 2019 van € 2,3 miljoen wordt naar verwachting in 2020 gerealiseerd.

Effect van de maatregel goed in beeld?

De gemeente heeft goed in beeld welk percentage cliënten dat de OKT’s  zelf, zonder verwijzing, helpen. Ze gebruikt hiervoor de jaarrapportage van het OKT. Hieruit blijkt dat zowel in 2018 als in 2019 het doel wordt gehaald om minimaal 80% van de jeugdigen zelf te helpen.

De gemeente heeft de met het OKT  afgesproken prestaties over veranderde verwijspatronen niet goed in beeld. In het Dashboard beheersmaatregelen zijn weliswaar percentages opgenomen over verwijzingen naar het B-segment, en binnen het C-segment verwijzingen naar Perspectief en Duurzaam-licht trajecten. Maar het is niet duidelijk hoe deze percentages zijn bepaald. Het heeft er alle schijn van dat bij de berekening van de percentages geen rekening is gehouden met de nieuwe trajectcategorieën Duurzaam-midden en Duurzaam-verblijf, waardoor alle percentages te hoog zijn ingeschat. Daarnaast is men met het bijhouden van het Dashboard beheersmaatregelen eind 2019 gestopt. Wel worden de afspraken met het OKT in het IMJ  continu gemonitord, maar zoals gezegd worden de percentages door een foutieve berekening te hoog ingeschat.

De gemeente heeft de effecten van deze maatregel niet goed in beeld. In de Evaluatie beheersmaatregelen wordt een ingeschatte besparing van deze maatregel gepresenteerd van € 2,4 miljoen. Het is onduidelijk waar dit bedrag op is gebaseerd. Wij hebben laten zien dat het geschatte besparingsbedrag van deze maatregel aanzienlijk hoger ligt dan waar de gemeente van is uitgegaan. We schatten het besparingsbedrag van de aangepaste verwijsverhouding in 2019 voor 2019 op € 4,1 miljoen en voor 2019 en 2020 gezamenlijk op € 6,4 miljoen.

Aanpassen verwijsproces GI

Inhoud en doel

Sinds januari 2019 heeft de gemeente Amsterdam aan de verwijzers van de GI  de opdracht gegeven Amsterdamse jeugdigen nog uitsluitend naar het B-segment te verwijzen. Elke gemeente heeft een eigen werkwijze voor het opschalen naar segment C, in Amsterdam is dat de verblijfstafel C. Alleen jeugdigen die overduidelijk in het C-segment thuishoren, worden daar door de GI direct naar verwezen. 

De verwijzing naar het B-segment wordt gestimuleerd door een stapeling van trajecten in het B-segment mogelijk te maken, waardoor het verschil tussen de tarieven in het B- en C-segment wordt verkleind. Verder wordt het kostenbewust verwijzen bevorderd door de verwijzers de beschikking te geven over ‘bandbreedtes’ van de tarieven per SPIC . 

Met deze maatregel werd een besparing op de kosten van € 3,6 miljoen beoogd. Deze besparing is gebaseerd op een verwachte afname van de trajecten in het C-segment met 14%.  Daartegenover staat een verwachte toename van de trajecten in het B-segment als gevolg van de maatregel starten in het B-segment en stapelen van B-trajecten.

Bereikte resultaten

Op basis van het IMJ  kan in kaart worden gebracht hoe het aantal verwijzingen naar de trajecten in het B- en C-segment zich heeft ontwikkeld in de periode 2018-2020.

Tabel 4.6 - Verwijzingen van de GI  naar trajecten in het B- en C-segment in de periode 2018-juli 2020 

Bron: IMJ -toegang SPIC -tarieven, 13-8-2020. Bewerking RMA .

Tabel 4.6 laat zien dat het aantal verwijzingen vanuit de GI  naar de specialistische jeugdhulp in vergelijking met 2018 in 2019 is toegenomen. In 2018 waren er 1.673 verwijzingen naar specialistische jeugdhulp en in 2019 1.949 (een toename van 16%). Het aantal cliënten dat is doorverwezen naar specialistische jeugdhulp stijgt minder hard van 1.486 cliënten in 2018 naar 1.608 cliënten in 2019 (een toename van 8%). Door de mogelijkheid om vanaf 2019 te kunnen stapelen in het B-segment en te starten in het B-segment dat later wordt gevolgd door een traject in het C-segment, zijn er in 2019 en 2020 iets meer verwijzingen per cliënt dan in 2018.

Kijken we naar de verwijspercentages naar het B-segment dan zien we bijna een verdubbeling van 15% in 2018 naar 29% in 2019. In 2020 lijkt het percentage verwijzingen naar het B-segment op hetzelfde niveau te liggen als in 2019, maar deze cijfers moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd omdat ze zijn gebaseerd op het eerste half jaar van 2020. In alle jaren blijft het aantal B-verwijzingen ver beneden het doel van de maatregel dat iedere cliënt start in het B-segment.

Kostenbesparing van de maatregel
Bij het in beeld brengen van de kostenbesparing van deze maatregel spelen net als bij de maatregel verwijsproces OKT  drie zaken die een directe vergelijking van de kosten tussen 2018 en 2019 moeilijk maken:

• In 2018 is afgerekend op werkelijke kosten, maar daarbij is geen onderscheid gemaakt tussen kosten voor trajecten in het B- en in het C-segment. Die informatie is nodig om een goede vergelijking op kosten te maken. De informatie over de tarieven is wel beschikbaar voor trajecten in het B- en C-segment maar ongeschikt om een vergelijking te maken met 2019. De tarieven zijn in 2019 namelijk aangepast richting de werkelijke kosten.
• Het aantal cliënten is ten opzichte van 2018 toegenomen, waardoor absolute bedragen niet zonder meer met elkaar vergeleken kunnen worden.

Toch is het mogelijk om, met behulp van een aantal aannames, een schatting te maken van de besparing die de veranderde verwijsverhoudingen in 2019 ten opzichte van 2018 hebben opgeleverd. Daarbij maken we gebruik van het gemiddelde tarief per verwijzing voor het B- en C-segment zoals dat in 2019 is bepaald. We schatten op basis van dit tarief de kosten in 2018. Dezelfde exercitie voeren we uit voor 2019. Hier betreft het echter geen schatting maar een berekening van de kosten. De totaalbedragen voor 2018 en 2019 kunnen echter niet zonder meer met elkaar vergeleken worden, omdat het aantal cliënten in beide jaren verschilt. Daarom is het nodig om voor beide jaren de gemiddelde kosten per cliënt te bepalen. Het verschil in dit gemiddelde bedrag vermenigvuldigd met het aantal cliënten in 2019 levert het geschatte besparingsbedrag op ten opzichte van een ongewijzigde verwijssystematiek.

In tabel 4.7 hebben we de cijfers gepresenteerd op basis waarvan we tot een geschatte besparing zijn gekomen.

Tabel 4.7 - Geschatte besparing kosten van aanpassen verwijsproces GI

Bron: IMJ -toegang SPIC -tarieven, 13-8-2020. Bewerking RMA .

Wij komen op basis van deze berekening tot een geschatte besparing van € 6,8 miljoen door deze maatregel. Dit is echter een totaalbesparing die voor een deel in 2019 en voor een deel in 2020 zal vallen omdat niet iedereen in de maand januari instroomt. Op basis van de instroom in 2019 via GI  schatten we dat net als bij het OKT  circa 65% van de besparing in 2019 terechtkomt en de rest in 2020. Dit betekent een besparing van € 4,4 miljoen in 2019. De resterende besparing (€ 2,4 miljoen) van de gewijzigde verwijsverhouding in 2019 wordt naar verwachting in 2020 gerealiseerd.

Effecten van de maatregel goed in beeld?

De gemeente heeft het effect van deze maatregel niet goed in beeld. In het Dashboard beheersmaatregelen zijn weliswaar percentages opgenomen over verwijzingen naar het B-segment. Het is niet duidelijk hoe deze percentages zijn bepaald, maar het heeft er alle schijn van dat bij de berekening van de percentages geen rekening is gehouden met de nieuwe traject categorieën Duurzaam-midden en Duurzaam Verblijf waardoor alle percentages te hoog zijn ingeschat. Daarnaast is het Dashboard beheersmaatregelen in november 2019 gestopt, waardoor de verwijzingen door het GI  niet meer continu worden gemonitord.

De gemeente heeft de gerealiseerde besparing van deze maatregel ook niet goed in beeld. In de Evaluatie beheersmaatregelen wordt een ingeschatte besparing van deze maatregel gepresenteerd van € 1,7 miljoen in 2019. Het is onduidelijk waar dit bedrag op is gebaseerd. Wij hebben laten zien dat het geschatte besparingsbedrag van deze maatregel aanzienlijk hoger ligt dan waar de gemeente van is uitgegaan. Zonder de maatregel zouden de kosten in 2019 € 4,4 miljoen hoger uitvallen en in 2019 en 2020 gezamenlijk € 6,8 miljoen.

De gemeente heeft deze maatregel wel geëvalueerd.  Uit deze evaluatie komt dat veel van de cliënten die in het B-segment zijn gestart uiteindelijk toch in het C-segment terechtkomen. Volgens de evaluatie gaat het om 99% van de gevallen . Uit onze analyse van het IMJ  blijkt dat van de 1.486 cliënten in 2018, er 1.429 een traject in het C-segment hebben gekregen (97%). In 2019 zijn er 1.604 cliënten waarvan er 1.386 een traject in het C-segment hebben gekregen (86%). Alhoewel nog steeds het merendeel van de cliënten in het C-segment eindigt, lijken de cijfers uit 2019 erop te duiden dat een grotere groep buiten het C-segment blijft. In hoeverre dit effect duurzaam is, kan nu nog niet worden bepaald, maar de maatregel lijkt meer succes te hebben dan waar de gemeente in haar evaluatie van uitgaat.

Verruiming start-zorgtermijn

Inhoud en doel

Het doel van de maatregel is om aanbieders meer tijd te geven om te bepalen welke hulp (SPIC ) nodig is, zodat niet onnodig dure zorg wordt ingezet. Dit moet aanbieders in staat stellen om betere en goedkopere zorg te leveren. De maatregel is vanaf februari 2019 van kracht nadat er in het portefeuillehoudersoverleg van 13 februari 2019 een besluit over is genomen. 

Daarbij wordt de norm van maximaal drie weken wachttijd bij segment B en maximaal zes weken bij C niet losgelaten, maar flexibel gehanteerd. Verwijzers en aanbieders verleggen of een jeugdige tot maximaal tien weken kan wachten op zorg. In geval van een maatregel (dwang) blijft de GI  de noodzaak tot directe start zorg bepalen. 

Aan deze maatregel is geen te besparen bedrag gekoppeld.

Bereikte resultaten

Op basis van de RMJ  kan worden vastgesteld bij hoeveel trajecten de wachttijd is overschreden van drie weken (B-segment), zes weken (C-segment) of tien weken (verruimde wachttijd in het B- en C-segment)

Tabel 4.8 - Ontwikkeling wachttijden specialistische jeugdhulp 2018-2020 (trajecten)

Bron: RMJ  - wachttijden 2018 (31-12-2018), 2019 (10-3-2020), 2020 (8-9-2020).

Tabel 4.8 laat zien dat het aantal trajecten met lange wachttijden voor specialistische jeugdhulp sterk oploopt. Afgezet tegen de oude norm van maximaal drie weken wachttijd voor trajecten in het B-segment en zes weken voor trajecten in het C-segment, zien we dat het aantal trajecten dat later start dan de oude norm in absolute zin bijna is verdubbeld van 1.278 trajecten in 2018 naar 2.539 trajecten in 2019. Voor een deel komt dit door de toename van het aantal trajecten maar ook in relatieve zin zien we een toename van 13% te laat gestarte trajecten in 2018 naar 20% te laat gestarte trajecten in 2019. De toename zit vooral bij de trajecten in het B-segment. Ook de eerste zeven maanden van 2020 laten 2.539 trajecten zien die later van start gaan dan de oude norm (20% van het totaal aantal trajecten).

Voor wat betreft de verruimde start-zorgtermijn van tien weken zien we dat het in 2019 bij 1.246 trajecten tien weken of langer duurde voor het traject startte (10% van alle trajecten). De cijfers voor 2020 lijken te duiden op een verdere toename hiervan. Halverwege het jaar zijn de aantallen van 2019 al bijna bereikt. De verwachting is dat het aantal jongeren dat in 2020 langer dan tien weken wacht op zorg in het C-segment verder zal stijgen, omdat in de zomer van 2020 van de 35 aanbieders er 18 een cliëntenstop hebben ingevoerd. 

Effect maatregel goed in beeld?

De gemeente heeft het effect van de maatregel verruiming start-zorgtermijn niet goed in beeld. Zowel in de Bestuursrapportage 2019 als in de evaluatie van de beheersmaatregelen worden het aantal jeugdigen genoemd dat op de peildatum langer dan tien weken wacht op jeugdzorg. Eind 2018 wachten volgens de gemeente 154 jeugdigen langer dan tien weken, en eind augustus 2019 waren dat er 263. De wethouder informeert de raad dat in 2020 het aantal jeugdigen dat langer dan tien weken op hulp wacht boven het gemiddelde van 2017 (300) zal liggen. 

De cijfers van de gemeente wijken sterk af van het aantal trajecten met een langere wachttijd die wij op basis van het RMJ  in kaart hebben gebracht.  De reden daarvoor is dat de gemeente het aantal jeugdigen rapporteert dat op de peildatum geen zorg ontvangt en langer dan tien weken wacht op een traject. Wij hebben gekeken naar alle trajecten die in het jaar na meer dan tien weken zijn gestart. Dat cijfer (1.246 trajecten) is beter om het effect van de maatregel te laten zien en is, gecorrigeerd voor het aantal trajecten per cliënt, een factor vier hoger dan wat door de gemeente wordt gerapporteerd. 

Herbeoordelen duurzame (langjarige) trajecten

Inhoud en doel

Met deze maatregel wil de gemeente dat aanbieders de cliënten in een Duurzaam traject jaarlijks herbeoordelen. Dit kan door ook bij deze cliënten een einddatum voor de toegekende zorg mee te geven. Daardoor is het mogelijk om jaarlijks te laten herbeoordelen of de duurzame cliënten met minder zorg toekunnen. Met de maatregel is een besparing beoogd van € 1,5 miljoen.  Het is niet duidelijk waarop dit bedrag is gebaseerd.

Bereikte resultaten

Uit het RMJ  is voor 2019 en het eerste half jaar van 2020 informatie te halen over het aantal SPIC -wisselingen en het verschil tussen de oude en nieuwe SPIC. Het is niet mogelijk om de oorzaak van de herbeoordeling te bepalen. Het kan dus zijn dat het een herbeoordeling plaatsvindt aan het eind van een traject, maar ook bij een tussentijdse verandering vanwege een veranderde zorgvraag.

In tabel 4.9 is de informatie over het aantal SPIC -wissels in 2019 opgenomen.

Tabel 4.9 - Herbeoordeling SPIC -trajecten

Bron: RMJ  SPIC-wissel 2019, 10 maart 2020. Bewerking RMA .

Tabel 4.9 laat zien dat er in 2019 in totaal 1.503 SPIC -wissels zijn doorgevoerd in zowel het B- als C-segment. De wisselingen vinden zowel plaats tussen de segmenten als binnen een segment. Er zijn in totaal 125 wisselingen van het B- naar het C-segment en 223 wisselingen binnen het B-segment. In het C-segment zijn er 89 wisselingen geweest naar het goedkopere B-segment en 1.066 binnen het C-segment.

De maatregel is echter gericht op de Duurzame langjarige zorgtrajecten. Kijken we naar deze trajecten, dan zien we bij de Duurzaam trajecten in het B-segment 108 SPIC -wisselingen (62 binnen het B-segment en 46 naar het C-segment) en bij de Duurzaam trajecten in het C-segment 995 wisselingen (73 naar het B-segment en 922 binnen het C-segment). Op deze wisselingen gaan we hierna nader in en we bekijken of deze wisselingen tot SPIC’s met een hoger of lager tarief hebben geleid en welke kosten daarmee zijn gemoeid.

Tabel 4.10 - SPIC -wisselingen 2019 - aantal en kosten

Bron: RMJ  SPIC-wissel 2019, 10 maart 2020. Bewerking RMA .

Tabel 4.10 laat zien dat de herbeoordeling van de SPIC’s  in het Duurzame B-segment heeft geleid tot 29 SPIC’s met een lager tarief met een totaalbesparing van € 0,1 miljoen en 79 SPIC’s met een hoger tarief (met € 0,6 miljoen extra kosten). De SPIC-wissels in het B-segment Duurzaam brengen in 2019 dus in totaal € 0,5 miljoen extra kosten met zich mee.

In het C-segment Duurzaam zien we in 2019 dat in 591 gevallen een SPIC  met een lager tarief is toegekend met een besparing van € 13,3 miljoen. Tegelijkertijd zijn er in deze categorie echter ook 404 cliënten die in 2019 een SPIC met een hoger tarief hebben gekregen voor een totaalbedrag van € 14,9 miljoen. Dit betekent dat de kosten in het C-segment Duurzaam in 2019 met € 1,6 miljoen zijn toegenomen als gevolg van SPIC-wissels.

In totaal zijn de kosten in 2019 voor de Duurzame trajecten in beide segmenten in vergelijking met de eerder afgegeven SPIC met € 2,1 miljoen toegenomen. Omdat de achtergrond van de veranderde SPIC’s niet bekend is, is ook niet duidelijk of deze kostentoename het gevolg is van de periodieke herbeoordeling, of van herbeoordelingen als gevolg van veranderde omstandigheden. En kan over het effect van de maatregel niets met zekerheid worden gezegd.

Voor 2020 ziet de situatie er iets beter uit op grond van cijfers in de RMJ . In tabel 4.11 hebben we voor de Duurzame trajecten in het B- en C-segment aangegeven in hoeverre de herbeoordeling heeft geleid tot een reductie van de kosten.

Tabel 4.11 - SPIC-wisselingen 2020 (1e half jaar) - aantal en kosten

Bron: RMJ  SPIC-wissel 2020, 28 juli 2020. Bewerking RMA .

Tabel 4.11 laat zien dat er tussen januari en eind juli 2020 216 SPIC -wissels zijn geweest. Net als in 2019 zien we ook hier dat er zowel is afgeschaald naar minder intensieve SPIC’s (lagere tarieven) als opgeschaald naar meer intensieve SPIC’s (hogere tarieven). Het nettoresultaat bedraagt voor de opnieuw beoordeelde trajecten in het C-Duurzaam segment € -0,8 miljoen. Deze besparing wordt deels teniet gedaan doordat er in het oorspronkelijk B-Duurzaam segment vaker is opgeschaald naar een intensievere vorm van hulp (hoger tarief). In totaal hebben de SPIC-wisselingen in 2020 bij de Duurzame trajecten geleid tot een besparing van € -0,4 miljoen. Omdat de achtergrond van de veranderde SPIC’s niet bekend is, is ook niet duidelijk of deze kostenafname het gevolg is van de periodieke herbeoordeling, of van herbeoordelingen als gevolg van veranderde omstandigheden. Hierdoor kan over het effect van de maatregel niets met zekerheid worden gezegd.

Effect maatregel goed in beeld?

Het Dashboard beheersmaatregelen dat in 2019 is ingericht, bevat tot november 2019 geen informatie over de realisatie van het doel om € 1,5 miljoen euro te besparen. In november 2019 wordt aan het dashboard de indicator ‘het aantal waarvoor een SPIC  met een lager tarief is afgegeven’ toegevoegd (686 wisselingen). Het lijkt erop dat het hier het totaal aantal wisselingen naar een lager tarief betreft. Het jaarcijfer van 2019 laat immers zien dat er in de categorie Duurzaam trajecten 620 wisselingen naar een lager tarief zijn geweest (zie vorige paragraaf). Opvallend is dat aan deze informatie geen besparingsbedrag is gekoppeld. Als reden hiervoor wordt in de evaluatie van de beheersmaatregel genoemd dat de afschaling van zorg verschillende achtergronden kan hebben. Het kan gaan om een herbeoordeling om vast te stellen of er minder zorg nodig is. Maar de herbeoordeling kan ook een andere achtergrond hebben. In 2019 zijn cliënten namelijk ook herbeoordeeld op grond van de tariefwijzigingen. 

Ook valt op dat niet gemonitord wordt in hoeveel gevallen de herbeoordeling tot een hoger tarief heeft geleid. De kostenstijging die met de SPIC -wissels in de Duurzaam trajecten is gemoeid, is daardoor niet onderkend.

Rapportages over de situatie in 2020 van deze beheersmaatregel zijn we niet meer tegengekomen. Het vullen van het Dashboard beheersmaatregelen is na de evaluatie van de beheersmaatregelen eind 2019 gestopt.

We concluderen dat de gemeente onvoldoende zicht heeft op het effect van deze maatregel. De keuze om van vanwege het beperken van administratieve lasten gebruik te maken van de SPIC -wissels zonder de achtergrond van de herbeoordeling vast te leggen, zorgt ervoor dat het effect van de maatregel niet eenduidig kan worden bepaald. 

Aanscherpen Pgb-beleidsregels

Inhoud en doel

Door middel van het aanscherpen van de beleidsregels wilde de gemeente de kosten voor de Pgb's  beperken. Men wilde met name besparen op uren hulp voor informele zorg (familie, eigen netwerk). Met deze maatregel zou een besparing van € 1,0 miljoen moeten worden gerealiseerd, waarbij werd aangetekend dat de besparing grotendeels zou vallen in het tweede jaar vanwege de gemiddelde looptijd van 1,5-2 jaar van de Pgb-beschikkingen.  De beoogde besparing voor 2019 was daarom voorzien op € 0,5 miljoen en vanaf 2020 € 1,0 miljoen. Het is niet duidelijk op welke basis de besparingsbedragen zijn bepaald en ook niet of daarbij rekening is gehouden met het door het Jeugdplatform Amsterdam gesignaleerd probleem dat door de afbouw van de kosten van de Pgb's de kosten voor duurdere professionele zorg mogelijk zullen stijgen. 

Bereikte resultaten

In de IMJ  is informatie over het gebruik van het Pgb  opgenomen. In tabel 4.12 presenteren we het aantal cliënten dat in de periode 2018-2020 een Pgb ontving en de kosten die daarmee gemoeid zijn.

Tabel 4.12- Aantal cliënten met een Pgb  en daarmee gepaard gaande kosten 2018-2020

Bron: IMJ  Pgb 5-8-2020, Gemeente Amsterdam, Bestuursrapportage 2019.

Tabel 4.12 laat zien dat het aantal jeugdigen dat een persoonsgebonden budget ontving, is afgenomen van 704 in 2018 naar 575 jeugdigen in 2019 (een daling van 18%). Deze daling van het aantal jeugdigen lijkt zich in 2020 voort te zetten, maar deze cijfers zijn gebaseerd op de eerste zeven maanden van 2020 en daarmee voorlopig.

De verplichte kosten (omvang Pgb -beschikkingen) zijn in 2019 met ongeveer € 0,5 miljoen afgenomen ten opzichte van 2018. Deze afname is relatief gezien aanmerkelijk lager (5%) dan de afname van het aantal cliënten. Wat betekent dat de gemiddelde kosten (verplichtingen) per Pgb in dezelfde periode toenemen van € 13.033 in 2018 naar
€ 15.068 in 2019.

Verder laat tabel 4.12 zien dat de uiteindelijk bij het SVB  gedeclareerde zorg in beide jaren ongeveer € 1,5 miljoen lager ligt dan de aangegane verplichtingen. Een verklaring hiervoor zijn we niet tegengekomen. Maar ook bij de gedeclareerde kosten zien we net als bij de verplichte kosten een daling in de kosten. De daling is alleen iets beperkter: € 0,3 miljoen.

Zoals aangegeven was het doel van de aanscherping van de beleidsregels voor het Pgb  het verminderen van de kosten voor informele zorg. Het is lastig om zomaar een vergelijking tussen 2018 en 2019 op dit vlak te maken. In 2018 liepen nog veel Pgb-beschikkingen (600 cliënten) waarvan onbekend was of het om informele of formele zorg ging. Ook in 2019 speelde dit nog (145 cliënten). Om die reden moet er voor 2018 en 2019 een schatting gemaakt worden van de omvang van de informele zorg. We volgen hierbij de methode die de gemeente heeft gebruikt om de besparingsmogelijkheid van deze maatregel in kaart te brengen. Hierin gaat de gemeente voor de oude Pgb-beschikkingen uit van eenzelfde verhouding formeel/informeel als in de nieuwe Pgb-beschikkingen in het betreffende jaar.  We baseren de berekening verder op de aangegane verplichtingen. 

In tabel 4.13 geven we voor 2018 en 2019 een schatting van de informele en formele zorg gefinancierd vanuit het Pgb .

Tabel 4.13 - Ontwikkeling geschatte Pgb -budgetten (formele/informele zorg) 2018-2020

Bron: IMJ  Pgb 5-8-2020. Bewerking RMA .

Tabel 4.13 laat zien dat de aangegane Pgb -verplichtingen voor informele zorg in 2019 iets zijn gestegen ten opzichte van 2018. De daling van de toegekende Pgb-budgetten zit vooral bij het Pgb voor formele zorg. Deze ontwikkeling is tegengesteld aan wat werd beoogd.

Dat is op zich niet geheel verwonderlijk. In de Evaluatie beheersmaatregelen (december 2019) wordt aangeven dat de aanscherping van de Pgb -regels vertraging heeft opgelopen en dat pas in 2020 resultaten van deze maatregel worden verwacht.  Tabel 4.13 laat echter ook in 2020 nog geen daling zien in de Pgb-kosten voor de informele zorg. Enige voorzichtigheid is echter geboden bij deze vergelijking, omdat ongeveer 10% van de totale kosten in 2020 een verwachting betreft waarvoor nog geen Pgb-beschikking is afgegeven.

Effect maatregel goed in beeld?

De gemeente heeft het aantal jeugdigen (574) dat in 2019 een Pgb  ontving, goed in beeld evenals de afname van het aantal jeugdigen met een Pgb ten opzichte van 2018 (18%). Ook de besparing (€ 0,3 miljoen) op de Pgb-uitgaven (SVB -declaraties) in 2019 is goed in beeld. 

Niet goed in beeld is de ontwikkeling van de zorgkosten bij de verschillende categorieën zorg (formeel versus informeel). De gemeente concludeert in de Bestuursrapportage 2019: "verreweg de grootste kostenstijging is zichtbaar bij de zorgsoorten die vallen onder de informele zorg. Dus de zorg die geleverd wordt door het sociale netwerk. De kosten per cliënt zijn daar bijna verdubbeld ten opzichte van 2018".  Daarbij houdt ze geen rekening met het feit dat in 2018 ongeveer 70% van de Pgb -voorzieningen nog bestond uit doorlopende Pgb-trajecten die voor 2018 waren toegekend. Onze analyse laat zien dat de kosten voor informele zorg in de periode 2018-2020 nauwelijks veranderd zijn.

Aanscherpen grenzen Jeugdwet

Inhoud en doel

Deze maatregel is erop gericht om jeugdigen die gebruik kunnen maken van een voorliggende voorziening uit te sluiten van toegang tot de op grond van de Jeugdwet gefinancierde (hoog)specialistische jeugdhulp. Het gaat om grofweg twee groepen jeugdigen. De eerste groep bestaat uit 18+'ers die verlengde jeugdhulp ontvangen op basis van de Jeugdwet. Voor een deel geldt dat 18+'ers op basis van de Jeugdwet hulp kunnen ontvangen tot hun 21ste als het gaat om hulp in de vorm van pleegzorg of plaatsing in gezinshuizen. In die gevallen gaat de verlengde Jeugdwet in op hun 21e. Ook kan er sprake zijn van een reclasseringsmaatregel die tot het 23e jaar op basis van de Jeugdwet kan worden gefinancierd. 

De tweede groep zijn jeugdigen die zorg gefinancierd vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz) zouden kunnen krijgen. De maatregel is erop gericht om de omvang van beide groepen binnen de specialistische jeugdhulp te verminderen. Met de maatregel is in 2019 een besparing van € 1,0 miljoen beoogd.  Het is niet duidelijk hoe dit besparingsbedrag is bepaald. We zijn geen berekeningen tegengekomen.

Bereikte resultaten

Wlz 
Over de omvang van de groep jeugdigen die zorg vanuit de Wlz zou kunnen ontvangen is weinig bekend. Ten behoeve van ons onderzoek is een document opgesteld met informatie over de voortgang van het project om te bekijken welke jeugdigen in aanmerking komen voor een Wlz-indicatie.  Uit dit document blijkt dat er in 2019 een project is gestart rondom dit thema. Volgens de gemeente komen er 50 tot 200 jeugdigen in aanmerking voor een Wlz-indicatie die nu jeugdhulp op grond van de Jeugdwet ontvangen.  Eind 2019 waren er circa 115 aanvragen voor een Wlz-indicatie ingediend bij het CIZ. Van deze aanvragen waren er 47 toegekend, 13 waren er afgewezen en de overige 55 aanvragen liepen nog. Op basis van de gemiddelde kosten per jeugdige binnen deze groep jeugdigen van € 50.000 per kind, betekent dit een jaarlijkse besparing op de kosten van jeugdhulp van circa € 2,4 miljoen.  Aangezien in 2019 niet elke aanvraag is toegekend in januari, valt de gerealiseerde besparing in 2019 lager uit. We hebben geen informatie over de toekenningen per maand, maar uitgaande van een gelijkmatige verdeling over het gehele jaar, zal de besparing in 2019 naar schatting 50% van de jaarlijkse besparing bedragen. In totaal is dat € 1,2 miljoen besparing in 2019.

18+
In tabel 4.14 zijn op basis van de IMJ  de ontwikkelingen weergegeven van het aantal jeugdigen dat via de verlengde Jeugdwet jeugdhulp ontvangt of heeft ontvangen en de kosten die daarmee zijn gemoeid in de jaren 2018, 2019 en 2020.

Tabel 4.14 - Aantal jeugdigen 18 jaar en ouder dat specialistische jeugdhulp ontvangt in de periode 2018-2020 en de kosten die daarmee zijn gemoeid  

Bron: IMJ  Transformatiemonitor, peildatum 30-7-2020.

Tabel 4.14 laat zien dat het aantal jeugdigen dat specialistische jeugdhulp ontvangt is afgenomen van 652 in 2018 naar 491 in 2019 (een afname van 25%). Tegelijkertijd zien we dat het aantal jeugdigen van 18 jaar en ouder dat specialistische jeugdhulp ontvangt in 2020 toeneemt naar 703 (een stijging van 43%).

Voor een belangrijk deel gaat het bij deze groep om specialistische jeugdhulp in het dure C-segment (in 2019 gaat het om 85% van de jeugdigen van 18 jaar en ouder en in 2020 om 71%). Binnen het C-segment gaat het voornamelijk om een vorm van specialistische jeugdhulp met verblijf (in beide jaren heeft ongeveer 70% van de trajecten in het C-segment een verblijfscomponent).

Tabel 4.14 laat verder zien dat de kosten die met deze jeugdhulp gemoeid zijn, gestaag toenemen van € 11,7 miljoen in 2018, naar € 12,8 in 2019 en naar verwachting naar
€ 16,3 miljoen in 2020. De kosten zijn in 2019 ten opzichte van 2018 met € 1,1 miljoen gestegen. En naar verwachting stijgen in 2020 de kosten ten opzichte van 2018 met € 4,5 miljoen. We kunnen op basis van deze cijfers niet concluderen dat de maatregel geen effect heeft gehad. Daarvoor is het noodzakelijk om de groep 18+ die terecht jeugdhulp op grond van de Jeugdwet ontvangt te onderscheiden van de groep 18+ die ook op grond van een andere voorziening hulp zou kunnen ontvangen. Die informatie is niet bekend.

Effect maatregel goed in beeld?

Wlz 
De groep jeugdigen die op grond van de Jeugdwet in Amsterdam specialistische jeugdhulp ontvangt en waarvan de gemeente, verwijzers of aanbieders vinden dat de problematiek dusdanig is dat een financiering op grond van de Wlz gerechtvaardigd zou zijn, is bij de gemeente voldoende bekend. Een inventarisatie van het aantal jeugdigen dat in aanmerking zou komen voor een Wlz-indicatie en die jeugdhulp op grond van de Jeugdwet ontvangen, leverde in 2019 meer dan 100 aanvragen voor een Wlz-indicatie op, waarvan er 47 zijn gehonoreerd. De gemeente geeft aan dat de gemiddelde kosten van deze groep per jeugdige € 50.000 bedragen.  Uitgaande van dat bedrag levert deze maatregel een totale besparing op van € 2,4 miljoen per jaar. In 2019 is dat lager - € 1,2 miljoen - omdat niet elke aanvraag in januari is toegekend en de besparing dus betrekking heeft op een deel van het jaar. Het is opmerkelijk dat dit resultaat in geen enkel beleidsstuk van de gemeente wordt vermeld, ondanks dat de gemeente het wel in beeld heeft. In de evaluatie van de beheersmaatregelen wordt alleen gemeld dat de gerealiseerde besparing van de aanscherping van de grenzen aan de Jeugdwet nog moet worden vastgesteld.

18+
Lange tijd had de gemeente de omvang van het aandeel 18+ in de specialistische jeugdhulp niet goed in beeld. Het dashboard dat is bedoeld voor de monitoring van de beheersmaatregelen bevatte in geheel 2019 geen informatie over de 18+-doelgroep. Pas in 2020 is er de mogelijkheid binnen het IMJ  gekomen om de omvang van de doelgroep en de daarmee gepaard gaande kosten voor specialistische jeugdhulp in beeld te brengen.  Vanaf dat moment is de doelgroep 18+ goed in beeld. Het is echter niet duidelijk welk deel van de 18+-doelgroep nu terecht jeugdhulp op grond van de Jeugdwet ontvangt (pleegzorg, gezinshuis, jeugdreclassering) en welk niet deel niet. Daarmee is de omvang van de groep 18+'ers die in aanmerking komt voor een andere voorziening (Wmo , Zvw ) niet bekend. En kan ook niet worden vastgesteld of de kostenstijging voor hulp aan jeugdigen 18+ wordt bepaald door de groep die ook via een andere voorziening hulp zou kunnen krijgen. Of door een toenemende groep 18+ die wel op basis van de Jeugdwet hulp kan krijgen.

Daarnaast zijn we geen documenten tegengekomen waarin duidelijk werd gemaakt dat de kosten van de specialistische jeugdhulp aan 18+'ers sterk stijgt in de periode 2019-2020. Het Dashboard beheersmaatregelen wordt sinds eind 2019 niet meer bijgehouden.

Wel is bij de gemeente bekend waarom de uitstroom van deze groep uit de Jeugdwet zo moeizaam verloopt. Het belangrijkste knelpunt vormen de wachtlijsten voor Beschermd Wonen en Maatschappelijke Opvang Jongvolwassenen (MOJ). De wachttijd voor screening voor Beschermd Wonen bedraagt zes maanden en voor MOJ acht weken. Na screening is de wachttijd voor een Beschermd Wonen plek erg lang. Voor MOJ is dit korter en bedraagt de wachttijd twee tot drie maanden. Aanbieders worden wel gestimuleerd om jeugdigen zo vroeg mogelijk aan te melden, zodat de intake kan plaatsvinden. Complicerende factor hierbij is dat aanmelding pas vanaf de leeftijd van 17,5 jaar kan. 

Naast de beperkte doorstroom naar Beschermd Wonen wordt ook het Woonplaatsbeginsel genoemd als kostenopdrijvende factor. Het Woonplaatsbeginsel houdt in dat zodra een jeugdige de leeftijd van 18+ bereikt, niet langer de gemeente van herkomst verantwoordelijk is voor de kosten van de geleverde zorg, maar de gemeente waarin de zorg geleverd wordt. Voor gemeentes waarin meer complexe zorg wordt aangeboden, zoals in Amsterdam, betekent dit een grote kostenpost. Het Woonplaatsbeginsel wordt wel aangepast in de Jeugdwet, maar dit is pas voorzien in 2022. Om hoeveel jeugdigen het in deze groep precies gaat, wordt momenteel uitgezocht. 

Taskforce Administratieve Lastenverlichting

Inhoud en doel

Naast de hiervoor genoemde beheersmaatregelen die direct op de specialistische jeugdhulp zijn gericht is er ook een maatregel aangekondigd om de administratieve lasten te verlichten. Om dit te realiseren is er in april 2019  een Taskforce Administratieve Lastenverlichting opgericht.  Deze Taskforce had tot doel om te komen tot een vereenvoudiging van administratieve processen om zo de administratieve lasten te beperken. Randvoorwaarde daarbij was dat de maatregelen niet zouden leiden tot een kostenstijging.  Er is met 34 zorgaanbieders geprobeerd om te komen tot een inschatting van een besparingsbedrag. Het veld is echter dusdanig complex (14 gemeenten, 5 verwijzers, 34 aanbieders), dat het lastig was om consensus te bereiken.  Aan deze maatregel is dan ook geen besparingsbedrag gekoppeld. 

Bereikte resultaten

Er zijn in het kader van deze maatregel gezamenlijke overleggen met aanbieders georganiseerd en er zijn verschillende werkgroepen gestart om te komen tot administratieve lastenverlichting bij de aanbieders. Eind 2019 geeft de wethouder aan dat er een aantal maatregelen zijn genomen of worden ontwikkeld om te komen tot lastenverlichting. De maatregelen hebben vooral betrekking op het vereenvoudigen, uniformeren en standaardiseren van processen. 

Effect maatregel goed in beeld?

De gemeente heeft goed in beeld dat effecten van deze maatregel moeilijk in te schatten zijn. Zowel aan de voorkant (ingeboekte besparing) als aan de achterkant (gerealiseerde besparing) is de gemeente zich ervan bewust dat kwantitatieve schattingen van totale besparingen lastig zijn. Volgens de gemeente komt dat door het complexe stelsel van specialistische jeugdhulp en door de veelheid van partijen (14 gemeenten en 36 aanbieders in het C-segment) die daarbij betrokken zijn.  Daarbij maken de contracten met de aanbieders de realisatie van administratieve lastenverlichting moeilijk. 

Conclusie

Beoogde besparingen beheersmaatregelen matig onderbouwd

De gemeente heeft in 2018 en 2019 negen maatregelen genomen om de kosten voor de specialistische jeugdhulp te beperken. De maatregelen zijn vooral gericht op het terugdringen van de kosten in het dure C-segment. Met de maatregelen was een besparing van € 15,5 miljoen beoogd. Bij zes van de negen maatregelen was een concreet besparingsdoel geformuleerd. Bij de maatregel gericht op veranderingen in het verwijsproces van het OKT  en de GI  hebben we een onderbouwing van het beoogde besparingsbedrag van € 10 miljoen aangetroffen. Van de overige beoogde besparingen is niet duidelijk waarop deze zijn gebaseerd. Er ligt geen onderbouwde analyse aan ten grondslag.

Zoals in de Voorjaarsnota 2019 is aangeven was de belangrijkste maatregek om de besparing te realiseren het invoeren van richt- en normbudgetten. Het is opmerkelijk dat aan deze belangrijkste beheersmaatregel - de invoering van richt- en normbudgetten - geen besparingsdoel is gekoppeld. We hebben zelf de richtbudgetten en normbudgetten voor de aanbieders in het C-segment op een rij gezet. Daaruit blijkt dat er met de richtbudgetten in 2019 een besparing ten opzichte van 2018 van € 27,2 miljoen werd beoogd. En met de later vastgestelde oorspronkelijke normbudgetten voor 2020 een beoogde besparing van € 15,9 miljoen. Dit doel is echter nergens in de beleidsdocumenten van de gemeente aangetroffen. Dat heeft er wellicht mee te maken dat de richtbudgetten in 2019 als boterzacht (want niet-afdwingbaar) werden getypeerd en de normbudgetten in 2020 naar boven zijn bijgesteld om de zorgcontinuïteit te waarborgen. Ook deze beide mogelijke verklaringen worden in de beleidsdocumenten van de gemeente echter niet genoemd als reden voor het niet definiëren van een besparingsdoel.

Sommige beheersmaatregelen leveren een besparing op, bij andere maatregelen is het effect lastig vast te stellen

De integrale monitor jeugd en de regionale monitor jeugd bieden veel nuttige informatie waarmee effecten van de getroffen maatregelen kunnen worden nagegaan. We zien dat de maatregel om de tarieven te verlagen, het aanpassen van het verwijsproces bij het OKT  en de GI  en het aanscherpen van de Pgb -beleidsregels en het aanvragen van Wlz -indicaties het beoogde effect hebben gehad op de kostenontwikkeling.

De verlaging van de tarieven heeft weliswaar niet geleid tot lagere kosten ten opzichte van 2018, omdat in dat jaar is afgerekend op werkelijke kosten en de tarieven voor 2019 daarop zijn aangepast. Zonder tariefsverlaging zouden de kosten naar schatting € 17 miljoen hoger komen te liggen.

De aanpassing van het verwijsproces bij het OKT  en de GI  in 2019 levert een aanzienlijke besparing op van € 13,2 miljoen, waarvan naar schatting € 8,5 miljoen in 2019 en € 4,7 miljoen in 2020 wordt gerealiseerd. Ook de inspanningen om jeugdigen met langdurige duurzame zorg onder te brengen bij de Wlz , is succesvol. In totaal zijn in 2019 47 jeugdigen uitgestroomd richting de Wlz, wat een jaarlijkse besparing oplevert van € 2,4 miljoen. In 2019 is dit bedrag lager (€ 1,2 miljoen) omdat Wlz aanvragen gaandeweg het jaar zijn toegekend. De aanscherping van de Pgb -beleidsregels levert een besparing op van € 0,3 miljoen.

Het effect van de maatregel om een verblijfstafel in te richten kan lastig worden vastgesteld. Informatie over jeugdhulp met verblijf in 2018 is niet beschikbaar, waardoor het effect van de maatregel in 2019 moeilijk kan worden vastgesteld. De door de gemeente berekende besparing van € 0,9 miljoen is een schatting en gebaseerd op de maandelijkse afname van de kosten van jeugdhulp met verblijf en blijft ver verwijderd van de beoogde € 2,5 miljoen in 2019.

De maatregelen herbeoordeling Duurzame trajecten en het bevorderen van uitstroom van de 18+'ers hebben niet het gewenste resultaat opgeleverd. De kosten voor jeugdhulp aan 18+'ers neemt jaar na jaar toe. En de herbeoordeling van Duurzame trajecten leidt niet alleen tot trajecten met een lager, maar ook tot trajecten met een hoger tarief. Eenduidige conclusies kunnen er op basis van deze cijfers echter niet worden getrokken omdat de informatie in beide gevallen te weinig specifiek is. Bij de herbeoordeling van trajecten kan het gaan om een herbeoordeling aan het eind van een traject, maar er kunnen ook tal van andere redenen zijn waarom een herbeoordeling gewenst is. Dat wordt niet vastgelegd. Bij de 18+-doelgroep is niet bekend hoeveel jeugdigen terecht hulp ontvangen op grond van de Jeugdwet. Dat is het geval voor jeugdigen tot 23 jaar die of pleegzorg ontvangen, of in een gezinshuis zitten of een maatregel in het kader van jeugdreclassering opgelegd hebben gekregen.

Aan de maatregel verruiming start-zorgtermijn is geen besparingsdoel gekoppeld. Wel zien we dat de maatregel in toenemende mate leidt tot lange wachttijden op zorg. Onze verwachting is dat het aantal jeugdigen dat langer tien weken wacht op zorg in 2020 vooral in het C-segment verder zal oplopen, omdat in de zomer van 2020 18 van de 35 aanbieders in het C-segment een cliëntenstop hebben afgekondigd.

Gemeente heeft effecten van de maatregelen niet goed in beeld

De gemeente heeft bij de start van de aanpak van de beheersmaatregelen in 2019 een dashboard ingericht om de effecten van de maatregelen te monitoren. Dat is positief. Wel zien we een aantal tekortkomingen. Veel informatie is laat beschikbaar gekomen en in het geval van de maatregel verlengde Jeugdwet in het geheel niet. De percentages rond de verwijzingen door het OKT  en de GI  zijn foutief berekend. Eind november is men bovendien na de evaluatie van de beheersmaatregelen gestopt met het bijhouden van het dashboard, terwijl de maatregelen ook in 2020 doorlopen.

De gemeente heeft de maatregelen geëvalueerd, maar de kwaliteit van de evaluatie is beperkt. Er worden weliswaar schattingen van gerealiseerde besparingen gepresenteerd, maar deze hebben over het algemeen een meer intuïtief karakter dan dat de gerealiseerde besparing is gebaseerd op analyse van de cijfers. Alleen voor wat betreft de besparing in het kader van de verblijfstafel C, zijn we een onderbouwing van het besparingsbedrag tegengekomen.

De besparingen als gevolg van aanpassingen in het verwijsproces bij het OKT  en de GI , zijn verkeerd ingeschat. Waar de gemeente uitgaat van een gerealiseerde besparing van € 4,1 miljoen komen wij op een totale besparing van € 13,2 miljoen, waarvan naar schatting € 8,5 miljoen in 2019 wordt gerealiseerd en € 4,7 miljoen in 2020.

Informatie over de effecten van de inzet van de Wlz  is pas opgesteld nadat wij ernaar gevraagd hadden. Op basis van de ontvangen informatie komen wij tot een geschat gerealiseerd besparingsbedrag van € 1,2 miljoen. Na 2019 leveren de in 2019 toegekende Wlz-aanvragen een besparing op van naar schatting € 2,4 miljoen per jaar.

Vanaf begin 2019 is ingezet om een deel van de doelgroep 18+ uit de specialistische jeugdhulp te laten stromen. Pas in april 2020 kwam informatie over deze doelgroep beschikbaar. Hierdoor is nu bekend om hoeveel jongeren van 18+ het gaat en welke kosten er met de specialistische jeugdhulp aan deze groep is gemoeid. De informatie is echter nog niet geheel op orde, omdat sommige jeugdigen van 18+ wel recht hebben op hulp op grond van de Jeugdwet, en anderen niet. Dat onderscheid is in de systemen van de gemeente niet te maken.

Bij de maatregel verruiming start-zorgtermijn worden wachttijden gemonitord. De gemeente rapport echter alleen de personen die op enig moment langer wachten dan de toegestane norm van tien weken. Kijken we naar de jaarcijfers dan ligt het aantal jeugdigen dat langer dan tien weken wacht op hulp een factor 4 hoger dan wat de gemeente rapporteert.

Wat betreft de kosten voor de Pgb  wordt de besparing redelijk goed ingeschat. Maar de analyse van de soort hulp (informeel of formeel) waarvoor de gemeente een vergoeding geeft, laat zien dat de gemeente dit niet goed in beeld heeft. Er wordt geconcludeerd dat er vooral een stijging zit bij de informele zorg, maar dit wordt veroorzaakt door een overgang naar een ander systematiek van registreren. Wij laten zien dat het totaal aan Pgb-vergoedingen voor informele zorg nauwelijks verandert van 2018 tot 2020.

Tot slot: het effect van de ingezette maatregelen op de kosten voor jeugdhulp wordt door de gemeente te laag ingeschat. Daar waar de gemeente komt tot een gerealiseerde besparing van € 5,5 miljoen in 2019, komen wij op een totaalbedrag van € 10,9 miljoen. Dat is bijna twee keer zo hoog, maar nog wel minder dan de oorspronkelijk beoogde besparing van € 15,5 miljoen.

De conclusie dat de maatregelen gezamenlijk weinig effect sorteerden, delen we dan ook niet. In tabel 4.15 hebben we het beoogde effect van de maatregelen, het gerealiseerde effect volgens de gemeente en het gerealiseerd effect volgens ons op een rij gezet.

Tabel 4.15 - Beoogd en gerealiseerd effect volgens de gemeente en gerealiseerd effect volgens de RMA  in 2019

Zonder deze maatregelen zouden de kosten voor jeugdhulp in 2019 nog verder zijn gestegen dan nu het geval is. Een daling van de kosten ten opzichte van 2018 zou alleen worden gerealiseerd als er geen andere ontwikkelingen binnen de specialistische jeugdhulp waren geweest. Dat is niet het geval. Wij constateren onder meer de volgende ontwikkelingen met consequenties voor oplopende kosten:

• De herbeoordeling van de Duurzame trajecten heeft geleid tot een kostenverhoging.
• De herbeoordeling van niet-Duurzame trajecten een grotere verschuiving van het goedkopere B- naar het duurdere C-segment laat zien dan omgekeerd.
• De groep 18+'ers die jeugdhulp op grond van de Jeugdwet ontvangt, neemt gestaag toe.
• Het aantal jeugdigen dat jeugdhulp ontvangt, neemt in 2019 verder toe.
• Aanvullend is via Specialistische Jeugdhulp op het Speciaal Onderwijs (SJSO) extra jeugdhulp geleverd. In 2019 is het aantal jeugdigen dat daarvan gebruikmaakt groter dan in 2018.
• In 2019 zijn er veel afrekeningen geweest van hulp die in eerdere jaren is geleverd.

Daarnaast kunnen de hier gepresenteerde besparingen zijn benut om wachtlijsten te verminderen, waardoor ze minder effect hebben gehad op de totale kosten.

Door al deze ontwikkelingen kan de situatie ontstaan dat, ondanks dat de maatregelen redelijk succesvol waren, de kosten voor regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp toch zijn gestegen van € 152,3 miljoen in 2018 naar € 157,9 miljoen in 2019.

Inkoop Amsterdamse specialistische jeugdhulp 2021

Onderzoeksvraag en aanpak

In de vorige hoofdstukken bespraken we de oorzaken van oplopende kosten en de maatregelen die de gemeente nam om kosten te beheersen. De vorige hoofdstukken gingen over jeugdzorg en meer specifiek over (regionaal ingekochte) specialistische jeugdhulp, die is onderverdeeld in het B-segment en het C-segment. In dit hoofdstuk en hoofdstuk 6 gaan we nader in op de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp. Dat is het huidige C-segment. Met de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp 2021 gaat de gemeente Amsterdam grote veranderingen doorvoeren in het C-segment. Deze hebben niet alleen gevolgen voor de gemeente en de aanbieders, maar ook voor jeugdigen en hun ouders en voor verwijzers als het OKT . Voor een dergelijke substantiële wijziging is het van belang dat er een gedegen analyse van problemen en een navolgbare redenering aan ten grondslag ligt. En ook dat het nieuwe inkoopstelsel de problemen oplost zonder dat er een risico op grote nieuwe problemen ontstaat. Om na te gaan in hoeverre dit het geval is, beantwoorden we in dit hoofdstuk de volgende onderzoeksvraag:

Hoe ziet de inkoop 2021 eruit en biedt deze een oplossing voor de gesignaleerde problemen?

Onder 'inkoop' verstaan we het geheel aan doelen in en inrichting van het stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp en de aansluiting daarvan op het Amsterdamse jeugdstelsel als geheel. Meer concreet gaat het ons om keuzes die de gemeente heeft gemaakt rondom de bekostiging. Maar ook om andere keuzes, bijvoorbeeld het aantal aanbieders waarmee men wil werken, de wijze waarop monitoring en sturing worden ingericht en de aansluiting op en toegang via verwijzers naar hoogspecialistische jeugdhulp.

In dit hoofdstuk brengen we in kaart hoe het nieuwe inkoopstelsel eruitziet: wat zijn de kenmerken van de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp en welke doelen wil de gemeente daarmee bereiken? Concreetheid is hier van belang: alleen wanneer doelen daadwerkelijk meetbaar zijn, kan achteraf worden bepaald of deze behaald zijn. Daarnaast gaan we na welke beleidsredenering ten grondslag ligt aan de gemaakte keuzes en aan de relatie tussen deze keuzes en de beoogde doelen. Vervolgens kijken we hoe deze redenering zich verhoudt tot bestaande kennis (zoals literatuur, analyses en/of onderzochte praktijkvoorbeelden). Om de adequaatheid van de redenering te bepalen gaan we ervan uit dat deze helder moet maken op basis waarvan voor een bepaalde uitwerking is gekozen en hoe deze uitwerking aan een bepaalde uitkomst zal bijdragen. De redenering geeft daarmee uitdrukking aan de gemeentelijke verwachtingen over de resultaten van de aanpak en kan ook duidelijk maken welke knelpunten moeten worden opgelost om bij te dragen aan de te behalen doelen.

Om een oordeel te kunnen geven over de passendheid van de inkoop 2021 hebben we op basis van de voorgaande alinea de volgende normen geformuleerd:

Voor de beantwoording van de onderzoeksvraag hebben we ons gebaseerd op documentatie van de gemeente Amsterdam die is ontwikkeld rondom de Inkoopstrategie hoogspecialistische jeugdhulp 2021. Het gaat zowel om vastgestelde documenten (zoals het hoofdlijnenbesluit, de inkoopstrategie en het uitvoeringsbesluit) als om aanbestedingsdocumenten, raadsbrieven en (interne) verslagen van werksessies en presentaties. Daarnaast hebben we gesprekken gevoerd met ambtenaren en, via het Jeugdplatform Amsterdam, met ouders en jeugdigen.

We hebben literatuuronderzoek uitgevoerd naar taakgerichte bekostiging en bijbehorende elementen, kansen, risico's en randvoorwaarden. Deze literatuur is naar ons idee belangrijk omdat we in dit onderzoek een systeem beoordelen (de Amsterdamse inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp) dat al wel door de gemeente is bedacht , maar dat nog niet bestaat. Om deze 'papieren' situatie te kunnen beoordelen, hebben we handvatten nodig. De literatuur biedt deze handvatten in de vorm van inzichten over de bekostigingssystematiek en hoe deze te gebruiken en in te richten om tot een zo goed mogelijk resultaat te komen. Deze inzichten gebruiken we om de Amsterdamse keuzes aan te spiegelen en te beoordelen. De inzichten uit ons literatuuronderzoek hebben we in een apart document gepubliceerd: Jeugdhulp in Amsterdam - literatuuronderzoek naar taakgerichte bekostiging.

Voordat we ingaan op de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp zelf, schetsen we eerst in paragraaf 5.2 beknopt de bredere beleidscontext waarbinnen de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp tot stand gekomen en ingebed is. Dit doen we, omdat de hoogspecialistische jeugdhulp niet los te zien is van het bredere jeugddomein en het sociaal domein. In paragraaf 5.3 gaan we vervolgens in op de doelstellingen en beoogde effecten van de inkoop hoogspecialistische jeugdhulp 2021. De pijlers waarlangs de inkoop hoogspecialistische jeugdhulp 2021 is uitgewerkt en de randvoorwaarden die van belang zijn voor het slagen van het stelsel, bespreken we in paragraaf 5.4.

Brede beleidscontext

Het Amsterdamse sociaal domein en jeugddomein zijn sinds de drie decentralisaties in 2015 volop in beweging. We bespreken hier op hoofdlijnen drie beleidslijnen die van belang zijn voor de inkoop van en het beoogde stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp - de (door)ontwikkeling van het sociaal domein, het Koersbesluit Om het kind en de visie op aanpassingen in het jeugdstelsel - en de algemene uitgangspunten voor bekostiging binnen het sociaal domein.

(Door)ontwikkeling sociaal domein

Met de drie decentralisaties per 1 januari 2015 van het Rijk naar de gemeenten, heeft de gemeente Amsterdam ervoor gekozen het beleid in het sociaal domein meer in samenhang te ontwikkelen. De gedachte hierachter was dat binnen het sociaal domein, inspanningen op het ene terrein vaak gevolgen hebben voor inspanningen en doelen op een ander terrein. De gemeente houdt rekening met deze samenhang, bijvoorbeeld door Samen DOEN-teams die dienstverlening bieden aan huishoudens met meerdere problemen. De gemeente wil deze samenhang weerspiegeld zien in beleid, en bij voorkeur gebiedsgericht vormgeven. 

Het Meerjarenbeleidsplan Sociaal Domein geeft de kernboodschap in het sociaal domein weer: dat alle Amsterdammers volwaardig kunnen meedoen in de stad. De gemeente heeft vier missies verwoord (zie figuur 5.1), die zijn uitgewerkt in maatschappelijke doelen.

Figuur 5.1 - Missies sociaal domein 2015-2018 

Voor jeugd stelt de gemeente dat - net als bij andere doelgroepen - de zelfredzaamheid van jeugdigen en hun ouders voorop staat. Zo worden jeugdigen en ouders gestimuleerd om zelf en met elkaar oplossingen te vinden. Maar als dat nodig is, worden zij professioneel ondersteund in de omgeving van hun alledaagse leven. Dan zijn er laagdrempelige voorzieningen in de buurt, zoals voorlichting en lichte ondersteuning en hulp bij de Ouder- en Kindteams (OKT's), op kinderdagverblijven en scholen. Wanneer deze voorzieningen niet voldoende blijken, is er geïndiceerde en specialistische hulp. Bij de specialistische zorg wil de gemeente Amsterdam de toepassing van bewezen effectieve interventies stimuleren en sturen op de resultaten. 

Begin 2018 signaleert de gemeente dat de samenhang en integraliteit van het werk en de ondersteuning binnen het sociaal domein beter en eenvoudiger kunnen. Met name voor mensen met problematiek op meerdere leefdomeinen. De gemeente stelt zich onder meer tot doel Amsterdammers (vroeg)tijdig te helpen, de wijkteams en andere voorliggende voorzieningen te versterken met specialistische kennis van (jeugd)zorg, stapeling van zorg en ondersteuning te voorkomen, meer in partnerschap samen te werken en het gemeentelijk opdrachtgeverschap te verbeteren. 

Om de dienstverlening in de wijk herkenbaarder en dichterbij te organiseren, wordt het sociale stelsel in de buurten en wijken vereenvoudigd. Vanaf april 2021 komen er 'Buurtteams Amsterdam' die zorg en ondersteuning in de buurt in samenhang organiseren en financieren.  De buurtteams gaan ondersteuning, zorg en activering leveren op sociale levensdomeinen, zoals problemen rond werk en schulden, in samenwerking met de sociale basis, veiligheid, werk, participatie, inkomen en wonen. Het buurtteam zal outreachend werken om zo ook de meer kwetsbare Amsterdammers te bereiken. De Buurtteams Amsterdam vormen samen met het OKT  de spil voor de ondersteuning van Amsterdammers in de wijk. De buurtteams en de OKT’s gaan nauw samenwerken en worden samen verantwoordelijk voor Amsterdamse gezinnen met meervoudige en/of complexe problemen op meerdere leefgebieden. 

Visie en Koersbesluit Om het kind

Per 1 januari 2015 zijn de gemeenten verantwoordelijk voor preventie, hulp en zorg voor jeugdigen. Met de overgang van taken van het Rijk en de stadsregio naar gemeenten beoogde het Rijk de zorg voor de jeugd eenvoudiger, efficiënter en effectiever te maken (de transformatie).  Daarnaast zou de nieuwe werkwijze een substantiële bezuiniging moeten opleveren.

Ook de gemeente Amsterdam schatte in 2013 in het Koersbesluit Om het kind in dat er met het nieuw in te voeren jeugdstelsel bespaard zou kunnen worden.   De gemeente wilde dit realiseren door een aantal inrichtingskeuzes, waardoor zorg goedkoper kan worden geleverd :

• Er wordt meer gekeken naar de eigen kracht van het gezin.
• Het pedagogisch klimaat wordt versterkt, waardoor kleine problemen klein blijven.
• Er wordt vroegtijdig en breed gekeken naar problemen waardoor sneller de juiste hulp wordt ingeroepen als dat nodig is.
• Er wordt hulp in de buurten en wijken georganiseerd met hulpverleners die problemen ook zelf kunnen oppakken, zodat doorverwijzing en medicalisering wordt beperkt.
• De zorg wordt betaald per geleverde uren en dagen hulp, zodat er meer maatwerk is en de oplossingen duurzamer zijn.
• Ingewikkelde multiprobleemgezinnen die zelf geen regie hebben over de zorg, worden ondersteund door generalistisch werkende professionals uit de Samen DOEN-teams. Hier worden interventies geregisseerd en geprioriteerd.

Deze inrichtingskeuzes zijn samengevat in vijf Amsterdamse transformatiedoelen:

1. Ouders en jeugdigen benutten hun eigen kracht en die van de omgeving bij het oplossen van ontwikkel-, opvoed- en opgroeiproblemen.
2. Amsterdam heeft een sterke pedagogische infrastructuur, waardoor kleine problemen klein blijven en talenten worden ontwikkeld.
3. Amsterdam biedt passende zorg voor jeugd (zo veel mogelijk) in de vertrouwde omgeving van gezin, school en buurt.
4. De Amsterdamse zorg voor jeugd is goed afgestemd op de (extra) onderwijsondersteuning om zo passend onderwijs te kunnen bieden aan alle leerlingen.
5. De Amsterdamse zorg voor de jeugd is transparant, effectief, efficiënt en betaalbaar.

Het Amsterdamse jeugdstelsel zoals dat vanaf 2015 van kracht werd, is ingericht om deze transformatiedoelen te realiseren. Daarbij houdt de gemeente expliciet rekening met de bezuinigingsopgave, keuzevrijheid voor de jeugdige en zijn ouders, handelingsvrijheid voor zorgprofessionals, en de diversiteit en flexibiliteit die volgens de gemeente nodig zijn om het brede spectrum van cliënten, in achtergronden en gezindtes, een plek te kunnen geven. Dit alles binnen het wettelijk kader van de Jeugdwet en de organisatorische en financiële kaders waarbinnen de gemeente werkt.

Zoals toegelicht in hoofdstuk 2.1 onderscheidt de gemeente Amsterdam drie typen jeugdhulp binnen het jeugdstelsel: preventieve hulp en lokale teams, specialistische jeugdhulp en coördinatie en regie op gezinnen. Bovenstaande doelen en randvoorwaarden zijn op alle drie van toepassing.

Visie op aanpassingen in het jeugdstelsel 2021

Er is geen door het college vastgestelde aangepaste visie die de Visie en het Koersbesluit Om het kind opvolgt. Wel heeft de gemeente in de Inkoopstrategie hoogspecialistische jeugdhulp 2021 de visie op de aanpassing van het stelsel meegenomen.    De prominente rol van het OKT , aanvullende rol van hoogspecialistische jeugdhulp en leidende principes voor de jeugdhulpverlening zijn hierin belangrijke elementen .

De OKT's  zijn de spil in de wijk voor het bieden van jeugdhulp en opvoed- en opgroeiondersteuning aan jeugdigen en hun ouders. Het OKT en de buurtteams vormen vanaf 2021  samen de sociale wijkteams voor het bieden van goede hulp dichtbij en op maat. Daarnaast versterkt de gemeente de sociale basis, die voorzieningen omvat als opvoedondersteuning, jongerenwerk, sport en onderwijs. Om de sociale basis en sociale wijkteams heen wordt aanvullende zorg en dienstverlening ingekocht die ingezet kan worden wanneer de hulp van sociale wijkteams niet afdoende is.

De OKT's  en gezinsmanagers van de gecertificeerde instellingen (uitvoering (preventieve) jeugdbescherming en jeugdreclassering) hebben de taak om de vraag van jeugdigen en ouders te analyseren en de nodige ondersteuning te organiseren vanuit de sociale basis, het aanbod van het OKT, (hoog)specialistische jeugdhulp, volwassenen GGZ, of buurtteams in te schakelen waar het gaat om problemen op het gebied van wonen, werken en inkomen. Het OKT verzorgt de coördinatie van de verschillende in te zetten zorgvormen wanneer ouders dat niet zelf kunnen. Wanneer er sprake is van problemen waar de deskundigheid van het OKT niet toereikend is of hulp intensief moet worden gegeven, wordt gespecialiseerde jeugdhulp bijgeschakeld. Dit kan zijn in de vorm van 'consultatie en advies' aan het OKT, of door het zelf uitvoeren van een hulptraject. Professionals van de sociale basis, sociale wijkteams, GI  en aanvullende specialistische hulp (inclusief specialistische jeugdhulp in het speciaal onderwijs) vormen met elkaar per gebied een netwerk dat gezamenlijk maatwerk voor jeugd en ouders verzorgt.

Om het jeugdstelsel in de beoogde richting door te ontwikkelen, heeft de gemeente Amsterdam een aantal leidende principes geformuleerd:

• Hulp voor de meest kwetsbare gezinnen;
• Normaliseren;
• Matched care;
• Gebiedsgerichte organisatie: samen is de basis;
• Zo thuis mogelijk;
• Lerend systeem in gezamenlijke verantwoordelijkheid;
• Beperkt aantal aanbieders specialistische jeugdhulp. 

Deze leidende principes vormen de basis voor de (hoog)specialistische jeugdhulp die de aanbieders bieden, maar ook voor de hulp en ondersteuning geboden door het OKT  en de buurtteams, en de rol die de gemeente neemt in het stelsel.  De principes staan beknopt uitgewerkt in onderstaand kader.

Vanuit de leidende principes volgen een aantal uitgangspunten die van belang zijn voor aanbieders die in het nieuwe stelsel hoogspecialistische jeugdhulp zullen leveren. Deze hulp is aanvullend op die van het OKT  en de buurteams en is zo kort en licht mogelijk. Aanbieders worden geacht samen te werken rond en met het gezin, het OKT speelt een rol in de zorgcoördinatie, en OKT, verwijzers en aanbieders zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het werken aan de doorontwikkeling van het stelsel. Daarbij zal ook de Specialistische Jeugdhulp in het Speciaal Onderwijs (SJSO) bij de aanbieders worden ondergebracht, waarin de aanbieders samenwerken met het OKT en zorgprofessionals uit het onderwijs om te zorgen voor een ononderbroken schoolloopbaan van jeugdigen in het speciaal onderwijs. 

Algemene uitgangspunten bekostiging en sturing in het sociaal domein

De inhoudelijke beleidscontext binnen het sociaal domein, waarin de gemeente inzet op het versterken van zorg en ondersteuning in de wijk en toewerkt naar gebiedsgericht werken, vraagt volgens de gemeente om bewuste keuzes ten aanzien van de in te zetten vormen van sturing en bekostiging. Deze keuzes moeten de inzet van eigen kracht en het eigen netwerk en van lichte zorg waar het kan, zware zorg waar het moet, bevorderen. Met een bekostigingssystematiek beoogt de gemeente dan ook om zowel de wijkteams als het aanvullend aanbod te prikkelen om cliënten naar de minst zware vorm van ondersteuning te begeleiden. 

Uitgangspunten voor de keuze van de bekostigingssystematiek zijn: eenvoud, betaalbaarheid en transformatie sociaal domein. 

• Eenvoud: De bekostiging moet administratief eenvoudig zijn voor aanbieders en gemeente, onder meer door een beperkte diversiteit aan producten. Ook de sturing erop moet eenvoudig zijn, doordat er maar een beperkt aantal gegevens nodig zijn om ontwikkelingen te kunnen volgen. Daarnaast moet de invoering haalbaar zijn binnen de beschikbare tijd.
• Betaalbaarheid: Het financieel risico voor de gemeente is beperkt en de gemeente betaalt een reële prijs aan de aanbieders.
• Transformatie sociaal domein: Het te kiezen model stimuleert de beweging van specialistisch naar de wijk, sociale basis en het voorkomen van crisishulp. En het te kiezen model is (of transformeert naar) gebiedsgerichte bekostiging.

De gemeente Amsterdam onderscheidt - net als onder meer de VNG , het ministerie van VWS  en het i-Sociaal Domein - drie basisvormen van bekostiging: inspanningsgerichte bekostiging, resultaatgerichte bekostiging en taakgerichte bekostiging. 

In september en oktober 2019 liet de gemeente al weten voor de hoogspecialistische jeugdhulp een taakgerichte bekostiging in de vorm van een lumpsum te overwegen.    Op 12 januari 2020 volgde het besluit van het college om de gespecialiseerde jeugdhulp (maar ook Wmo -ondersteuning, het OKT , de buurtteams en crisis- en verblijfszorg binnen het jeugddomein en de Wmo) voornamelijk te bekostigen op basis van taakgerichte bekostiging en in te kopen door middel van een aanbesteding.  In de bijlage bij dit besluit zijn ook andere bekostigingsvormen benoemd - inspanningsgerichte- en resultaatbekostiging - maar met name aan de hand van diverse nadelen en risico's (onder andere volumeopdrijving, selectief gedrag, upcoding). Over taakgerichte bekostiging geeft de gemeente een rooskleuriger beeld en stelt dat deze - mits goed ingericht - veel perverse prikkels en risico's wegneemt.  Ons literatuuronderzoek laat echter zien dat ook taakgerichte bekostiging een diversiteit aan risico's met zich meebrengt (zie hoofdstuk 6).

Daar waar in de keuze tussen subsidies en inkoop een afweging is gemaakt op basis van keuze-argumenten en beleidswensen  (zie kader), hebben we een dergelijke navolgbare afweging voor de keuze voor de taakgerichte bekostigingssystematiek niet kunnen vinden.

Samenvattend

Op basis van de drie beleidslijnen gaven we in de voorgaande paragrafen in vogelvlucht een overzicht van de beleidscontext waarbinnen de inkoop hoogspecialistische jeugdhulp plaatsvindt. De financiële opgave, uitgangspunten als eigen regie en zelfredzaamheid, en de beoogde wijkgerichte manier van werken zijn constanten in het gemeentelijke beleid van de afgelopen vijf jaar. Elementen die door de jaren heen in het beleid steeds concreter vorm lijken te krijgen, zijn de meer prominente positie van voorzieningen en teams in de wijk en het ontwikkelen van een 'flexibele schil' daaromheen. Zo wil de gemeente zorg en ondersteuning zo effectief en efficiënt mogelijk vormgeven. De gemeente ziet, voor zo goed als het hele sociaal domein, taakgerichte bekostiging als een geschikte vorm om hierop te sturen. In het besluit dat de gemeente hierover genomen heeft, zijn risico's van taakgerichte bekostiging niet of nauwelijks belicht en is geen navolgbare afweging opgenomen voor de keuze voor taakgerichte bekostiging.

Doelstellingen inkoop hoogspecialistische jeugdhulp 2021-2026

De inkoop hoogspecialistische jeugdhulp omvat de contractperiode van 1 januari 2021 tot en met 31 december 2026 en de volgende vormen van hulp:

• Alle vormen van hoogspecialistische jeugdhulp die vallen onder het huidige C-segment: (hoog)specialistische ambulante ondersteuning, dagbehandeling, pleegzorg, gezinshuizen, residentiële voorzieningen en gesloten jeugdhulp.
• De zware vormen van hoogspecialistische residentiële voorzieningen (Cplus), mede afhankelijk van landelijke of (boven)regionale ontwikkelingen.
• De Specialistische Jeugdhulp in het Speciaal Onderwijs (SJSO).

Met de inkoop hiervan heeft de gemeente het volgende beleidsdoel voor ogen: een stelsel waarin goede en passende zorg beter samen gaan met beheersing van kosten.  De gemeente beoogt hiermee minder en efficiëntere inzet van specialistische hulp als resultaat te bereiken. 

De gemeente heeft niet uitgewerkt wat onder 'goede en passende zorg' wordt verstaan. Ook heeft de gemeente niet uitgewerkt hoe 'goede en passende zorg' samenhangt met de beoogde 'minder en efficiëntere inzet van specialistische hulp'.   De beoogde kostenbeheersing is door de gemeente wel uitgewerkt: "de kosten dienen ten opzichte van het huidige kostenniveau teruggebracht te worden tot het niveau van het beschikbare budget".  In de Voorjaarsbrief 2020 en latere communicatie met aanbieders  zijn de bijbehorende begrotingsgetallen vanaf 2021 gepresenteerd. Deze laten zien wat de gemeente verstaat onder 'het beschikbare budget' (zie tabel 5.1). Uit de tabel wordt duidelijk dat de gemeente in 2021 en 2022 het beschikbare jaarbudget met zo'n 4% heeft verlaagd ten opzichte van 2020 en na 2022 volgt een sprong, waarbij het beschikbare jaarbudget met zo'n 12% is verlaagd. Hiermee wordt de plotselinge kostentoename die zich in 2018 voordeed geleidelijk aan ongedaan gemaakt en wil de gemeente uiteindelijk terugkeren in het patroon van de ‘natuurlijke’ groei (autonome groei, indexaties, etc.). 

Tabel 5.1 - Beschikbaar jaarbudget voor hoogspecialistische inkoop (in miljoenen €)  

Behalve het beschikbare budget heeft de gemeente de beoogde effecten rondom 'minder en efficiëntere inzet van hulp' niet geconcretiseerd. Dit geldt ook voor beoogde effecten die voortkomen uit de leidende principes als 'normaliseren' en 'zo thuis mogelijk' (zie paragraaf 5.2.1). De gemeente zegt dat dit niet mogelijk is omdat zij onvoldoende inzicht heeft in uitvoering en resultaten. Ook is er door de gemeente geen 0-meting vastgesteld op basis waarvan verbeteringen, en dus de gewenste effecten, inzichtelijk kunnen worden gemaakt. 

De gemeente wil de beoogde effecten verder uitwerken en vaststellen in samenspraak met de beoogde kernpartners. Deze werkwijze is ook opgenomen in het Uitvoeringsbesluit aanbesteding hoogspecialistische jeugdhulp 2021-2026. Het is volgens de ambtelijke organisatie nodig om deze afspraken in gezamenlijkheid te maken, omdat ook de verantwoordelijkheid voor het stelsel samen met aanbieders gedragen zal worden.  Als startpunt stelt de gemeente dat de volgende ontwikkelingen in gang gezet moeten worden :

• verminderen uithuisplaatsingen;
• reduceren verblijf en gesloten jeugdzorg;
• dwangmaatregelen transformeren binnen gesloten jeugdhulp;
• inzetten ervaringsdeskundigheid / belangrijke personen voor het kind;
• bejegening door hulpverleners: praten met in plaats van over, cultuursensitiviteit en matching tussen hulpverlener en kind.

Dit neemt niet weg dat de gemeente eindverantwoordelijk blijft voor het organiseren van goede en passende zorg, zoals beschreven is in de Jeugdwet. De gemeente ziet dit zelf ook. 

Samenvattend heeft de gemeente hoofddoelen geformuleerd, maar deze zijn nauwelijks nader geconcretiseerd of uitgewerkt. De gemeente gaat dit samen met kernpartners oppakken.

Pijlers en randvoorwaarden inkoopstelsel 2021

De inkoop 2021 en het daarmee beoogde stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp is veelomvattend. We hebben ervoor gekozen om het inkoopstelsel te beschrijven langs vijf pijlers, elementen voor doorontwikkeling en randvoorwaarden.

De pijlers komen overeen met de gemeentelijke uitgangspunten voor de nieuwe inkoop, zoals gepresenteerd in (onder meer) de Raadsvoordracht Hoofdlijnenbesluit. Wel hebben we hier en daar een iets andere terminologie gehanteerd of een aantal uitgangspunten van de gemeente samengevoegd. De vijf pijlers, die we in de paragrafen 5.4.1 t/m 5.4.5 bespreken, zijn: taakgerichte bekostiging, administratieve lastenverlichting, minder aanbieders , gedegen contractering en monitoring  en ondersteunend aan doorontwikkeling sociaal domein. De ambtelijke organisatie geeft aan dat de eerste vier pijlers met name gericht zijn op het 'systeem' zoals de gemeente dat wil neerzetten, en de laatste pijler met name is gericht op (het bijdragen van het systeem aan) de toekomst, zoals de gemeente die voor ogen heeft. 

Omdat de pijlers elk hun eigen focus en doelstelling hebben, hebben we ze los van elkaar beschreven. Tegelijkertijd zijn de vijf pijlers nauwelijks los van elkaar te zien; uiteindelijk moet ook de samenhang tussen de pijlers bijdragen aan het behalen van de overkoepelende doelstellingen (paragraaf 5.3) zoals de gemeente die beoogt.

In de paragrafen 5.4.1 t/m 5.4.5 bespreken we per pijler beknopt de inhoud, het doel en beoogde effect . Vervolgens reconstrueren we per pijler de redenering van de gemeente waarom voor deze pijler gekozen is. We bespreken, mede met behulp van de inzichten uit ons literatuuronderzoek, de helderheid en navolgbaarheid van deze redenering en of de relatie tussen de pijler en het doel afdoende en navolgbaar onderbouwd is.

Met de pijlers alleen geven we nog geen compleet overzicht van het stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp. Enerzijds draagt de literatuur randvoorwaarden voor taakgerichte bekostiging aan, die alle van invloed zijn op de mate waarin de kansen die taakgerichte bekostiging biedt, werkelijkheid kunnen worden. Deze bespreken we in paragraaf 5.4.6, inclusief de mate waarin de gemeente Amsterdam oog heeft voor deze randvoorwaarden. Anderzijds geeft de gemeente inzicht in een diversiteit aan elementen die ze in 2021 gaat uitwerken en doorontwikkelen, al dan niet met aanbieders. Deels zijn deze elementen gerelateerd aan individuele pijlers, en deels betreft het meer algemene organisatorische en administratieve zaken die allen moeten bijdragen aan het slagen van het stelsel. Deze elementen bespreken we in paragraaf 5.4.7.

Pijler 1: Taakgerichte bekostiging met lumpsum

Omschrijving, doel en beoogd effect
De gemeente Amsterdam voert een taakgerichte bekostiging in met een budgetplafond per kernpartner en een aannameplicht voor aanbieders. Dit houdt in dat elke gecontracteerde aanbieder een vast jaarbudget krijgt (ook wel lumpsum genoemd)   voor een omschreven taak en te bereiken resultaten. De 'taak' betreft het minimum aantal cliënten dat de aanbieder per zorgvorm dient te ondersteunen.  De te bereiken resultaten zijn op hoofdlijnen het effectief en tijdig leveren van kwalitatief goede hoogspecialistische jeugdhulp en het beschikbaar zijn voor verwijzers voor overleg over cliënten.   Ook geeft de gemeente per aanbieder een gerichte ontwikkelopgave mee, bijvoorbeeld de afbouw van verblijf.  De facturatie en financiële afrekening gebeuren op basis van het vaste budget voor de totale zorg en niet op het niveau van individuele cliënten of resultaten. 

Het doel van de gemeente met taakgerichte bekostiging is bovenal kostenbeheersing, maar ook betere sturing. Met het vaste budget per aanbieder wil de gemeente betere financiële beheersbaarheid (en sturing daarop) bereiken.  Hoeveel kosten de gemeente - door de vaste budgetten per aanbieder - beoogt te beheersen, is niet nader uitgewerkt. 

Redenering en onderbouwing
De gemeente kiest voor taakgerichte bekostiging omdat de gemeente Amsterdam deze bekostigingsvorm als oplossing ziet voor problemen die zij ervaart met de huidige bekostigingssystematiek, deze past bij de algemene uitgangspunten voor bekostiging (zie paragraaf 5.2.4) en de gemeenten Utrecht en Alphen aan den Rijn er goede ervaringen mee hebben.  We werken deze redeneringen van de gemeente hierna uit.

De gemeente baseert de keuze voor taakgerichte bekostiging op problemen in het huidige stelsel. In de Inkoopstrategie 2021 stelt het college dat het huidige stelsel ingewikkeld is en moeilijk beheersbaar qua kosten. Doordat er geen plafonds in de contracten zijn opgenomen en aanbieders onbeperkt cliënten in zorg kunnen nemen, zegt de gemeente slechts beperkt te kunnen sturen op financiën.   Een op analyse gebaseerde onderbouwing van deze tekortkoming zijn wij niet tegengekomen (zie ook paragraaf 3.3.3). Tegelijkertijd zien we ook geen nadere analyse van of reflectie op de cliëntenstops en oplopende wachtlijsten die zijn ontstaan door de normbudgetten die de gemeente in 2020 heeft ingesteld , noch lessen die daaruit getrokken kunnen worden voor de nieuwe inkoop 2021.

Daarnaast stelt de gemeente dat aanbieders inzetten op zwaardere en duurdere zorg dan nodig, de gemiddelde prijzen als maximum gebruiken en zorg inzetten die buiten de verplichting van de Jeugdwet valt.  In paragraaf 3.3 lieten we zien dat de gemeente ervoor gekozen heeft om deze redenen niet nader uit te diepen, en zij kan deze dus ook niet onderbouwen met analyses.

De gemeente stelt dat de keuze voor taakgerichte bekostiging is gebaseerd op de algemene uitgangspunten voor bekostiging. Zoals beschreven in paragraaf 5.2.4 zijn de uitgangspunten voor bekostiging eenvoud, betaalbaarheid en transformatie sociaal domein. Op basis van deze uitgangspunten heeft het college op 12 januari 2020 besloten dat taakgerichte bekostiging onder meer voor de specialistische jeugdhulp de meest geschikte bekostigingsvorm is. Al ruim voor dit besluit (vanaf februari 2019) was er sprake van een sterke voorkeur voor taakgerichte bekostiging in de vorm van een lumpsum in het specialistische jeugddomein.  Een onderbouwing hiervan, op basis van een weging van voor- en nadelen van de drie onderscheiden bekostigingsvormen , zijn we niet tegengekomen.

Doorslaggevend voor de gemeente in de keuze voor taakgerichte bekostiging is de eenvoud.  De gemeente stelt dat taakgerichte bekostiging eenvoudig is omdat het in eerste instantie alleen eisen stelt aan het minimale aantal cliënten dat binnen het vastgestelde budget moet worden behandeld , facturatie per kernpartner maandelijks plaatsvindt op basis van een vooraf vastgesteld percentage van het jaarbudget en de financiële afrekening per kernpartner eens per jaar plaatsvindt op basis van de totaal geleverde jeugdhulp (zie ook paragraaf 5.4.2).  Ook de literatuur stelt dat een taakgerichte bekostiging in potentie eenvoudig is, maar dat dit sterk afhangt van de keuzes die de gemeente maakt qua verplichte administratie, omgang met onderaannemers en verantwoordingsinformatie. 

In haar redenering lijkt de gemeente echter slechts de facturatiekant te wegen. De eisen die de gemeente stelt aan monitoring en doorontwikkeling (zie paragrafen 5.4.4 en 5.4.7) zijn hierin niet meegenomen, noch de contracterings- en monitoringsvereisten die vanuit de literatuur  worden voorgesteld om risico's die voortkomen uit de lumpsum bekostiging te beheersen. Al deze zaken maken het stelsel naar alle waarschijnlijkheid in de praktijk minder eenvoudig. Dit geldt voor de gemeente maar zeker ook voor aanbieders die aan alle vereisten moeten voldoen.

De gemeente stelt daarnaast dat taakgerichte bekostiging bijdraagt aan betaalbaarheid. Met name door het budgetplafond waarbinnen een aanbieder de gevraagde zorg moet leveren  en doordat budgetaanpassingen gedurende het jaar in principe niet aan de orde zijn.   Tegelijkertijd realiseert de gemeente Amsterdam zich dat niet alle kosten beheerst kunnen worden en besparingen niet zonder meer bereikt worden. Enerzijds doordat de Jeugdwet een open-einderegeling is waarbinnen sturen op kostenbeheersing slechts beperkt mogelijk is  en jurisprudentie aangeeft aan dat zorg betaald moet worden als de aanbieder aannemelijk maakt dat die nodig is.  Dit is in lijn met de literatuur.  Anderzijds speelt mee dat het merendeel van de cliënten zorg over de jaargrens heen ontvangt; deze cliënten zitten nu al in zorgtrajecten in het huidige stelsel, en deze trajecten lopen na 1 januari 2021 nog door. De ambtelijke organisatie schat in dat dit geldt voor zo'n 70% van het totaal aantal cliënten in de specialistische jeugdhulp.  De prikkel tot efficiënter werken en het realiseren van besparingen - zo stelt de ambtelijke organisatie - geldt dus met name voor de 30% van de cliënten die nieuw zal instromen. 

Dit beperkt de bewegingsruimte van aanbieders  en de besparingsruimte voor de gemeente aanzienlijk, en daarmee ook de mogelijke bijdrage aan het uitgangpunt betaalbaarheid. Een deel van deze nieuwe cliënten staat nu al op een wachtlijst als gevolg van cliëntenstops , waarin het risico schuilt dat tijdens het wachten de zorgbehoefte van deze kinderen zwaarder wordt (zie paragraaf 6.1.3). 

Met betrekking tot de uitgangspunten voor bekostiging zegt de gemeente ten slotte de transformatie in het sociaal domein over de jaren te stimuleren door een aflopend lumpsum-budget.  De redenering hierachter en op welke elementen van de transformatie de gemeente hier doelt, is ons niet duidelijk. 

De keuze voor taakgerichte bekostiging is, ten slotte, gebaseerd op de ervaringen in de gemeenten Utrecht en Alphen aan den Rijn. In de gemeente Utrecht "had men goede ervaringen met lumpsum bekostiging".  Welke ervaringen de gemeente Amsterdam precies aanspreken en een inschatting van hoe deze zich kunnen vertalen naar de Amsterdamse situatie, zijn wij niet tegengekomen. Wel zien we tussen de Utrechtse en Amsterdamse keuzes een aantal verschillen. Zo zijn er in Utrecht twee consortia die jeugdhulp leveren, wordt er buurtgericht gewerkt met specialistische jeugdzorgteams (in aanvulling op buurtteams) en heeft men veel inzicht in de kostenontwikkeling en opbouw van tarieven.  Of en hoe deze keuzes doorwerken in de Amsterdamse context, lijkt door de gemeente niet uitgewerkt te zijn.

We constateerden in het voorgaande enkele tekortkomingen in de hierboven gepresenteerde redenering en onderbouwing van de gemeente. We plaatsen ook een kanttekening bij de verwachtingen die de gemeente Amsterdam lijkt te hebben van taakgerichte bekostiging. De gemeente stelt: "waar grote verschuivingen plaats moeten vinden van zwaar naar licht, innovatie en professionele afweging is taakgerichte bekostiging in de vorm van lumpsum de beste vorm van bekostiging."  De gemeente lijkt ervan uit te gaan dat het vaste budget de aanbieders zonder meer aanzet tot doelmatiger en slimmer werken. De cruciale randvoorwaarde hiervoor, zo blijkt uit de literatuur en uit ervaringen van Utrecht, is een reëel budget waarin voldoende ruimte is voor de ondersteuning waar jeugdigen behoefte aan hebben maar ook voor innovatie en samenwerking.  Uit documentatie van de gemeente blijkt echter dat in de budgetbepaling slechts rekening is gehouden met budget voor te verlenen zorg en er geen analyse beschikbaar is over wat de doorontwikkeling kost.  Hierin schuilt een reëel risico dat de beoogde verwachtingen niet worden bewaarheid.

Op basis van het voorgaande vinden we de keuze voor de taakgerichte bekostiging minimaal onderbouwd. Verschillende beweegredenen zijn door de gemeente niet (volledig) uitgewerkt; zo zijn de ervaren problemen uit het huidige stelsel niet nader geanalyseerd, is de veronderstelde eenvoud slechts eenzijdig belicht, en zijn de ervaringen van Utrecht niet gespiegeld aan de Amsterdamse situatie. De verwachtingen die de gemeente heeft van taakgerichte bekostiging - het realiseren van kostenbesparingen door vaste budgetten per aanbieder - zullen hoogstwaarschijnlijk niet uitkomen zolang het beschikbare budget niet reëel is en er keuzes gemaakt (moeten) worden voor sturing en monitoring (zie ook paragraaf 5.4.2 en 5.4.4) die hun weerslag hebben op de beoogde eenvoud.

Pijler 2: Administratieve lastenverlichting

Omschrijving, doel en beoogd effect
De gemeente beoogt in de nieuwe inkoop een vereenvoudiging van de administratie en afrekensystematiek. Het doel daarvan is om de administratieve belasting naar beneden te brengen.  Een beperking van administratieve lasten moet leiden tot het goedkoper krijgen van de zorg  doordat aanbieders en gemeente minder tijd en middelen kwijt zijn aan het uitvoeren van administratieve taken en zoveel mogelijk middelen in kunnen zetten voor het bieden van hulp.  Hoeveel de gemeente hiermee beoogt te besparen - zowel intern als bij de aanbieders - is niet uitgewerkt.

Redenering en onderbouwing
De gemeente stelt dat in het huidige stelsel diverse administratieve verplichtingen leiden tot onnodig tijdverlies en een hoge administratieve belasting voor gezinnen, aanbieders en de gemeentelijke backoffice.  De beheersmaatregelen die zijn ingezet om kosten in het huidige stelsel te beheersen, hebben volgens de ambtelijke organisatie gezorgd voor een verdere verzwaring van administratieve lasten bij aanbieders, zeker wanneer deze maatregelen tussen de gemeenten verschilden.  De gemeente laat zich voor het verlagen van administratieve lasten met name informeren door de kennis en ervaring van de bovenregionale Taskforce Administratieve Lastenverlichting, waarin zowel gemeenten als aanbieders zitting hebben.  

Door in het nieuwe stelsel processen van zorgtoewijzing, financiële afhandeling en verantwoorden zo eenvoudig mogelijk te maken, gaat de gemeente ervan uit dat de administratie wordt beperkt. Uitgangspunt is dat de administratie die gevraagd wordt, significant bijdraagt aan de kwaliteit van de hulp en aan de sturing op het stelsel om de kwaliteit voortdurend te verbeteren.  Daarom kiest de gemeente voor aansluiting bij de landelijke I-standaarden van gegevensuitwisseling die horen bij taakgerichte bekostiging en voor verantwoording aan de hand van landelijk geadviseerde monitoritems (zie tabel 5.2).  Daarnaast beoogt de gemeente vereenvoudiging van de toewijzing, de facturatie en de financiële afrekening bij zowel gemeente als aanbieders, waardoor de zorg uiteindelijk goedkoper wordt.  Door af te stappen van de SPIC -systematiek verwacht de gemeente veel minder (administratieve) wijzigingen in de toewijzing van zorg.  Ook heeft de gemeente beschreven welke administratieve verplichtingen - door het afstappen van declaratie op individueel niveau - niet langer benodigd zijn.  Dit zijn bijvoorbeeld het perspectiefplan  en het versturen van declaratieberichten. Aanbieders hoeven niet langer een SPIC per cliënt toe te wijzen, maar wel een Zorgvorm-Profiel Combinatie (ZPC). In het licht van de beoogde vereenvoudiging is het opvallend dat de gemeente overstapt van 42 mogelijke SPIC's  naar 77 mogelijke ZPC’s in het C-segment. 

Tabel 5.2 - Basisset outcome-indicatoren in de jeugdhulp 

Hoeveel besparingen bovengenoemde vereenvoudigingen moeten opleveren, is niet nader door de gemeente uitgewerkt. Volgens de literatuur is het aannemelijk dat minder administratieve verplichtingen, het aansluiten bij bestaande administraties en maandelijkse facturatie van een vaststaand bedrag leiden tot een verlaging van administratieve lasten.  Toch zijn er twee kanttekeningen te maken bij de Amsterdamse uitwerking van de administratieve taak, die mogelijk nadelig werken voor de beoogde lastenverlichting (in ieder geval op korte termijn). Ten eerste geldt de voorgaande redenering slechts voor het huidige Amsterdamse C-segment en met name voor de gemeente zelf. De aanbieders die actief zijn in Amsterdam leveren veelal ook zorg in het B-segment, waar in 2021 de huidige systematiek behouden blijft. Daarnaast hebben de aanbieders mogelijk te maken met dertien andere regiogemeenten die ook weer andere richtlijnen hebben wat betreft aan te leveren informatie.  En aanbieders die wel actief zijn in het huidige C-segment maar niet gecontracteerd worden in het nieuwe stelsel mogen hun cliënten nog een jaar (heel 2021) blijven financieren en declareren volgens de huidige financieringsmethode.  De gemeente dient deze dus in stand te houden. Het gaat hier om 8 aanbieders   die gezamenlijk in het C-segment 266 cliënten bedienen tegen een bedrag van ruim € 5,5 miljoen. 

Ten tweede staan de uitwerking van de pijler administratieve lastenverlichting en de pijler gedegen contractering en monitoring (paragraaf 5.4.4) op gespannen voet met elkaar. De literatuur over taakgerichte bekostiging gaat uit van geen of minimale uitwisseling van informatie op cliëntniveau tussen gemeente en aanbieders; het niet hoeven bijhouden daarvan vermindert de administratieve lasten.  Zo is de uitwisseling van start- en stopberichten geen verplichting.  De keerzijde van beoogde lastenverlichting is echter dat een gemeente meer op afstand komt te staan omdat zij geen informatie ontvangt over de doeleinden waarvoor een budget is ingezet.  Gemeenten zien zich voor een keuze gesteld tussen meer inzicht of minder administratieve lasten.  De gemeente Amsterdam lijkt in eerste instantie te kiezen voor grip boven administratieve lastenverlichting. We hebben hierover geen expliciete afweging teruggevonden in documentatie, maar we maken dit op uit verschillende keuzes die de gemeente maakt. Zo vraagt Amsterdam wel om start- en stopberichten van aanbieders en stuurt ook streng op de tijdigheid daarvan (zie paragraaf 5.4.4). Waar de basisset outcome-indicatoren (zie tabel 5.2) zes indicatoren definieert, stelt de gemeente Amsterdam dertien kritische prestatie-indicatoren en tien monitoritems voor, welke aanbieders driemaandelijks moeten aanleveren. Voorbeelden hiervan zijn het aantal bereikte jeugdigen, het aantal trajecten, verwijzers, wachttijden, herhaald beroep en de tijdigheid van berichtenverkeer.   Volgens de gemeente kunnen twee van de monitoritems uit de basisset, cliënttevredenheid en doelrealisatie, niet via het standaard berichtenverkeer worden uitgevraagd. Voor het uitvragen en aanleveren hiervan zullen aanbieders zich moeten aansluiten bij de regionaal ontwikkelde systematiek.  En voor het SJSO  - dat vanaf augustus 2021 onderdeel uitmaakt van de door gecontracteerde aanbieders te leveren ondersteuning - moeten aanbieders ook registraties op cliëntniveau bijhouden omdat de gemeente wil kunnen monitoren welke jeugdigen naast SJSO nog een andere vorm van ondersteuning krijgen.  Alles bij elkaar vragen deze keuzes en verplichtingen vanuit de gemeente een diversiteit aan registraties van aanbieders, die haaks staan op de beoogde lastenverlichting. De ambtelijke organisatie geeft aan dat het nodig is om in ieder geval aan het begin van de contractperiode veel uit te vragen, omdat de gemeente nu weinig weet. Door het uitvragen van de juiste informatie verbetert het zicht dat de gemeente (en aanbieders) hebben, waardoor gedegen afwegingen en keuzes over het stelsel gemaakt kunnen worden. Het is de bedoeling dat de hoeveelheid aan te leveren informatie over de tijd heen substantieel afneemt. 

Op basis van het voorgaande vinden we de keuze voor het verminderen van administratieve lasten logisch gezien de ervaren complexiteit in het huidige stelsel. Tegelijkertijd vinden we de pijler onvoldoende navolgbaar uitgewerkt. De verwachtingen die de gemeente heeft van deze pijler - het realiseren van kostenbesparingen door administratieve vereenvoudiging en lastenverlichting - zullen hoogstwaarschijnlijk voor aanbieders niet uitkomen, omdat de gemeente kiest voor sturing op basis van een diversiteit aan registraties op cliëntniveau. Daarnaast hebben, voor het aankomende jaar, aanbieders nog te maken met registratie- en declaratievereisten voor het B-segment en zal de gemeente de huidige declaratie-systematiek ook voor het C-segment nog een jaar in stand houden.

Pijler 3: Minder aanbieders

Omschrijving, doel en beoogd effect
De gemeente Amsterdam wil het aantal aanbieders in de Amsterdamse hoogspecialistische jeugdhulp beperken, van 34 naar maximaal 10 kernpartners, en de gemeente wil het aantal onderaannemers minimaliseren. Dit moet leiden tot gereduceerde zorgkosten , betere sturing  en een werkbare en overzichtelijke zorginfrastructuur in de stad.  Hoeveel de gemeente beoogt te besparen is niet uitgewerkt.

Redenering en onderbouwing
De gemeente kiest voor minder aanbieders vanwege problemen die ze ervaart in het huidige stelsel. Ervaren problemen doen zich enerzijds voor rondom samenwerken en anderzijds rondom sturing en contractmanagement.

Ten aanzien van samenwerking stelt de gemeente dat in het huidige systeem "een prikkel zit waardoor aanbieders de concurrentie aangaan en moeten 'produceren' om hun bedrijfsvoering gezond te houden". Als gevolg daarvan komt nu de juiste hulp niet altijd op de juiste plek terecht.  Daarnaast wordt de beoogde doorontwikkeling volgens de gemeente te veel vertraagd omdat het moeilijk is om met de vele aanbieders tot een gezamenlijke visie te komen en deze samen (en met voldoende inzet van iedereen) uit te rollen.  Ten slotte heeft de huidige vorm van hoofd- en onderaannemerschap volgens de gemeente geleid tot administratieve lasten  en in 2018 ook tot te hoge tarieven omdat aanbieders de mogelijke inzet van onderaannemers hebben meegenomen in de tariefonderhandeling. 

Een onderbouwing van deze redeneringen zijn we niet tegengekomen. Een exacte duiding van de ervaren productieprikkel in het licht van de huidige resultaatgerichte financiering en het aantal aanbieders, ontbreekt. Een dergelijke redenering past meer bij perverse prikkels in een PxQ -systeem, waarbij aanbieders door meer uren zorg aan meer cliënten te verlenen, meer kunnen factureren. Bij een vast bedrag per traject (of per maand bij duurzame zorg) speelt een dergelijke prikkel minder. Ook ontbreken analyses over de stand van zaken op de transformatie (en de achtergrond daarvan). Over de werkelijke inzet van onderaannemers lijkt weinig bekend, behalve dat de inzet erg verschilt tussen aanbieders  en aanbieders hun eigen inzet van onderaannemers zelf ook niet altijd inzichtelijk hadden. 

Ten aanzien van sturing en contractmanagement vindt de gemeente het contractmanagement van de huidige 34 aanbieders arbeidsintensief    en de beheersbaarheid van overeenkomsten lastig en onoverzichtelijk.  Op basis van interne bijeenkomsten met contractmanagers stelt de gemeente dat het arbeidsintensieve met name zit in het niet op orde zijn van gemeentelijke en aanbiederadministraties, onduidelijke interne procedures en herzieningen van regelingen, en dit alles werkt ook door in het ervaren gebrek aan sturing.  Maar ook de focus van het contractmanagement - meer gericht op partnerschap en de dilemma’s rond casuïstiek dan op stelselaanpassing en vereenvoudiging - en de kwaliteit van het huidige contractmanagement zijn debet aan de ervaren intensiteit en gebrek aan sturing. 

We merken op dat de ervaren intensiteit van het contractmanagement wel versterkt wordt door het aantal aanbieders, maar de aangedragen achterliggende oorzaken van de intensiteit elders liggen (bij gebrekkige administraties, processen en kwaliteit) en niet worden opgelost door het aantal aanbieders te verminderen. De gemeente werkt ook aan het verbeteren van de achterliggende oorzaken.  Eventuele budgettaire consequenties als gevolg van het efficiënter inregelen van contractmanagement, zijn we niet tegengekomen.

Door in het nieuwe systeem partners te contracteren die gericht zijn op samenwerken, wil de gemeente de juiste zorg op de juiste plek te krijgen  en een lerend systeem ontwikkelen. Intensief samenwerken en samen leren en ontwikkelen - zo stelt de gemeente - kan het beste wanneer er minder aanbieders worden gecontracteerd.  En met minder aanbieders verwacht de gemeente de sturing op het jeugdstelsel te vereenvoudigen en de uitgebreide prestatiedialoog te kunnen voeren (zie ook paragraaf 5.4.4).  Hoe dit alles exact leidt tot lagere kosten, heeft de gemeente niet uitgewerkt. Het overzichtelijker zorglandschap wil men bereiken door het hebben van minder aanbieders. Dit zal de OKT’s  en buurtteams helpen in het overzichtelijk houden van wie zij kunnen betrekken, naar wie zij kunnen doorverwijzen en met wie zij kunnen samenwerken.  Hetzelfde geldt voor (het minimaliseren van) de inzet van onderaannemers; ook dit moet leiden tot meer eenvoud en overzicht, omdat de inzet niet meer op cliëntniveau vastgelegd hoeft te worden maar via een raamcontract geregeld kan worden. Tegelijkertijd ziet de gemeente onderaannemerschap wel als inherent aan het nieuwe stelsel omdat zij (deels) het aanbod moeten leveren dat de kernpartners niet in huis hebben. 

Op basis van inzichten uit de literatuur is het aannemelijk dat het beperken van het aantal aanbieders ruimte geeft voor een meer intensieve samenwerking waarbinnen gewerkt kan worden aan beoogde doelstellingen.  In de literatuur wordt daarbij uitgegaan van een of een zeer beperkt aantal aanbieders. De Gemeente Utrecht, waar Amsterdam een voorbeeld aan neemt, kiest voor twee. De Amsterdamse keuze voor maximaal tien kernpartners is volgens de ambtelijke organisatie gebaseerd op een inschatting van het benodigde zorglandschap. Deze inschatting is met name in gesprekken tot stand gekomen , we hebben hiervan geen uitwerking op papier gezien.

Voor de uitwerkingsfase heeft de gemeente Amsterdam in augustus 2020 het maximale aantal (tien) beoogde kernpartners geselecteerd. Deze kernpartners zijn lang niet altijd individuele aanbieders, maar ook consortia. In totaal bestaan de 10 beoogde kernpartners daardoor uit 21 individuele aanbieders. Dit betekent dat er alsnog 21 organisaties moeten worden meegenomen in het lerende systeem dat de gemeente beoogt en dat al deze partijen ook bekend moeten zijn bij het OKT  en de GI  willen zij ermee kunnen samenwerken.

In de literatuur wordt gesteld dat de volgende randvoorwaarden van belang zijn voor het slagen van het partnerschap en behalen van gestelde doelen: vertrouwen en gedeelde verantwoordelijkheid, autonomie voor aanbieders, hoogwaardig contractmanagement en reële budgetten waarbinnen rekening gehouden is met benodigde investeringen voor samenwerking en innovatie.  In hoeverre de gemeente Amsterdam aan deze randvoorwaarden voldoet is vooralsnog niet te bepalen omdat ze ofwel in ontwikkeling zijn (zoals het verbeteren van het contractmanagement) ofwel door de gemeente, in samenwerking met de aanbieders, na 1 januari 2021 worden opgepakt (zoals nadere invulling van doelstellingen, monitoring en sturing, en de uitwerking van de wijze van samenwerking). Toch kunnen we nu al drie kanttekeningen plaatsen. Ten eerste bij het totale beschikbare budget. Zoals we ook hebben aangegeven in paragraaf 5.4.1 gaat de gemeente in de aanbesteding alleen uit van een budget voor zorg, terwijl samenwerking en doorontwikkeling op zichzelf ook geld kosten.  Wanneer de gemeente onvoldoende budgettaire ruimte geeft, is de kans groot dat de beoogde samenwerking en ontwikkeling niet van de grond komen. 

Ten tweede plaatsen we een kanttekening bij de beoogde vereenvoudiging in het hoofd- en onderaannemerschap. De beoogde kernpartners mochten in hun inschrijving onderaannemers aandragen waarmee zij samenwerking willen zoeken. In totaal zijn er door de 21 aanbieders (samenwerkend als 10 kernpartners), 30 beoogde onderaannemers  aangedragen.  In de literatuur wordt gesteld dat, wanneer er onderaannemers toegestaan zijn en de gemeente op afstand staat doordat ze de contractering en financiële afhandeling bij de hoofdaanbieder laat, het eerder aannemelijk is dat de complexiteit verschuift in plaats van afneemt.  Het is van belang dit vooraf te onderkennen en in beeld te brengen wat de impact hiervan kan zijn, bijvoorbeeld op kosten, ingeschatte overhead  en afhankelijkheden tussen aanbieders.  Dergelijke inschattingen of reflecties zijn wij niet tegengekomen.

Ten derde zijn er verschillende risico's verbonden aan het verminderen van het aantal aanbieders, zowel voor cliënten als voor het Amsterdamse zorgsysteem. 8 aanbieders, die in het huidige C-segment hoogspecialistische jeugdhulp bieden aan Amsterdamse kinderen, zien we niet terug bij de geselecteerde 21 aanbieders (samenwerkend als 10 kernpartners).  Samen bedienen deze aanbieders 266 cliënten in het C-segment. 214 van deze kinderen ontvangen op dit moment een Duurzaam-SPIC  in het C-segment , waardoor het aannemelijk is dat zij ook in 2021 nog hulp zullen ontvangen. Deze kinderen moeten overgedragen worden aan een van de kernpartners. De risico's die voortkomen uit het verminderen van het aantal aanbieders bespreken we in hoofdstuk 6.

Op basis van het voorgaande vinden we de keuze voor minder aanbieders logisch en deze volgt ook de inzichten uit literatuur. Maar waar de literatuur uitgaat van een zeer beperkt aantal aanbieders, kiest de gemeente voor 21 aanbieders (samenwerkend als 10 kernpartners). Door dit aantal zal de gemeente haar verwachtingen van het verminderen van het aantal aanbieders - het realiseren van kostenbesparingen door samenwerken en samen leren, vermoedelijk moeten temperen. Daarnaast zullen deze verwachtingen waarschijnlijk niet uitkomen zolang er nog veel randvoorwaarden moeten worden uitgewerkt en zolang het budget hiervoor geen ruimte laat. Voor het vergemakkelijken van de sturing en voor het overzicht dat de gemeente wil realiseren, lijken 21 partijen en 30 onderaannemers nog steeds aan de hoge kant. Omdat de onderaannemers op afstand van de gemeente opereren, brengt dit het risico met zich mee dat hetgeen zich afspeelt tussen aanbieders en onderaannemers buiten het zicht van de gemeente blijft.

Pijler 4: Gedegen contractering en monitoring

Omschrijving, doel en beoogd effect
De gemeente richt een gedegen contractering en monitoring in om beter te kunnen sturen en zo het stelsel financieel beheersbaar te maken.  De gemeente doet dit door in te zetten op duidelijke en beheersbare afspraken met de aanbieders, professioneel contractmanagement en een intensieve prestatiedialoog.  De beoogde effecten zijn door de gemeente niet nader uitgewerkt.

Redenering en onderbouwing
De gemeente kiest voor een gedegen contractering en monitoring vanwege een aantal ervaren onvolkomenheden in het huidige stelsel. Ten eerste stelt de gemeente dat de sturingsmogelijkheden in het huidige stelsel beperkt zijn doordat contracten geen hard budgetplafond kennen (zie paragrafen 4.2 en 5.4.1). Ten tweede stelt de gemeente lastig te kunnen sturen op verwijsprocessen en verwijzers onvoldoende zicht hebben op kosten , ondanks daarvoor ingezette maatregelen in het verwijsproces van het OKT  (zie paragraaf 4.4) en dat van de GI  (zie paragraaf 4.5). Ten derde stelt de gemeente dat informatie van aanbieders, maar ook de interne informatievoorziening , vaak achterloopt waardoor de gemeente onvoldoende zicht heeft op de realiteit en haalbaarheid van budgetafspraken.  Al deze ervaren onvolkomenheden bemoeilijken volgens de gemeente de kostenbeheersing. 

In paragrafen 4.4 en 4.5 lieten we zien dat de gemeentelijke evaluatie onderliggend aan de redenering over gebrek aan sturing in de verwijsprocessen tekortschoot; de genomen maatregelen hebben daar meer besparingen opgeleverd dan de gemeente in beeld heeft.

De gemeente wil in de contracten duidelijke afspraken maken met de aanbieders. In eerste instantie met name over de taak (aantal cliënten) en het budget, maar ook over inhoudelijke ontwikkelopgaven.  Vervolgens wil de gemeente de gemaakte afspraken tot uitvoering brengen door efficiënter en effectiever contractmanagement. Dat wordt volgens de gemeente bereikt door het uit elkaar trekken van beleid en contractmanagement , het verzakelijken en kwalitatief verbeteren van contractmanagement  en het verbeteren van de informatievoorziening  door onder meer het optuigen van een cyclus van overzichtelijke en kloppende (financiële) rapportages voor sturing en beheersing van de kosten en de cliëntenstromen. 

De gemeente wil sturen op kwaliteit en beschikbaarheid van hulp, financiën en inhoudelijke ontwikkelopgaven door middel van een intensieve prestatiedialoog tussen contractmanager en aanbieder.    Als input hiervoor zal de gemeente de prestaties van de aanbieders op drie terreinen gaan monitoren: (a) inhoudelijke opgave & cliëntstromen, (b) kwaliteit van zorg en, (c) tijdigheid van betrouwbare informatie , op het niveau van de totale zorg.  De gegevens over prestaties worden enerzijds gebruikt om de voortgang te meten, bijvoorbeeld op budgetuitputting , bij te sturen en financieel af te rekenen. En anderzijds om het verhaal achter de cijfers te duiden, ervan te leren (in plaats van controleren) en zo bij te dragen aan het werken aan betere jeugdhulp.  Onvoldoende prestatie op gemaakte afspraken (budgetuitnutting, tijdigheid informatievoorziening) leidt tot consequenties zoals een boete en, als uiterste consequentie, beëindiging van het contract. 

In de literatuur over taakgerichte bekostiging wordt gesteld dat sturing en monitoring plaatsvinden op macroniveau. Enerzijds omdat er geen informatie op cliëntniveau wordt uitgewisseld  (zie paragraaf 5.4.2) en anderzijds omdat - in het verlengde van partnerschap, vertrouwen in en vrijheid voor aanbieders - een gemeente zich niet met individuele cliëntsituaties zou moeten bezighouden.  In de literatuur komt dan ook naar voren dat het aangaan van een dialoog dé manier is om prestaties te monitoren.  Maar tegelijkertijd zijn goede monitoringsinstrumenten nog altijd essentieel om de dialoog te voeden en om risico's (zoals afwenteling van cliënten en onderinvestering in kwaliteit) te monitoren.  Dit alles is niet eenvoudig te realiseren; een gemeente zal veel voorbereidingstijd en energie moeten steken in de contractering en het vormgeven van contractmanagement en vervolgens ook in het achterhalen van actuele prestaties en de stand van zaken rondom risico's. 

De contouren die de gemeente beschrijft over de beoogde contractering en monitoring komen overeen met hetgeen in de literatuur geschetst wordt. Tegelijkertijd zijn heel veel zaken nog in ontwikkeling (training van contractmanagers, vormgeven aan stuurrapportages, monitoring, verantwoording en inrichten van de prestatiedialoog op verschillende niveaus ), of worden pas na 1 januari 2021 opgepakt (kwantificeren van doelstellingen, bepalen van het exacte niveau waarop de gemeente wil meekijken met aanbieders  en de invulling van registraties die daarvoor nodig zijn  ), waardoor het lastig is om te beoordelen of de uitwerking van de pijler in lijn is met de beoogde doelstelling.

Daarnaast spelen bij deze pijler twee dilemma's. In paragraaf 5.4.2 schetsten we al het dilemma tussen het beperken van administratieve lasten en het verkrijgen van inzicht, grip en sturingsmogelijkheden. Daarnaast wil de gemeente enerzijds vormgeven aan uitgangspunten als vertrouwen en partnerschap, die volgens inzichten uit de literatuur nodig zijn om een aantal beloften van taakgerichte bekostiging tot uiting te brengen.  Maar anderzijds neigt de gemeente voor het vergaren van informatie en verkrijgen van inzicht in het nieuwe stelsel naar stevige controle-instrumenten zoals verplichtingen ten aanzien van (de termijn voor) het aanleveren van start- en stopberichten, doorlopend monitoren van budgetten, boeteclausules en de mogelijkheid een contract te ontbinden. Daarnaast, zo geeft de ambtelijke organisatie aan, vindt de gemeente het noodzakelijk om met name in de beginfase stevig in te zetten op de controlefunctie. Wanneer de kostenontwikkeling in de gewenste richting gaat, is ze bereid om meer op basis van vertrouwen te gaan werken.  De paradox die in bovenstaande keuzes zit - tussen partnerschap met versus stevige controle op aanbieders - wordt door de ambtelijke organisatie volmondig herkend.  Maar de geïnterviewden stellen dat beide goed moeten en kunnen samengaan, en dragen er geen oplossingen voor aan. Ook hebben we geen documenten kunnen terugvinden waarin nader wordt gereflecteerd op deze paradox en de door de gemeente gemaakte keuzes daarin. Uit de literatuur komt naar voren dat vertrouwen en partnerschap juist van groot belang zijn bij aanvang van de samenwerking en wanneer het (budgettair) tegenzit, en niet alleen wanneer alles goed loopt. 

Op basis van het voorgaande vinden we de keuze voor gedegen contractering en monitoring logisch. Wel plaatsen we onze vraagtekens bij de aangedragen onderbouwing dat strakke monitoring nodig is omdat sturen op het verwijsproces niet mogelijk zou zijn (zie ook paragrafen 4.4 en 4.5). Het is lastig om nu al te bepalen of de verwachtingen die de gemeente heeft van deze pijler - het realiseren van een financieel beheersbaar stelsel - zullen uitkomen, omdat veel randvoorwaarden die hierin een rol spelen nog moeten worden uitgewerkt. Wel vinden we dat de gemeente onvoldoende aandacht besteedt aan de gemaakte keuzes binnen twee dilemma's die rondom de inrichting van deze pijler spelen en de mogelijke gevolgen daarvan voor de beoogde doelstellingen. Ten eerste speelt het dilemma tussen partnerschap met en stevige controle op aanbieders. Wanneer de gemeente in de nadere uitwerking te zwaar inzet op strakke sturing en stevige controle-instrumenten, schuilt daarin het gevaar dat het op vertrouwen gebaseerde partnerschap - in de literatuur gezien als een randvoorwaarde voor taakgerichte bekostiging - beschadigd wordt. Ook speelt een dilemma tussen het zwaar inzetten op monitoren en sturen en de beoogde verlichting van administratieve lasten (zie ook paragraaf 5.4.2).

Pijler 5: Ondersteunend aan brede doorontwikkeling sociaal domein

Omschrijving, doel en beoogd effect
In het vernieuwde stelsel vormen Buurtteams Amsterdam en het OKT  gezamenlijk de spil voor de ondersteuning van Amsterdammers in de wijk. Gespecialiseerde hulp, zoals hoogspecialistische jeugdhulp, is hier aanvullend aan.  De gemeente beoogt zo een impuls te geven aan de transformatiedoelen    en het inzetten van zo kort en licht mogelijke ondersteuning.  En daarnaast beoogt de gemeente hiermee de geldstroom te verleggen van specialistische naar meer algemene hulp en (opvoed)ondersteuning , waardoor er minder geld aan hoogspecialistische jeugdhulp wordt uitgegeven. Welk effect bereikt moet worden op welke transformatiedoelen is niet gekwantificeerd.   Hetzelfde geldt voor de beoogde financiële ombuiging.

Redenering en onderbouwing
Deze pijler is niet zozeer gevoed vanuit problemen die worden ervaren in het huidige stelsel, of direct gerelateerd aan (bestaande kennis over) taakgerichte bekostiging. Daarom zullen we bij deze pijler de adequaatheid van de redenering niet beoordelen. Wel schetsen we wat de gemeente met deze pijler voor ogen heeft en plaatsen we een kanttekening.

De gemeente stelt dat deze pijler voortkomt uit (het beleid rondom) de brede doorontwikkeling van het sociaal domein, die al enkele jaren in voorbereiding is  en waarmee de gemeente toewerkt naar een stad waarin iedereen dezelfde kansen heeft, mensen volwaardig mee kunnen doen en zolang mogelijk gezond in hun eigen buurt kunnen blijven wonen. Voorwaarde hiervoor is het ontwikkelen van een goed functionerend, laagdrempelig en efficiënt stelsel van sociale zorg. 

De pijler krijgt bij de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp vorm in de selectie en contractering van aanbieders. Als selectiecriterium stelt de gemeente dat beoogde kernpartners intensief moeten willen samenwerken met OKT’s  en buurtteams  en ook met de gemeente een langetermijnrelatie en intensieve samenwerking aan willen gaan.  Daarnaast wil de gemeente een impuls geven aan de transformatiedoelen door de doelen van de doorontwikkeling scherper te formuleren en meer af te dwingen bij de kernpartners. 

Ook voor deze pijler geldt dat nog veel zaken in ontwikkeling zijn en door de gemeente, in samenwerking met de kernpartners, na 1 januari 2021 worden opgepakt (zoals het uitwerken van ontwikkelopgaven, samenwerking met en de opdracht van het OKT  en delen van informatie tussen stakeholders). Evenals bij eerdere pijlers, plaatsen we ook hier een kanttekening bij het totale beschikbare budget, zowel voor kernpartners als voor het OKT. De gemeente geeft aan dat de aanbesteding alleen uitgaat van beschikbaar budget voor zorg, terwijl de beoogde doorontwikkeling op zichzelf ook geld kost.  Ook het OKT moet extra taken uitvoeren, maar het budget voor het OKT stijgt niet even hard mee.  Wanneer de gemeente in de budgetten per kernpartner en dat van het OKT onvoldoende ruimte geeft voor de doorontwikkeling, zal dit zijn weerslag hebben op de mate waarin alle partijen hier gezamenlijk vorm aan kunnen geven.

In het licht van het beleid rondom de doorontwikkeling van het sociaal domein, is het passend om de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp hierop te laten aansluiten. Of de beoogde doelen - realiseren van transformatiedoelen en financiële ombuiging - ook geëffectueerd zullen worden, is erg afhankelijk van het beschikbare budget. Zolang in dit budget geen ruimte gereserveerd is voor extra taken - zowel bij kernpartners als bij het OKT  - zullen de verwachtingen die de gemeente heeft hoogstwaarschijnlijk niet uitkomen.

Oog voor randvoorwaarden

In de literatuur komen verschillende randvoorwaarden naar voren die alle van invloed zijn op de mate waarin de kansen die taakgerichte bekostiging biedt, werkelijkheid kunnen worden. Elk van de randvoorwaarden kan op verschillende plaatsen of in verschillende elementen van een jeugdstelsel, dat is gebaseerd op taakgerichte bekostiging, worden ingebed of tot uiting worden gebracht. Vanwege het belang dat in de literatuur aan deze randvoorwaarden wordt gehecht, bespreken we in deze paragraaf beknopt of en hoe de gemeente Amsterdam hier oog voor heeft. Het gaat om de volgende randvoorwaarden: partnerschap centraal, contractering (reëel budget en veiligheidsventiel), sturing en monitoring (harde en zachte instrumenten), inrichting toegang en aandacht voor de positie van de cliënt. Met name de eerste drie randvoorwaarden zijn ook onderdeel van de (uitwerking van de) eerder besproken pijlers. Om herhaling zoveel als mogelijk te voorkomen, verwijzen we bij die randvoorwaarden terug naar de betreffende pijlers waar ze onderdeel van uitmaken.

Partnerschap centraal
Binnen de literatuur over taakgerichte uitvoering staat het partnerschap nadrukkelijk centraal. Ook de gemeente Amsterdam spreekt in zowel documentatie als via de ambtelijke organisatie veelvuldig over het belang van partnerschap en zet daarop in door veel elementen van het nieuwe stelsel in samenspraak met aanbieders door te ontwikkelen (zie paragraaf 5.4.7). Maar ook door de aanbieders in verschillende sessies voorafgaand aan de aanbesteding  en voorafgaand aan de contractering   mee te nemen in het beoogde stelsel.

Vertrouwen en gedeelde verantwoordelijkheid zijn volgens inzichten uit de literatuur essentieel voor partnerschap.  De gedeelde verantwoordelijkheid is in Amsterdam terug te zien in het gezamenlijk uitwerken van het stelsel. Tegelijkertijd zien we een aantal gemeentelijke keuzes die tegengesteld lijken aan vertrouwen en gedeelde verantwoordelijkheid. Zo stelt de ambtelijke organisatie dat ze zowel de financiële als inhoudelijke verantwoordelijkheid voor de hoogspecialistische jeugdhulp bij de aanbieders legt.  In paragraaf 5.4.4 bespraken we al dat de gemeente in de beginfase van het stelsel wil inzetten op inzet op stevige sturing op kosten. Ook bespraken we in paragraaf 5.4.4 de paradox tussen het gewenste, en op vertrouwen gebaseerde, partnerschap en het door de gemeente gewenste inzicht in wat er speelt en de stevige instrumenten die de gemeente inzet om deze informatie te verkrijgen.

Samenvattend zet de gemeente Amsterdam partnerschap centraal, maar maakt tegelijkertijd een aantal keuzes die het beoogde partnerschap kunnen tegenwerken.

Contractering: reëel budget en veiligheidsventiel
Wil een gemeente beoogde kansen als kostenbeheersing, innovatie en samenwerking realiseren en mogelijke risico's als wachtlijsten of inferieure zorgkwaliteit voorkomen, zo komt naar voren uit de literatuur, dan moet het budget per aanbieder reëel zijn.  Dit geldt zowel voor de hoogte van het budget als voor de looptijd en mogelijkheid tot aanpassing ervan. De looptijd is van belang omdat jaarlijkse onderhandelingen tijd kosten, en bij een korte looptijd de financiële prikkel ontbreekt om te investeren in vernieuwing of preventie.  In de literatuur wordt benadrukt dat het belangrijk is budgetten tussentijds aan te kunnen passen omdat de werkelijkheid veranderlijk is   en de risicoverdeling tussen opdrachtgever en opdrachtnemer (door de tijd heen) proportioneel moet zijn.   

De gemeente Amsterdam lijkt gedeeltelijk oog te hebben voor deze randvoorwaarden. Enerzijds stelt de gemeente de budgetten (mede) vast op basis van kostprijsonderzoek  en externe ontwikkelingen,  wat weer ruimte biedt voor het afspreken van reële budgetten op basis van de werkelijkheid.  En de gemeente heeft in de raamovereenkomst de mogelijkheid tot het tussentijds aanpassen van budgetten ingebouwd, onder meer wanneer het gemiddeld aantal cliënten in zorg meer dan 5% afwijkt ten opzichte van de afspraken.  Hiermee lijkt de gemeente oog te hebben voor een veranderlijke werkelijkheid en niet alle risico's van de aannameplicht bij de aanbieders te leggen. Anderzijds wezen we er in paragrafen 5.4.1, 5.4.3 en 5.4.5 al op dat het zeer de vraag is of aanbieders van de gemeente Amsterdam voldoende budgetruimte krijgen om alle contractuele verplichtingen die de gemeente oplegt ten aanzien van zorguitvoering, samenwerking, doorontwikkeling en innovatie, uit te voeren.  Daarnaast kiest de gemeente voor het jaarlijks vaststellen van budgetten, wat volgens inzichten uit de literatuur voor aanbieders de prikkel om te investeren kan beperken.

Samenvattend biedt de gemeente een veiligheidsventiel, maar is het zeer de vraag of budgetten reëel zijn.

Sturing en monitoring: harde en zachte instrumenten
Uit de literatuur komt naar voren dat het aangaan van een dialoog dé manier is om binnen taakgerichte bekostiging prestaties te monitoren en gemeente, aanbieders en cliënten inzicht te geven in wat wel en niet werkt.  Het belang van de dialoog komt voort uit het partnerschap dat gemeente en aanbieders aangaan en uit het gegeven dat binnen taakgerichte bekostiging geen registraties op cliëntniveau plaatsvinden. Tegelijkertijd blijkt uit de literatuur dat cijfermatige monitoringsinstrumenten die de prestaties van zorgorganisaties helder in kaart brengen, essentieel zijn. Hiermee kunnen gemeenten de dialoog voeden  en toezicht houden op prestaties op macroniveau en op risico's als afwenteling van cliënten en onderinvestering in kwaliteit. 

De gemeente Amsterdam maakt, in lijn met inzichten uit de literatuur, de prestatiedialoog tot een belangrijk instrument voor monitoring en tegelijkertijd wil de gemeente ook gebruikmaken van cijfers (zie paragraaf 5.4.4). Maar rondom sturing en monitoring moeten nog veel zaken uitgewerkt worden (zie paragraaf 5.4.7).

Samenvattend zijn in potentie zowel zachte als harde instrumenten voor monitoring en sturing aanwezig.

Inrichting toegang: autonomie voor aanbieders
Uit de literatuur blijkt dat aanbieders bij taakgerichte bekostiging meer autonomie rondom de toegang nodig hebben dan bij het werken vanuit de inspannings- of outputgerichte uitvoeringsvariant.  Wanneer aanbieders grip hebben op de instroom en inzet van ondersteuning, ontstaat speelruimte op basis waarvan de zorgaanbieder invulling kan geven aan de taakopdracht.  Als cliënten toegang krijgen via een (wijk)team dat ook inhoudelijk hulp en ondersteuning biedt (dit is het geval in Amsterdam, zie kader), is het belangrijk om van tevoren te bedenken hoe beide opdrachten zich tot elkaar verhouden.  Ook is aandacht voor de doorverwijzing belangrijk, met name wanneer zorgaanbieders hier geen invloed op kunnen uitoefenen, maar wel een aannameplicht hebben en de financiële risico's dragen. 

Een aanbieder heeft in het Amsterdamse stelsel alleen autonomie en individuele speelruimte op de inzet van zorg. De aanbieder krijgt de ruimte deze zo te organiseren dat hij binnen zijn budget blijft. Naast autonomie zet de gemeente ook in op gezamenlijke verantwoordelijkheid. Zo zijn aanbieders samen verantwoordelijk voor het plaatsen en prioriteren van cliënten wanneer jeugdigen zijn toegelaten tot de hoogspecialistische jeugdhulp. Hiermee wil de gemeente ervoor zorgen dat jeugdigen op het juiste moment bij de juiste aanbieder terechtkomen maar ook voorkomen dat individuele aanbieders (complexe) cliënten kunnen afschuiven.  Deze gezamenlijke verantwoordelijkheid moet nog verder worden uitgewerkt (zie paragraaf 5.4.7), maar vraagt van aanbieders in ieder geval openheid naar elkaar toe, bijvoorbeeld over capaciteit, bezetting en beschikbaar aanbod. 

We signaleren dat de combinatie van individuele budgetverantwoordelijkheid en gezamenlijke plaatsingsverantwoordelijkheid potentieel een spanning veroorzaakt tussen aanbieders, die de door de gemeente beoogde samenwerking kan beïnvloeden. Wanneer aanbieders het behalen van de individuele taak binnen het individuele budget voorop zetten, zullen ze eerder geneigd zijn geen volledige openheid te geven over de eigen capaciteit en bezetting  wat de toewijzing van cliënten aan de best passende aanbieder en best passende zorg kan beïnvloeden. De gemeente kijkt met veranderkundigen naar deze mogelijke spanning, maar het is vooralsnog niet duidelijk hoe de gemeente ermee om wil gaan.  Ook is onduidelijk hoe dit dilemma zich verhoudt tot de mogelijkheid van aanbieders om cliënten gezamenlijk door te verwijzen naar het bovenregionale aanbod. 

De opdracht aan het OKT  is nog in ontwikkeling. OKT en aanbieders dienen samen uit te werken hoe hun samenwerking vorm krijgt en hoe zij gezamenlijk de toegang inrichten (zie paragraaf 5.4.7). Hoe de opdrachten van aanbieders en OKT zich tot elkaar verhouden, kunnen we vooralsnog niet beoordelen. Waar inzichten uit de literatuur laten zien dat hier van tevoren over nagedacht moet worden, gebeurt dat in Amsterdam grotendeels nadat het jeugdstelsel al operationeel is.

Samenvattend heeft de gemeente Amsterdam oog voor de autonomie die aanbieders nodig hebben in hun zorginzet. Minder oog heeft de gemeente voor de - volgens de literatuur benodigde - autonomie in de doorverwijzing. Zo is het nog onduidelijk hoe de opdrachten van OKT  en aanbieders zich tot elkaar verhouden. Ook is het onduidelijk hoe de gemeente wil omgaan met de mogelijke spanning tussen autonome (individuele) budgetverantwoordelijkheid en gezamenlijke plaatsingsverantwoordelijkheid van aanbieders.

Aandacht voor de positie van de cliënt
Doordat er bij taakgerichte bekostiging sprake is van een beperkt aantal aanbieders en de gemeente minder zicht heeft op cliënten (doordat er geen betaling of verantwoording op cliëntniveau plaatsvindt), is het volgens inzichten uit de literatuur belangrijk om de positie van de cliënt goed te borgen. 

De gemeente heeft oog voor een aantal zaken rondom het borgen van de positie van de cliënt. De gemeente stelt het aanleveren van gegevens over cliëntervaringen en resultaten verplicht aan aanbieders, en deze vormen ook een onderdeel van de prestatiedialoog met individuele aanbieders.  Daarnaast geeft de gemeente aan het Jeugdplatform te betrekken bij gesprekken over het realiseren van een dekkend zorglandschap.  Ten slotte mogen cliëntvertegenwoordigers meepraten in de prestatiedialoog op gebiedsniveau.  Hoe deze dialoog er exact uit komt te zien, moet nog worden uitgewerkt (paragraaf 5.4.7).

Over andere zaken die volgens inzichten uit de literatuur voor de positie van cliënten van groot belang zijn, zijn we geen informatie tegengekomen. Dit betreft de rol die cliënten krijgen in de implementatie- en uitvoeringsfase, het organiseren van een laagdrempelige en onafhankelijke klachtenprocedure, de inzet van onafhankelijke cliëntondersteuning, betrokkenheid bij het definiëren van prestatie-indicatoren, en betrokkenheid bij onafhankelijk onderzoek onder verwijzers naar cliënten die niet worden toegelaten tot hoogspecialistische jeugdhulp.  Aanvullend hierop geven vertegenwoordigers van het Jeugdplatform aan dat aandacht voor de positie van de cliënt ook vorm kan krijgen door het inkopen van evidence-based zorg, het opnemen van afspraken rondom bejegening in de contractering, en het opstellen van duidelijke beleidsregels (bijvoorbeeld: wat verstaat de gemeente onder 'gebruikelijke zorg') zodat voor elke cliënt hetzelfde uitgangspunt geldt.  Ook over deze zaken zijn we geen informatie tegengekomen.

Samenvattend heeft de gemeente minimale aandacht voor zaken die in de literatuur worden aangedragen als zijnde essentieel voor het borgen van de positie van de cliënt.

Reflectie
De literatuur geeft inzicht in een aantal randvoorwaarden die van invloed zijn op de mate waarin de kansen die taakgerichte bekostiging biedt, werkelijkheid kunnen worden. Deze randvoorwaarden zijn: partnerschap moet centraal staan, contractering moet reëel zijn, (reëel budget en veiligheidsventiel), sturing en monitoring moeten goed zijn geregeld (harde en zachte instrumenten), inrichting toegang moet helder zijn, met autonomie voor aanbieders, en er moet aandacht zijn voor de positie van de cliënt. De gemeente Amsterdam heeft aandacht voor deze randvoorwaarden. Tegelijkertijd zien we dat die aandacht soms minimaal (positie van de cliënt) of eenzijdig is (wel voor veiligheidsventiel, maar niet voor reëel budget). Verder is veel nog niet uitgewerkt (sturing en monitoring, inrichten toegang). Aan het nog niet geheel op orde hebben van randvoorwaarden kleven een aantal risico's, zoals het niet van de grond komen van de benodigde samenwerking met en tussen aanbieders en de beoogde innovatie door aanbieders. Deze raken direct aan elementen die voor de gemeente Amsterdam de kern vormen van de inkoop 2021. Wanneer de gemeente de positie van cliënten onvoldoende borgt in het nieuwe stelsel, bestaat het risico dat de gemeente, als stelselverantwoordelijke, onvoldoende op de hoogte is van wat er speelt en leeft onder cliënten.

Verdere uitwerking en doorontwikkeling van het stelsel

Op 1 januari 2021 wil de gemeente contracten rond hebben met maximaal tien kernpartners, inclusief een budget per kernpartner en een specifieke taakstelling bij het budget (aantal cliënten, inclusief SJSO ). Daarnaast is het de bedoeling dat er een basis gereed is aan vereisten, doelstellingen en afspraken aan de hand waarvan het stelsel operationeel kan worden.   De gemeente organiseert vanaf half september 2020 voorbereidende en verdiepende sessies met de beoogde kernpartners om deze basis, waar de gemeente al veel voorbereidende documenten voor heeft opgesteld, te bespreken. 

Uit de ontvangen documenten en gehouden interviews blijkt dat de gemeente ervoor heeft gekozen om na aanvang van het stelsel (1 januari 2021) nog een groot aantal zaken te willen vormgeven en doorontwikkelen. Hier is voor gekozen om tijdwinst te kunnen boeken in het krappe tijdpad van de aanbesteding.   Alleen door implementatie, inclusief het verder doorontwikkelen van de basis, was het volgens de gemeente mogelijk om de inkoop 2021 en bijbehorende aanbesteding binnen een jaar vorm te geven, uit te zetten en af te ronden.

Het verder vormgeven en doorontwikkelen van het stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp gebeurt in het eerste jaar na het afsluiten van de contracten; de gemeente heeft 2021 aangemerkt als 'verbouwingsjaar'.  Dit vormgeven en doorontwikkelen doet de gemeente grotendeels samen met aanbieders (of door aanbieders hier opdracht toe te geven) en waar nodig ook met verwijzers, de sociale basis en de drie gemeentes  die zich vanaf 2022 bij het stelsel zullen voegen. Zo wil de gemeente uitdrukking geven aan de gezamenlijke stelselverantwoordelijkheid. In het uitvoeringsbesluit of overeenkomsten met aanbieders zijn hiervoor geen mijlpalen of ijkpunten afgesproken.

Om een indruk te geven van de doorontwikkeling, bespreken we deze aan de hand van vijf onderwerpen: vormgeven aan samenwerking, hoogspecialistische jeugdhulp, toegang, informatievoorziening, en monitoring en sturing. We sluiten af met een overkoepelende reflectie op de doorontwikkeling.

Vormgeven aan samenwerking
Om vorm te geven aan de samenwerking die de gemeente voor ogen heeft, moeten aanbieders, OKT’s , buurtteamorganisaties i.o., SJSO  en de sociale basis een gezamenlijk plan opstellen. Hierin wordt aandacht besteed aan de verantwoordelijkheden van elke partij, maar ook aan de sturing en integrale aanpak die nodig zijn om de samenwerking vorm te geven. 

Daarnaast moeten de aanbieders gezamenlijk binnen een jaar een onderling samenwerkingsconvenant opstellen. Hierin moet men onder meer afspraken maken met betrekking tot samenwerking rondom de cliënt, samenwerking ten behoeve van SJSO , zorgcontinuïteit, kennisontwikkeling en doelmatigheid. 

Vormgeven aan (de organisatie van) hoogspecialistische jeugdhulp
De gemeente en aanbieders gaan binnen een half jaar gezamenlijk een meerjarenplan opstellen over hoe de hoogspecialistische jeugdhulp vormgegeven kan worden binnen de beschikbare budgetten.  De gemeente is in 2020 al bezig met het opstellen van een visie op de grenzen aan de Jeugdwet, waardoor helderder moet worden welke hulp en ondersteuning binnen de Jeugdwet vallen, en welke niet. 

Daarnaast moeten drie ontwikkelopgaven uitgewerkt worden. Ten eerste de wijze waarop aanbieders zich organiseren rondom OKT’s , buurtteams en sociale basis.  De gemeente geeft de opdracht een intensieve samenwerking vorm te geven met deze partijen vanuit een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de beweging van zware naar lichte zorg.  Het gezamenlijk vormgeven aan de acceptatieplicht en aan coördinatie en regie kunnen als onderdelen hiervan gezien worden.  Ten tweede moeten aanbieders de wijze uitwerken waarop ze de hoogspecialistische jeugdhulp zoveel mogelijk gebiedsgericht willen gaan organiseren. De gemeente wil dat de aanbieders komen tot een organisatiemodel waarin zij gezamenlijk de expertise bieden die nodig is in de gebieden.  Dit betreft onder meer het gebiedsgericht organiseren van de toegang, de functie consultatie en advies, en triage.  In beide ontwikkelopgaven moet aandacht worden besteed aan onder meer kwaliteitsontwikkeling en het gewenste samenspel van en evaluatie tussen betrokken partijen.  In het gebiedsgericht werken speelt ook het verder vormgeven aan transformatiedoelen.  Ten slotte vormt Specialistische Jeugdhulp in het Speciaal Onderwijs (SJSO) vanaf 1 augustus 2021 onderdeel van de nieuwe inkoop en de lumpsum waarvoor aanbieders gecontracteerd zijn. Ook dit dient door aanbieders verder uitgewerkt te worden, binnen de contouren die de gemeente heeft ontwikkeld.  Aanbieders moeten binnen de functiebekostiging bekijken hoe zij op een slimmere manier formatie kunnen inzetten op de scholen. Daarnaast moeten de sturing op het samenspel tussen OKT's, scholen en aanbieders, de inzet van het zorgteam op scholen en de indicatoren aan de hand waarvan prestaties zichtbaar gemaakt gaan worden, nog nader worden geconcretiseerd. 

Vormgeven aan de toegang
Aanbieders zijn met elkaar verantwoordelijk voor het ontvangen van vragen van verwijzers om consult en advies, en om inzet van hoogspecialistische hulp. Hoe zij dit uitvoeren is aan hen ; dit zullen aanbieders dus met elkaar moeten uitwerken. Wel verplicht de gemeente de aanbieders om een centraal toegangspunt voor verwijzers met bijbehorende werkwijze te organiseren, waar OKT's , huisartsen en de GI  terechtkunnen met hun aanvragen voor specialistische hulp.  Dit moet in de basis op 1 januari 2021 gereed zijn.  Over de tijd zal deze toegang meer en meer vorm moeten krijgen. Ondersteunend aan de ontwikkeling naar de gebiedsgerichte organisatie, moeten de aanbieders zo snel mogelijk (en uiterlijk per 1 januari 2022) in ieder gebied een centraal punt organiseren, inclusief een gezamenlijke werkwijze.  In 2021 dienen ze gezamenlijk een methodiek te ontwikkelen en implementeren om vorm te geven aan de acceptatieplicht, waarmee de aanbieders tot een gezamenlijke verdeling van inzet komen. 

In (het vormgeven aan) de toegang spelen de OKT’s  een belangrijke rol. De gemeente stelt jaarlijks, in samenspraak met het OKT, een opdracht voor het OKT vast. De hervorming van het jeugdstelsel, door de nieuwe contractering van de hoogspecialistische jeugdhulp, leidt niet alleen tot een veranderende rol voor de aanbieders van hoogspecialistische jeugdhulp maar ook voor de verwijzers. En voor de taak en werkwijze van het OKT.  Deze verandering zal zijn weerslag vinden in de opdracht aan het OKT 2021  en moet nog nader worden uitgewerkt.  Op termijn moet het verbreden van de taak van het OKT (en de buurtteams) en het organiseren van een flexibele schil aan specialistische jeugdhulp daaromheen, leiden tot een verschuiving van de gemeentelijke geldstroom; meer geld naar de 'voorkant' en minder geld naar de 'achterkant' van het jeugdstelsel. 

Vormgeven aan informatievoorziening
De gemeente heeft over de informatievoorziening vier hoofddoelen opgesteld.   De gemeente gaat in de eerste twee jaar van het nieuwe inkoopstelsel samen met aanbieders en verwijzers werken aan het concretiseren en realiseren van deze doelstellingen.

Ten aanzien van twee doelstellingen - toepassen van landelijke standaarden en betrouwbare datakwaliteit - stelt de gemeente dat geautomatiseerde gegevensuitwisseling een belangrijk uitgangspunt is. Aanbieders mogen hun gegevens niet op een andere manier aanleveren. Bij gegevensuitwisseling moeten landelijke informatiestandaarden gehanteerd worden. Maar omdat landelijke partijen ervan uitgaan dat bij taakgerichte bekostiging geen zorgtoewijzing, facturatie en verantwoording op individueel cliëntniveau plaatsvinden, is er geen landelijk protocol opgesteld.   Omdat de gemeente Amsterdam wel diverse gegevens op cliëntniveau wil ontvangen, gaat de gemeente een eigen administratieprotocol opstellen.  De gemeente wil uniforme afspraken voor gegevensdefinities en geautomatiseerde gegevensuitwisselingen vastleggen en systemen/registraties op orde te brengen conform deze afspraken. Dit zal volgens de gemeente bijdragen aan het tijdig kunnen delen van actuele en betrouwbare informatie voor monitoring en verantwoording.  De gemeente weet nog niet precies wat er nodig is aan informatie en afspraken en zal deze samen met aanbieders concretiseren. 

Ten aanzien van de doelstelling 'passende informatievoorziening ter ondersteuning van gezamenlijke verantwoordelijkheid' wil de gemeente dat aanbieders gegevens gaan delen met de gemeente en andere aanbieders. Dit om in gezamenlijke verantwoordelijkheid te kunnen bepalen welke capaciteit en behandelingen beschikbaar zijn. Het gaat bijvoorbeeld om gegevens over capaciteit, bezetting en beschikbaar aanbod. Om dit goed te laten verlopen, verplicht de gemeente de aanbieders om gezamenlijk een aantal zaken uit te werken, waaronder wat relevante gegevens zijn, afspraken over hoe en wanneer deze gedeeld worden en een gefaseerd plan voor de inrichting van informatiesystemen.  De wens van de gemeente is om toe te werken naar één gezamenlijke oplossing met één werkwijze.  De gemeente heeft in 2018 ervaren hoe lastig dit is; destijds werkte de gemeente toe naar een regionaal systeem voor gegevensregistratie wat bij aanvang van het stelsel nog niet op orde was.  Mede hierdoor duurde het tot halverwege 2018 voordat de informatievoorziening enigszins op orde was.

De gemeente stelt ook dat aandacht besteed moet worden aan de administratieve conversie van cliënten. Per groep cliënten  moet worden bepaald welke administratieve conversie nodig is. De gemeente heeft een draaiboek en procesbeschrijving voor de conversie opgesteld. Om de administratieve conversie goed te laten verlopen, stelt de gemeente als voorwaarde dat alle huidige aanbieders alle administraties op orde dienen te hebben  en gaat de gemeente concrete werkafspraken maken met gecontracteerde en niet-gecontracteerde aanbieders.  Bij de vorige stelselwijziging in 2018 zijn er veel problemen geweest rondom de administratieve conversie, mede omdat er telkens klanten(groepen) door aanbieders vergeten bleken te zijn, of verkeerd waren omgezet naar het SPIC -systeem. De ambtelijke organisatie verwacht hiervan geleerd te hebben, maar geeft tegelijkertijd de complexiteit van de administratieve omzetting aan. 

Vormgeven aan monitoring en sturing
De gemeente wil binnen een half jaar na ingang van de contracten de vorm en invulling van de prestatiedialoog verder ontwikkelen, samen met de aanbieders.    Voorwaarde hiervoor is dat eerst de doelstellingen zoals genoemd in de Inkoopstrategie (paragraaf 5.3) nog moeten worden omgezet in monitoritems en prestatie-indicatoren. De gemeente heeft in september 2020 een voorzet gedaan voor dertien KPI's  en tien monitoritems, en bespreekt deze in het laatste kwartaal van 2020 met de beoogde kernpartners.  Ook vraagt de gemeente aan de aanbieders om mee te werken aan het doorontwikkelen van de cliënt-ervaringsmonitor en van alternatieve methoden voor evaluatie en monitoring. 

Reflectie
De gemeente stelt zichzelf, maar met name de kernpartners, voor de opgave om een aantal zaken uit te werken. Ze hanteert daarbij een totale uitwerkingstermijn van een jaar. Het gaat om een groot aantal zaken zoals de samenwerking, de organisatie van hoogspecialistische jeugdhulp, de toegang, informatievoorziening en monitoring en sturing. Op al deze onderdelen zijn door de gemeente al voorbereidingen in gang gezet en gesprekken met aanbieders gevoerd. Maar alles bij elkaar blijft het een veelomvattende opgave die cruciaal is voor de werking van het stelsel. Omdat het gaat om fundamentele stelselonderdelen zal de uitwerking hiervan waarschijnlijk van grote invloed zijn op de mate waarin de kansen die taakgerichte bekostiging biedt, werkelijkheid kunnen worden.

De gemeente kiest ervoor om de doorontwikkeling grotendeels bij de kernpartners neer te leggen. Zij dienen, naast het verlenen van hulp en ondersteuning, onder meer vorm te geven aan het werken in de wijk en het verder concretiseren van samenwerking met elkaar en andere betrokken partijen zoals OKT's , andere verwijzers, buurtteams en de sociale basis. Enerzijds vinden we het opvallend dat de gemeente ervoor kiest om de kernpartners grotendeels verantwoordelijk te maken voor de doorontwikkeling en uitwerking van het stelsel. Het is niet exact duidelijk welke verantwoordelijkheden de gemeente zichzelf hierin geeft. Anderzijds signaleren we dat het tijd kost om een dergelijke structuur en werkwijze op te zetten. Gezien de hoeveelheid elementen die moeten worden doorontwikkeld en de omvattendheid hiervan, zetten we onze vraagtekens bij de haalbaarheid van de gestelde totale uitwerkingstermijn van een jaar. We zijn vooralsnog geen mijlpalen en ijkpunten tegengekomen waarmee de gemeente - als eindverantwoordelijke voor het stelsel - meer grip kan houden op de behapbaarheid en de voortgang van en de samenhang tussen alle elementen van doorontwikkeling.

Dit alles overziend, zien we dat er vijf jaar na de overgang van de jeugdhulp van Rijk en stadsregio naar gemeente, door de derde stelselwijziging in vijf jaar tijd, wederom veel moet worden doorontwikkeld om het stelsel te laten werken. De kennis en ervaring opgedaan in eerdere jaren is deels achterhaald of niet meer van toepassing. Weer moet er een nieuw proces worden gestart waarmee door (samen) leren en ontwikkelen op wijk- en stelselniveau het nieuwe stelsel wordt vormgegeven.

Deelconclusies

In dit hoofdstuk brachten we de inkoop 2021 in beeld aan de hand van de doelstellingen, pijlers, randvoorwaarden, elementen van doorontwikkeling en achterliggende beleidsredeneringen. Op basis hiervan geven we een oordeel over de passendheid van de nieuwe inkoop als oplossing voor de ervaren problemen in het huidige stelsel.

Vijf pijlers op hoofdlijnen uitgewerkt

Het nieuwe stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp, en de inkoop waarmee dit stelsel wordt vormgegeven, zijn veelomvattend. De gemeente heeft in een jaar tijd - vanaf de eerste berichtgeving over het voorgenomen nieuwe stelsel in september 2019  - heel veel zaken uitgedacht en in meer of minder detail uitgewerkt.

De gemeente Amsterdam heeft het nieuwe stelsel vormgegeven aan de hand van vijf pijlers: taakgerichte bekostiging, administratieve lastenverlichting, minder aanbieders, gedegen contractering en monitoring, en ondersteunend aan brede doorontwikkeling van het sociaal domein. Waar de eerste vier pijlers zich met name richten op de inrichting van het systeem, zorgt de laatste pijler voor de aansluiting met (de ontwikkelingen in) de rest van het jeugd- en sociaal domein.  Daarnaast werkt de gemeente aan verschillende randvoorwaarden die essentieel zijn voor het functioneren van het stelsel, zoals de aansluiting op de OKT's  en de buurtteams.

De gemeente is zich ervan bewust dat nog veel moet worden uitgewerkt binnen de pijlers, maar ook ten aanzien van aanpalende elementen zoals informatievoorziening, samenwerking, na te streven ontwikkelingen op basis van transformatiedoelen en de toegang. Dat wil de gemeente samen met de beoogde kernpartners (en waar nodig met de OKT's , GI  en andere belanghebbenden) oppakken. Deze doorontwikkeling speelt niet alleen in de laatste maanden van 2020 maar ook in het eerste jaar na de implementatie van het stelsel op 1 januari 2021. Hier is bewust voor gekozen. Enerzijds vanwege tijdsdruk. Anderzijds wil de gemeente zo uitdrukking geven aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid tussen gemeente, aanbieders en andere stakeholders zoals de OKT's.

Ondanks de reeds getroffen voorbereidingen blijft de nadere uitwerking een veelomvattende opgave die cruciaal is voor de werking van het stelsel. We vinden het opvallend dat de gemeente de verantwoordelijkheid voor het maken van plannen en afspraken grotendeels bij aanbieders legt en vooralsnog geen mijlpalen en/of ijkpunten heeft gedefinieerd waarmee ze grip kan houden.

Doelen zijn weinig concreet

Het doel van de inkoop 2021 is te komen tot goede en passende zorg die beter moet samengaan met beheersing van de kosten. De gemeente Amsterdam heeft niet gedefinieerd of uitgewerkt wat goede en passende zorg is.   Binnen een systeem met taakgerichte bekostiging is het volgens inzichten uit de literatuur belangrijk om de positie van de cliënt te borgen. Een manier om dat te doen is door het preciezer definiëren van cliënt-gerelateerde doelen en indicatoren. Rondom de beheersing van kosten beoogt de gemeente minder en efficiëntere inzet van hoogspecialistische zorg. Deze twee globale doelen zijn niet nader geconcretiseerd. Het enige doel dat we hebben kunnen achterhalen is afgeleid van het beschikbare budget. Voor de eerste twee jaar is het beschikbare jaarbudget met 4% verlaagd en voor de jaren daarna is het beschikbare jaarbudget met 12% verlaagd. De inkoopdoelen van de gemeente zijn dus weinig concreet, waardoor het doelbereik niet gemeten kan worden. De gemeente geeft aan op dit moment bewust te kiezen voor het niet nader concretiseren en normeren van effecten omdat er onvoldoende inzicht is.  De gemeente wil in het eerste half jaar van het nieuwe stelsel afspraken maken met de kernpartners over te behalen effecten. Dit betekent dat de gemeente niet vanaf de start van het stelsel het doelbereik kan monitoren, terwijl de gemeente het verkrijgen van meer grip en zicht juist van groot belang vindt.

Naast de globale doelen voor de inkoop als geheel heeft de gemeente ook doelen benoemd - meer of minder concreet - voor elk van de vijf pijlers. Deze zijn samen te vatten als het realiseren van kostenbesparingen (via de pijlers taakgerichte bekostiging, verminderen administratieve lasten, minder aanbieders en ondersteunend aan brede doorontwikkeling) en betere sturing op kosten (via de pijlers taakgerichte bekostiging, minder aanbieders en gedegen contractering en monitoring). Beide doelen sluiten aan op het hoofddoel 'beheersing van kosten'. Ook op het niveau van de pijlers zijn de doelen echter niet nader geconcretiseerd of uitgewerkt, waardoor doelbereik niet gemeten kan worden.

Beleidsredeneringen zijn aanwezig, maar niet goed onderbouwd

De keuze voor de vijf pijlers sluit aan op de daarover beschikbare literatuur. De gemeente heeft de keuze voor elk van de pijlers beredeneerd en ook gerelateerd aan de beoogde hoofddoelstelling. Omdat de beoogde doelen per pijler niet zijn geconcretiseerd, is het lastig te volgen hoe de afzonderlijke pijlers gaan bijdragen aan de hoofddoelstelling.

Als onderbouwing voor de keuzes voert de gemeente ervaringen met het huidige stelsel, aansluiting bij bestaand (bekostigings)beleid en goede praktijkervaringen in andere gemeenten aan. In het geheel van onderbouwingen is er niet - of in elke geval niet zichtbaar - gebruikgemaakt van cijfermatige analyses of van inzichten uit de literatuur.

We zien een aantal tekortkomingen in de opgevoerde beleidsredeneringen. Ten eerste zijn een aantal redeneringen niet volledig uitgewerkt. Met name waar de gemeente gebreken in het huidige stelsel als onderbouwing aandraagt voor het nieuwe inkoopstelsel. De gemeente heeft zelf aangedragen dat er problemen zijn. Voorbeelden hiervan zijn:: aanbieders zetten in op zwaardere en duurdere zorg, de transformatie loopt vertraging op, zorg komt niet op de juiste plek terecht en er is gebrek aan grip door ontbreken van budgetplafonds. De ervaren problemen zijn echter niet of nauwelijks nader zijn onderzocht. Dat maakt het lastig om de ervaringen te duiden en te beoordelen of de keuzes die de gemeente maakt in het nieuwe stelsel, ook daadwerkelijk een oplossing zijn voor problemen in het huidige stelsel.

Daarnaast zijn een aantal redeneringen eenzijdig belicht. Zo betreft de eenvoud die de gemeente aandraagt als onderbouwing voor taakgerichte bekostiging en administratieve lastenverlichting, slechts de facturatiekant. De gemeente gaat in deze onderbouwing voorbij aan de vereisten die zij stelt ten aanzien van administratie, monitoring en doorontwikkeling van het stelsel. Daarnaast is in documentatie achterliggend aan het collegebesluit over bekostigingsvormen een eenzijdig beeld neergezet van taakgerichte bekostiging gebaseerd op kansen terwijl van andere bekostigingsvormen ook de risico's benadrukt werden. Dit maakt dat de mate waarin doelen bereikt kunnen worden, mogelijk overschat wordt en de gemeente ook niet inzichtelijk maakt welke knelpunten aandacht verdienen.

Ten slotte zien we een aantal redeneringen die (gedeeltelijk) tegenstrijdig zijn met elkaar, of op zijn minst schuren. Zo beoogt de gemeente administratieve lastenverlichting en een stelsel gebaseerd op basis van vertrouwen en eigen verantwoordelijkheid van aanbieders, maar wil zij tegelijkertijd inzicht in een groot aantal gegevens om kennis op te bouwen, beter te kunnen sturen en de budgetuitnutting in beeld te houden. De ambtelijke organisatie herkent, desgevraagd, de paradoxen. Tegelijkertijd zijn we geen reflecties tegengekomen op de gemaakte keuzes en de mogelijke gevolgen daarvan voor de doelen die de gemeente stelt.

Doelbereik is theoretisch mogelijk, maar verre van gegarandeerd

De doelen van de gemeente en de pijlers waarlangs de gemeente het stelsel voor hoogspecialistische jeugdhulp inricht, zijn grotendeels in lijn met inzichten die we in ons literatuuronderzoek hebben opgedaan. Ook heeft de gemeente oog voor de randvoorwaarden van taakgerichte bekostiging die in de literatuur beschreven zijn, zoals partnerschap, harde en zachte instrumenten voor monitoring en een bepaalde mate van autonomie voor aanbieders in het verlenen van toegang tot de hoogspecialistische jeugdhulp. In theorie kan het nieuwe stelsel dus werken en bijdragen aan kostenbesparingen en financiële beheersing. 

Maar succes is niet gegarandeerd. Enerzijds doordat veel nog moet worden uitgewerkt. De kennis en ervaring opgedaan in eerdere jaren is door de stelselwijziging deels achterhaald of niet meer van toepassing. Weer moet er een nieuw proces worden gestart waarmee door (samen) leren en ontwikkelen op wijkniveau en stelselniveau het nieuwe stelsel wordt vormgegeven. De benodigde uitwerking beperkt zich niet tot zaken die geregeld moeten zijn tussen gemeente en aanbieders, maar geldt ook voor aansluiting op en samenwerking met verwijzers (ontwikkeling van de toegang en opdracht voor het OKT ) en het bredere sociaal domein (veel is afhankelijk van de buurtteams die starten op 1 april 2021). Vanuit het oogpunt van partnerschap is dit verklaarbaar. Maar vanuit het oogpunt 'wat willen we bereiken en hoe moet het stelsel daarvoor zijn ingericht' is het een lastig gegeven. Anderzijds is succes niet gegarandeerd door keuzes die de gemeente gemaakt heeft. We lichten dit hieronder toe voor beide doelstellingen (kostenbesparingen en betere sturing op kosten).

Ruimte voor kostenbesparingen is op korte termijn beperkt
De gemeente verwacht kostenbesparingen door, onder meer, de vaste budgetten per kernpartner en diens vrijheid om daarbinnen de inzet van ondersteuning te kunnen bepalen, administratieve vereenvoudiging en lastenverlichting, mogelijkheden tot intensievere samenwerking met kernpartners, en het positioneren van de kernpartners als flexibele schil rondom de OKT's  en de buurtteams. Uit ons onderzoek volgen een aantal kanttekeningen op basis waarvan we concluderen dat de ruimte voor kostenbesparingen - in ieder geval op korte termijn - beperkt is:

Doordat zo'n 70% van de cliënten zorg over de jaargrens 2020-2021 heen ontvangt, hebben aanbieders slechts beperkte besparingsruimte. Deze betreft met name de nieuwe instroom van cliënten. Het is aannemelijk dat een groot deel van deze 'nieuwe' instroom nu al op de wachtlijst staat door de huidige cliëntenstops bij aanbieders en door de tijd heen mogelijk een zwaardere zorgvraag heeft ontwikkeld. Hierdoor hebben aanbieders weinig grip op de instroom en de inzet van de te leveren ondersteuning. Terwijl het volgens inzichten uit de literatuur over taakgerichte bekostiging essentieel is om aanbieders deze speelruimte te bieden omdat ze daarmee binnen hun taakopdracht naar eigen inzicht invulling kunnen geven aan 'doen wat nodig is'.

We vinden het aannemelijk dat de administratieve lasten eerst zullen stijgen. De gemeente vraagt (in eerste instantie) van aanbieders veel informatie op, omdat de gemeente eerst meer inzicht wil krijgen op basis waarvan ze de ingezette verandering kan monitoren en duiden. Aanbieders zullen daar hun administratie op moeten inrichten. Dit komt voor veel van deze aanbieders bovenop de hoge administratieve lasten die zij ervaren in het B-segment, waar het komende jaar geen veranderingen plaatsvinden, en de conversie van de huidige segment-C cliënten naar het nieuwe stelsel. De gemeente zal zelf de administratie en facturatie van het huidige C-segment nog een jaar in stand moeten houden omdat aanbieders die niet gecontracteerd zijn nog heel 2021 op basis van dit systeem mogen werken. Volgens inzichten uit de literatuur zorgt taakgerichte bekostiging alleen voor administratieve eenvoud en verlichting wanneer in het hele stelsel minimale verplichtingen gelden voor administratie en verantwoordingsinformatie.

Daarnaast vraagt de gemeente van aanbieders inzet op doorontwikkeling, innovatie en samenwerking. Dit kost geld. In het beschikbare budget heeft de gemeente echter alleen zorgkosten meegenomen. Hierdoor is het de vraag of er een reëel budget beschikbaar is om aan alle contractuele verplichtingen te kunnen voldoen. Uit de literatuur blijkt dat de kansen die taakgerichte bekostiging biedt - het bereiken van kostenbeheersing, innovatie en samenwerking - alleen gerealiseerd kunnen worden wanneer gewerkt wordt met een reëel budget.

Ten slotte moeten veel afspraken tussen gemeente en aanbieders (en aanbieders onderling) nog vorm krijgen. Voorbeelden hiervan, die direct of indirect van toepassing zijn op beoogde kostenbesparingen, zijn het ontwikkelen van beoogde prestaties op (transformatie)doelen, een systematiek voor triage en toegang tot de hoogspecialistische jeugdhulp waarin de gezamenlijke verantwoordelijkheid van aanbieders vorm krijgt, en een visie op de grenzen aan de Jeugdwet (inclusief doorvertaling daarvan in de praktijk). Ook voor de ontwikkeling in en aansluiting op het bredere jeugddomein en sociaal domein moet nog veel worden uitgewerkt. Zo gaan de buurtteams, die een belangrijke rol moeten spelen in het ondersteunen van ouders, op 1 april 2021 van start en de samenwerking tussen deze teams, de OKT's  en de kernpartners zal vanaf dat moment vorm moeten krijgen en worden uitgekristalliseerd.

Betere sturing op kosten niet zonder meer binnen handbereik
De gemeente verwacht beter te kunnen sturen op kosten door, onder meer, de prestatiedialoog op drie niveaus, met bijbehorende monitoritems, een beperkter aantal kernpartners en de lumpsum per kernpartner. Uit ons onderzoek volgen een aantal kanttekeningen op basis waarvan we concluderen dat betere sturing op kosten niet zonder meer binnen handbereik ligt:

De 10 beoogde kernpartners bestaan in totaal uit 21 aanbieders, waarvan een deel ook al in het huidige stelsel actief is. Dit relatief hoge aantal partijen tempert de verwachting dat het contractmanagement en de monitoring daadwerkelijk eenvoudiger en efficiënter zullen verlopen. Uit de literatuur over taakgerichte bekostiging blijkt dat doorgaans wordt gewerkt met een of een zeer beperkt aantal partners om te komen tot intensieve samenwerking en hoogwaardig contractmanagement.

Ook spelen ten aanzien van betere sturing twee (eerder genoemde) dilemma's. De gemeente wil zowel stevige controle op informatievoorziening vanuit aanbieders, als op vertrouwen gebaseerd partnerschap met aanbieders. En de gemeente wil zowel kennis opbouwen en stevige controle op (het budget van) aanbieders, als administratieve lastenverlichting. Hoewel het creëren van inzicht noodzakelijk is om grip te kunnen krijgen, schuilt hierin ook een risico voor de benodigde balans tussen controle en vertrouwen/partnerschap (dan wel administratieve lastenverlichting). Veel zaken rondom beide dilemma's zijn nog niet uitgewerkt (zoals de monitor-items, prestatie-indicatoren, en de exacte vorm en inhoud van de prestatiedialoog). Als de gemeente in de nadere uitwerking echter te zwaar inzet op de strakke sturing en controle dan kan dat ten koste gaan van op vertrouwen gebaseerde partnerschap - in de literatuur gezien als een randvoorwaarde voor taakgerichte bekostiging.

Ten slotte zijn enkele andere zaken, die direct of indirect van toepassing zijn op de beoogde sturing op kosten, nog in ontwikkeling. Voorbeelden hiervan zijn de prestatiedialoog op het niveau van alle aanbieders waarbij wordt gesproken met over de realisatie van overkoepelende prestatiedoelen die de gemeente met aanbieders heeft afgesproken en het op orde brengen van financiële en informatieprocessen, zowel intern als tussen gemeente en aanbieders.

Risico's van de Amsterdamse inkoop hoogspecialistische jeugdhulp

In dit hoofdstuk beantwoorden we de volgende onderzoeksvraag:

Zijn de risico’s van het nieuwe stelsel goed in beeld en worden adequate beheersmaatregelen getroffen?

Voor de beantwoording van de vraag hebben we de volgende normen opgesteld:

Om de onderzoeksvraag te beantwoorden, hebben we eerst op grond van de literatuur over de taakgerichte bekostiging een inventarisatie gemaakt van risico's en beheersmaatregelen.  Deze hebben we aangevuld met risico's die de gemeente daarbovenop zelf heeft gesignaleerd. We hebben ervoor gekozen om risico's in te delen naar vier 'typen': risico's voor cliënten, risico's voor het Amsterdamse zorgsysteem, risico's voor de aanbieders en procesrisico's voor de gemeente. In tabel 6.1 hebben we een overzicht van de geïnventariseerde risico's opgenomen.

Tabel 6.1 - Risico-inventarisatie op basis van literatuur (L) en informatie gemeente (G) uitgesplitst naar risico's voor de cliënt, het zorgsysteem, de aanbieders en de gemeente

L: ontleend aan de literatuur, G: ontleend aan overzichten van de gemeente.

We hebben in totaal zestien mogelijke risico's rond de nieuwe inkoop in kaart gebracht. Van deze zestien risico's worden er elf gesignaleerd in de literatuur en vijf zijn afkomstig uit gemeentelijke bronnen.

We gaan in de volgende paragrafen na of de uit de literatuur afkomstige risico's door de gemeente worden (h)erkend en of er passende beheersmaatregelen zijn genomen. Voor de door de gemeente zelf gesignaleerde risico's gaan we alleen na of er passende beheersmaatregelen zijn genomen.  Op basis hiervan beoordelen we de volledigheid van de door de gemeente (h)erkende risico's en de passendheid van de afgekondigde beheersmaatregelen. We wijzen er nog nadrukkelijk op dat het hier gaat om risico's. Of risico's zich daadwerkelijk voordoen hangt af van verschillende factoren, zoals de vormgeving van de inkoopprocedure, contractering en monitoring en de houding van zowel de gemeente als jeugdzorgaanbieders.

Risico's voor de cliënt

Verminderde keuzevrijheid

Keuzevrijheid, zo wordt vaak gesteld, is een instrument om kwaliteit te borgen. Dit werkt alleen wanneer er voldoende aanbieders zijn om uit te kiezen; door het (sterk) verminderen van het aantal aanbieders wordt keuzevrijheid beperkt.  Raadsleden hebben hun zorgen geuit over het risico van de verminderde keuzevrijheid als gevolg van het beperken van het aantal aanbieders.  Ook vertegenwoordigers van het Jeugdplatform maken zich hierover zorgen. Ze wijzen erop dat het ook in het huidige stelsel met een beperkt aantal hoofdaannemers en veel onderaannemers lastig is om de juiste en passende hulp geregeld te krijgen. Een verdere inperking van het aantal kernpartners brengt het risico met zich mee dat dit verergert. 

De gemeente Amsterdam erkent dit risico - voortkomend uit de pijler minder aanbieders (paragraaf 5.4.3) - niet direct; het is niet opgenomen in de risico-inventarisaties. Maar de gemeente stelt wel dat kinderen en ouders kunnen kiezen tussen verschillende kernpartners van wie zij hulp wensen te ontvangen, mits deze een vergelijkbaar aanbod hebben. Bovendien, stelt de gemeente, zijn de kernpartners zelf ook een samenstelling van verschillende partijen en bieden daarmee een divers aanbod.  Ook stelt de gemeente dat - via een opdracht aan de aanbieders - zoveel mogelijk gestuurd wordt op het matchen van professionals op de ‘klik’ met jongeren en ouders.  Deze redenering wordt ook in de literatuur naar voren gebracht: taakgerichte bekostiging biedt ruimte voor keuzevrijheid voor de cliënt, maar richt zich met name op keuze in hulpvormen (aanbod van de aanbieders) en professionals (hulpverleners).  Dit betekent echter dat de cliënt alleen kan kiezen uit de bij de gecontracteerde aanbieder(s) aanwezige hulpvormen en hulpverleners. Een aanbieder zal geneigd zijn een gewenste keuze die buiten het bestaande aanbod ligt te bemoeilijken wanneer afwijken hiervan negatief uitpakt voor diens budget.  Met name voor cliënten met bijzondere zorgbehoeftes lijkt het risico op verminderde keuzevrijheid hierdoor onvoldoende beheerst te worden.

De beperking van keuzevrijheid - maar ook die van zorgcontinuïteit (zie paragraaf 6.1.4) -kan verder worden versterkt wanneer het door een gemeente ingekochte zorgaanbod zelf onvoldoende dekkend is. Wanneer er onvoldoende aanbod is - zowel in hoeveelheid ingekochte zorg als in het soort aanbod dat wordt ingekocht - bestaat het risico dat jeugdigen en hun ouders niet de zorg kunnen krijgen of kiezen die ze nodig hebben. Vertegenwoordigers van het Jeugdplatform wijzen erop dat ook in het huidige stelsel al een ontbrekend aanbod is, met name rondom hulp aan jeugdigen met autisme. Men maakt zich zorgen dat door de beperking van het aantal aanbieders de gaten in het zorglandschap groter worden. 

De gemeente Amsterdam erkent dit risico niet expliciet in de opgestelde risico-inventarisaties. Maar de gemeente stelt wel dat zij in de selectieprocedure en contractering rekening houdt met een goede dekking en spreiding van het benodigde specialistische aanbod.  De gemeente heeft, op basis van de inschrijvingen van de beoogde kernpartners, een eerste analyse gemaakt van het zorglandschap. De gemeente concludeert daaruit dat de kernpartners over het geheel genomen gezamenlijk het complete aanbod grotendeels kunnen verzorgen, maar ziet knelpunten voor de LVB -doelgroep, jongvolwassenen met complexe problematiek én een migratieachtergrond en jeugdigen met een autisme spectrum stoornis. In het laatste kwartaal van 2020 zal de gemeente met de kernpartners en andere betrokkenen verdiepende inhoudelijke gesprekken voeren over het zorglandschap en hoe gezamenlijk een dekkend aanbod gerealiseerd kan worden.  De gemeente heeft de mogelijkheid om, indien nodig, aanvullende zorg in te kopen bij andere partijen vanuit een niche-aanbod. 

Wanneer het 'standaard' aanbod van de gemeente niet voldoet aan de behoeften van cliënten, kunnen zij zich wenden tot het Pgb . De gemeente vindt 'een onwenselijk grote stijging' van het aantal Pgb-aanvragen tot de risico's van de nieuwe inkoop behoren en ziet het risico hierop als 'hoog' en de impact ervan als 'midden'. De gemeente wil een stijging in Pgb's zoveel mogelijk beperken door extra alert te zijn op de redenen voor aanvragen en de budgetvaardigheid van ouders. Aantallen jeugdigen waarvan de Pgb-aanvraag wordt gebruikt om zorg in te kopen bij een voormalige aanbieder, zullen worden gemonitord.  Of de gemeente hiermee bedoelt deze monitoring ook te gebruiken om te zorgen voor een goed dekkend zorgaanbod, wordt uit de aan ons verstrekte documentatie niet duidelijk. Vertegenwoordigers van het Jeugdplatform wijzen erop dat een Pgb juist kan helpen om zorg op maat te krijgen, wanneer het ingekochte aanbod van hoogspecialistische jeugdhulp niet toereikend is. Ze pleiten voor betere hulp bij de inzet van Pgb's door de OKT's .  Ook het beperken van de mogelijkheid om het Pgb in te zetten voor informele zorg wordt door het Jeugdplatform als risico gezien. Ze zijn van mening dat een Pgb (ook voor informele zorg) ervoor zorgt dat ouders of anderen in het eigen netwerk het volhouden, en dat onnodige dure professionele zorg wordt voorkomen. 

Verminderde kwaliteit van zorg door selectie of onderinvestering

Taakgerichte bekostiging prikkelt gecontracteerde aanbieders om binnen hun vooraf vastgestelde budget te blijven. De aanbieder kan invloed uitoefenen op de mate van budgetuitnutting door ofwel minder cliënten in zorg te nemen, ofwel minder of goedkopere diensten per cliënt te bieden.  Inzichten uit de literatuur laten zien dat de keerzijde hiervan is dat aanbieders te terughoudend worden met de inzet van zorg, met als gevolg dat zij:   

1. aan te weinig cliënten zorg verlenen;
2. per cliënt te weinig of kwalitatief te beperkte zorg leveren.

Ook vertegenwoordigers van het JPA  maken zich hierover zorgen. En voegen eraan toe dat hierdoor ook het risico ontstaat dat als het even beter gaat, de hulp meteen wordt afgeschaald. 

De gemeente Amsterdam signaleert met name het risico op zorgverlening aan te weinig cliënten. Zo stelt de gemeente dat een aanbieder voor financieel gewin (en om binnen het budget te blijven) cliënten kan selecteren op zorgzwaarte. De gemeente schat zowel de kans als de impact van dit risico als 'midden'.  Als beheersmaatregel stelt de gemeente in de inkoopvoorwaarden eisen aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid van de aanbieders en de triage. Aanbieders moeten samen gaan zorgen dat goede jeugdhulp door de juiste aanbieder wordt gegeven en een enkele aanbieder kan zich niet onttrekken aan gezamenlijke verantwoordelijkheid. De gemeente gaat hierop controleren via de monitor en de prestatiedialoog.  Ook stelt de gemeente een aannameplicht in. Deze is erop gericht dat elke jeugdige, hoe complex de problematiek ook, jeugdhulp krijgt door een gecontracteerde jeugdhulporganisatie.  Ook in de literatuur wordt gesteld dat het instellen van een aannameplicht weigering of afwenteling van cliënten kan tegengaan. Ditzelfde geldt voor de keuze om aanbieders geen zeggenschap te laten hebben over de toegang en het opleggen van een taakstelling over het aantal cliënten.  Deze beide zaken zijn ook onderdeel van de stelselinrichting door de gemeente Amsterdam, maar de gemeente presenteert deze niet als beheersmaatregelen.

Het instellen van een aannameplicht brengt in zichzelf ook weer risico's voor de zorgkwaliteit met zich mee. Hoe meer cliënten toegang krijgen tot jeugdzorg, hoe meer de aanbieder moet leveren binnen diens vastgestelde budget. Maar door de aannameplicht heeft de aanbieder minimale mogelijkheden om daarop te sturen , wat het risico op onderinvestering in de hand werkt.  Daarnaast maakt een aannameplicht het risico op het verlenen van zorg aan te weinig cliënten niet minder reëel (en biedt dus onvoldoende beheersing). In eerder onderzoek in het zorgdomein hebben we gezien dat met name wanneer de gemeente wachtlijsten toestaat, de kans bestaat dat cliënten wel worden aangenomen en vervolgens op een (interne) wachtlijst belanden (al dan niet met overbruggingszorg).  Wanneer de gemeente geen zicht heeft op (interne) wachtlijsten, speelt dit risico zich geheel buiten het zicht van de gemeente af. De risico's die verbonden zijn aan de aannameplicht, heeft de gemeente Amsterdam in zijn risico-overzichten niet onderkend.

Het tweede risico horende bij verminderde kwaliteit van zorg - dat op onderinvestering doordat per cliënt te weinig of kwalitatief inferieure zorg wordt geleverd - heeft de gemeente Amsterdam niet onderkend. Dit risico ontstaat volgens inzichten uit de literatuur enerzijds doordat het budget van de aanbieders vooraf wordt vastgesteld en niet afhankelijk is van het daadwerkelijk geleverde zorgvolume of de waardering van cliënten. Anderzijds is er na gunning van de contracten geen competitie om de cliënt.  Hierdoor zijn er weinig prikkels die gedurende de looptijd van het contract bijdragen aan het leveren van een goede kwaliteit van zorg.  In de literatuur wordt hierover gesteld dat dit risico ondervangen kan worden door het vastleggen van (contractuele) afspraken over kwaliteit en inzet, het monitoren hiervan  en het inrichten van goede terugval-opties wanneer cliënten niet tevreden zijn.  Ondanks dat de gemeente Amsterdam het risico niet heeft onderkend, zullen afspraken over kwaliteit en inzet wel worden vastgelegd en gemonitord (bijvoorbeeld over cliënttevredenheid, cliëntuitval en zorgresultaat) en worden ook boeteclausules in de contracten opgenomen.  Naast deze afspraken vormen de prestatiedialogen een belangrijk instrument om de kwaliteit van de zorg te monitoren. 

Een complexiteit die volgens inzichten uit de literatuur altijd speelt, is dat het lang niet altijd gemakkelijk is om kwaliteitseisen vooraf vast te leggen en achteraf te toetsen.  Hierdoor ontstaat voor aanbieders een prikkel om te bezuinigen op kwaliteitsaspecten die niet (goed) contracteerbaar zijn.  We zijn niet tegengekomen dat de gemeente Amsterdam dit risico (h)erkent dan wel beheerst.

Wachtlijsten

Het instellen van budgetplafonds of een lumpsum per aanbieder leidt tot wachtlijsten  wanneer (een deel van) de aanbieders tegen het plafond aanzitten. Wanneer het beperkte aantal gecontracteerde aanbieders is geselecteerd op 'het met hun aanbod gezamenlijk afdekken van het zorglandschap', bestaat de kans dat een kind ook niet elders kan worden ondergebracht. Het moet dan lang wachten op een behandeling waardoor de complexiteit van de zorgvraag kan toenemen, en het uiteindelijk meer geld kan gaan kosten de jeugdige te behandelen. 

We zien nu in het huidige stelsel met budgetplafonds dat er bij 18 van de 35 instellingen een cliëntenstop is ingevoerd. Hierdoor nemen de wachttijden verder toe.  Vanuit het Jeugdplatform wordt erop gewezen dat bij lange wachttijden de situatie van jeugdigen verder kan verslechteren en dat de hulp waarvoor jeugdigen op de wachtlijst staan, niet meer toereikend is op het moment dat ze aan de beurt zijn. 

De gemeente erkent het risico van het ontstaan en oplopen van wachtlijsten en -tijden. In lijn met inzichten uit de literatuur ziet de gemeente hiervoor als oorzaken het beperken van het budget en instellen van het budgetplafond.  Hierin speelt ook mee dat de aanbieders te maken hebben met cliënten die zorg over de jaargrens heen krijgen. De ambtelijke organisatie schat in dat dit geldt voor zo'n 70% van het totaal aantal cliënten in de hoogspecialistische jeugdhulp.  Al deze cliënten dienen een plek te krijgen bij de gecontracteerde aanbieders, wat de ruimte om nieuwe cliënten toe te laten, beperkt. Ook de cliënten die door de cliëntenstops nu al op wachtlijsten staan, zullen bij gecontracteerde aanbieders moeten worden ondergebracht, wat ruimte voor nieuwe cliënten verder beperkt.  Daarnaast is de Jeugdwet een open-einderegeling en de gemeente blijft vanuit de Jeugdwet verplicht om zorg te financieren. Hierdoor kunnen er nog steeds tekorten ontstaan en, wanneer aanbieders aan hun plafond zitten, wachtlijsten.  Ten slotte speelt mee dat de gemeente aanbieders toestaat te werken met wachtlijsten. 

Als beheersmaatregelen selecteert de gemeente aanbieders die hun verantwoordelijkheid nemen, belegt de gemeente de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor triage en het bieden van overbruggingszorg bij de aanbieders , intensiveert de gemeente het contractmanagement en stelt de gemeente eisen aan de toegestane wachtlijsten. Met deze beheersmaatregelen lijkt de gemeente ervan uit te gaan dat er voldoende capaciteit beschikbaar is om de gevraagde zorg en ondersteuning te leveren. Het is de vraag of dat ook zo is.

Naast voorgenoemde beheersmaatregelen, is het college ook voornemens om in 2021 wachttijden te gaan monitoren zodat daarop gestuurd kan worden.  Eind december 2019 is aan het MT Jeugd gevraagd de opdracht voor een apart project Sturen op Wachtlijsten te beleggen binnen de afdeling Jeugd zodra de contouren voor 2021 duidelijk zijn.  Of het hier alleen gaat om het monitoren van wachtlijsten en -tijden of ook om aanpalende risico's zoals het verzwaren van de zorgvraag of een stijging in crisismeldingen, is vooralsnog niet duidelijk.

Zorgcontinuïteit

Voor cliënten brengt de overgang naar een nieuw inkoopsysteem waarin minder aanbieders worden gecontracteerd spanning met zich mee over de zorgcontinuïteit. Dat is met goede voorlichting en begeleiding van de niet-gecontracteerde naar de wel-gecontracteerde aanbieder te ondervangen, maar vereist veel inspanning van de gemeente.  Vanuit het Jeugdplatform is men er niet gerust op. Ouders geven aan te verwachten dat de verandering net als de vorige twee keer zal leiden tot chaos. 

In lijn met inzichten uit de literatuur stelt de gemeente dat de zorgcontinuïteit van jeugdigen bij de overdracht van niet-gecontracteerde naar wel-gecontracteerde aanbieders in het gedrang kan komen. De gemeente schat de kans hierop in als 'middel' en de impact als 'groot'.  Om het risico te beheersen, neemt de gemeente een jaar de tijd om de overdracht vorm te geven. In 2021 kunnen cliënten die hulp ontvangen van niet-gecontracteerde aanbieders, deze aanbieder nog houden. Op basis van de selectie van beoogde kernpartners, zullen 8 van de huidige aanbieders in het C-segment niet worden gecontracteerd.  Gezamenlijk ondersteunen zij 266 cliënten in het C-segment.  Jeugdigen wiens zorgtraject in 2021 wordt afgerond, mogen dit traject afmaken bij de oorspronkelijke aanbieder.  Jeugdigen wiens zorgtraject na 2021 afloopt, moeten uiterlijk 1 januari 2022 aan een gecontracteerde aanbieder zijn overgedragen. Bij de 8 aanbieders die niet tot de beoogde kernpartners behoren, zijn 214 cliënten in een Duurzaam-SPIC  in het C-segment.  De gemeente stelt dat over deze cliënten afspraken moeten worden gemaakt met zowel latende als nieuwe aanbieders en de kosten moeten worden gedekt uit het totale beschikbare budget.  We hebben berekend dat het gaat om een bedrag van € 4,8 miljoen. 

De gemeente besteedt aandacht aan de administratieve  overgang van cliënten. Dit is met name ingegeven door de administratieve conversie van cliënten die in 2018 overgingen van niet- naar wel-gecontracteerde aanbieders; deze heeft lang geduurd en daarin zijn veel fouten gemaakt. De ambtelijke organisatie zegt hiervan geleerd te hebben.  Minder aandacht lijkt er te zijn voor de (risico's van) de inhoudelijke conversie van cliënten. Het nieuwe systeem prikkelt aanbieders om zorg efficiënter in te zetten, ook voor bestaande cliënten hebben aanbieders de ruimte om te kiezen voor een andere inzet van hulp.  Het is de vraag of cliënten inhoudelijk vergelijkbare zorg blijven ontvangen en op welke gronden en door wie bepaald kan worden of een cliënt met minder toe kan/moet.

Deelconclusie risico's voor de cliënt
De gemeente onderkent het merendeel van de risico's voor de cliënt. Alleen voor een verminderde zorgkwaliteit geldt dat de gemeente dit risico slechts gedeeltelijk in beeld heeft; een aantal sub-risico's (buiten de boot vallen complexe cliënten, te snelle afschaling, interne wachtlijsten buiten zicht van gemeente) lijkt de gemeente niet te herkennen. Voor drie van de vier hoofdrisico's worden monitoringsmaatregelen voorbereid. Er zijn beheersmaatregelen geformuleerd, maar deze zijn weinig concreet en erg afhankelijk van nog te maken afspraken. Tabel 6.2 toont het overzicht.

Tabel 6.2 - Risico's voor de cliënt: worden ze onderkend, gemonitord en adequaat beheerst?

L: ontleend aan de literatuur, G: ontleend aan overzichten van de gemeente.

Risico's voor het Amsterdamse zorgsysteem

Randvoorwaarden stelsel onvoldoende van de grond

Zoals geschetst in hoofdstukken 5.2 en 5.4 staat de inkoop van hoogspecialistische jeugdhulp niet op zichzelf. De gemeente Amsterdam heeft een jeugdstelsel en sociaal domein voor ogen waarin, onder meer, mensen volwaardig mee kunnen doen en zolang mogelijk gezond in hun eigen buurt kunnen blijven wonen. Buurtteams Amsterdam en het OKT's  zijn gezamenlijk de spil voor de ondersteuning van Amsterdammers in de wijk. Gespecialiseerde hulp, zoals hoogspecialistische jeugdhulp, is hier aanvullend aan.  De gemeente signaleert verschillende risico's die kunnen maken dat bovenstaande visie onvoldoende van de grond komt, doordat randvoorwaarden ontbreken.

Ten eerste ziet de gemeente vertraging in de doorontwikkeling van het sociaal domein als risico. Wanneer het functioneren van de buurtteams en het OKT  als spil voor ondersteuning niet goed van de grond komt, kan dit ervoor zorgen dat er meer jeugdhulp moet worden ingezet dan wenselijk is, met inefficiënte en duurdere zorg als gevolg. De gemeente schat zowel de kans als de impact van dit risico hoog in.  Volgens de ambtelijke organisatie ligt het risico met name bij de kwaliteit en inzet van de buurtteams, die de ouders vanaf 1 april 2021 moeten gaan ondersteunen, en niet zozeer bij het OKT.  Tegelijkertijd zien we een verzwaring van de taak van het OKT, onder andere met multiprobleemgezinnen die vanuit de Samen DOEN-teams moeten worden overgenomen en jeugdigen die in het kader van de preventieve jeugdbescherming worden overgenomen van de GI. Daarnaast geeft de ambtelijke organisatie aan dat de target van jeugdigen die het OKT zelf moet behandelen waarschijnlijk wordt verhoogd van 85% in 2020 naar 90% in 2021 , maar vooralsnog is de opdracht voor het OKT voor 2021 nog niet vastgesteld.  Middelen bestemd voor Samen DOEN en preventieve jeugdbescherming worden met een besparing overgeheveld naar het budget voor het OKT. Maar ook daarnaast krijgt het OKT te maken met een taakverzwaring (meer zelf doen, minder doorverwijzen) waarvoor geen extra financiële middelen zijn. Alhoewel de gemeente wel zegt het belangrijk te vinden om voldoende aandacht te besteden aan de taakverzwaring bij het OKT, wordt het OKT niet als groot risico gezien in het nieuwe stelsel. 

Om het risico op vertraging te beheersen, wordt de kennis die het OKT  al heeft opgedaan in het functioneren als netwerkorganisatie, overgedragen aan de buurtteams.  Daarnaast gebruikt de gemeente 2021 als een ontwikkeljaar; begin 2021 wordt met aanbieders en verwijzers een plan gemaakt over hoe de gezamenlijke verantwoordelijkheid wordt vormgegeven.  Deze beheersmaatregel lijkt echter niet zozeer het risico op vertraging te voorkomen, maar wel de 'startdatum' te verschuiven waardoor er op papier  meer tijd ontstaat om het beoogde systeem vorm te geven.

Ten tweede signaleert de gemeente het risico dat de beoogde wijkgerichte samenwerking tussen aanbieders (en verwijzers) niet wordt gestimuleerd door de taakgerichte bekostiging, ondanks de richtlijnen voor samenwerking die de gemeente meegeeft in de taakstelling. De gemeente schat de kans hierop als 'midden' en de impact als 'hoog'.  Om dit risico te beheersen wordt begin 2021 een gezamenlijk plan gemaakt en de gezamenlijke verantwoordelijkheid wordt onderdeel van de prestatiedialoog. 

Meer specifiek werd door aanbieders, in een sessie met de gemeente, geconstateerd dat de beoogde samenwerking en transformatie op zichzelf ook geld kost.  Zoals al eerder gesteld (paragrafen 5.4.1 en 5.4.3) gaat de aanbesteding alleen uit van beschikbaar budget voor jeugdhulp (zorg) en is er volgens de gemeente geen goede analyse beschikbaar van geld dat effectief aan zorg zou moeten worden besteed en welk geld dan beschikbaar is voor transformatie. Wanneer men niet kan investeren in doorontwikkeling en samenwerking, kan dat direct leiden tot onnodig hoge kosten voor jeugdhulp. Het risico hierop wordt door de gemeente als 'midden' ingeschat, de impact als 'hoog'.  In het Invulmodel kostprijzen geeft de gemeente aan dat aanbieders 2% van de cliëntgeboden kosten mogen opvoeren als 'innovatiebudget en risico-opslag' (samenwerking is in dit invulmodel niet opgenomen). Op basis van de eerdere constatering van de gemeente dat er geen goede analyse beschikbaar is, is ons niet duidelijk waarop deze 2% gebaseerd is. Daarnaast stelt de gemeente dat er in het budget voor de aanbieders overhead is verdisconteerd. Daaruit kunnen de aanbieders middelen putten die nodig zijn om samenwerking en verdere doorontwikkeling vorm te geven.  Het is niet duidelijk in hoeverre dit voldoende is om al deze taken uit te voeren. En daarmee is het maar zeer de vraag in hoeverre dit risico voldoende wordt beheerst. Inzichten uit de literatuur laten zien dat samenwerking, maar ook innovatie en doorontwikkeling, alleen van de grond komen als het budget voldoende financiële middelen bevat om die samenwerking te bekostigen.  Wanneer dit allemaal bekostigd moet worden uit de overhead, waaruit aanbieders juist hun apparaatskosten, huisvestingskosten en reiskosten moeten betalen , is het waarschijnlijk dat de beoogde samenwerking niet van de grond komt, de totale kosten stijgen of minder budget aan zorg wordt besteed. 

Onvoldoende financiële beheersing

De gemeente identificeert een aantal risico's die er alle aan kunnen bijdragen dat financiën onvoldoende beheerst worden. Ten eerste, en in lijn met inzichten uit de literatuur , de reikwijdte van de Jeugdwet. De gemeente stelt dat zolang zij geen keuze maakt over welke vormen van zorg er onder de hoogspecialistische jeugdhulp passen, er budget vanuit de jeugdhulp wordt gebruikt voor ondersteuning die ook op andere manieren gefinancierd kan worden (bijvoorbeeld via de Wlz  voor jeugdigen die levenslang behoefte zullen hebben aan ondersteuning of 18+'ers die op een andere manier kunnen worden ondersteund vanuit de Wmo ). Ook aanbieders hebben dit risico aangegeven in een werksessie.  De gemeente schat zowel de kans als de impact van dit risico als 'hoog' in.  Om het risico te beheersen is er een visiedocument Grenzen aan de Jeugdwet in de maak.  Daarnaast wil de gemeente samen met aanbieders preciezer gaan uitzoeken waar financiering vanuit andere wetgeving op zijn plaats is, hoeveel budget daarmee gemoeid is en gezamenlijke spelregels opstellen voor grijze gebieden. 

Ten tweede ziet de gemeente de kwaliteit en juiste organisatie van het contractmanagement als een risico. Wanneer met name de informatievoorziening rondom, en het op de juiste manier voeren van de prestatiedialoog niet zijn geborgd, dan worden contracten en budgetten minder beheersbaar en beoogde (inkoop)doelen minder haalbaar. De gemeente schat dit risico in als 'hoog' en de impact als 'klein'. Om dit risico te beheersen wordt er in samenspraak met aanbieders een plan opgesteld voor het voeren van de prestatiedialoog en worden verantwoordelijkheden van diverse stakeholders verduidelijkt.  Ook worden contractmanagers getraind. 

Ten derde ziet de ambtelijke organisatie beperkte beïnvloedbare ruimte om kosten te beheersen. Het nieuwe inkoopsysteem is met name van toepassing op nieuw instromende cliënten. 70% van de cliënten zit al in het systeem, omdat deze zorg ontvangen over de jaargrens heen. Dat betekent dat aanbieders slechts voor 30% van de cliënten (maar wellicht minder, gezien de bezuinigingsopgave waarvoor aanbieders staan) geprikkeld worden om echt anders te gaan kijken en werken.  Het is niet duidelijk of en hoe dit risico beheerst gaat worden.

Gebrek aan innovatie door veranderend zorglandschap

Inzichten uit de literatuur laten zien dat een bestaand lokaal zorglandschap een pluriform aanbod mensen van allerlei achtergronden en gezindtes bedient en doorgaans bestaat uit een complex netwerk van kleine en grotere aanbieders. Door taakgerichte contractering van een beperkt aantal aanbieders ontstaat het risico dat het zorglandschap sterk verandert doordat het aanbod van bepaalde specialistische zorg, bijvoorbeeld geleverd door kleine aanbieders, verdwijnt.  Dit heeft gevolgen voor de keuzevrijheid van cliënten, maar ook voor beoogde innovatie - het zijn vaak de kleine en jonge zorgaanbieders die een nieuwe aanpak of benadering bieden. Een eenmaal veranderd zorglandschap is niet eenvoudig omkeerbaar  en maakt de machtspositie van gecontracteerde aanbieders groter (zie ook paragraaf 6.2.4).  De gemeente heeft op basis van de keuze voor tien beoogde kernpartners een eerste analyse gemaakt van het zorglandschap, met name gericht op de toereikendheid van het aanbod.  Of en hoe de gemeente de gevolgen van verdwijnende aanbieders / verdwijnend aanbod wil monitoren, zijn we niet tegengekomen. Volgens inzichten uit de literatuur is het belangrijk om na te gaan hoe de gemeente met een veranderend zorglandschap en de gevolgen daarvan om wil gaan en welke afspraken gemaakt kunnen worden om te borgen dat ook in de toekomst een voldoende gevarieerd aanbod blijft bestaan. 

Zachte budgetrestrictie en vendor lock-in

Wanneer gekozen wordt voor een beperkt aantal aanbieders, zo laten inzichten uit de literatuur zien, zal naarmate de samenwerking tussen de aanbieders en de gemeente voortduurt een toenemende en wederzijdse afhankelijkheid ontstaan. Dit hoeft op zichzelf geen probleem te zijn, zolang iedereen tevreden is over de samenwerking. 

Maar gedurende de contractperiode kunnen aanbieders hun positie (bewust of onbewust) gebruiken. Ten eerste kunnen aanbieders claimen dat het budget niet toereikend is en de gemeente zal hieraan toegeven en het budget verhogen als zij voor de levering van zorg afhankelijk is van de aanbieder.  Dit wordt een 'zachte budgetrestrictie' genoemd. Het risico op een zachte budgetrestrictie speelt met name wanneer de gemeente het benodigde budget op voorhand niet goed kan inschatten. Dit speelt volgens inzichten uit de literatuur met name bij zorgorganisaties die (hoog)complexe hulp verlenen; door de complexiteit van de hulp is het doorgaans moeilijker om een nauwkeurige inschatting te maken van de kosten(structuur) van de organisatie en het benodigde budget. 

Ten tweede kan, tegen de tijd dat de gemeente zich wil oriënteren op alternatieven (bijvoorbeeld aan het einde van de contractperiode of bij verminderde prestaties) blijken dat er niet of nauwelijks beperkte alternatieven voorhanden zijn (zie ook 6.2.3).  Er is dan een 'vendor lock-in' ontstaan: een situatie waarin de gemeente afhankelijk wordt van de aanbieders omdat zij niet in staat is om over te stappen naar andere aanbieders zonder substantiële kosten te maken en/of ongemak te veroorzaken. 

We zijn voor beide risico's niet tegengekomen dat de gemeente Amsterdam ze ook (h)erkent; de ambtelijke organisatie benadrukt met name dat de gemeente niet uitsluitend afhankelijk is van aanbieders, maar dat de afhankelijkheid wederzijds is.  Inzichten uit de literatuur stellen voor beide risico's dat een gemeente van tevoren nagedacht moet hebben over hoe zij hiermee om wil gaan en - met name voor de zachte budgetrestrictie - welke monitoring nodig is om het ontstaan van de risico's vroegtijdig te signaleren. 

Verslechtering informatiepositie

Taakgerichte bekostiging brengt volgens inzichten uit de literatuur een aantal (op elkaar inwerkende en ook deels hiervoor besproken) risico's met zich mee voor de informatiepositie van gemeenten. Omdat deze risico's gezamenlijk invloed hebben op het zicht en de grip van een gemeente op het jeugdstelsel, bespreken we deze hier in samenhang met elkaar.

Binnen taakgerichte bekostiging kent een gemeente een budget toe aan aanbieders; het is aan de aanbieders hoe zij dit budget inzetten. Daardoor vergaren zorgaanbieders veel meer informatie over het benodigde zorgaanbod en de werkelijke zorgkosten dan de gemeente. Dit betekent dat de gemeente minder weet over de inzet, uitnutting, toereikendheid en het resultaat van haar primaire sturingsmiddel (het budget) dan de partijen waarop de gemeente met dit middel wil sturen. De verminderde informatiepositie van de gemeente werkt direct door in een grotere machtspositie van aanbieders. Mogelijke gevolgen daarvan hebben we besproken in paragraaf 6.2.4.

Om niet te veel op afstand te komen, zijn het ontwikkelen van gezonde samenwerkingsrelaties en het monitoren van prestaties en van belang.  Echter gaat monitoren binnen taakgerichte bekostiging niet gemakkelijk. De gemeente ontvangt geen informatie over de doeleinden waarvoor het budget is ingezet. Hierdoor kunnen aanbieders volhouden dat ze 'doen wat nodig is' , samenwerken en innoveren zonder dat dit voor de gemeente toetsbaar is. Om dit te voorkomen moeten in de contracten goede afspraken worden gemaakt over het hoe en wat van verantwoording.  Hier speelt dan weer een dilemma: dat de beoogde administratieve lastenverlichting (deels) teniet wordt gedaan doordat een gemeente van aanbieders meer registraties vraagt. Bijvoorbeeld wanneer een gemeente ervoor kiest om periodieke productieverantwoording en berichtenverkeer op cliëntniveau in te zetten om inzicht te geven in de ontwikkeling van zorgvraag, zorglevering en uitnutting van budgetten. 

Meer specifiek is het voor gemeenten lastig om kwaliteit van zorg te bewaken  (zie paragraaf 6.1.2). Tegelijkertijd blijft de gemeente wel financieel en inhoudelijk eindverantwoordelijk. Om te voorkomen dat de zorgverlening aan cliënten een black box wordt, moet de gemeente zelf goed in contact blijven met cliënten. 

De gemeente Amsterdam lijkt het risico op een verslechtering in de informatiepositie niet te (h)erkennen; we zijn het niet tegengekomen in risico-overzichten. Wel koppelt de gemeente, (onbewust) de prestatiedialoog aan dit risico door te stellen dat deze is gericht op het achterhalen en monitoren van wat er speelt bij aanbieders.

Deelconclusie risico's voor het Amsterdams zorgsysteem
De gemeente onderkent twee van de vijf risico's voor het Amsterdams zorgsysteem (randvoorwaarden en onvoldoende financiële beheersing). Dat ze voor die twee risico's maatregelen treft om ze te monitoren, hebben we niet terug kunnen vinden. Er zijn beheersmaatregelen geformuleerd maar deze zijn erg afhankelijk van nog te maken afspraken. De andere drie risico's voor het Amsterdams zorgsysteem (minder innovatie door veranderend zorglandschap, zachte budgetrestrictie en vendor lock-in, en verslechterde informatiepositie) onderkent de gemeente niet (en monitort en beheerst deze daarom ook niet).

Tabel 6.3 - Risico's voor het Amsterdams zorgsysteem: worden ze onderkend, gemonitord en adequaat beheerst?

L: ontleend aan de literatuur, G: ontleend aan overzichten van de gemeente.

Risico's voor aanbieders

In de risico-overzichten van de gemeente zijn geen risico's opgenomen die direct van toepassing zijn op aanbieders. We hebben er wel twee ontleend aan de literatuur. Deze risico's bespreken we hieronder.

Financiële risico's

In taakgerichte bekostiging worden - door de lumpsum per aanbieders - de financiële risico's in eerste instantie gelegd bij de aanbieders.  Dit financiële risico wordt groter naarmate aanbieders geen of beperkte invloed kunnen uitoefenen op het aantal cliënten  of de hoeveelheid dienstverlening. Immers, hoe meer nieuwe cliënten verwezen worden naar de aanbieders en hoe meer diensten per cliënt nodig zijn, hoe meer diensten de aanbieders moeten gaan leveren binnen het vaste budget. Hieruit ontstaat de incentive om het volume, de zwaarte en/of de kwaliteit van dienstverlening te reduceren (binnen de grenzen van het contractueel toelaatbare). Dit kan enerzijds opgevat worden als een positieve prikkel om hulp efficiënt te organiseren. Maar wanneer een gemeente door contractering en monitoring onvoldoende zicht en sturing inregelt op zorgkwaliteit, schuilen hierin ook risico's voor de zorgkwaliteit (zie paragraaf 6.1.2).  Tegelijkertijd blijft de gemeente verantwoordelijk voor goede en passende zorg aan jeugdigen en vormen financiële problemen bij een aanbieder uiteindelijk ook een risico voor de gemeente zelf. Om financiële risico's voor aanbieders te verkleinen, stellen inzichten uit de literatuur dat er een veiligheidsventiel ingebouwd moet worden. Dit zijn bijvoorbeeld afspraken over in welke gevallen budgetten verhoogd worden (bij cao-afspraken, bepaald % toename in cliëntaantallen). Zo wordt de risicoverdeling tussen gemeente en aanbieder meer proportioneel en wordt in acht genomen dat de werkelijkheid veranderlijk - en niet statisch - is. 

Ondanks dat we dit risico niet in gemeentelijke documenten zijn tegengekomen, heeft de gemeente in de contracten wel een beperkt veiligheidsventiel ingebouwd (zie paragraaf 5.4.6).

Positie van kleinere zorgaanbieders in het geding

Door taakgerichte bekostiging in combinatie met het verminderen van het aantal aanbieders verdwijnen (met name) kleine zorgaanbieders. Kleine aanbieders die wel blijven bestaan, worden voor hun omzet afhankelijk van hoofdaanbieders.  De relatie tussen hoofdaanbieders en onderaannemers kan als gevolg van de budgetafspraken onder druk komen te staan. Daarbij krijgt de hoofdaanbieder een sterke onderhandelings- of inkooppositie ten opzichte van de onderaannemers en in de context van de bezuinigingen bestaat de kans dat onderaannemers worden uitgeknepen.  Bovendien selecteren de hoofdaanbieders zelf vaak een beperkt aantal onderaannemers, waardoor veel kleine zorgaanbieders alsnog volledig verdwijnen in de betreffende regio – of volledig afhankelijk worden van Pgb -financiering.  In lijn met het risico over een veranderend zorglandschap en mogelijke gevolgen hiervan voor innovatie (paragraaf 6.2.3) zijn we niet tegengekomen dat de gemeente Amsterdam dit risico (h)erkent. Inzichten uit de literatuur stellen met betrekking tot onderaannemers dat het van belang is om afhankelijkheden vooraf te onderkennen  en in beeld te brengen wat de impact hiervan kan zijn, bijvoorbeeld op kosten. 

Deelconclusie risico's voor aanbieders
De gemeente onderkent geen van beide risico's voor aanbieders (financiële risico's en verslechterde positie kleine aanbieders). Er worden dus ook geen maatregelen getroffen om de risico's te gaan monitoren, noch worden deze risico's adequaat beheerst.

Tabel 6.4 - Risico's voor de aanbieders: worden ze onderkend, gemonitord en adequaat beheerst?

L: ontleend aan de literatuur.

Risico's voor de gemeente - procesrisico's

Naast risico's van het nieuwe stelsel hoogspecialistische jeugdhulp per 2021 heeft de gemeente ook risico's geïdentificeerd die te maken hebben met het proces van aanbesteding en contractering. Deze risico's kunnen - direct of indirect - ook weer invloed hebben op het nieuwe stelsel. Immers, wanneer men door tijdsdruk zaken over het hoofd ziet, onvoldoende contracten af kan sluiten, of werkwijzen niet gereed zijn, kan het voorziene stelsel niet per 1 januari 2021 (volledig) van start.

Werken onder tijdsdruk

De gemeente signaleert dat door het korte tijdsbestek mogelijk zaken over het hoofd worden gezien in de inkoopdocumenten en contracten, wat zijn weerslag kan hebben op de interne gemeentelijke relaties, de kwaliteit van inschrijvingen of de kwaliteit van de uitvoering en samenwerking. Voor dit risico heeft de gemeente geen kans en impact ingeschat.   De kans erop lijkt - op basis van inzichten uit de literatuur - echter reëel, aangezien er een voorbereiding van anderhalf tot twee jaar nodig is voordat nieuwe contracten ingaan.  De gemeente Amsterdam heeft een jaar uitgetrokken voor de voorbereiding.

Om het risico te beheersen, zorgt de gemeente Amsterdam intern voor een personele bezetting met kennis en ervaring die kan meedenken en -lezen.   Wij denken dat deze beheersmaatregel fouten en slordigheden mogelijk ondervangt, maar de tijdsdruk waaronder alles moet gebeuren, wordt er niet door weggenomen.

Daarnaast signaleert de gemeente het risico dat door de krappe inkoopprocedure de nieuwe contracten pas in december 2020 worden gegund. De gemeente stelt dat dit er mogelijk voor zorgt dat per 1 januari 2021 onvoldoende of geen zorgaanbod is gecontracteerd, omdat de huidige contracten voor 1 oktober 2020 moeten worden opgezegd of verlengd. Voor dit risico heeft de gemeente geen kans en impact ingeschat.  De praktijk heeft inmiddels uitgewezen dat de gemeente ervoor gekozen heeft om contracten niet per 1 oktober 2020 op te zeggen. De ambtelijke organisatie geeft aan dat contracten worden opgezegd per 1 november 2020 of mogelijk zelfs 1 december 2020 om te voorkomen dat per 1 januari 2021 onvoldoende of geen zorg is gecontracteerd. 

Te weinig goede inschrijvingen

De gemeente ziet het risico dat zij mogelijk te weinig kwalitatief goede inschrijvingen ontvangt om dekking van de gehele zorgvraag te bieden. Een reden hiervoor kan zijn dat het budget te laag of niet-reëel is. De gemeente had fall-backscenario's ontwikkeld voor het geval dit risico zich zou voordoen. De praktijk heeft inmiddels uitgewezen dat dit risico zich niet heeft voorgedaan aangezien de gemeente tien beoogde kernpartners heeft geselecteerd.  Zoals aangegeven in paragraaf 6.1.1 zien we nog wel gaten in de dekking van de gehele zorgvraag.

Tegenwerking van niet-gecontracteerde aanbieders

Wanneer niet-gecontracteerde aanbieders bezwaar maken, zo stelt de gemeente, moet de uitwerking van de contracten met de beoogde aanbieders mogelijk worden opgeschort. Dit zal dan negatieve gevolgen hebben voor de planning. De gemeente schat de kans van dit risico in op 'laag' en de impact op 'gemiddeld'. De gemeente wil dit risico beheersen door hier aandacht voor te hebben en duidelijkheid over te bieden in het inkoopproces en inkoopdocumenten.  De praktijk heeft inmiddels uitgewezen dat dit risico zich niet heeft voorgedaan. Hoewel twee aanbieders in eerste instantie een kort geding hebben aangespannen, hebben beide aanbieders dit weer ingetrokken. 

Daarnaast ziet de ambtelijke organisatie het risico dat niet-gecontracteerde aanbieders afspraken over de conversie belemmeren. Wanneer zij zich direct tot de raad, het college of de media richten, ontstaat er een politiek risico. De ambtelijke organisatie ziet de kans en impact van dit risico als 'groot'. Beheersmaatregelen zijn het inzetten op een zo kort mogelijke conversieperiode en het goed informeren van de wethouder over processtappen en overwegingen. 

Noodzakelijke aanpassingen te laat klaar

Zorgaanbieders, verwijzers en de gemeente zijn niet op tijd klaar met het doorvoeren van de noodzakelijke aanpassingen om te kunnen starten met de nieuwe werkwijze (geen raamovereenkomsten en/of werkwijze niet gereed). Dit heeft administratieve en personele belasting tot gevolg. Voor dit risico heeft de gemeente geen kans en impact ingeschat. Om het risico te beheersen, worden met aanbieders en verwijzers minimale vereisten voor 1 januari 2021 gedefinieerd en een implementatieplan voor de periode erna, en de gemeente stuurt strak op het inkoopproces. Er zijn fall-backscenario's opgesteld voor het geval er op 1 december 2020 nog geen raamafspraken liggen. 

In het verlengde van dit risico signaleert de gemeente dat zowel intern als bij aanbieders capaciteit kan ontbreken om systemen tijdig in te richten, waardoor een deel handmatig moet worden uitgevoerd en jeugdigen niet op een juiste manier administratief gestart kunnen worden. Ook kan de conversie pas starten als systemen juist zijn ingericht (kans: midden-laag, impact: groot). De gemeente wil dit risico beheersen door tijdig capaciteit vrij te maken en tijd in te ruimen, coderingen tijdig te publiceren zodat aanbieders ermee aan de slag kunnen en afspraken te maken met aanbieders over een eenduidige werkwijze. 

Te snel wijzigen van stelsel

De literatuur geeft inzicht in een vijfde risico, aanvullend op bovenstaande procesrisico's. Elke tijd, plaats en problematiek vraagt om een eigen model qua inkoop, bekostiging en toegang.  Het is daarom van belang te waarborgen dat een bekostigingsvariant aansluit op en past bij de visie op en context van de zorg. Zo is elke bekostigingsvorm meer een bouwsteen in antwoord op een breed organisatorisch transformatievraagstuk dan een oplossing voor een, bijvoorbeeld, administratief probleem.  Onderzoekers waarschuwen dan ook voor het te snel wijzigen van een bekostigingssysteem of inkoopmodel, op basis van druk vanuit bestuur of politiek ingegeven door oplopende tekorten. De uitvoering van de jeugdhulp en de leerprocessen die gaande zijn, lijken het meest gediend te zijn bij een bepaalde politieke, bestuurlijke en ambtelijke stabiliteit (continuïteit in visie, beleidskeuzes, ambtelijke bezetting en samenwerking). Dit geeft de beleids- en uitvoeringspraktijk de ruimte om ingezette leerslagen af te maken en de gekozen visie, inrichting en sturing te optimaliseren. 

Met het wijzigen van de bekostigingssystematiek naar taakgerichte bekostiging, geeft de gemeente Amsterdam vorm aan de derde stelselwijziging in vijf jaar tijd (2015: overgang jeugdhulp naar de gemeente, PxQ -bekostiging, 2018: resultaatgerichte bekostiging). Dit getuigt van weinig stabiliteit dan wel ruimte om binnen de ingeslagen weg te optimaliseren. Naast risico's voor cliënten (gebrek aan zorgcontinuïteit), professionals en aanbieders (weer wennen aan en investeren in een nieuwe systematiek), betekent dit voor de gemeente zelf ook telkens weer een knip in kennisontwikkeling, discontinuïteit in informatieontwikkeling en -analyse en grote investeringen door het opnieuw moeten inregelen van (administratieve) systemen en processen. De ambtelijke organisatie ziet desondanks de stelselwijziging als noodzakelijk, slechts één geïnterviewde gaf zelf aan een risico te zien in dit gebrek aan stabiliteit. 

Deelconclusie risico's voor de gemeente
De gemeente signaleert vier risico's die te maken hebben met het proces rondom de nieuwe inkoop. Het enige risico dat in de literatuur genoemd wordt (te snel wijzigen van een stelsel) onderkent de gemeente niet. We zijn niet tegengekomen of en hoe de gemeente de onderkende risico's gaat monitoren. Beheersmaatregelen zijn weinig concreet en erg afhankelijk van nog te maken plannen, analyses en afspraken.

Tabel 6.5 - Risico's voor de gemeente: worden ze onderkend, gemonitord en adequaat beheerst?

L: ontleend aan de literatuur, G: ontleend aan overzichten van de gemeente.

Deelconclusie

De gemeente (h)erkent risico's voor cliënten wel, maar overige risico’s in onvoldoende mate

We identificeren zestien risico's op basis van literatuur en gemeentelijke documenten. De risico’s laten zich onderverdelen in vier categorieën van risico’s: voor de cliënt, voor het zorgsysteem, voor de aanbieders en rond het proces. De risico’s voor de cliënt, het zorgsysteem en de aanbieders hebben we ontleend aan de literatuur. De procesrisico’s zijn voornamelijk afkomstig uit documenten van de gemeente, enige uitzondering daarop vormt het procesrisico van het te snel wijzigen van een stelsel. Dit risico hebben we ontleend aan de literatuur.  In tabel 6.6 geven we een overzicht van de verschillende risico’s en of deze door de gemeente worden herkend.

Tabel 6.6 - Samenvatting van de risico’s uit literatuur en of die door de gemeente worden (h)erkend

L: ontleend aan de literatuur, G: ontleend aan overzichten van de gemeente.

Van de zestien risico’s zijn er vijf zelf gedefinieerd door de gemeente en daarmee ook bekend bij de gemeente. Het betreft voornamelijk procesrisico’s. Van de overige elf door ons in de literatuur gesignaleerde risico’s rond taakgerichte bekostiging worden er door de gemeente vier (h)erkend en een gedeeltelijk (h)erkend. Zes risico’s worden door de gemeente niet (h)erkend.

Risico's van taakgerichte bekostiging die in de literatuur naar voren komen voor cliënten (jeugdigen en hun ouders) worden door de gemeente grotendeels erkend. Het betreft risico's voor kwaliteit van zorg, wachtlijsten en zorgcontinuïteit. Daarnaast is er een aantal risico's voor cliënten die de gemeente niet expliciet onderkent, maar desondanks wel gedeeltelijk ondervangt door keuzes die de gemeente maakt in de inrichting van het stelsel. Een voorbeeld is het risico op verminderde keuzevrijheid, dat we niet terugzien in risico-inventarisaties. Maar door het toestaan van consortia van verschillende aanbieders als kernpartner en het inbedden van de mogelijkheid om niche-aanbod in te kopen, lijkt de gemeente hier wel rekening mee te houden. Hetzelfde geldt voor het risico op onderinvestering; we zien dit niet terug in risico-inventarisaties maar de gemeente maakt wel afspraken over kwaliteit en inzet. Een aantal subrisico’s die te maken hebben met de kwaliteit van zorg, zoals het buiten de boot vallen van complexe cliënten, te snelle afschaling van ondersteuning en interne wachtlijsten buiten het zicht van de gemeente, lijkt de gemeente niet te zien.

Risico's voor het gemeentelijk zorgsysteem worden gedeeltelijk herkend. De risico's over financiële beheersing worden geheel en met betrekking tot de randvoorwaarden (ontwikkeling OKT  en Buurtteams Amsterdam, innovatiebudget) gedeeltelijk herkend. Maar andere risico's die in de literatuur naar voren komen over het gemeentelijke zorgsysteem bij taakgerichte bekostiging met een beperkt aantal aanbieders, herkent de gemeente niet. Dit zijn de risico's op minder innovatie door een veranderend zorglandschap, zachte budgetrestrictie door afhankelijkheid van een beperkt aantal aanbieders, vendor lock-in waarmee de gemeente te maken kan krijgen omdat een deel van het zorglandschap verdwijnt, en een verslechterde informatiepositie. Dit is opvallend omdat juist deze risico's gaan over elementen die voor de gemeente Amsterdam de kern vormen van de inkoop 2021 (hanteren van een budgetplafond, stimuleren van innovatie en verkrijgen van zicht en grip, zie hoofdstuk 5). Uit inzichten uit de literatuur blijkt dat een gemeente minstens moet hebben nagedacht over hoe zij met deze risico's wil omgaan.

Verder (h)erkent de gemeente de risico's die in de literatuur naar voren gebracht worden voor aanbieders niet. Het gaat om financiële risico’s voor de aanbieders en de afhankelijke positie van kleine zorgaanbieders, die ook weer kunnen doorwerken in kwaliteit van zorg, innovatie en keuzevrijheid. Inzichten uit de literatuur stellen dat het voor deze risico's van belang is om kwaliteit van zorg te monitoren en na te denken over hoe een gemeente wil omgaan met kleine aanbieders (al dan niet in onderaannemerschap).

Ten slotte wordt in de literatuur het risico van snelle stelselwijzigingen genoemd voor de leerprocessen die gaande zijn. In Amsterdam is men sinds 2015 jaar toe aan de derde stelselwijziging. In de documenten wordt aan het risico hiervan voor het leerproces geen aandacht besteed en ook onze gesprekspartners zijn zich van dit risico nauwelijks bewust.

De gemeente gaat een aantal van de (h)erkende risico's monitoren

Bij een aantal van de (h)erkende risico's stelt de gemeente dat zij deze ook gaat monitoren. Op dit moment gebeurt dat nog niet; monitoringsinstrumenten zijn nog in ontwikkeling. Via de prestatiedialoog met aanbieders wil de gemeente monitoren op kwaliteit van zorg, wachtlijsten en de gezamenlijke verantwoordelijkheid van aanbieders in de aannameplicht. Om wachtlijsten te monitoren, wil de gemeente ook een monitorsysteem ontwikkelen. Om verminderde keuzevrijheid te monitoren wil de gemeente bij Pgb -aanvragen extra alert zijn op de redenen waarom het Pgb is aangevraagd.

De prestatiedialoog zal in de basis op 1 januari 2021 gereed zijn en in de loop van dat jaar meer vorm krijgen (zie paragraaf 5.4.7). Wanneer de monitoringsinstrumenten voor wachtlijsten gereed zijn, is ons niet duidelijk. We hebben niet terug kunnen vinden of en hoe de gemeente de risico's gaat monitoren rondom: keuzevrijheid (met name toereikendheid van het aanbod), de zorgcontinuïteit (met name de zorginhoudelijke conversie van cliënten ), de randvoorwaarden voor het stelsel en onvoldoende financiële beheersing. Alles bij elkaar betekent dit dat er, in ieder geval gedurende de eerste maanden na de fundamentele stelselwijziging, geen volledige actuele informatie aanwezig zal zijn over de risico's en effecten van beheersmaatregelen.

De (aangekondigde) beheersmaatregelen zijn onvoldoende adequaat

Bij bijna alle (h)erkende risico's zijn beheersmaatregelen geformuleerd. Deze sluiten over het algemeen ook aan op de risico's. Toch zien we twee tekortkomingen. In de eerste plaats zien we bij een aantal beheersmaatregelen dat deze niet zozeer het risico beheersen, maar het risico verplaatsen. Voorbeelden hiervan zien we bij risico's rondom de randvoorwaarden van het stelsel (6.2.1). Zo wordt om vertraging te beheersen 'op papier' meer tijd gecreëerd om het stelsel in 2021 vorm te geven (terwijl het stelsel in 2021 al wel bestaat). En om het risico op onvoldoende budget te beheersen, wordt gesteld dat aanbieders beschikking hebben over 'overhead' om de kosten voor innovatie en samenwerking te betalen.

In de tweede plaats concluderen we dat veel beheersmaatregelen (rondom wachtlijsten, zorgcontinuïteit, randvoorwaarden, financiële beheersing) nu nog niet concreet zijn. Ze richten zich op plannen, convenanten, afspraken, spelregels en overleggen die alle in de komende maanden of in het eerste half jaar van 2021 ontwikkeld worden. Wanneer, of en hoe de risico's exact beheerst gaan worden, is daardoor nu nog niet duidelijk. Een aanvullend risico hierbij is dat de ontwikkeling van de beheersmaatregelen vertraagd kan worden door of ondergesneeuwd kan raken in alle zaken die verdere uitwerking en doorontwikkeling behoeven.

Op basis van het voorgaande vinden we de beheersmaatregelen onvoldoende adequaat. Enerzijds omdat ze risico's eerder verplaatsen dan verhelpen. En anderzijds omdat ze onvoldoende zijn uitgewerkt om tijdig effectief te kunnen zijn.

Onderzoeksverantwoording

Dit is het onderzoeksrapport horende bij het eerste deelonderzoek van de rekenkamer naar de jeugdhulp in Amsterdam. De onderzoeksopzet van dit onderzoek staat op de projectpagina op onze website.

Onderzoeksteam