Jeugdhulp in Zaanstad
Bestuurlijk rapport

Samenvatting

De gemeente Zaanstad heeft het tekort op de jeugdhulpverlening in 2018 niet goed in beeld. Het college heeft eerder aan de raad een tekort van € 3,9 miljoen gemeld. Wij komen op een tekort van € 5,9 miljoen. We concluderen verder dat de gemeente onvoldoende zicht heeft op de oorzaken voor de tekorten op de jeugdhulp. Dit komt doordat de ontwikkeling van het gebruik van en de kosten voor specialistische jeugdhulp niet goed in beeld zijn.

Om het tekort op de jeugdhulp terug te dringen zijn veel maatregelen genomen. Het effect van alle maatregelen bij elkaar op de totale kosten voor specialistische jeugdhulp lijkt beperkt. Er is hooguit een stabilisering van kosten. In 2018 kwamen de totale kosten uit op € 35,0 miljoen. De meest recente prognose (november 2019) gaat voor 2019 uit van € 33,6 miljoen aan totale kosten (met een bandbreedte tussen de € 33,1 en € 35,8 miljoen).

Het tekort voor specialistische jeugdhulp valt in 2019 wel veel lager uit omdat ten opzichte van het bijgestelde budget in 2018 het budget voor 2019 met € 4,0 miljoen is verhoogd. De raad is op veel momenten door het college geïnformeerd over de ontwikkelingen in de jeugdhulp. Door een gebrek aan goede gegevens en het ontbreken van nadere - op de Zaanse situatie toegespitste - analyses schoot de informatievoorziening echter inhoudelijk tekort.

In 2014-2015 onderzochten we de zorg voor de jeugd in Zaanstad en de beoogde transformatie. Naar aanleiding van dat onderzoek deden we onder meer aanbevelingen gericht op het risicomanagement, de monitoring en de informatie daarover richting de raad. In het huidige onderzoek constateren we dat deze aanbevelingen beperkt of niet zijn uitgevoerd. Dit vormt voor ons een deel van de verklaring voor de geconstateerde tekortkomingen - gebrekkig zicht op gebruik, kosten en ontwikkelingen. We doen in dit onderzoek acht aanbevelingen. Zes aanbevelingen zijn gericht op verbeteringen in de uitvoering:

  • Creëer meer inzicht door 1) verbeterde registraties, 2) verbeterd zicht op de kosten en 3) verdiepende analyses.
  • Verbeter de gemeentelijke werkwijze door 4) doelen centraal te stellen, 5) meer systematisch te werken bij veranderingen en 6) te onderzoeken welke organisatorische veranderingen nodig zijn.

Twee aanbevelingen gaan over de informatievoorziening richting de raad. Net als in 2015 vinden we het nog steeds belangrijk dat het college de raad regelmatig en systematisch voorziet van onderbouwde informatie. Daarnaast adviseren we de raad om zelf de opvolging van aanbevelingen beter te bewaken.

Het college kan zich vinden in alle aan hen gerichte aanbevelingen en neemt deze over. Bij een aantal onderwerpen heeft het college commentaar. In ons nawoord gaan we hierop in.

Conclusies

'Gangbare' verklaringen veelal geen oorzaak van kostenstijging in Zaanstad

Een toename van het aantal jeugdigen dat hulp ontvangt, de wijze van financiering in het C-segment en bezuinigingen vanuit het Rijk vormen geen oorzaken van de kostenstijging in 2018. Een onvoldoende ingericht verwijsproces en de afschaffing van de budgetplafonds hebben wel een belangrijke bijdrage geleverd aan de oplopende kosten en het ontstane tekort op specialistische jeugdhulp. Datzelfde geldt mogelijk ook voor de wijze van financiering in het B-segment en voor jeugdhulp die via de Jeugdwet wordt gefinancierd terwijl dat niet noodzakelijk is.

Volume jeugdhulp vormt geen verklaring voor het ontstane tekort

Een toename van het aantal jeugdigen dat specialistische jeugdhulp ontving, is in Zaanstad geen verklaring voor oplopende kosten en het ontstaan van het tekort. Desondanks is dit aan de raad wel verschillende keren als oorzaak gecommuniceerd. We zien wel een toename van het aantal jeugdigen dat door het jeugdteam wordt gezien. Ook zien we een aantal demografische ontwikkelingen die van invloed zouden kunnen zijn op het volume van jeugdhulp. Zo is het aantal jeugdigen met een niet-westerse migratieachtergrond toegenomen, evenals het aantal jeugdigen dat woont in een eenoudergezin. Zowel de demografische ontwikkelingen als het toenemende bereik van de jeugdigen door de jeugdteams heeft echter niet geleid tot een toename van het aantal jeugdigen dat specialistische jeugdhulp ontvangt. Dat aantal is in de periode 2016-2018 juist gedaald.

Financiering C-segment vormt geen verklaring voor het ontstane tekort

In het C-segment wilde men gaan werken met een afrekening op basis van gemiddelde tarieven voor het verlenen van specialistische jeugdhulp. Die waren echter voor het C-segment te hoog vastgesteld. Dat kan echter in 2018 niet de oorzaak zijn geweest voor het ontstaan van het tekort. In dat jaar is namelijk niet afgerekend op basis van die gemiddelde tarieven, maar op basis van werkelijke kosten die zijn gemaakt door de aanbieders. Deze afrekening op werkelijke kosten betekent ook dat de afspraken rond de financiering van de trajecten Intensief en Perspectief - waarbij 70% bij aanvang van het traject wordt betaald, ook in die gevallen waar zorg voor een groot deel pas in een volgend jaar wordt geleverd - geen effect heeft gehad in 2018.

Ook de afspraken bij de trajecten Duurzaam-licht en Duurzaam-zwaar hebben geen effect gehad in 2018. De afspraak was dat zowel de maand waarin de zorg startte als de maand waarin de zorg eindigde en de tussenliggende maanden zouden worden betaald. Deze financieringswijze heeft in theorie een prijsopdrijvend effect. Het betekent namelijk dat voor trajecten die op de 30e of 31e van een maand starten en op de 1e van een maand eindigen twee maanden kunnen worden gedeclareerd terwijl in de begin- en eindmaand slechts één dag zorg wordt verleend. Maar omdat in 2018 bij aanbieders in het C-segment is afgerekend op basis van werkelijke kosten, is dit effect feitelijk niet opgetreden.

Bezuinigingen Rijk vormen geen verklaring voor het ontstane tekort

Het Rijk heeft stevig bezuinigd op het budget voor de jeugdhulpverlening. In 2018 komt het macrobudget voor de jeugdhulp vanuit het gemeentefonds bijna 12% lager uit dan op basis van het accres mocht worden verwacht. Deze bezuiniging wordt landelijk vaak aangedragen voor het ontstaan van de tekorten in de jeugdhulp en voor veel gemeenten is dit ook een realiteit. In Zaanstad zien we echter een ander beeld.

Sinds 2015 neemt het budget dat de gemeente Zaanstad ontvangt vanuit het gemeentefonds toe conform het accres van € 33,2 miljoen in 2015 tot € 36,8 miljoen in 2018. Hiervoor zijn twee oorzaken aan te wijzen. In de eerste plaats de invoering van een aangepast verdeelmodel in 2015. Zaanstad is een zogenaamde voordeelgemeente en werd in 2015 gekort op het jeugdhulpbudget om de nadeelgemeenten te compenseren. Deze korting wordt elk jaar kleiner en daardoor neemt het budget toe. De tweede aanpassing betreft een fout in de berekening van het budget in 2015. Deze fout is in 2016 structureel gecorrigeerd. Ook hierdoor neemt het jeugdbudget vanuit het gemeentefonds toe.

Door de korting en de fout in de berekening van het jeugdhulpbudget in 2015 kan de gedachte ontstaan dat het budget voor jeugdhulp in 2015 te laag was. Dat is niet het geval; in 2015 en 2016 waren de budgetten vanuit het gemeentefonds voor Zaanstad voor de jeugdhulp toereikend. De Zaanse tekorten ontstonden pas daarna toen de kosten sterker stegen dan de uitkering vanuit het gemeentefonds.

Onvoldoende ingericht verwijsproces en afschaffing budgetplafond leveren belangrijke bijdrage aan oplopende kosten

In 2018 zijn jeugdigen vaker naar zwaardere zorg verwezen dan verwacht. De verwachting was dat 80% van de zorg zou vallen in het goedkopere B-segment en 20% in het duurdere C-segment. Dit bleek in de praktijk anders uit te pakken. Over 2018 lag de verwijsverhouding op 55% in het B-segment en 45% in het C-segment. Of dit betekent dat er zwaardere zorg nodig was of dat er alleen te zwaar is geïndiceerd, is niet bekend. Ook is niet bekend hoe hoog het effect op de kosten is, omdat informatie over verwachte en gerealiseerde kosten in het B- en C-segment ontbreekt. Pas nadat de maatregel 'herbeoordeling SPIC's in het C-segment' is afgerond, kan dit worden vastgesteld.

In 2018 is het budgetplafond bij aanbieders voor de inzet van specialistische jeugdhulp afgeschaft. Hierdoor konden instellingen net zoveel hulp inzetten als zij nodig achtten, waarbij de gemeente de instellingen hiervoor betaalde. Doordat bij het afschaffen van het budgetplafond het verwijsproces nog niet op orde was, ontbrak de sturing met als gevolg (te) veel dure trajecten in het C-segment en kosten die vrijwel ongebreideld konden oplopen. Dit heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan het ontstaan van het tekort in 2018.

Niet-noodzakelijke financiering hulp via jeugdbudget heeft kostenverhogend effect

Er zijn in Zaanstad jeugdigen voor wie de hulp wordt gefinancierd vanuit de Jeugdwet, terwijl deze hulp vanuit een andere wetgeving bekostigd zou kunnen of zelfs moeten worden. Het gaat om:

  • jeugdigen van 18 jaar en ouder die jeugdhulp op basis van de verlengde Jeugdwet ontvangen, terwijl de hulp ook mogelijk via de Zorgverzekeringswet kan worden gefinancierd.
  • jeugdigen met een zware en levenslange hulpvraag die in aanmerking zouden kunnen komen voor via de Wlz-gefinancierde zorg.

Ook deze niet-noodzakelijke financiering zal hebben bijgedragen aan hogere kosten voor de gemeente. Om hoeveel jeugdigen het gaat en welke kosten ermee gemoeid zijn, is echter niet bekend.

Financiering B-segment heeft mogelijk kostenverhogend effect

De trajecten in het B-segment die worden uitgevoerd door aanbieders in het C-segment zijn, net als bij de trajecten in het C-segment, afgerekend op werkelijke kosten, en wijze van financiering heeft daarom ook geen effect op de kosten gehad. Dat geldt niet voor de aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn. Daar is niet afgerekend op werkelijke kosten. Daarom is het mogelijk dat afspraken over de wijze van financiering van dit segment wel effecten hebben gehad op de kosten voor de jeugdhulp.

De wethouder heeft aangegeven dat de afgesproken gemiddelde tarieven in het B-segment te laag waren. Dit kan een dempend effect hebben gehad op de totale kosten. De gemeente heeft echter niet onderzocht hoeveel de tarieven te laag waren. Daardoor is de omvang van het effect van de te lage tarieven op de kosten niet bekend.

Andere afspraken over de financiering kunnen echter juist een kostenverhogend effect hebben gehad. Zo betaalde de gemeente voor trajecten met de intensiteit Duurzaam-licht en Duurzaam-zwaar betaalde zowel de startmaand als eindmaand ongeacht het aantal dagen zorg dat in de betreffende maand geleverd werd. Ook de betaling voor de trajecten met de intensiteit Intensief en Perspectief kan nadelig uitpakken. Bij de start van deze trajecten betaalde de gemeente 70% in 2018, ook wanneer de zorg grotendeels pas in 2019 zou worden geleverd. Hoeveel trajecten er een kostenverhogend effect hebben gehad en welke kosten ermee zijn gemoeid, is niet bekend. Maar het lijkt wel aannemelijk dat de wijze van financiering in het B-segment tot een kostenverhoging heeft geleid. Het effect zal echter niet groot zijn omdat voor de aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn de totale kosten in 2018 € 1,3 miljoen bedragen.

Het college heeft oorzaken van tekort onvoldoende in beeld

Het ambtelijk apparaat heeft onvoldoende zicht op de ontwikkeling van de kosten voor specialistische jeugdhulp en het gebruik van jeugdhulp. Daardoor is het voor het college vrijwel onmogelijk om de oorzaken van het tekort goed in beeld te hebben.

Basale informatie over kosten en gebruik jeugdhulp niet op orde

Goed zicht op de kosten en ontwikkelingen in het gebruik van de jeugdhulp (zowel qua volume als qua intensiteit) zijn noodzakelijke voorwaarden om zicht te hebben op mogelijke oorzaken van het tekort.

Het ambtelijk apparaat had echter onvoldoende zicht op de ontwikkeling van de kosten van jeugdhulp. Dit blijkt uit ontbrekende en niet realistische begrotingen in de periode 2015-2018 en ontbrekende managementrapportages tot augustus 2019. Ook zien we steeds wisselende opstellingen van kosten over 2018.  Op basis van een analyse van de verschillende opstellingen hebben we vastgesteld dat de totale kosten € 35 miljoen zijn en het bijbehorende tekort € 5,9 miljoen.

Het ambtelijk apparaat had ook onvoldoende zicht op de ontwikkeling van het gebruik van specialistische jeugdhulp. Dit blijkt uit jarenlang te hoog ingeschatte aantallen jeugdigen die specialistische jeugdhulp ontvingen, vervuilde informatiebestanden en het niet kunnen onderbouwen van volumecijfers over het gebruik van specialistische jeugdhulp in 2016 en 2017. Bij de invoering van het nieuwe inkoopsysteem in 2018 is er niet voor gezorgd dat gegevens vergelijkbaar bleven. Daardoor kunnen cijfers over de inzet van jeugdhulp in 2018 niet vergeleken worden met eerdere jaren.

Ook zien we dat de registratie die de jeugdteams geacht worden bij te houden, weinig informatief is. Het is duidelijk hoe vaak jeugdigen of hun ouders worden gezien, maar niet wat er dan wordt gedaan. Of er alleen sprake is van een doorverwijzing of juist van het bieden van hulp is niet duidelijk, noch of er gebruik is gemaakt van het netwerk van de jeugdige of niet.

In de afgelopen jaren zijn er veel gegevens verzameld, maar het structureel analyseren en monitoren van resultaten en ontwikkelingen is nauwelijks van de grond gekomen. Er zijn wel verbeteringen zichtbaar. Zo vinden we het positief dat tijdens ons onderzoek de eerste managementrapportage verscheen en de ambtelijke organisatie in 2019 maandelijks een dergelijke rapportage heeft uitgebracht.

College heeft onvoldoende grip op kosten en gebruik jeugdhulp

De problemen met het zicht op de kosten en het gebruik van jeugdhulp zorgen ervoor dat het voor het college vrijwel onmogelijk was om de oorzaken van het tekort goed in beeld te hebben. De tekorten kwamen in 2018 als een verrassing. Wel werd halverwege 2018 geconstateerd dat de verwijshouding tussen het B- en C-segment anders uitpakte dan gedacht. We vinden het opmerkelijk dat er bij de start van het nieuwe inkoopstelsel zo weinig maatregelen waren genomen om het optreden van risico's en het ontstaan van tekorten te monitoren. In de Begroting 2018 werden de financiële risico's van het nieuwe inkoopstelsel immers al wel onderkend.

Ook zien we in de periode 2015-2018 geen rapportages waaruit blijkt dat de transformatiedoelen, die de gemeente zich in 2014 stelde, worden gevolgd en welke resultaten er worden bereikt. Hierdoor kan niet worden vastgesteld in welke mate het al dan niet behalen van de transformatiedoelen heeft bijgedragen aan de kostenontwikkeling en het tekort.

Veel maatregelen genomen maar nauwelijks kostendaling

De gemeente heeft veel en diverse maatregelen genomen. De daling van de kosten voor specialistische jeugdhulp is echter gering en de kosten voor de B- en C-aanbieders blijven stijgen.  Het effect per maatregel is veelal niet na te gaan door gebrek aan of problemen met registraties en analyses. De maatregelen zijn niet geheel doordacht, want bij bijna alle maatregelen zijn kanttekeningen te plaatsen en de gemeente heeft weinig oog voor de risico's van de maatregelen.

Er zijn veel maatregelen genomen

De gemeente Zaanstad heeft een groot aantal maatregelen genomen om de kosten en tekorten in de specialistische jeugdhulp te verlagen. Voorbeelden hiervan zijn afrekenen op werkelijke kosten, nieuwe tarieven, Jeugdtafel C, aanscherping van individuele betaalovereenkomsten en kostenbewust verwijzen. Er zijn ook maatregelen genomen met een beheersmatig karakter. Voorbeelden hiervan zijn intensiever regionaal contractmanagement en het genereren van stuurinformatie. Daarnaast richten de genomen maatregelen zich op verschillende actoren (gemeente, jeugdteams, aanbieders) en op verschillende processen (kosten/inkoopproces, verwijsproces, facturatieproces). Het overgrote deel van de maatregelen is ook al geïmplementeerd.

Totaaleffect lijkt gering en effect per maatregel is niet vast te stellen

Beperkt effect op totale kosten

Het effect van alle maatregelen bij elkaar op de totale kosten voor specialistische jeugdhulp lijkt beperkt, er is hooguit een stabilisering van de kosten. De prognose voor 2019 laat zien dat de kosten voor specialistische jeugdhulp beperkt zullen dalen ten opzichte van 2018. In 2018 was het resultaat € 35,0 miljoen, de kostenprognose voor 2019 komt uit op € 33,6 miljoen (met een bandbreedte tussen de € 33,1 en € 35,8 miljoen).  Dit is vooral toe te schrijven aan een daling van de kosten voor individuele betaalovereenkomsten. 

De door de gemeente gepresenteerde daling van het gemiddelde tarief per cliënt in het C-segment kan niet worden gezien als indicatie dat de kosten voor jeugdhulp dalen. Dit komt omdat de gemiddelde kosten voor 2018 te hoog zijn ingeschat door deze te berekenen op basis van de tarieven en niet op werkelijke kosten. De gemiddelde kosten voor 2019 zijn daarentegen te laag inschat door geen rekening te houden met declaratieachterstanden en het ontbreken van verblijfblokjes is een vergelijking van het gemiddelde tarief onbruikbaar.

De maatregelen lijken gezamenlijk wel een verdere stijging van de kosten te voorkomen. Van een sterke afname van kosten is vooralsnog geen sprake.  Het tekort voor specialistische jeugdhulp valt vooral lager uit omdat het budget voor 2019 naar boven is bijgesteld.

Stijging in kostenprognose B- en C-aanbieders

De genomen maatregelen waren vooral bedoeld om de kosten van de B- en C- aanbieders - dat zijn de aanbieders die in de regio verantwoordelijk zijn voor het leveren van specialistische jeugdhulp op verwijzing van het jeugdteam, een huisarts of een gecertificeerde instelling - te beheersen. De managementrapportages laten echter vooralsnog een stijging zien in de kostenprognose voor de B- en C-aanbieders. Was de prognose in augustus 2019 nog € 22,5 miljoen (met een bandbreedte tussen € 22,0 en € 23,0 miljoen), in november was deze gestegen tot € 24,1 miljoen (met een bandbreedte tussen € 23,5 en € 24,75 miljoen).  

Omvang effect van individuele maatregelen is niet na te gaan

De gemeente Zaanstad heeft voor geen enkele maatregel een inschatting gemaakt van het beoogde effect op de Zaanse kosten voor specialistische jeugdhulp. De ambtelijke organisatie geeft aan dat dit moeilijk kwantificeerbaar was en om die reden alleen een beoogde beweging (bijvoorbeeld: een verschuiving in de verwijsverhouding tussen B- en C-segment) is beschreven. Een kwalitatieve inschatting van de financiële impact van maatregelen zijn we niet tegengekomen. Desondanks is het voor een aantal maatregelen wel aannemelijk dat ze hebben geleid tot een beheersing van de kosten. Maar bij vrijwel alle maatregelen is onbekend hoe groot het effect is geweest. De voornaamste oorzaken hiervan zijn dat er geen registraties worden bijgehouden, registraties over de tijd heen onvergelijkbaar zijn, er geen specifieke op een maatregel gerichte analyses worden uitgevoerd en er de nodige slagen om de arm gehouden moeten worden bij de wel uitgevoerde analyses. Daarnaast zijn twee maatregelen (stedelijk jeugdteam en herbeoordeling SPIC's) nog in uitvoering, waardoor het effect nog niet bepaald kan worden.

Maatregelen zijn niet geheel doordacht

Bij bijna alle maatregelen zijn kanttekeningen te plaatsen

Bij bijna alle maatregelen zijn kanttekeningen te plaatsen. Ter illustratie presenteren we hieronder een aantal kanttekeningen, dit zijn kanttekeningen op basis van ons eigen onderzoek en opmerkingen geplaatst door de professionals uit de jeugdteams. Voor een overzicht van alle kanttekeningen verwijzen we naar het onderzoeksrapport (hoofdstuk 5 (voor)genomen maatregelen om tekorten tegen te gaan).

Kanttekeningen uit ons onderzoek

  • Stapelen in B-segment: Om te bepalen of een aanbieder een stapel-SPIC mag afsluiten, wordt het totaaltarief van de gestapelde B-SPIC's gelegd naast het laagste tarief waarvoor de betreffende aanbieder is gecontracteerd in hetzelfde C-profiel. Tarieven per SPIC in het B-segment zijn voor elke aanbieder gelijk, maar tarieven per SPIC in het C-segment lopen tussen aanbieders sterk uiteen. Dit geeft aanbieders die voor een hoger tarief in het C-segment gecontracteerd zijn een voordeel omdat zij meer 'financiële ruimte' hebben om B-SPIC's te stapelen dan aanbieders die voor een lager tarief zijn gecontracteerd.
  • Jeugdtafel C: Het effect van de Jeugdtafel C - een gewijzigde verwijsverhouding – is een mooi resultaat. Maar deze gewijzigde verwijsverhouding zorgt op zichzelf niet voor snelle afname in de totale kosten. Het gaat erom wat er gebeurt met de instroom die nog wel plaatsvindt in het C-segment. Zo lang die instroom met name plaatsvindt in langdurige trajecten, duurdere SPIC’s en binnen een SPIC bij dure aanbieders, zullen de totale kosten in het C-segment niet snel afnemen. De gemeente analyseert niet wat de kosten per profiel en intensiteit zijn en of de instroom binnen een C-SPIC met name plaatsvindt in de duurdere trajecten van die SPIC.
  • Kostenbewust verwijzen: De gedachte achter de maatregel is dat professionals kostenbewust kunnen indiceren. Wij signaleren, net als de professionals van jeugdteams, dat de bandbreedtes per SPIC erg breed zijn. Daarbij komt dat binnen een SPIC aanbieders heel ongelijksoortige producten leveren. Wij denken dat een professional alleen kostenbewust kan kiezen wanneer er vergelijkbare producten binnen een SPIC geleverd worden. Zonder vergelijkbare producten komt kostenbewust verwijzen niet van de grond.

Kanttekeningen van jeugdteamprofessionals
We hebben de professionals werkzaam in de jeugdteams gevraagd naar hun ervaringen met de ingevoerde maatregelen (1) stapelen in het B-segment, (2) de Jeugdtafel C, (3) kostenbewust verwijzen en (4) het stedelijk jeugdteam. De professionals vinden de eerste drie maatregelen over het algemeen goed, maar ze hebben wel twijfels of ze in de praktijk gaan werken en een kostenverlagend effect zullen hebben. De professionals zijn negatief over de invoering van het stedelijk jeugdteam. De professionals maken zich het meeste zorgen over de gevolgen voor de hulpverlening. Ze denken dat het stedelijk jeugdteam de vindbaarheid en laagdrempeligheid van hulp gaat verminderen en minder mogelijkheden biedt voor maatwerk. Ze denken dat de verandering wel gaat zorgen voor meer uniformiteit maar hebben grote twijfels over het kostenverlagende effect.

Gemeente heeft te beperkte aandacht voor risico's van maatregelen

De gemeente Zaanstad heeft voorafgaand aan het invoeren van maatregelen geen inschatting van risico's gemaakt. Gedurende het onderzoek hebben we zelf een aantal risico's gesignaleerd bij de verschillende maatregelen. Voorbeelden van risico's zijn een toename van zwaardere zorg en crisishulp, kostenverzwaring voor 2019, perverse prikkel van de nieuwe facturatiewijze, verzwaring van administratieve lasten en professionals die vanwege onzekerheid een andere baan zoeken.

Gedurende de implementatie en uitvoering van de maatregelen heeft de gemeente meer aandacht voor risico's gehad, maar nog niet voldoende. Sommige risico's zijn niet door de gemeente gesignaleerd. Voorbeelden daarvan zijn het niet tegen elkaar opwegen van de kosten en baten van de Jeugdtafel C, toenemende administratieve lasten door de verblijfscomponent en de perverse prikkel - zorg vroeg in de maand beëindigen terwijl die maand in zijn geheel gedeclareerd mag worden - die mogelijk uitgaat van de nieuwe wijze van factureren. Andere risico's worden - bij navraag - wel onderkend door de gemeente, maar de gemeente kiest ervoor hier geen actie op te ondernemen (toenemende administratieve lasten door het stapelen van SPIC's in het B-segment, niet kunnen vergelijken van 2018 en 2019 door nieuwe tarieven).

De gemeente onderkent wel de risico's op meer crisisplaatsingen en zwaardere zorg, maar relateert deze - zonder enig onderzoek - niet aan de getroffen maatregelen. Gebrek aan zorgpersoneel wordt als belangrijkste oorzaak genoemd voor het ontstaan van deze risico's. Wij denken dat deze risico's ook kunnen samenhangen met maatregelen zoals de herinvoering van normbudgetten, verruimen van de start-zorgtermijn en kostenbewust verwijzen.

Bij twee maatregelen ziet de gemeente risico's en neemt ze daarvoor ook maatregelen. Het gaat om het inzetten van norm- en richtbudgetten die ertoe kunnen leiden dat, wanneer een jeugdige wordt doorverwezen naar specialistische jeugdhulp, de beschikbare budgetruimte voorop komt te staan en niet het resultaat voor het kind. Om dit risico tegen te gaan, gaat de gemeente vanaf 2020  sturen op de realisatie van cliëntdoelen en het meten van cliënttevredenheid. En bij de invoering van het stedelijk jeugdteam onderkent de gemeente dat professionals een andere baan kunnen gaan zoeken door de onzekerheid die de invoering met zich meebrengt. De maatregel die hierop wordt ingezet is het 'bewust waarderen van professionals' in de jeugdteams.

Met dit 'bewust waarderen' straalt de gemeente uit dat ze de professionals serieus neemt. Dat impliceert ook dat de gemeente met professionals praat over het stedelijk jeugdteam en daarbij horende risico's. Maar dat was tijdens ons onderzoek nog niet gebeurd: "er wordt over ons in plaats van met ons gepraat". Aanvullende risico's die professionals van de jeugdteams zien, zijn daardoor lang niet altijd bekend of onderkend. Zo noemen professionals dat een stedelijk team haaks staat op de door de gemeente beoogde wijkgerichtheid, dat de nadruk ligt op kosten en producten in plaats van het leveren van passende en maatwerk hulp en dat de wens tot uniformiteit ook kan leiden tot bureaucratie, starheid en gebrek aan maatwerk in de hulpverlening. Professionals zien het risico dat alle wijkkennis die is opgebouwd weer verdwijnt door de grotere afstand van het stedelijk team. Daarnaast vinden ze de vele schijven waar jeugdigen langs moeten voordat ze hulp bereiken een risico voor de laagdrempeligheid.

Informatievoorziening aan de raad is onzorgvuldig

Het college heeft de raad vaak geïnformeerd over de tekorten, oorzaken en beheersmaatregelen. De informatie was tijdig en veelal volledig. Informatievoorziening schiet tekort op juistheid; de raad ontving verschillende keren informatie die niet-juist of niet-onderbouwd was.

Het college informeert de raad veelvuldig

Het college heeft de raad veelvuldig geïnformeerd over tekorten in de specialistische jeugdhulp, oorzaken daarvan en genomen beheersmaatregelen. Dit is gedaan via informatiebrieven, P&C-stukken en presentaties. De informatievoorziening is tijdig geweest en het college heeft zijn best gedaan volledig te zijn.

Het college informeert de raad slordig

De raad is op veel momenten en over vele onderwerpen juist geïnformeerd maar tegelijkertijd schiet de informatievoorziening regelmatig tekort. Dat is niet verbazingwekkend, gezien het beperkte zicht van het college op de kosten en het gebruik van jeugdhulp. Zo ontving de raad niet-juiste informatie over kosten voor specialistische jeugdhulp (exclusief PGB), over oorzaken voor oplopende kosten (vermeende toename van aantal jeugdigen in specialistische jeugdhulp) en over de uitvoering van beheersmaatregelen (veronderstelde daling van gemiddelde kosten per client). Ook ontving de raad niet-onderbouwde informatie: over een veronderstelde bezuiniging vanuit het Rijk, over een stijging van de vraag naar specialistische jeugdhulp en over een kostenverlaging die het gevolg zou zijn van de genomen maatregelen. Door de onzorgvuldige manier van informeren is het voor de raad moeilijk om exact te begrijpen wat de financiële situatie is, waardoor die wordt veroorzaakt en wat effecten van genomen beheersmaatregelen zijn.

Aanbevelingen rekenkameronderzoek 2015 deels opgevolgd

De uitvoering van de aanbevelingen uit ons onderzoek uit 2015 laat een gevarieerd beeld zien. Het college heeft uitvoering gegeven aan de aanbevelingen gericht op de jeugdteams. De aanbeveling over regievoering is uitgevoerd, maar vereist aandacht in het licht van de huidige ontwikkeling naar het stedelijk jeugdteam. Het college heeft - ondanks een amendement van de raad - geen of beperkt uitvoering gegeven aan de aanbevelingen over risicoanalyse en monitoring.

Het college heeft de aanbevelingen over jeugdteams opgevolgd

We concluderen dat aan de eerste twee aanbevelingen - gericht op het benutten van de jeugdteams om te leren - uitvoering is gegeven in de afgelopen jaren. Er is veel aandacht geweest voor het doorontwikkelen van de jeugdteams.

De derde aanbeveling gericht op de regierol is ook uitgevoerd, maar vereist nog steeds aandacht. Naast de regierol van een jeugdteam heeft ook de hoofdaanbieder een regierol wanneer deze onderaannemers aanstuurt. Tussen deze twee regierollen zit een spanning: in de praktijk voeren beide regie over de ingezette hulp waardoor het risico bestaat dat er rond een gezin (onbedoeld) twee regisseurs aanwezig zijn. Daarbij komt dat er door de inrichting van het stedelijk jeugdteam nieuwe regievraagstukken zijn ontstaan. Het gaat hier met name om de afstemming met de Centra Jong en de sociale wijkteams wat betreft taakverdeling en regisseurschap. Dit moet nog worden uitgewerkt.

Het college heeft geen aandacht gehad voor aanbevelingen over risicoanalyses en monitoring

De aanbeveling gericht op het risicomanagement is niet uitgevoerd. Tijdens de behandeling van het rekenkamerrapport op 21 mei 2015 heeft de raad een amendement aangenomen waarin zij het college opdraagt om de raad twee keer per jaar schriftelijk te informeren over ontwikkelingen van financiële en niet-financiële risico's in de jeugdhulp. Wij zijn dergelijke overzichten niet tegengekomen, waardoor we constateren dat het college hieraan geen gevolg heeft gegeven.

Ook de aanbeveling op het monitoren van de aannames van de transformatie is niet uitgevoerd. Nu, vijf jaar na invoering van het nieuwe jeugdstelsel, wordt voor het eerst een begin gemaakt met een kwalitatief onderzoek naar de realisatie van transformatiedoelen en wordt bekeken of registraties moeten worden aangepast.

Hoofdconclusie

De centrale onderzoeksvraag luidt:

In hoeverre heeft het college de oorzaken voor de tekorten bij de jeugdhulpverlening voldoende in beeld, zijn de maatregelen om de tekorten te beheersen adequaat en is de gemeenteraad voldoende geïnformeerd?

Hoofdconclusie
We hebben allereerst moeten constateren dat het college het tekort bij de jeugdverlening in 2018 zelf niet goed in beeld heeft. Wij komen op een tekort van € 5,9 miljoen, de gemeente op een tekort van € 3,9 miljoen. De gemeente Zaanstad heeft bovendien de oorzaken voor de tekorten op de jeugdhulpverlening onvoldoende in beeld. Dit wordt met name veroorzaakt door onvoldoende zicht op de ontwikkeling van het gebruik van specialistische jeugdhulp en de ontwikkeling van de kosten voor specialistische jeugdhulp. Om het tekort op de jeugdhulpverlening terug te dringen zijn veel maatregelen genomen. Van deze maatregelen is vooraf alleen globaal vastgelegd welk effect ze zouden moeten hebben op de kostenontwikkeling. Achteraf is niet vast te stellen welk effect elk van hen heeft gehad. Op totaalniveau hebben ze nauwelijks geleid tot een reductie van de kosten voor specialistische jeugdhulp, hooguit tot een stabilisatie ervan. In 2018 kwamen de totale kosten uit op € 35,0 miljoen. De meest recente prognose (november 2019) gaat voor 2019 uit van € 33,6 miljoen aan totale kosten (met een bandbreedte tussen de € 33,1 en
€ 35,8 miljoen). Het tekort voor specialistische jeugdhulp valt in 2019 wel lager uit omdat het budget voor 2019 naar boven is bijgesteld. De raad is veelvuldig door het college geïnformeerd over de ontwikkelingen bij de jeugdhulp. Door gebrek aan zicht en nadere
- op de Zaanse situatie toegespitste - analyses schoot de informatievoorziening echter inhoudelijk tekort.

Analyse
Met ingang van 1 januari 2015 is de zorg voor de jeugd overgegaan van het Rijk en de Stadsregio naar de gemeente. In de aanloop naar deze transitie (overgang van taken) voerden wij in 2014 een onderzoek uit naar de voorbereidingen die de gemeente Zaanstad had getroffen. Naar aanleiding van dat onderzoek deden we aanbevelingen gericht op het risicomanagement en de monitoring van aannames die aan de transformatie (andere werkwijze) ten grondslag liggen. 

Deze aanbevelingen kwamen voort uit de gedachte dat de raad goed moest kunnen volgen of aannames bij de transformatie van de jeugdhulp uit zouden komen, welke risico's er bij het ontwikkelen van de transformatie zouden kunnen optreden en hoe die zouden worden beheerst. Er was immers nog veel ongewis. De raad onderschreef beide aanbevelingen en in het geval van het risicomanagement nam zij een amendement aan waarin werd gevraagd om de raad twee keer per jaar over risico's (financieel en niet-financieel) te informeren.  Ondanks het belang dat de gemeenteraad hechtte aan beide aanbevelingen moeten we toch constateren dat ze beperkt of niet zijn uitgevoerd.  Wellicht hebben de ruime Zaanse budgetten (en bijbehorende overschotten op de begroting) in de eerste twee jaar na de transitie, het college en de raad minder alert gemaakt op het belang van die aanbevelingen. Voor ons vormt het niet-uitvoeren van die aanbevelingen voor een deel de verklaring voor de tekortkomingen die we in het huidige onderzoek naar de jeugdhulp tegenkomen. Onze hiervoor besproken conclusies en het achterliggende onderzoeksrapport laten dat zien. We illustreren dat hieronder nog met een aantal voorbeelden.

  • Al sinds de overdracht van taken in 2015 wist de ambtelijke organisatie dat er mogelijk jeugdigen in de bestanden zaten die geen zorg ontvingen. Het feit dat pas in het voorjaar van 2019 voor het eerst een poging werd ondernomen om in kaart te brengen om hoeveel jeugdigen dit ging, hangt volgens ons samen met het gebrek aan aandacht voor structurele monitoring.
  • In 2018 is de inkoopstrategie veranderd. Er is toen echter geen poging ondernomen om een vergelijking tussen de cijfers vóór (de periode 2015-2017) en na die verandering mogelijk te maken. Nu kan niet worden vastgesteld of de zorgzwaarte in 2018 is toegenomen ten opzichte van eerdere jaren, of dat alleen duurdere zorg is geïndiceerd terwijl de zorgbehoefte niet wezenlijk is veranderd.
  • In de afgelopen jaren is nauwelijks een poging gedaan om in kaart te brengen of de transformatiedoelen worden gerealiseerd. Het is dus ook niet mogelijk om vast te stellen of het niet-behalen van deze doelen heeft bijgedragen aan de oplopende kosten en het tekort.
  • Het is positief dat er sinds januari 2018 een Dashboard Burger bestaat, maar dit dashboard is door de vervuilde informatie over de jaren 2015-2017 en de veranderde inkoopstrategie maar beperkt bruikbaar om ontwikkelingen sinds de start van de transformatie te signaleren. Het niet-oplossen van deze problemen zien wij ook als een gevolg van het gebrek aan aandacht voor monitoring.
  • Bij de start van ons onderzoek in juni 2019 constateerden we in gesprekken met ambtenaren dat er al vanaf 2015 geen structurele managementrapportages werden opgesteld. Dit veranderde in augustus 2019; toen verscheen de eerste managementrapportage.
  • Tot 2019 zijn er grote verschillen tussen de begrotingen en realisatiecijfers. Begrotingscijfers van 2015 en 2016 zijn niet te achterhalen en voor 2018 worden telkens andere opstellingen gehanteerd om de kosten in beeld te brengen. Ook heeft de ambtelijke organisatie niet scherp dat het Zaanse budget voor jeugdhulp vanuit het gemeentefonds sinds 2015 is toegenomen conform het accres. Bij herhaling heeft het college de raad gemeld dat de ontstane tekorten een gevolg zijn van bezuinigingen door het Rijk. In Zaanstad is dat echter niet het geval.
  • Door gebrek aan zicht op de ontwikkeling van kosten en gebruik van jeugdhulp kon hooguit een globale schatting worden gemaakt van de effecten van de vele maatregelen om stijgende kosten in de regio terug te dringen. Voor Zaanstad zelf is er geen inschatting gemaakt van de effecten.
  • Risico’s die samenhingen met de nieuwe inkoopsystematiek in 2018 zijn door de gemeente gesignaleerd maar - de gemeente Zaanstad werd halverwege 2018 overvallen door sterk stijgende kosten -, niet (goed) beheerst of gemonitord.
  • Risico’s die samenhangen met de genomen maatregelen (of nog te nemen maatregelen zoals invoering van het stedelijk jeugdteam) worden - bij navraag - veelal wel herkend maar zijn vooraf niet in kaart gebracht en er zijn dus ook geen maatregelen genomen om eventuele risico's te beheersen.
  • Enige vorm van analyse rondom toegenomen crisismeldingen of het beroep op zwaardere zorg als gevolg van eerder te licht ingezette zorg, ontbreekt.

Wij vonden in 2015 en vinden nu nog steeds dat het belangrijk is om de raad regelmatig en systematisch te voorzien van onderbouwde informatie over de ontwikkelingen in de jeugdhulp (gebruik, kosten, risico's, realisatie transformatiedoelen, etc.) om hem zo te helpen bij het uitoefenen van zijn kaderstellende en controlerende taak. Deze periodieke informatievoorziening aan de raad heeft bovendien een belangrijk neveneffect. Het werkt disciplinerend richting de ambtelijke organisatie, omdat die wordt gestimuleerd om haar gegevens op orde te brengen en te houden en tevens de gegevens te analyseren om zodoende meer zicht te bieden op de ontwikkelingen in de jeugdhulp. We hebben met de voorbeelden in deze analyse willen laten zien wat er gebeurt als deze discipline ontbreekt. Goed zicht op de ontwikkelingen verdwijnt bij de ambtelijke organisatie, bij het college en bij de raad.

Meer aandacht voor monitoring en risicomanagement betekent natuurlijk niet dat hiermee toekomstige stijgende kosten zullen worden voorkomen, maar wel dat de gemeente meer inzicht krijgt, zowel in mogelijke oorzaken van kostenstijgingen als in een concreet - op analyses gebaseerd - handelingsperspectief om daar wat aan te doen.

Aanbevelingen

Creëer meer inzicht

Aanbeveling 1: Verbeter de registraties en bewaak continuïteit

Een belangrijke randvoorwaarde voor het goed creeren van meer inzicht is een betrouwbare, informatieve en over de tijd vergelijkbare registratie.

Achterliggende bevindingen
  • Dashboards bevatten vervuilde informatie ('spookcliënten' over 2015, 2016 en 2017).
  • Cijfers over het volume van het gebruik van specialistische jeugdhulp over 2016 en 2017 kunnen niet worden onderbouwd.
  • Transformatiedoelen zijn niet gemonitord.
  • Beperkte registratie bij jeugdteams waardoor niet duidelijk is of jeugdigen ondersteuning ontvingen of alleen worden doorverwezen.
  • In 2018 is de inkoop van bovenregionale inkoop drastisch gewijzigd. In eerdere jaren werden producten gefinancierd. Vanaf 2018 verloopt de financiering via de zogenaamde Segment Profiel Intensiteit Combinatie (SPIC).
  • Ook in 2019 is er een verandering doorgevoerd in het aantal SPIC’s. Er zijn aparte verblijf-SPIC’s in het C-segment gedefinieerd en er is in het C-segment een intensiteit (Duurzaam-midden) toegevoegd.
  • Bij de doorgevoerde wijzigingen zijn geen maatregelen genomen om vergelijkingen mogelijk te maken.

We constateren dat de registraties van de gemeente onvoldoende op orde zijn om goede analyses te maken. Om zicht te krijgen op de ontwikkelingen en in oorzaken van die ontwikkelingen - bijvoorbeeld ten aanzien van toegenomen zorgzwaarte - is het noodzakelijk dat de kernregistraties op orde komen. Het op orde krijgen en houden van registraties is een arbeidsintensief traject en wellicht moeten hiervoor extra middelen (tijd en geld) beschikbaar worden gesteld.

Daarnaast zal het stelsel van de jeugdhulp ook de komende jaren nog wel de nodige wijzigingen kennen. Zo schreven de ministers van VWS en Rechtsbescherming op 7 november 2019 dat de organisatie van de jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering moet verbeteren. Gekeken wordt welke hulp bij de gemeente blijft en welk hulp op regionaal, bovenregionaal of nationaal moet worden geregeld.  Dit brengt voor de gemeente Zaanstad ongetwijfeld aanpassingen voor de inkoop van de jeugdhulp met zich mee. Hoe toekomstige veranderingen er ook uit gaan zien, het is van belang dat de gemeente de continuïteit van registraties bewaakt door vergelijkingen met eerdere jaren te borgen. Alleen dan kan ze grip houden op de ontwikkeling van het gebruik van jeugdhulp in het algemeen en specialistische jeugdhulp in het bijzonder.

Aanbeveling 2: Verbeter het zicht op de kosten van jeugdhulp

Naast verbeterde registraties is het noodzakelijk om meer zicht te krijgen op de kosten die met verschillende vormen van jeugdhulp zijn gemoeid.

Achterliggende bevindingen
  • Steeds wisselende opstellingen van totale kosten.
  • Gemiddelde kosten per cliënt zijn niet goed in beeld.
  • Geen overzicht van de kosten per profiel en intensiteit.
  • Geen mogelijkheid om kosteneffecten van beheersmaatregelen in te schatten.

We zien dat er op het gebied van inzicht in de kosten van jeugdhulp nog veel verbeterd kan worden. Er is nu weliswaar zicht op de ontwikkeling van de kosten in het B- en C-segment gezamenlijk, maar voor een beter zicht op de ontwikkelingen van de kosten is het belangrijk dat de kosten per profiel in kaart worden gebracht. Daarmee krijgt de gemeente meer zicht op welke profielen binnen het B- en C-segment verantwoordelijk zijn voor kostenstijgingen en welke niet. Ook stelt het de gemeente beter in staat om de effecten in kaart te brengen van de maatregelen om kosten te beheersen.

De gemiddelde kosten per cliënt vormen ook een goede graadmeter om de kosten van jeugdhulp te monitoren. De huidige vaststelling van gemiddelde kosten per cliënt kent echter nog te veel tekortkomingen. Zo is geen rekening gehouden met achterblijvende registraties van de aanbieders en het ontbreken van een deel van de declaraties van de dure jeugdhulp met verblijf. Het is belangrijk om bruikbare gemiddelde kosten per cliënt te ontwikkelen, bijvoorbeeld door onderbouwde schattingen van de nog te verwachten kosten toe te voegen in de berekeningen. Zonder deze aanvulling, zijn de gemiddelde kosten per cliënt onbruikbaar om te monitoren.

Aanbeveling 3: Voer verdiepende analyses uit

Gegevens verzamelen alleen is niet voldoende voor het creëren van inzicht in de ontwikkelingen binnen het jeugddomein. Daarvoor zijn monitoring, analyse en duiding noodzakelijk.

Achterliggende bevindingen
  • Er is een regionale jeugdmonitor.
  • Er is een Dashboard Burger met informatie over de jeugdhulp.
  • Jeugdteams houden aparte registraties bij, alhoewel nu nog beperkt bruikbaar.
  • Op een enkele uitzondering na worden nauwelijks verdiepende analyses uitgevoerd.

Om meer inzicht te krijgen over wat er aan de hand is binnen de jeugdhulpverlening is het niet voldoende om registraties te verbeteren en kosten beter in beeld te brengen. Er is structurele en systematische aandacht voor analyse nodig om trends en ontwikkelingen in beeld te krijgen en te duiden. Daarmee kan de gemeente meer zicht krijgen op gewenste en ongewenste ontwikkelingen in de jeugdhulp en factoren die daar al dan niet aan bijdragen. Het kan daarbij bijvoorbeeld gaan om het krijgen van meer inzicht in veranderingen in de zorgconsumptie, veranderingen in de zorgzwaarte, belemmeringen voor het realiseren van de transformatiedoelen, achtergronden van crisismeldingen, oorzaken voor gebruik van de verlengde Jeugdwet (18+) of de inzet van de Jeugdwet terwijl de Wlz meer passend is. Het vergroten van inzicht in wat er binnen de jeugdhulp aan de hand is, biedt de gemeente een handelingsperspectief om gewenste ontwikkelingen te stimuleren en ongewenste ontwikkelingen aan te pakken.

Verbeter de gemeentelijke werkwijze

Aanbeveling 4: Stel transformatiedoelen meer centraal in sturing

De transformatiedoelen vormen een essentieel onderdeel van de ontwikkelingen in de jeugdhulp. Het is van belang om deze doelen niet te vergeten. We adviseren het college om deze doelen als rode draad te gebruiken bij de sturing in het jeugddomein.

Achterliggende bevindingen
  • Naast de vijf landelijke transformatiedoelen  heeft de gemeente Zaanstand drie Zaanse transformatiedoelen  en vier transformatiepijlers geformuleerd. De pijlers waarop de gemeente inzet zijn: inzet op preventie, eigen verantwoordelijkheid, integrale benadering en een goed georganiseerd vangnet. Deze pijlers moeten leiden tot effectievere jeugdhulp en goedkopere en sneller in te zetten specialistische jeugdhulp.
  • Resultaten op transformatiedoelen worden niet gemonitord.
  • Ingevoerde maatregelen kunnen een negatief effect hebben op de transformatiedoelen: het normbudget legt de nadruk op beschikbaar budget in plaats van op de best passende hulp, de verblijf-SPIC's en stapelen in het B-segment zorgen voor een administratieve lastenverzwaring.
  • Professionals jeugdteam stellen dat maatregelen voorbij gaan aan oorspronkelijke doelen: de nadruk ligt op kosten en producten in plaats van het leveren van passende en maatwerk hulp.

De transformatie van de zorg voor de jeugd beoogt een omslag naar een andere wijze van ondersteuning, hulp en zorg aan jeugdigen en hun ouders. De beleidstheorie is dat door de transformatie het jeugdstelsel eenvoudiger, efficiënter en effectiever wordt. 

Gezien de omvang en schaal/reikwijdte van de transformatie zien we de Zaanse pijlers en transformatiedoelen als min of meer stabiele doelen voor de lange termijn. Maar ze spelen echter niet of nauwelijks een rol in de ontwikkelingen en wijzigingen die de gemeente in 2018 en 2019 heeft ingezet.  De gemeente stuurt op beperking van de kosten; slechts één van de doelen. De andere - meer inhoudelijke - doelen en pijlers zijn door deze focus naar de achtergrond geschoven. Hierin schuilt een risico, namelijk dat de initiële inzet van de transformatie wordt vergeten en de achterliggende gedachten van de transformatie onvoldoende worden vastgehouden. Naar ons idee moeten de inhoudelijke doelen en pijlers juist gebruikt worden als een rode draad in de sturing die de gemeente geeft aan het jeugddomein. Een dergelijke rode draad geeft houvast en duidelijkheid in het - aan veranderingen onderhevige - veld. En kan de verbinding vormen tussen diverse stakeholders, zoals gemeente, aanbieders en jeugdteams, ook wanneer de gemeente ontwikkelingen of maatregelen in moet zetten waarvan niet alle stakeholders direct voordeel hebben. We raden het college daarom aan om de inhoudelijke doelstellingen een centralere plek te geven bij het ontwikkelen en inzetten van (nieuwe) activiteiten en maatregelen om de jeugdhulp weer onder controle te krijgen en ze te betrekken in toekomstige ontwikkelingen. Zo is voor alle betrokken partijen inhoudelijk helder wat de basis is van (beleids)ontwikkelingen en hoe verschillende ontwikkelingen en veranderingen met elkaar samenhangen.

Aanbeveling 5: Werk meer systematisch bij in te zetten veranderingen

Om veranderingen - en hun (neven)effecten - door de tijd heen te kunnen volgen, is het belangrijk om een vaste systematiek te doorlopen. Het maken van een veranderplan, vaststellen van beoogde effecten, in kaart brengen van risico's, monitoren van resultaten en risico's en indien nodig bijstellen van de verandering, zijn hier vaste onderdelen van (de plan-do-check-act-cyclus).

Aanbeveling 5a: Maak een plan, stel beoogde effecten vast en breng risico's in beeld
Achterliggende bevindingen
  • Bij de nieuwe inkoopsystematiek zijn doelen geformuleerd en risico's in kaart gebracht.
  • Bij ingevoerde maatregelen is geen inschatting gemaakt van beoogde effecten.
  • Er is vooraf geen inschatting gemaakt of maatregelen afdoende zouden zijn.
  • Risico's bij maatregelen zijn niet ingeschat, of worden - bij navraag - niet herkend.

We raden het college aan om veranderingen aan de hand van een vaste systematiek in te zetten. Dit geldt niet alleen voor grote wijzigingen, zoals het nieuwe inkoopstelsel waar redelijk grondig en systematisch is gewerkt aan de hand van een plan en doelstellingen. Bij kleinere - maar niet per se minder ingrijpende - maatregelen zien we een systematische manier van werken niet terug. Een systematische inzet van veranderingen begint bij het maken van een plan, waarin een analyse van de huidige situatie is opgenomen. Ook bevat zo’n plan de beoogde doelen en effecten ten opzichte van de huidige situatie. Zonder een dergelijke inschatting vooraf, kan achteraf niet worden vastgesteld in welke mate maatregelen doeltreffend geweest zijn.

Daarnaast pleiten we - net als in 2015 - voor een groter bewustzijn van risico's die samenhangen met door de gemeente ingezette maatregelen. We raden de gemeente aan om op voorhand na te denken over financiële en maatschappelijke risico's die een bepaalde maatregel of verandering met zich mee kan brengen. En we raden haar aan deze ook vast te leggen. Bij het in kaart brengen van de risico’s is het belangrijk dat degenen die door de verandering geraakt worden (zoals jeugdteamprofessionals bij het invoeren van het stedelijk jeugdteam) te betrekken.

We willen benadrukken dat het in kaart brengen van risico's niet hetzelfde is als het beheersen van risico's en we bepleiten ook niet dat alle risico's beheerst moeten worden door allerhande regels en bureaucratie. Maar we stellen wel dat risico's onderkend moeten worden zodat het college en de raad - na informatievoorziening over de risico's - een bewuste en weloverwogen afweging kunnen maken van welke risico's ze willen beheersen en welke ze accepteren.

Aanbeveling 5b: Meet en analyseer stelselmatig de resultaten en (ongewenste) neveneffecten, toets aan beoogde effecten, monitor de risico's en stel indien nodig bij
Achterliggende bevindingen
  • Resultaten op transformatiedoelen worden niet bijgehouden.
  • Vergelijken en monitoren van effecten over de tijd heen is niet mogelijk gemaakt.
  • Het effect van maatregelen die zijn ingezet naar aanleiding van kostenstijgingen kan niet worden achterhaald door ontbrekende registraties of analyses.
  • Ingevoerde maatregelen kunnen een negatief effect hebben op de transformatiedoelen: het normbudget legt de nadruk op beschikbaar budget in plaats van op de best passende hulp, de verblijf-SPIC's en stapelen in het B-segment zorgen voor een administratieve lastenverzwaring.
  • Risico's die wel onderkend zijn, worden niet gemonitord in relatie tot genomen maatregelen.

We constateren dat er, ondanks de vele maatregelen die genomen zijn om kosten voor specialistische jeugdhulp te beheersen, nauwelijks zicht is op het resultaat van die maatregelen. Hetzelfde geldt voor de mate waarin de doelen van de transformatie zijn behaald. Om zicht te krijgen op de doeltreffendheid van veranderingen in zijn algemeenheid is het noodzakelijk om resultaten te meten en analyseren in relatie tot beoogde effecten. Hetzelfde geldt voor gesignaleerde risico's; meten en analyseren is noodzakelijk om zicht te krijgen op de mate en situaties waarin deze risico's zich voordoen in relatie tot de genomen maatregelen. Dit betekent dat er bij het doorvoeren van veranderingen op een of andere manier een vergelijking mogelijk moet zijn tussen de oude en nieuwe - veranderde - situatie. Zonder mogelijkheden voor vergelijkingen met de oude situatie kunnen nieuwe plannen moeilijk op hun effectiviteit worden beoordeeld. Ook kunnen ingezette veranderingen op basis van gesignaleerde ontwikkelingen moeilijk worden bijgesteld. We raden het college dan ook aan om bij het inzetten van veranderingen een vergelijking mogelijk te maken tussen de oude en nieuwe situatie, het resultaat van de verandering te meten en te analyseren, risico's te monitoren en op basis van verzamelde informatie weloverwogen besluiten te nemen over de gewenste voortzetting.

De eerste verandering waarbij bovenstaande kan worden toegepast, is de invoering van het stedelijk jeugdteam. De gemeente streeft bij deze verandering uniformiteit en kostenbesparingen na. We raden de gemeente aan hier kernregistraties over te ontwikkelen en bij te houden. Daarnaast ziet niet alleen de gemeente enkele risico's, maar hebben ook de jeugdteamprofessionals hun zorgen aan ons geuit. Deze betreffen onder meer: verminderde laagdrempeligheid en vindbaarheid van het jeugdteam voor jeugdigen en hun ouders, en het mogelijk ondermijnende effect op het door de gemeente nagestreefde maatwerk en wijkgericht werken. Voor het laten slagen van de invoering van het stedelijk jeugdteam is het van belang om deze risico's nauwlettend in de gaten te houden.

Aanbeveling 6: Onderzoek of en, zo ja, welke organisatorische veranderingen noodzakelijk zijn om meer grip te krijgen op de jeugdhulp

We constateren organisatorische problemen die ervoor zorgen dat het college onvoldoende grip heeft op de kosten en het gebruik van de jeugdhulp. We raden het college aan te onderzoeken wat de oorzaken zijn van deze organisatorische problemen. Ook raden we het college aan te bepalen of organisatorische veranderingen nodig zijn om meer grip te krijgen op dit volop in ontwikkeling zijnde beleidsveld en, zo ja, hoe de gewenste situatie kan worden bereikt.

Achterliggende bevindingen
  • Geen actieve opvolging van aanbevelingen 2015 over risicomanagement en monitoren ondanks amendement van de gemeenteraad.
  • Er is geen programma opgesteld om resultaten en ontwikkelingen in jeugdhulp structureel te monitoren en analyseren. Onderzoek naar trends en ontwikkelingen heeft een ad-hoc-karakter.
  • Vóór augustus 2019 werden managementrapportages niet structureel maar slechts op aanvraag opgesteld.
  • Risico's van het nieuwe inkoopstelsel (2018) werden niet gemonitord, waardoor de gemeente werd verrast door sterk oplopende kosten.
  • Risico's en neveneffecten van genomen maatregelen worden veelal niet gemonitord of beheerst.
  • Ambtelijke organisatie had basale informatie over kosten en volume niet op orde.

De gemeente Zaanstad handelt zodra een probleem in de jeugdhulp boven water komt. Zo heeft de gemeente naar aanleiding van ontstane tekorten veel maatregelen genomen en is de gemeente gestart met het opschonen van registraties over 2016 en 2017 toen halverwege 2019 bleek dat deze vervuild waren. Tegelijkertijd constateren we problemen wanneer het gaat om het verkrijgen van zicht op en het beheersen van de kosten en het gebruik van jeugdhulp.

We raden het college aan om allereerst te onderzoeken waardoor deze organisatorische problemen worden veroorzaakt. Vervolgens zal het college zich moeten afvragen of de huidige organisatie voldoende is toegerust op het voortdurend in ontwikkeling zijnde beleidsveld en of de huidige organisatie past bij de manier waarop het college uitvoering en sturing wil geven aan de Zaanse jeugdhulp. Als dit niet het geval is, dan kan het college het uitgevoerde onderzoek gebruiken om te bedenken welke veranderingen gewenst zijn en hoe de gewenste organisatie kan worden ontwikkeld of gestimuleerd.

Om de oorzaak (oorzaken) van de organisatorische problemen te achterhalen lijkt het ons nuttig om in ieder geval de volgende denkrichtingen te onderzoeken:

  • Is de organisatiecultuur passend?
  • Zijn de teamdoelstellingen helder?
  • Is de ambtelijke capaciteit toereikend?
  • Zijn alle benodigde competenties goed gedekt?
  • Is het leiderschap passend (bij de doelstellingen en het karakter van het team)?
  • Is de handelingsvrijheid passend?
  • Is de rol-/taak-/verantwoordelijkheidsverdeling effectief?
  • Is de interactie/uitwisseling van kennis voldoende geborgd?
  • Is de continuïteit geborgd?

De uitkomsten van het voorgestelde onderzoek kunnen worden gebruikt om te bepalen of wijzigingen nodig zijn en hoe die kunnen worden bereikt.

Verbeter de informatievoorziening aan de raad

Aanbeveling 7: Informeer de gemeenteraad regelmatig met schriftelijke rapportages over de belangrijkste ontwikkelingen op het gebied van jeugdhulpverlening en maak afspraken met de raad over de inhoud en frequentie daarvan

Om de ontwikkelingen rondom de jeugdhulp goed te kunnen volgen, moet de gemeenteraad regelmatig op een systematische en consistente manier worden geïnformeerd. Het is van belang dat het college met de gemeenteraad bepaalt welke onderwerpen daarin aan de orde komen en hoe vaak ze wordt geïnformeerd. Het is ook belangrijk dat de rapportage inzicht biedt en geen overdaad aan gegevens presenteert.

Achterliggende bevindingen
  • Er zijn geen rapportages opgesteld zodat de raad kan volgen of aannames transformatie uitkomen (aanbeveling uit 2015).
  • De raad heeft naar aanleiding van haar amendement niet twee keer per jaar een overzicht ontvangen van een risico-inventarisatie (financieel en niet-financieel). 
  • Vanwege steeds wisselende uitgangspunten variëren aan de raad gecommuniceerde cijfers over kosten en tekorten van specialistische jeugdhulp.
  • Er is een gebrek aan specifieke Zaanse analyses, informatie over oorzaken, tekorten en kostenontwikkeling wordt ontleend aan een regionaal of landelijk beeld.
  • Effecten van genomen beheersmaatregelen zijn onbekend.

We hebben gezien dat de gemeenteraad de afgelopen jaren veelvuldig en tijdig is geïnformeerd, maar ook dat de informatie ad hoc en soms onzorgvuldig en slordig was. Hierdoor is de gemeenteraad onvoldoende ondersteund in haar kaderstellende en controlerende rol. Het is belangrijk dat de gemeenteraad regelmatig op een consistente wijze wordt geïnformeerd over de ontwikkelingen in de jeugdhulp. Een rapportage op hoofdlijnen kan daarbij helpen. Het is dan van belang dat het college eerst bij de raad nagaat hoe vaak en over welke onderwerpen zij geïnformeerd wil worden. En dat zij ervoor zorgt dat de rapportage aandacht besteedt aan belangrijke ontwikkelingen op het beleidsveld. Onderwerpen die daarin aan de orde kunnen komen zijn:

  • totale kosten jeugdhulp
  • kosten specialistische jeugdhulp uitgesplitst naar het B- en C-segment
  • gebruik van de specialistische jeugdhulp uitgesplitst naar segment en profiel
  • zorgzwaarte
  • wachttijden en wachtlijsten
  • verleende hulp door de jeugdteams
  • cliënttevredenheid
  • realisatie van de transformatiedoelen

Daarnaast kunnen in de voorgestelde rapportage risico's en de beheersing daarvan worden benoemd. Risico's die volgens ons zeker gevolgd moeten worden, zijn:

  • crisismeldingen in relatie tot eerder ingezette vormen van lichte zorg
  • zorgzwaarte in relatie tot eerder ingezette vormen van lichte zorg
  • perverse prikkel van de facturatie van SPIC’s Duurzaam
  • verloop in het stedelijk jeugdteam
  • vindbaarheid en laagdrempeligheid van het stedelijk jeugdteam

Een overzicht van de ontwikkelingen van verschillende indicatoren is niet genoeg om beter inzicht te krijgen over wat er op het gebied van de jeugdhulp aan de hand is. Daarvoor is onderzoek en analyse nodig. Een rapportage met bovenstaande en eventueel andere elementen biedt de gemeenteraad meer inzicht en houvast om te kunnen volgen wat er op het terrein van de jeugdhulpverlening gebeurt en of dat in lijn is met haar wensen.

Belangrijk neveneffect van een dergelijke rapportage is dat het ook disciplinerend werkt voor de ambtelijke organisatie. Het zorgt ervoor dat er meer aandacht komt voor het op orde hebben van cijfers over kosten en gebruik van specialistische jeugdhulp dan nu het geval is.

Aanbeveling 8: Bewaak als gemeenteraad beter de opvolging van aanbevelingen

Het is niet voldoende om als gemeenteraad alleen te besluiten - eventueel geamendeerd - of onze aanbevelingen worden onderschreven. Om het college scherp te houden, moet ook worden bewaakt dat onderschreven aanbevelingen worden opgevolgd.

Achterliggende bevindingen
  • De gemeenteraad onderschreef alle aanbevelingen uit ons rapport van 2015 waaronder die gericht op monitoring van de aannames van de doelen van de transformatie.
  • De gemeenteraad was het niet volledig eens met de bestuurlijke reactie op een van de aanbevelingen in ons rapport van 2015 en nam een amendement aan waarin ze het college opdroeg om ter bespreking twee keer per jaar een risico-inventarisatie (financieel en niet-financieel) op te stellen.
  • We zijn geen overzichten met een risico-inventarisaties voor de jeugdhulp tegengekomen.

Dit onderzoek laat zien dat zelfs als het college de aanbevelingen onderschrijft, het niet vanzelfsprekend is dat het college deze opvolgt. Ook een aangenomen amendement van de gemeenteraad, in dit geval ter ondersteuning van een specifieke aanbeveling, zorgt er niet zonder meer voor dat het college uitvoering geeft aan de aanbeveling.

Alhoewel we vinden dat het college het voortouw moet nemen bij de opvolging van aanbevelingen, vinden we ook dat de gemeenteraad hier zelf een stevigere positie in kan en moet nemen. Door de opvolging van aanbevelingen zelf te bewaken, wordt het college scherp gehouden om ook daadwerkelijk in actie te komen. Wij realiseren ons dat dit voor een gemeenteraad lastig is. Er zijn veel zaken die aandacht vragen. Dus we denken graag mee met de raad over hoe we de opvolging van de aanbevelingen beter kunnen bewaken.

Reactie college en nawoord rekenkamer

Bestuurlijke reactie

De rekenkamer heeft het concept-bestuurlijk rapport op 13 februari 2020 aan het college voorgelegd voor een bestuurlijke reactie. Op 18 februari 2020 heeft het college gevraagd om een verlenging van de reactietermijn met twee weken. De rekenkamer heeft dit uitstel verleent. Het college heeft op 12 maart 2020 gereageerd. De bestuurlijke reactie van het college is hieronder integraal weergegeven.

× Download Bestuurlijke reactie college Geachte heer De Ridder,

Bedankt voor het concept bestuurlijk rapport Jeugdhulp in Zaanstad d.d. 13 februari 2020. In deze brief vindt u de bestuurlijke reactie van het College op uw rapport.

Er is door uw organisatie intensief en betrokken onderzoek gepleegd. We kunnen ons vinden in uw aanbevelingen en nemen deze over. Bij een aantal analyses hebben we aanvullende inzichten. In dit licht achten we het van belang om in deze brief in te gaan op de context van de keuzes die zijn gemaakt gedurende de onderzochte periode.

Transitie 2012-2015
Het College deelt met de Rekenkamer het beeld dat de gemeente Zaanstad tijdens de transitie beperkte en niet altijd betrouwbare informatie tot haar beschikking had. De gemeente Zaanstad is vanaf 2012 als een van de eerste gemeenten gaan voorsorteren op de decentralisatie van de jeugdhulp. Daarbij is er toegewerkt naar een integrale benadering voor hulp aan gezinnen, vroegtijdige signalering en het preventief inzetten van hulp. Dit alles op maat en zo nabij mogelijk. Om die reden is het College met goedkeuring van de Raad een voortrekker geweest bij het vroegtijdig starten met jeugdteams.

Bij de overdracht van taken in 2015 hebben we de contracten die het Rijk onderhield met de zorgaanbieders overgenomen. De continuïteit van zorg aan de Zaanse cliënten werd daarmee voorop gesteld. In deze periode heeft Zaanstad moeten werken met de basisinformatie die vanuit het Rijk werd verstrekt, welke niet altijd volledig of voldoende betrouwbaar was. Er is daarom extra aandacht besteed aan het leren kennen van de zorg(aanbieders) en hun cliënten.

De open-einde regeling in de jeugdwet heeft daarnaast bijgedragen aan een vertraging van inzicht in aantallen en kosten over die eerste periode. Zo heeft de gemeente ook rekeningen moeten vergoeden die pas later door de aanbieders zijn verstuurd, waarbij de zorg al eerder is verleend. Dit maakte het sturen op de kosten in deze fase moeilijk.

Lerend ontwikkelen
De transitie en transformatie van het sociaal domein is een complexe opgave met open einden, onzekerheden en leer- en ontwikkelvragen. Het college heeft er met de goedkeuring van de gemeenteraad voor gekozen om de decentralisatie op te pakken vanuit het uitgangspunt van ‘lerend ontwikkelen’: beginnen bij het begin, lessen leren en aanpassen. De opgave en het gewenste eindresultaat zijn leidend, de optimale route ernaartoe is daarbij dienend en dus voorafgaand nog niet volledig uitgestippeld. Het is dan van belang om mee te bewegen met inzichten die gedurende het transformatieproces worden opgedaan, in nauwe afstemming met verwijzers en zorgaanbieders. Om dit proces te ondersteunen en mogelijke financiële schommelingen op te vangen, is besloten om vanaf 2015 een algemene reserve sociaal domein in te stellen.

Ook is de financiële voorziening Slim Investeren in de begroting verwerkt. Dit is een belangrijk middel om nieuwe initiatieven te stimuleren die kunnen leiden tot transformatie en extra focus op preventie. Deze werkwijze en het uitgangspunt van lerend ontwikkelen is een inspiratie voor andere gemeenten gebleken, onder andere voor de gemeente Utrecht.

Transformatie 2013-heden
Het werken vanuit de transformatiedoelen was al voor de decentralisatie een onderdeel van de Zaanse aanpak. De visie is het voorkomen van langs elkaar heen werken alsmede onnodig medicaliseren en problematiseren. Met duidelijke regie bij het gezin en waar dat niet kan bij professionele partners en met als doel het behalen van de gewenste kwalitatieve resultaten voor jeugdigen en gezinnen.

In 2013 zijn we gestart met de pilot Jeugdteams. Vanaf 2015 heeft de transformatie verder vorm gekregen in het leertraject van de jeugdteams. En in 2019 is na nauwkeurig onderzoek, in samenwerking met het onderwijs, gestart met de doorontwikkeling van de jeugdteams.

In 2016 is ingezet op een volgende stap, een nieuwe inkoopstrategie voor de specialistische jeugdhulp. Samen met de regio, in totaal 14 gemeenten en met meer dan 300 contractpartners, is een stelsel ontwikkeld voor de specifieke hulpvragen van jeugdigen en gezinnen. In dit stelsel is gekozen voor een op het kind en gezin gerichte aanpak en niet langer een instellings- of productgerichte aanpak. Deze overgang naar een nieuw stelsel met een totaal andere werkwijze, heeft er voor gezorgd dat een vergelijking met voorgaande jaren niet langer mogelijk was. In het kader van lerend ontwikkelen en een anders disproportionele administratieve belasting voor de aanbieders, is niet gekozen voor schaduwdraaien met 2 registratiesystemen. Het College erkent dat deze keuze eraan heeft bijdragen dat het langer heeft geduurd om goed zicht te krijgen op de kosten. Maar juist door het invoeren van het nieuwe stelsel, in combinatie met een ander registratiesysteem, hebben we sindsdien meer inzicht en controle op verwijsstromen, zorggebruik en kosten gekregen. Om de transformatiedoelen beter te kunnen monitoren zijn er ook nieuwe kengetallen toegevoegd aan de P&C cyclus.

Oorzaken kostenstijging vanaf 2017
Vanaf 2017 zagen we het aantal jeugdigen dat hulp ontvangt en de zwaarte van de hulp toenemen. Dit sluit aan bij het landelijke beeld. De hoge tarieven in het zwaardere segment C, in combinatie met de opdracht ‘doen wat nodig is’, heeft voor een kostenstijging gezorgd. De ruimte die werd geboden heeft voor verwijzers en aanbieders uitnodigend gewerkt en is benut, wat ook terug te zien is in de werkelijke kosten die zijn gemaakt.

Het College ziet het ontbreken van budgetplafonds ook als een van de redenen die bijgedragen hebben aan de toegenomen kosten in 2018, maar niet als de dominante oorzaak. In 2017 zagen we deze kostenstijging ook, terwijl er toen budgetplafonds gehanteerd werden. We erkennen de waarde en functie van dit instrument als manier om te monitoren en bij te sturen, maar het ontslaat de gemeente niet van haar wettelijke taak om de benodigde jeugdhulp te verlenen. In 2019 en 2020 hebben we respectievelijk richt- en normbudgetten ingevoerd, om vraag en aanbod op elkaar af te stemmen en daarbij voortdurend samen met de aanbieders de gevolgen voor de kosten in beeld te hebben.

Rijksbudgetten als verklaring voor tekort
Het College constateert met u dat de kosten in Zaanstad in 2015 en 2016 pasten binnen de toegekende rijksbudgetten en dat pas in 2017 en 2018 de uitgaven boven het rijksbudget uitstegen. U stelt dat de rijksbudgetten zijn meegegroeid met het accres, maar daar voegen wij aan toe dat deze stijging niet in verhouding staat met de (historische) groei van de kosten van de jeugdhulp. Dit is onder andere te baseren op conclusies van het Sociaal Cultureel Planbureau en Divosa.

Het Sociaal Cultureel Planbureau concludeert in 2011 dat de historische kostenontwikkeling in de jeugdzorg 6,2% (inflatie gecorrigeerd) per jaar bedraagt tussen de jaren 2000-2010. Het rapport op het onderzoeksrapport naar de volumegroei in de jaren 2015-2017 laat verder zien dat het aantal kinderen dat jeugdhulp ontvangt de afgelopen jaren landelijk is toegenomen met 12,1% in de periode 2015-2017. Als het rijksbudget met die omvang was gestegen, zou Zaanstad geen tekort hebben gehad.

Op 28 februari jl. publiceerde Divosa over meerdere rekenkameronderzoeken naar de jeugdhulp. Het beroep op de jeugdzorg nam tussen 2015 en 2018 met dertien procent toe. De gemeentelijke uitgaven voor de jeugdzorg stegen tussen 2015 en 2018 met 42 procent. Het gat tussen de rijksbijdragen en de gemeentelijke jeugdzorguitgaven bedroeg in 2018 1,4 miljard euro.

De brede conclusie van Divosa is dat gemeenten vaak gerichte en actuele sturingsinformatie ontberen in het sociaal domein.

Uw bevindingen laten op een aantal punten een soortgelijk beeld zien van Zaanstad. Vanuit de gemeenteraad zijn vragen gesteld aan de Rekenkamer over de mate waarin de situatie in Zaanstad afwijkt van die in qua grootte vergelijkbare gemeenten. Hoewel het vergelijken van gemeenten onderling lastig is, constateren we dat er geen benchmark heeft plaatsgevonden. Het College had uitgekeken naar deze vergelijking in het rapport. Heel Nederland heeft te maken met informatievraagstukken en kostenoverschrijdingen en het helpt om je daar als gemeente in te kunnen plaatsen. Vooral de vergelijking met andere grote gemeenten is relevant. Maar ook binnen de regio waarin 14 gemeenten een zelfde systeem hanteerden zijn er verschillende uitkomsten, waarbij we niet kunnen vaststellen wat hiervan de oorzaken zijn. Het was interessant geweest om te vergelijken hoe Zaanstad ten opzichte van de rest heeft gehandeld.

Effecten inspanningen en maatregelen
Het College heeft vanaf 2018 extra focus aangebracht op de financiële sturing. Zaanstad heeft met name in 2018 scherp geacteerd op de monitoring van de stijgende kosten. Dat betekende een snelle duiding van de cijfers en hierop handelen, in nauwe samenwerking met de partners. Dit is zowel lokaal met de bestuurders van de hoofdaanbieders gebeurd, als met de projectleiders van de jeugdteams zelf. Daarnaast ook regionaal met de contractpartners en de collega-gemeenten. Alle gemeenteraden van de regio zijn door hun eigen bestuur geïnformeerd en niet geconfronteerd met indirecte informatie. Hetzelfde geldt voor de informatie richting alle contractpartners. Door het voeren van intense regie zijn het College en de Raad altijd tijdig en zo volledig als mogelijk geïnformeerd, met de kennis die op dat moment voorhanden was. We hebben de gemeenteraad bewust veelvuldig meegenomen om recht te doen aan het samen ‘lerend ontwikkelen’. Dat met terugwerkende kracht valt te constateren dat we hierbij soms inconsistente informatie hebben verstrekt, betreuren we. Het uitgangspunt van het College is altijd geweest om volledige openheid te betrachten door de informatie die op dat moment beschikbaar was te delen met de gemeenteraad.

We zien dat een aantal inspanningen die zijn gepleegd heeft geleid tot positieve ontwikkelingen. Binnen een jaar zijn we er onder andere in geslaagd om de instroom te normaliseren naar de voorspelde verhoudingen (80% in segment B, 20% in segment C). Het totaal aantal jeugdigen met specialistische jeugdhulp nam in 2019 nog wel toe, maar het laatste half jaar zien we de duidelijke trend van een afname. Ook het aantal jeugdigen met ondersteuning vanuit het jeugdteam is het laatste half jaar gestabiliseerd. Het College concludeert dat dit het gevolg is van de genomen beheersmaatregelen. Verder zien we een positieve waardering voor de hulp die aan Zaanse jeugdigen wordt geboden. In het laatste kwantitatieve onderzoek van Verweij-Jonker naar cliënttevredenheid bij de specialistische jeugdhulp in 2017 bleek dat jeugdigen en ouders de ontvangen hulp overwegend positief beoordelen. Daarnaast is in de periode 2015-2019 twee keer onderzoek gedaan naar de ervaringen van jeugdigen en ouders bij jeugdteams. Hieruit kwam ook het beeld naar voren dat zij positief oordeelden over de geboden ondersteuning.

Risico’s in beeld
Alle maatregelen zijn genomen vanuit de prioriteit om passende ondersteuning voor jeugdigen te bieden. De risico’s en consequenties zijn daarbij altijd onderwerp van gesprek geweest, onder andere via een speciale taskforce met regiogemeenten en aanbieders.

Het resultaat is dat stijgende kostenlijn meteen in het eerste jaar is afgebogen. Dit resultaat kwalificeren we als positief, gezien het feit dat ongeveer 70% van de lopende trajecten en de daarmee gepaard gaande kosten ‘vastzit’ in langdurige, intensieve zorg voor de jeugd. Gezien de enorme hoeveelheid factoren die van invloed is op de kosten en resultaten van de jeugdhulp, zijn de effecten niet altijd per individuele maatregel te duiden.

Aanbevelingen
In uw rapport doet u waardevolle aanbevelingen. Deze sluiten aan bij de acties die we reeds hebben ingezet om het zicht en de grip op de jeugdhulp en –kosten te vergroten. Het College neemt uw aanbevelingen over omdat zij bijdragen aan een verbetering van registraties, verdiepende analyses en meer systematische werkwijzen.

Het College erkent dat het soms – in de context zoals in deze brief staat omschreven - heeft ontbroken aan consistent inzicht in de cijfers, zowel qua financiën als aantallen kinderen en producten.Het College onderneemt de volgende acties:

1. Het doorvoeren van uw aanbevelingen. Hierbij zal ook externe deskundigheid worden aangetrokken.
2. Een audit in het eerste kwartaal van 2021 op het opvolgen van de aanbevelingen door de onafhankelijke afdeling Audit en Onderzoek van de gemeente. De resultaten zullen met de Raad worden gedeeld.

Aankomende periode werken we verder aan een verbeterplan en zullen de raad hierover blijven informeren. De Raad heeft eind 2018 aangegeven om naast de vaste planning en control cyclus, per kwartaal geïnformeerd te willen worden. Dat is sindsdien ook gebeurd via de 3D carrés en raadsinformatiebrieven. Het College is uiteraard bereid om met de Raad de juiste inhoud en frequentie van informeren te bespreken.

Wij danken u nogmaals voor uw inspanningen en dit rapport. Met het opvolgen van de aanbevelingen zullen we de jeugdhulp in Zaanstad verder optimaliseren.

Hoogachtend,

namens burgemeester en wethouders van Zaanstad,

wethouder Jeugd(zorg)
S. Mutluer

wethouder Financiën
H. Krieger

Nawoord rekenkamer

De rekenkamer bedankt het college voor zijn bestuurlijke reactie. Het college vindt de aan hen gerichte aanbevelingen waardevol en neemt deze allemaal over. Het college verwacht dat de opvolging van de aanbevelingen zal bijdragen aan verbetering van registraties, verdiepende analyse en meer systematische werkwijzen. We zijn blij met deze positieve reactie en waarderen het dat het college ook in zijn reactie direct een aantal acties formuleert die het de komende tijd wil uitvoeren.

In de bestuurlijke reactie worden de conclusies die wij hebben getrokken niet betwist. Zo is het college het eens met onze conclusie dat basale informatie over kosten en gebruik niet op orde zijn en erkent het dat consistent inzicht in de financiële en volumecijfers soms ontbrak. Wel geeft het college commentaar bij een aantal onderwerpen. Daarbij wordt vooral aandacht gevraagd voor de context van de keuzes die door het college zijn gemaakt in de door ons onderzochte periode. De opmerkingen van het college hebben te maken met onze conclusies over de gemeentelijke werkwijze en over de oorzaken van de kostenstijging en het ontstane tekort. Op beide gaan we hierna in.

Gemeentelijke werkwijze

Bij de opmerkingen over de gemeentelijke werkwijze laat het college drie onderwerpen de revue passeren: het zicht op kosten en gebruik, het gebruik van de transformatiedoelen en de omgang met risico's.

Informatie over gebruik en kosten
Het college schetst dat er rond de transitie in 2015 gewerkt moest worden met onvolledige of onvoldoende betrouwbare informatie van het Rijk. Daarnaast was het sturen op kosten ook moeilijk vanwege de open-einderegeling in de Jeugdwet en declaratieachterstanden bij de zorgaanbieders.

Wij herkennen dit beeld en vinden het heel begrijpelijk dat in de beginfase na de transitie de informatiepositie niet op orde was. In ons onderzoek concluderen we echter dat in 2019 - bijna 5 jaar na de transitie - de informatiepositie nog steeds niet op orde was. Dat was toch niet nodig geweest. We vinden dat er de afgelopen jaren te weinig energie is gestoken in het verbeteren van de informatiepositie.

Transformatiedoelen
Het college stelt dat de transformatiedoelen al voor de decentralisatie belangrijk waren in de Zaanse aanpak en dat ook nu nog zijn. De ontwikkeling van de jeugdteams en de invoering van de nieuwe inkoopstrategie worden daarbij aangehaald als illustraties.

We hebben dat gezien. In het beleid van de gemeente Zaanstad vormen de transformatiedoelen een belangrijk ankerpunt. We constateren echter ook dat in de uitvoering en bij wijzigingen van bestaande plannen, de samenhang tussen de doelen steeds meer naar de achtergrond is verdwenen. De nadruk is komen te liggen op de beheersing van de kosten. Dit is slechts een van de doelen van de transformatie. Andere doelen zoals demedicalisering, preventie, normalisering en eigen kracht lijken uit het zicht verdwenen. Dit onderstrepen de professionals in de jeugdteams in hun commentaar op de kostenbeperkende maatregelen van het college. Zij stellen dat er bij deze maatregelen geen aandacht is voor de oorspronkelijke doelen zoals passende hulp en maatwerk. Het op de achtergrond raken van de transformatiedoelen blijkt ook uit het feit dat het college geen waarneembare aandacht heeft voor de mate waarin die doelen worden gerealiseerd. Ondanks onze aanbeveling uit 2015 is de monitoring van de transformatiedoelen niet van de grond gekomen. De gegevens die nu worden geregistreerd zijn ook niet geschikt om dit te doen.

Het college vond en vindt de transformatiedoelen nog steeds belangrijk. Maar dan moeten ze ook centraal staan bij de uitvoering van het beleid en bij het doorvoeren van beleidswijzigingen. In de achterliggende beleidsredenering wordt sturen op die doelen niet alleen van belang geacht voor de kwaliteit van de zorg, maar ook gezien als een belangrijk instrument om op termijn de kosten beheersbaar te maken.

Risicomanagement
Het college geeft in zijn reactie aan dat bij de maatregelen die zijn genomen, risico's en consequenties van de maatregelen altijd onderwerp van gesprek zijn geweest tussen de regiogemeenten en met de aanbieders.

We hebben gezien dat de gemeenteraad uitvoerig is geïnformeerd over de risico's van het nieuwe inkoopstelsel. Er is echter niets terechtgekomen van de halfjaarlijkse risicorapportage, waar de raad in 2015 bij amendement om heeft gevraagd. Ook bij de maatregelen die in 2018 en 2019 zijn genomen om kosten te beheersen en de hulp anders te organiseren zien we weinig aandacht voor de risico’s. De door ons gesignaleerde risico’s worden door de gemeente wel erkend, maar risicomanagement vereist echter meer. Naast het in kaart brengen van risico's en het nemen van beheersmaatregelen omvat het ook het monitoren of en in welke mate gesignaleerde risico's zich voordoen.

Een voorbeeld kan dit verhelderen. Professionals van de jeugdteams zien risico's rond de invoering van het stedelijk jeugdteam. Het gaat om risico's als verminderde laagdrempeligheid en vindbaarheid van de jeugdteams voor jeugdigen, minder maatwerk en minder wijkgericht werken. Voor het slagen van de invoering van het stedelijk jeugdteam is praten over deze risico's niet voldoende; het college zal nauwlettend in de gaten moeten houden of deze risico's zich voordoen en, zo ja, hoe het daarop kan reageren.

Oorzaken tekort

Het college maakt drie opmerkingen die te maken hebben met de oorzaken van het tekort. Die opmerkingen gaan over het ontbreken van het budgetplafond, de te hoge tarieven en de bezuiniging van het Rijk op de jeugdzorg. Deze worden hierna kort besproken en door ons van commentaar voorzien.

Budgetplafond
Het college ziet het ontbreken van budgetplafonds wel als een van de redenen die bijdragen aan de kostenstijging, maar niet als de dominante oorzaak. Als argument haalt het college daarbij aan dat er ook in 2017 sprake was een kostenstijging en toen was er wel een budgetplafond. Het college erkent dat een budgetplafond als sturingsinstrument nuttig kan zijn, maar wijst er tevens op dat dit de gemeente niet ontslaat van haar wettelijke taak om jeugdhulp te verlenen als het budgetplafond is bereikt.

Wij concluderen in het rapport nergens dat als de gemeente maar budgetplafonds zou hanteren er geen toename van de kosten meer zou zijn. De gemeente blijft wettelijk verantwoordelijk voor het aanbieden van jeugdhulp, ook als budgetplafonds bereikt zijn en de kosten daarboven uitkomen. Wat wij wel concluderen is dat het loslaten van de budgetplafonds in combinatie met het niet op orde hebben van het verwijsproces heeft gezorgd voor doorverwijzingen naar (te) veel dure C-trajecten met als gevolg een ongebreidelde stijging van de kosten in 2018. Niet het loslaten van de budgetplafonds, maar het ongeorganiseerd loslaten was het probleem. Daardoor werd er niet meer gestuurd op de budgetten totdat halverwege 2018 duidelijk werd dat de kosten de pan uit rezen.

Te hoge tarieven
Het college geeft in haar reactie aan dat hoge tarieven in het zwaardere C-segment in combinatie met de opdracht 'doen wat nodig is' voor een kostenstijging heeft gezorgd. Daarbij geeft het college aan dat de ruimte die werd geboden uitnodigend heeft gewerkt voor verwijzers en aanbieders.

De opdracht 'doen wat nodig is' zal wellicht kostenverhogend hebben gewerkt. Maar de relatie met de hoogte van de tarieven is niet logisch. In 2018 speelden die tarieven namelijk bij de afrekening geen rol. De aanbieders in het C-segment zijn afgerekend op werkelijke kosten. Er is dus betaald voor de zorg die is geleverd. De aanbieders hebben gedaan "wat zij nodig vonden". Of dat te veel is, is onbekend. In ieder geval is hier door de gemeente Zaanstad geen onderzoek naar gedaan.

Bezuiniging Rijk
Wij concluderen dat, anders dan bij andere gemeenten, de bezuiniging van het Rijk in Zaanstad niet zichtbaar is. Dit komt doordat het budget vanuit het gemeentefonds voor de jeugdhulp in Zaanstad is gestegen, conform het accres. Het college plaatst hier een aantal kanttekeningen bij. Het college stelt op basis van SCP-onderzoek over de jaren 2000-2010 dat landelijk een jaarlijkse kostenstijging van 6,2% te zien is in de jeugdzorg. En ook dat er landelijk een stijging in het volume van 12,1% waarneembaar is in de periode 2015-2017. Als het budget vanuit het gemeentefonds met hetzelfde percentage zou zijn toegenomen dan zou Zaanstad geen tekort hebben, zo stelt het college.

Wij constateren allereerst dat het college niet betwist dat de uitkering uit het gemeentefonds in de afgelopen jaren is toegenomen. Ook lijkt het niet te bestrijden dat de verhoging van het jeugdbudget in het gemeentefonds voor Zaanstad elk jaar vrijwel gelijk opliep met het accres in het gemeentefonds. Waar het college in januari 2019 nog aan de raad meldde dat er in Zaanstad 'een gat' was ontstaan door een korting vanuit het Rijk (in combinatie met een volumetoename), brengt het college nu naar voren dat de toename van het budget uit het gemeentefonds ontoereikend is om de stijging van de kosten van jeugdzorg te dekken. Deze kostenstijging kan echter niet komen door de door het college aangehaalde volume-toename: van 2016 naar 2018 is er juist een daling zichtbaar in de specialistische jeugdhulp van ongeveer 12%. Er zijn dan ook andere oorzaken voor de tekorten. Het zonder meer van toepassing verklaren van de landelijke ontwikkelingen op de Zaanse situatie hindert het zicht van het college op de werkelijke oorzaken van de tekorten. Dat is jammer, want zo’n blinde vlek kan passende oplossingen in de weg staan.

Afsluitende opmerkingen

Naast bovenstaande onderwerpen rondom de gemeentelijke werkwijze en oorzaken van het tekort, stelt het college in de bestuurlijke reactie nog een aantal onderwerpen aan de orde. Dit zijn de mogelijkheden van een benchmark en het toepassen van landelijk en regionaal onderzoek op de Zaanse situatie en de opvolging van onze aanbevelingen. We sluiten dit nawoord af met een reactie daarop.

Benchmark
In de bestuurlijke reactie geeft het college aan het jammer te vinden dat we geen benchmark hebben uitgevoerd. Ook wij vinden het jammer dat dit niet is gelukt. In onze onderzoeksopzet van juni 2019 gaven we aan dat we een vergelijking wilden maken met qua omvang vergelijkbare gemeenten. De voorwaarde hiervoor was de beschikbaarheid van betrouwbare en vergelijkbare informatie. Aan deze voorwaarde is in Zaanstad niet voldaan. Basale informatie over gebruik en kosten was niet op orde. In die situatie heeft benchmarken weinig zin.

Toepassen landelijk en regionaal onderzoek
Gedurende het onderzoek en ook in de bestuurlijke reactie zien we dat het college regelmatig landelijke of regionale ontwikkelingen in de jeugdzorg direct van toepassing verklaart op Zaanstad. Dergelijke aannames, niet gebaseerd op nader onderzoek of analyse, leiden niet tot meer inzicht in wat er in Zaanstad aan de hand is. De gedachte dat het volume van specialistische jeugdhulp in Zaanstad is toegenomen, was binnen de gemeente hardnekkig, terwijl cijfers het tegenovergestelde laten zien. Hetzelfde geldt voor de bezuinigingen vanuit het Rijk. We vinden dat Zaanstad veel meer werk moet maken van eigen onderzoek en verdiepende analyses naar wat er in Zaanstad aan de hand is op het gebied van de jeugdhulpverlening. Een vergelijking met andere gemeenten wordt pas zinvol als je goed zicht hebt op de eigen situatie.

Opvolging aanbevelingen
Het college geeft aan dat het alle aanbevelingen uit het huidige onderzoek overneemt en kondigt al een aantal concrete acties aan. Zoals eerder gezegd vinden we dat positief. In dit onderzoek hebben we echter ook geconstateerd dat twee aanbevelingen uit eerder onderzoek in 2015 niet of beperkt zijn opgevolgd. Aan de aanbeveling om het risicomanagement te verbeteren is ondanks onderstreping van die aanbeveling door gemeenteraad via een amendement nauwelijks opvolging gegeven. Aan de aanbeveling om rapportages op te stellen waarin wordt nagegaan of de aannames van de transformatiedoelen uitkomen, is in het geheel geen opvolging gegeven.

We adviseren de raad dan ook om met het college afspraken te maken over hoe de opvolging van de aanbevelingen uit het huidige onderzoek door de raad kan worden gemonitord en op welke moment zij over de stand van de uitvoering zal worden geïnformeerd.

Onderzoeksverantwoording

Dit is het bestuurlijk rapport van het onderzoek van de rekenkamer naar de Jeugdhulp in Zaanstad. Het volledige rapport bestaat naast dit bestuurlijk rapport, ook uit het onderzoeksrapport dat vanaf 19 maart 2020 staat op de projectpagina.

Onderzoeksteam

Rekenkamer Zaanstad
Directeurdr. Jan de Ridder
Onderzoekersdr. Erik Oppenhuis (projectleider)
 dr. Carolien de Blok

Afbakening en aanpak

Dit onderzoek richt zich op de jeugdhulpverlening in Zaanstad. Binnen dit beleidsdomein onderzochten we de kostenstijgingen, ontstane tekorten, oorzaken daarvan en genomen beheersmaatregelen. We richtten ons op de periode na de decentralisatie van de jeugdhulp, dus van 2015 tot nu. Tekorten deden zich voor het eerst voor in 2017. Maar, omdat er ondanks een verruiming van het budget in 2018 wederom tekorten ontstonden door oplopende kosten, er in 2018 een nieuwe inkoopstrategie is doorgevoerd en er in 2018 en 2019 talloze maatregelen zijn genomen om kosten te beheersen, ligt de nadruk van dit onderzoek op de jaren 2018 en 2019.

De uitvoering van het onderzoek bestond uit een aantal onderdelen. We vroegen gegevens op uit de gemeentelijke registratiesystemen over de jeugdhulp. We voerden tien individuele gesprekken en een groepsgesprek met de ambtelijke organisatie. Gesproken ambtenaren waren als directeur, beleidsadviseur, onderzoeker, contractmanager, controller, kennisspecialist en projectleider betrokken bij het beleidsdomein Jeugdhulp. Ook bestudeerden we documenten zoals beleidsstukken en begrotingen, managementrapportages, evaluaties, jaar- en projectplannen, raadsinformatiebrieven en presentaties. Ten slotte hebben we een vragenlijst uitgezet bij de 131 professionals werkzaam in de jeugdteams. 57 professionals (43,5%) hebben de complete vragenlijst ingevuld, 5 professionals hebben de vragenlijst gedeeltelijk ingevuld.

Per deelvraag hebben we normen ontwikkeld op basis waarvan we ons een oordeel hebben gevormd over de onderzoeksvragen. De verzamelde kwalitatieve en kwantitatieve gegevens analyseerden we aan de hand van deze normen.