Jeugdhulp in Zaanstad
Onderzoeksrapport

Toelichting en leeswijzer

Inleiding

Aanleiding onderzoek

In 2015 is de jeugdzorg overgegaan van stadsregio en rijk naar de gemeenten. Vanaf dat moment zijn de gemeenten verantwoordelijk voor preventie, hulp en zorg voor jeugdigen. Het rijk beoogde met de overgang van taken van het rijk en de stadsregio naar gemeenten, de zorg voor de jeugd eenvoudiger, efficiënter en effectiever te maken.  Daarnaast zou de nieuwe werkwijze een substantiële bezuiniging moeten opleveren. In 2013 voorzag Zaanstad dat op een budget van circa € 30 miljoen een bedrag van circa € 4,5 miljoen (15%) zou moeten worden bezuinigd in 2017. 

Oplopende tekorten bij de jeugdhulp in Zaanstad
In het najaar van 2018 werd duidelijk dat de kosten voor de jeugdhulp in Zaanstad in 2018 verder opliepen. In de Najaarsrapportage 2018 van de gemeente Zaanstad werd een tekort tussen de € 5 miljoen en € 8 miljoen voorzien.  In mei 2019 is het tekort op de jeugdhulp naar beneden bijgesteld op basis van definitieve realisatiecijfers. Het tekort is in 2018 uitgekomen op € 3,9 miljoen. 

Vragen bij raadsleden
In een gesprek ter voorbereiding op ons onderzoeksprogramma van 2019 hebben een aantal raadsleden aangegeven dat ze het belangrijk vinden dat wij in 2019 onderzoek doen naar de tekorten bij jeugdhulp. Daarbij vroegen zij zich af in welke mate de situatie in Zaanstad afwijkt van die in qua grootte vergelijkbare andere gemeenten, en of er sprake was van een boeggolf van preventieve hulpverlening die nu zorgt voor een tekort, maar op de langere termijn leidt tot een afname van de kosten van jeugdhulp.

Eerder onderzoek rekenkamer
In 2014 deden wij onderzoek naar de voorbereidingen op de decentralisatie van de jeugdzorg. De resultaten van dat onderzoek zijn opgenomen in het rapport Transformatie zorg voor de jeugd. Voorbereiding en oefening in Zaanstad (februari 2015). In het onderzoek formuleerden we vijf aanbevelingen:

  1. Ontwikkel een leerprogramma waarin periodiek lessen getrokken worden uit de werkwijze in de jeugdteams;
  2. Maak gebruik van de verschillen tussen de jeugdteams om te leren wat de ‘juiste dingen’ zijn;
  3. Verhelder de regierol van de jeugdteams;
  4. Verbeter het risicomanagement, informeer de raad transparanter over de beheersmaatregelen;
  5. Zorg dat de raad kan monitoren of aannames uitkomen.

Gewoonlijk voeren we een aantal jaar na een onderzoek een opvolgingsonderzoek uit om te kijken hoe uitvoering is gegeven aan de aanbevelingen. Zoals we echter al eerder aan de gemeenteraad schreven, vinden we het belangrijk om naast de opvolging van de aanbevelingen ook aandacht te besteden aan de vraag in welke mate de doelen van de transformatie zijn bereikt. 

De oplopende tekorten bij de jeugdhulp en de vragen die hierover leven bij de gemeenteraad en onze eerdere toezegging om een onderzoek te doen naar de jeugdhulp in Zaanstad, vormen de aanleiding voor dit onderzoek in 2019.

Context

Voordat we nader ingaan op de vragen die we in het onderzoek zullen beantwoorden, schetsen we de context waarbinnen het onderzoek plaatsvindt. Daarbij besteden we aandacht aan de oorspronkelijke doelen van de transformatie, de organisatie van de Zaanse jeugdhulp, de inkoop van specialistische jeugdhulp, en de ontwikkeling van de kosten van jeugdhulp.

Doelen van de transformatie

Het doel van de transformatie van de jeugdzorg is het vereenvoudigen en efficiënter en effectiever maken van het jeugdstelsel. Daarbij gaat het om een grotere inzet op preventie en eigen kracht, demedicaliseren en normaliseren, eerder de juiste hulp op maat, integrale hulp aan gezinnen en meer ruimte voor professionals zodat zij de juiste hulp kunnen bieden. 

Zaanstad richtte zich bij de ontwikkeling van het nieuwe jeugdstelsel (en ook bij de andere decentralisaties) op vier pijlers: 

  1. preventie;
  2. eigen verantwoordelijkheid;
  3. integrale benadering;
  4. een goed georganiseerd vangnet.

Hiermee beoogt de gemeente dat het volume en de kosten in de (dure) tweedelijnszorg afnemen door ervoor te zorgen dat problemen in de basiszorg (nulde- en eerstelijn) of door het gezin zelf kunnen worden opgelost. Tegelijkertijd wil de gemeente ook dat specialistische hulp sneller wordt ingezet als dat nodig is. 

Naast de doelen van de transformatie en de vier pijlers heeft Zaanstad nog drie overkoepelende doelen voor het Sociaal Domein geformuleerd:

  • inwoners participeren naar vermogen en op eigen wijze;
  • inwoners zijn tevreden met ondersteuning (wat en hoe);
  • maatschappelijke kosten dalen (of stijgen minder).
Organisatie van de jeugdhulp in Zaanstad

Drie niveaus van jeugdhulp
Binnen de jeugdhulpverlening worden grofweg drie lijnen onderscheiden: de nuldelijn (basisvoorzieningen), de eerstelijnszorg (vrijwillig toegankelijke jeugdhulp) en de tweedelijnszorg (specialistische jeugdhulp). Hieronder gaan we kort in op elk van deze vormen.

  • De nuldelijns jeugdhulp (basisvoorzieningen)
    In de nuldelijns jeugdhulp zitten de meer algemene pedagogische basisvoorzieningen zoals scholen, kinderopvang, jongerenwerk, sportverenigingen, cultuurverenigingen en andere voorzieningen voor vrijetijdsbesteding van jongeren. 
  • De eerstlijns jeugdhulp (vrij toegankelijk)
    Dit is de jeugdhulp die voor iedereen met een zorgvraag toegankelijk is. Hieronder vallen de huisarts, de centra voor jeugd en gezin, en in Zaanstad ook de sociale wijk- en jeugdteams. Voor deze vormen van hulp is geen indicatie nodig.
  • De tweedelijns jeugdhulp (specialistisch)
    De tweedelijns jeugdhulp is de specialistische jeugdhulp. Deze jeugdhulp is niet vrij toegankelijk. Voor toegang tot deze vorm is een verwijzing van een gemandateerde professional noodzakelijk. Naast de wettelijke verwijzers zoals de huisarts, de jeugdarts, een medisch specialist, de kinderrechter, etc. kunnen in Zaanstad ook de jeugdteams doorverwijzen naar specialistische hulp.

Jeugdteams
Binnen het stelsel van jeugdhulpverlening in Zaanstad nemen de zes jeugdteams een belangrijke positie in. De jeugdteams bieden ondersteuning bij vragen over opgroeien en opvoeden. In de jeugdteams zitten generalistische deskundigen vanuit verschillende expertisen, zoals verstandelijke beperking, (geestelijke) gezondheidzorg en jeugd- en opvoedproblematiek. Het gaat om deskundigen vanuit de GGD, Jeugdbescherming Regio Amsterdam (JBRA), Spirit en Youz (onderdeel van Parnassia). De jeugdteams kunnen zelf hulpverlenen, maar ook doorverwijzen naar de specialistische zorg.

De jeugdteams hebben de volgende taken:

  • informatie en voorlichting geven;
  • signalering;
  • analyse/diagnostiek, indicatie, verwijzing naar specialistische zorg;
  • sociale en praktische steun bieden, begeleiding;
  • bescherming door een adequate veiligheidsinschatting/risicotaxatie met behulp van bijvoorbeeld LIRIK (Licht Instrument Risicotaxatie Kindermishandeling);
  • coördinatie van zorg, regie, monitoring. 

Tot 2020 hebben de jeugdteams een inloopfunctie. Vanaf 2020 wordt het stedelijk jeugdteam actief en wordt de toegang tot dit jeugdteam anders geregeld. De aparte inloopfunctie verdwijnt. Inwoners komen vanaf dan in contact met het stedelijk jeugdteam via andere partijen in de eerste lijn: de huisarts, sociale wijkteams, de scholen of de Centra Jong. 

Organisatie ambtelijk apparaat rondom Jeugdhulp
Binnen de gemeente Zaanstad zijn de volgende afdelingen en functies betrokken bij de jeugdhulp:

  • Kennis: 3 kennisspecialisten met elk hun eigen specialisatie (specialistische jeugdhulp; GI’s, veiligheid, dwang en drang; aansluiting jeugdhulp en onderwijs).
  • Contractmanagement: 4 regionale contractmanagers met elk hun eigen aanbieders/jeugdteams.
  • Uitvoering: een aantal adviseurs (gericht op beleid en uitvoering van de jeugdteams).
  • Vangnet (complexe casuïstiek en gezinssituaties die ook andere beleidsterreinen raken).
  • Backoffice: een aantal administratief medewerkers (onder meer verantwoordelijk voor de registraties in het proces).
  • Een ketenregisseur (verbindt alle jeugdterreinen);
  • Een interne projectleider (doorontwikkeling van de jeugdteams).
  • Communicatieadviseur en woordvoering.

Gezamenlijk houden de ambtenaren zich bezig met het sturen op de huidige contracten en het project Doorontwikkeling jeugdteams.  De ambtelijke organisatie wordt ondersteund door de afdeling Financiën en door twee onderzoekers Sociaal Domein.

Informatie over de jeugdhulp komt uit verschillende informatiebronnen. Op bovenregionaal niveau is er de Regionale Monitor Jeugd (RMJ) en op lokaal niveau het Dashboard Burger (zie paragraaf 4.3.2). Deze worden allebei gevoed vanuit de applicatie Jeugd4Gem. Om betalingen in kaart te brengen gebruikt men Enterprise One.  Binnen de gemeente Zaanstad is er geen specifieke functionaris die gaat over de datakwaliteit van gegevens over jeugdhulp. Gegevensbeheerders van Informatie, Beheer en Techniek controleren op de datakwaliteit van o.a. het dashboard burger en de financiële applicatie. De afdeling Voorzieningen checkt Jeugd4Gem . 

Bovenregionale inkoop van specialistische jeugdhulp

Voor de inkoop van specialistische jeugdhulp werkt de gemeente Zaanstad samen met dertien andere gemeenten in de regio's Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland. Om de transitie op 1 januari 2015 goed te organiseren, heeft in 2014 een bovenregionaal inkooptraject plaatsgevonden.  Het uitgangspunt was toen om zo weinig mogelijk te veranderen en de transitie zo soepel mogelijk te laten verlopen. Er is daarom ingekocht op basis van productfinanciering. In 2015 zijn de twee regio's samen gestart met de transformatie van de specialistische jeugdhulp, met bijbehorende aanbesteding. Dit heeft geleid tot de uitwerking  en uitvoering  van de inkoopstrategie specialistische jeugdhulp 2017. Hiermee is vanwege een implementatiejaar in 2018 een start gemaakt 

De kern van de inkoopstrategie is om resultaten voor de jeugdige en het gezin centraal te stellen.  De gedachte hierachter was dat tot 2015 kinderen en gezinnen met complexe hulpvragen vaak niet de ondersteuning kregen die nodig was. De specialistische jeugdhulp - ingekocht en ingezet op basis van producten - was vaak niet op elkaar afgestemd, onvoldoende effectief en de kosten waren daarom hoog.  Het idee is dat het in samenhang aanpakken van problemen leidt tot betere zorg en op termijn ook tot lagere kosten, omdat een deel van de kosten nu wordt veroorzaakt doordat onvoldoende integraal gewerkt wordt. 

In de inkoopstrategie specialistische jeugdhulp 2017 zijn resultaatfinanciering en hoofdaannemerschap geïntroduceerd. De redenering hierachter is dat, door geen product in te kopen maar een resultaatverplichting aan te gaan, er een prikkel ontstaat om 'te doen wat nodig is' in het belang van het kind en het gezin. En door hoofdaannemerschap in te voeren, krijgen aanbieders de ruimte en de verantwoordelijkheid om bij complexe problematiek alle specialistische jeugdhulp in één hand te houden. De hoofdaannemer kan met het gezin besluiten om onderaannemers in te zetten wanneer de problematiek daarom vraagt. 

In de uitwerking hebben de regiogemeenten onderscheid gemaakt tussen enkelvoudige problematiek en meervoudige/complexe problematiek. Dit heeft geresulteerd in een aanbesteding in twee segmenten : het B-segment voor het contracteren van enkelvoudige specialistische hulp en het C-segment voor het contracteren van veelomvattende en complexe hulp.  Hulp kan zowel ambulant (zonder verblijf) als intramuraal (met verblijf) worden verleend.

Het resultaat dat een aanbieder voor een gezin/jeugdige moet bereiken, wordt voor specialistische hulp in het C-segment vastgelegd in een perspectiefplan. Het bedrag dat een hoofdaannemer krijgt om dit resultaat te bereiken, hangt af van het segment waarbinnen de hulpvraag valt, het 'profiel' waardoor de hulpvraag gekenmerkt wordt , en de intensiteit  van de hulp die geboden moet worden. De combinatie van het segment, profiel en de intensiteit, resulteert in een zogenoemde SPIC (Segment-Profiel-Intensiteit-Combinatie) waarbinnen een jeugdhulptraject gestart wordt en waarvoor de hoofdaannemer één bedrag ontvangt. De gemeenten hebben samen met jeugdhulpaanbieders, naast de twee segmenten, elf profielen vastgesteld en vier intensiteiten. In totaal zijn er 84 SPIC's.  SPIC's zijn met name bedoeld als een administratieve entiteit op basis waarvan de afspraken met hoofdaannemers ingedeeld en financieel verwerkt kunnen worden. Het perspectiefplan is de inhoudelijke afspraak tussen verwijzer en hoofdaannemer – daarin staat de context van kind/gezin en de uiteindelijk te behalen resultaten. 

In het B-segment zijn alle SPIC's voor een vast bedrag gecontracteerd. De veertien gemeenten hebben gezamenlijk in het B-segment met 254 aanbieders een contract gesloten. In het C-segment hebben de gemeenten met elke aanbieder onderhandeld over het bedrag per SPIC, en geldt dus voor elke SPIC per aanbieder een ander tarief. De veertien gemeenten hebben gezamenlijk in het C-segment met 35 aanbieders een contract gesloten.  De contracten met de aanbieders zijn ingegaan per 1 januari 2018.

Ontwikkeling kosten en tekort specialistische jeugdhulp Zaanstad

In figuur 1.1 geven we een overzicht van de begrote en gerealiseerde kosten van en het tekort bij specialistische jeugdhulp in de gemeente Zaanstad in de periode 2015-2018.

Figuur 1.1 Ontwikkeling kosten en tekort specialistische jeugdhulp 2015-2018

Het eerste dat opvalt in figuur 1.1 is dat er geen begrotingscijfers voor specialistische jeugdhulp voor de jaren 2015 en 2016 beschikbaar zijn. De reden hiervoor is dat er in 2016 en 2015 een andere onderverdeling voor Jeugd werd gehanteerd, waardoor correcte cijfers moeilijk te achterhalen zijn. Hierdoor kunnen we voor deze jaren niet vaststellen of er een tekort of overschot was op de specialistische jeugdhulp in Zaanstad en hoe hoog dat was. Wel zien we dat in die jaren de gerealiseerde kosten van specialistische jeugdhulp vrij stabiel zijn (€ 24,2 versus € 24,5 miljoen). Vanaf 2017 nemen de gerealiseerde kosten van specialistische jeugdhulp toe van € 28,2 miljoen in 2017 tot € 33,1 miljoen in 2018.  Vanaf 2017 zijn er begrotingscijfers beschikbaar. We zien op basis van de bijgestelde begrotingen dat de verwachte kosten voor specialistische jeugdhulp van 2017 naar 2018 toenemen van € 22,1 miljoen naar € 29,1 miljoen.  Daarmee daalt het tekort van 2017 (€ 6,1 miljoen) naar 2018 (€ 3,9 miljoen). 

Zoals beschreven in paragraaf 1.2.3 werden op 1 januari 2018 de nieuwe contracten van kracht - ingekocht op basis van de inkoopstrategie specialistische jeugdhulp 2017. Naast het meer centraal stellen van jeugdigen was het doel van deze inkoopstrategie ook het (op termijn) realiseren van een kostenbesparing.  In 2018 is dat niet gelukt; kosten liepen ten opzichte van 2017 verder op en ook in 2018 was er ondanks een verruimde begroting nog steeds een aanzienlijk tekort. Dit roept vragen op over de oorzaak hiervan.

Doel en onderzoeksvragen

Met dit onderzoek willen we inzicht geven in de mate waarin het college zicht heeft op de oorzaken van de tekorten op de jeugdhulp in 2018 en of maatregelen die zijn of worden genomen voldoende zijn om de kostenontwikkeling van de jeugdhulp te beheersen. Daarbij zal ook in kaart worden gebracht of deze informatie voldoende is gedeeld met de gemeenteraad van Zaanstad. Tevens zal het onderzoek laten zien hoe er met de aanbevelingen uit ons eerdere onderzoek in 2014 over de transformatie van de jeugdzorg is omgegaan en in hoeverre de doelen van de transformatie zijn bereikt.

De centrale onderzoeksvraag van het onderzoek luidt als volgt:

In hoeverre heeft het college de oorzaken voor de tekorten bij de jeugdhulpverlening voldoende in beeld, zijn de maatregelen om de tekorten te beheersen adequaat en is de gemeenteraad voldoende geïnformeerd?

De centrale onderzoeksvraag beantwoorden we aan de hand van de volgende vier deelvragen :

  1. Wat zijn de mogelijke oorzaken van de tekorten in de jeugdhulpverlening in Zaanstad?
  2. Heeft het college de mogelijke oorzaken van de tekorten in de jeugdhulpverlening voldoende in beeld?
  3. Welke maatregelen heeft het college genomen of gaat ze nemen om de kosten van de jeugdhulpverlening te beheersen en zijn deze adequaat?
  4. Is de gemeenteraad voldoende geïnformeerd over de ontstane tekorten en de oorzaken en beheersing daarvan?

Afbakening onderzoek

Dit onderzoek richt zich op de jeugdhulpverlening in Zaanstad. Binnen dit beleidsdomein onderzoeken we de kostenstijgingen, ontstane tekorten, oorzaken daarvan en genomen beheersmaatregelen. We richten ons op de periode na de decentralisatie van de jeugdhulp, dus van 2015 tot nu. Tekorten deden zich voor het eerst voor in 2017.

Maar, omdat er ondanks een verruiming van het budget in 2018 wederom tekorten ontstonden door oplopende kosten, er in 2018 een nieuwe inkoopstrategie is doorgevoerd en er in 2018 en 2019 talloze maatregelen zijn genomen om kosten te beheersen, ligt de nadruk van dit onderzoek op de jaren 2018 en 2019.

Aanpak

De uitvoering van het onderzoek bestond uit een aantal onderdelen. We vroegen gegevens op uit de gemeentelijke registratiesystemen over de jeugdhulp. We voerden gesprekken met betrokken ambtenaren en we bestudeerden documenten zoals beleidsstukken en begrotingen, managementrapportages, evaluaties, jaar- en projectplannen, raadsinformatiebrieven en presentaties. Ten slotte hebben we een vragenlijst uitgezet bij professionals van de jeugdteams.

Per deelvraag hebben we normen ontwikkeld op basis waarvan we een oordeel kunnen vormen over de vragen. De verzamelde kwalitatieve en kwantitatieve gegevens analyseerden we aan de hand van deze normen.

In de normen en bijbehorende analyses voor hoofdstukken 4 en 5, en in de opvolging van aanbevelingen in hoofdstuk 7, komt het begrip 'monitoren' aan de orde. Onder monitoren verstaan we: het structureel verzamelen en analyseren van informatie teneinde ontwikkelingen te kunnen volgen, en tijdig en waar nodig te kunnen bijsturen.

Leeswijzer

Om ons een beeld te vormen van mogelijke oorzaken voor tekorten in de jeugdhulp, presenteren we in hoofdstuk 2 oorzaken die onderkend zijn in landelijk uitgevoerde onderzoeken. Vervolgens gaan we na of die oorzaken ook een rol spelen in de Zaanse jeugdhulp (hoofdstuk 3) en of het college die oorzaken kent (hoofdstuk 4). In hoofdstuk 5 bespreken we de maatregelen die de gemeente Zaanstad heeft genomen om de tekorten te beheersen en de effecten van die maatregelen. Hoofdstuk 6 behandelt de informatievoorziening aan de raad. Ten slotte gaan we in hoofdstuk 7 in op de mate waarin opvolging is gegeven aan de aanbevelingen die we in 2015 deden in ons onderzoek over de transformatie van de jeugdzorg.

Lijst van gebruikte afkortingen

AfkortingVoluit
AA-ZWAmsterdam-Amstelland - Zaanstreek-Waterland (bovenregionale samenwerking jeugdhulp)
CBSCentraal Bureau voor de Statistiek
GGZGeestelijke gezondheidszorg
GIGecertificeerde Instelling
JGGZJeugd Geestelijke Gezondheidszorg
JOHJeugd opvoedhulp
NIANiet ingekocht aanbod (= Individuele betaalovereenkomst)
PgbPersoonsgebonden budget
RMJRegionale Monitor Jeugd
SJHSpecialistische jeugdhulp
SPICSegment-Profiel-Intensiteit-Combinatie
VNGVereniging van Nederlandse Gemeenten
WlzWet langdurige zorg
WmoWet maatschappelijke ondersteuning
ZvwZorgverzekeringswet
ZWZaanstreek Waterland (regionale samenwerking jeugdhulp)

Gedetailleerde onderzoeksbevindingen

Oorzaken van kostenstijgingen en tekort - landelijk beeld

Kosten voor de jeugdhulp (en tekorten daarop) worden beïnvloed door verschillende factoren. In dit onderzoek naar de oorzaken voor het tekort op de jeugdhulpverlening in Zaanstad hebben we op basis van landelijke onderzoeken eerst een inventarisatie gemaakt van factoren die van invloed zijn op de ontwikkelingen van de kosten in de jeugdhulp.

Als verklaring voor de toenemende uitgaven in de jeugdhulpverleningen worden drie factoren genoemd: het volume, het tarief en de intensiteit van de zorg. 

Voor elk van deze factoren inventariseerden we op basis van landelijk onderzoek hoe ze hebben bijgedragen aan de landelijke toegenomen uitgaven voor jeugdhulp. Daarnaast bekeken we de ontwikkeling van het macrobudget voor de jeugdhulp vanuit het gemeentefonds in de periode 2015-2018 en in hoeverre de bij de transitie afgesproken bezuiniging een oorzaak is voor de ontstane tekorten op de jeugdhulp.

Volume jeugdhulp

De toename van het volume van de jeugdhulp heeft de meest directe invloed op de toenemende uitgaven in de zorg. Deze volumetoename wordt veroorzaakt door verschillende factoren. Globaal kunnen drie categorieën van oorzaken worden gedefinieerd die een bijdrage leveren aan de toename van het volume. Het betreft demografische ontwikkelingen, lokale invulling van het beleid en kenmerken van het sociaal domein.

Demografische ontwikkeling

Een eerste categorie van oorzaken is demografisch van aard. Deze factoren hebben via het zorgvolume invloed op de kosten. Dit betreft oorzaken die te maken hebben met een ontwikkeling (toename/afname) in een demografische component die een ontwikkeling in de kosten met zich meebrengen, omdat ze zorgen voor meer gebruik van zorg. Onderzoeksbureau Significant liet het effect op de kosten van jeugdhulp zien van de volgende demografische kenmerken: toename van het aantal jeugdigen, van het aantal jeugdigen met een niet-westerse achtergrond, van het aantal jeugdigen in een bijstandsgezin en van het aantal jeugdigen in een eenoudergezin.   

Jeugd- en wijkteams

Een groot deel van de volumetoename in de jeugdhulp als geheel komt door de toename van de cliënten die door (lokale) wijkteams worden geholpen.   Wijkteams zijn lokaal georganiseerd en werken vaak outreachend. Daardoor is voor cliënten de drempel om hulp te vragen lager en komen er meer vragen binnen. Ook trekt het wijkteam door de laagdrempeligheid latente hulpvragen aan.  Een toename van het aantal cliënten dat hulp ontvangt van het wijkteam, zorgt voor een stijging in de totale kosten van jeugdhulp.

Het wijkteam verleent zelfhulp aan kinderen en jeugdigen. Daarnaast vormt het wijkteam een toegang tot specialistische jeugdhulp. Onderzoek laat zien dat het wijkteam zorgt voor meer volume en meer intensieve zorg in de specialistische hulpverlening doordat ze vaker doorverwijzen.  Redenen hiervoor zijn risicomijdend gedrag van medewerkers in de toegang  en wachtlijsten en hoge werkdruk bij wijkteams. 

18+ en de Wlz

Gemeenten stellen dat er te weinig jeugdigen vanuit de Jeugdwet uitstromen naar andere wetten (Wmo, Participatiewet, Wlz) wanneer zij 18 worden. Hierdoor worden plekken betaald vanuit de Jeugdwet, terwijl die kosten eigenlijk voor de rekening zouden moeten komen van een andere wet. Ook ervaren gemeenten dat jeugdhulp vaak als vangnet wordt gebruikt, bijvoorbeeld wanneer een cliënt volgens de verzekeraar geen beroep kan doen op de Zvw of wanneer jeugdigen door strengere indicaties niet langer aanspraak op de Wlz kunnen maken.  Doordat gemeenten weinig tot geen grip hebben op zaken die spelen op het grensvlak van de Jeugdwet met andere wetgeving (onderwijs , GGZ, Wlz, Zvw) is het lastig om daarop te sturen. 

Overzicht van factoren

In onderstaande tabel hebben we een overzicht opgenomen van de factoren die bijdragen aan een hoger volume en daarmee hogere kosten van jeugdhulp.

Tabel 2.1 - Factoren die bijdragen aan hoger volume
Oorzaak
Toename aantal jeugdigen tot 18.
Toename aantal jeugdigen met een niet-westerse migratieachtergrond.
Toename aantal jeugdigen in een bijstandsgezin.
Toename aantal jeugdigen in eenoudergezinnen.
Lokale wijkteams helpen meer cliënten.
Meer verwijzingen naar duurdere gespecialiseerde hulp.
Doorstroom van jeugdigen 18+ stokt door onvoldoende plekken in Begeleid Wonen (Wmo), onvoldoende functionerende Participatiewet en/of te laat aanvragen van Wlz indicatie. Jeugdigen 'blijven hangen' in jeugd-behandelplekken.
Jeugdhulp als ‘vangnet’ wanneer verzekeraars stellen dat hulp niet onder Zvw valt, en indicaties uit Wlz steeds verder worden aangescherpt.

Intensiteit jeugdhulp

Gemeenten geven aan dat zwaardere (multi)problematiek is toegenomen waardoor meer intensieve zorg geleverd wordt (en de gemiddelde uitgaven per cliënt per jaar stijgen).  Wanneer gemeenten daarnaast aanbieders veel ruimte geven voor het invullen van trajecten, wordt meer hulp en meer intensieve hulp geboden. 

Tabel 2.2 - Factoren die bijdrage aan hogere kosten
Oorzaak
Intensiteit geboden hulp / zwaardere (multi)problematiek is toegenomen.
Ruimte bij aanbieders voor invullen trajecten (upcoding intensiteit en duur).

Inkoop van jeugdhulp

Gemeenten ervaren dat een aanpassing van de tarieven heeft geleid tot hogere kosten.  Volgens gemeenten zijn tarieven door aanbieders mogelijk verhoogd vanwege administratieve lasten voor de inkoop en het aanleveren van gegevens voor controle en declaratie. 

Daarnaast ervaren gemeenten die ervoor gekozen hebben om jeugdhulp te indiceren en betalen in de vorm van arrangementen (de aanbieder krijgt dan een vooraf bepaald bedrag per cliënt) dat ze (mogelijk) meer uitgeven dan nodig. Enerzijds omdat de tarieven aan de hoge kant zijn en anderzijds doordat deze gemeenten het risico ervaren dat aanbieders voorzichtigheidshalve een zwaarder (duurder) arrangement inzetten. 

Naast de tarieven zijn bepaalde beleidskeuzes van invloed op de kosten van verleende hulp. Wanneer een gemeente kiest voor brede uitgangspunten als ‘doen wat nodig is’ en ‘geen kind tussen wal en schip’, dan geeft dat nauwelijks grenzen voor het veld. In combinatie met de toegang via wijkteams, zorgen deze uitgangspunten voor een toename van de kosten. 

Tabel 2.3 - Factoren die bijdragen aan hogere kosten
Oorzaak
Aanpassing van tarieven.
Integrale bekostiging per cliënt: tarieven aan de hoge kant voor geleverde zorg, voorzichtigheidshalve zwaarder(duurder) arrangement afgegeven.
Administratieve lasten voor aanleveren gegevens voor inkoop, controle en declaratie; (verantwoorden productie) en aanbesteding (met name bij kortlopende contracten) variatie tussen gemeenten.
Uitgangspunten ‘doen wat nodig’, ‘geen kind tussen wal en schip’ in combinatie met toegang via wijkteams (nauwelijks grenzen).

Bezuinigingen Rijk

Vanuit het Rijk ontvangen gemeenten in de periode 2015-2018 een uitkering uit het gemeentefonds speciaal gericht op de jeugdhulp. Vanaf 2019 is het budget niet meer geoormerkt en toegevoegd aan de algemene uitkering. Bij de transitie van de jeugdzorg van Rijk, stadsregio en provincies naar gemeente zijn er bezuinigen op de jeugdhulp afgesproken. In figuur 2.1 laten we zien hoe het macrobudget voor de jeugdhulp zich werkelijk heeft ontwikkeld en wat het macrobudget zou zijn geweest als het accres (groeipercentage op basis van ontwikkeling netto rijksuitgaven) van het gemeentefonds zou zijn gevolgd.

Figuur 2.1 - Ontwikkeling macrobudget jeugdhulp in gemeentefonds - werkelijk afgezet tegen bepaling budget op basis van accres

Bron: circulaires gemeentefonds (2015-2018), bewerking Rekenkamer Zaanstad.

Figuur 2.1 laat zien dat het werkelijke macrobudget in de periode 2015-2018 nauwelijks is veranderd. In 2015 was het totale budget € 3.761 miljoen en in 2018 was dat € 3.715 miljoen. Een afname van 2%. Vergelijken we de werkelijke budgetten met het budget dat zou zijn vastgesteld als jaarlijks het (cumulatieve) accres zou zijn toegepast op het budget voor de jeugdhulp, dan zien we een groot gat ontstaan. In 2018 is het werkelijke budget € 3.715 miljoen en het budget op basis van het accres € 4.151 miljoen. Een verschil van ruim € 400 miljoen. Hierin zien we de bezuiniging (12%) van het Rijk op het budget voor jeugdhulp. Tegelijkertijd is het gemeenten niet voldoende gelukt gemeenten om de kosten voor jeugdhulp in lijn met het beschikbare budget terug te dringen. Dit is een van de verklaringen waarom er in gemeenteland tekorten op de jeugdhulp zijn ontstaan.

Conclusie

We hebben op basis van landelijk onderzoek in totaal veertien mogelijke oorzaken geïdentificeerd rondom de toename van het volume van jeugdhulp, de intensiteit van jeugdhulp en de inkoop van jeugdhulp die mogelijk een verklaring vormen voor de toegenomen kosten van de jeugdhulp. Daarnaast hebben we laten zien dat op macroniveau het budget voor de jeugdhulp vanuit het gemeentefonds niet naar rato is meegegroeid. Tegelijkertijd is het gemeenten niet gelukt om de kosten van jeugdhulp voldoende terug te dringen. Op landelijk niveau is dit een van de verklaringen voor het ontstaan van financiële tekorten voor de jeugdhulp. In het vervolg van dit rapport gaan we na welke oorzaken in Zaanstad hebben bijgedragen aan de hogere kosten en het tekort op de jeugdhulpverlening.

Mogelijke oorzaken van tekorten in Zaanstad

In dit hoofdstuk beantwoorden we de volgende onderzoeksvraag:

Wat zijn de oorzaken van de tekorten in de jeugdhulpverlening in Zaanstad?

In dit hoofdstuk richten we ons op de tekorten in de gemeente Zaanstad. We gaan na of ontwikkelingen in het volume - door demografische ontwikkelingen, een verhoogd bereik van jongeren en beperkte uitstroom -, ontwikkelingen in intensiteit - door inzet van zwaardere zorg -, of ontwikkelingen rondom inkoop - door een te royale financiering van de specialistische jeugdhulp en afschaffing van budgetplafonds - een verklaring vormen voor het tekort of de sterke toename van de kosten. We sluiten dit hoofdstuk af met een veelgenoemde verklaring voor de tekorten: de bezuinigingen van het Rijk.

Volume jeugdhulp

Demografische ontwikkeling?

Landelijk onderzoek van Significant naar de toename van jeugdhulp heeft laten zien dat een toename van:

  • het aantal jeugdigen tot 18 jaar;
  • het aantal jeugdigen met een niet-westerse migratieachtergrond;
  • het aantal jeugdigen in een bijstandsgezin;
  • het aantal jeugdigen in een eenoudergezin,

van invloed is op het volume en daarmee ook op de kosten van jeugdhulp. 

Voor Zaanstad hebben we de ontwikkeling op deze vier kenmerken voor de periode 2015-2018 in beeld gebracht (tabel 3.1).

Tabel 3.1- Demografische ontwikkeling van verschillende typen jeugdigen in de periode 2015-2018
 2015201620172018
Aantal jeugdigen tot en met 17 jaar31.50431.52431.62731.555
Aantal jeugdigen tot en met 17 jaar met een niet-westerse migratieachtergrond8.0968.2238.4258.575
Aantal jeugdigen tot en met 17 jaar in bijstandsgezin2.4602.5002.4302.210
Aantal jeugdigen tot 25 jaar in een eenoudergezin8.3158.5458.7908.929

Bron: CBS jeugdmonitor.

Tabel 3.1 laat een wat gemengd beeld zien wat betreft de ontwikkeling van groepen jeugdigen. Het totaal aantal jeugdigen verandert nauwelijks in de periode 2015-2018. Het aantal jeugdigen met een niet-westerse achtergrond is toegenomen met 6% van 8.096 in 2015 tot 8.575 in 2018. Gelijktijdig neemt het aantal jeugdigen tot en met 17 jaar in een bijstandsgezin met 10% af van 2.460 naar 2.210. Het aantal jeugdigen tot 25 jaar in een eenoudergezin neemt in de periode 2015-2018 weer toe met 7% van 8.315 naar 8.929. Het is lastig om precies aan te geven in welke mate deze veranderingen bijdragen aan de toegenomen kosten van jeugdhulp. Het is echter niet aannemelijk dat de met 40% toegenomen kosten voor specialistische jeugdhulp in de periode 2015-2018 kunnen worden verklaard vanuit deze beperkte demografische ontwikkeling.

Ontvangen meer jeugdigen jeugdhulp?

Een van de mogelijke oorzaken voor de toenemende kosten van de jeugdhulp is de toename van het aantal jeugdigen dat in Zaanstad jeugdhulp ontvangt. In figuur 3.1 is weergegeven hoeveel jeugdigen er in Zaanstad in de periode 2016-2018 jeugdhulp ontvangen. We maken daarbij een onderscheid tussen jeugdigen die door de jeugdteams zijn gezien, jeugdigen die specialistische jeugdhulp hebben ontvangen en het totaal aantal jeugdigen dat jeugdhulp heeft ontvangen.

Figuur 3.1 - Aantal jeugdigen dat in Zaanstad jeugdhulp ontving in de periode 2016-2018 uitgesplitst naar hulp door het jeugdteam en specialistische jeugdhulp

Bron: Begroting 2020-2023 gemeente Zaanstad.

Figuur 3.1 laat zien dat het aantal jeugdigen dat jeugdhulp in Zaanstad ontvangt, is toegenomen van 3.807 in 2016 tot 4.319 in 2018 (en stijging van 13%). De toename wordt vooral veroorzaakt door het aantal jeugdigen dat jeugdhulp ontving vanuit het jeugdteam. Dat aantal is toegenomen van 2.087 in 2016 naar 2.746 in 2018 (een toename van 31%). Tegelijkertijd zien we een daling van 13% het aantal jeugdigen dat specialistische jeugdhulp ontvangt in de periode 2016-2018 (van 3.142 naar 2.746). De toename van het aantal jeugdigen dat door de jeugdteams is gezien, heeft beperkt effect gehad op de totale kosten voor jeugdhulpverlening. De kosten van de jeugdteams zijn gestegen van € 8,3 in 2016 naar € 9,5 miljoen in 2018. De kostenstijging voor specialistische jeugdhulp van € 24,5 miljoen in 2016 naar € 33,1 miljoen in 2018 en ook het ontstane tekort kunnen niet worden verklaard vanuit de toename van het aantal jeugdigen dat specialistische jeugdhulp ontvangt. In vergelijking met 2016 is het aantal jongeren dat jeugdhulp ontvangt in Zaanstad afgenomen van 3.142 naar 2.746. Het toenemend aantal jeugdigen dat door de jeugdteams wordt gezien, heeft zich dus niet vertaald in een toename van het aantal jeugdigen dat specialistische jeugdhulp ontvangt.

18+ en Wlz?

In Zaanstad is weinig bekend over zowel het aantal jeugdigen dat 18 jaar of ouder is en nog steeds hulp ontvangt op basis van de Jeugdwet, als over het aantal jeugdigen dat vanuit de specialistische jeugdhulp ondersteuning ontvangt in plaats van vanuit de Wlz.

In 2017 is uit een uitvraag bij de jeugdteams gebleken dat er 34 jeugdigen waren die voor een Wlz-indicatie in aanmerking zouden komen. Hiermee zou naar schatting € 1,7 miljoen per jaar gemoeid zijn en dit zou kostenverhogend werken. Of dit een toename is ten opzichte van eerdere jaren, is niet bekend.  Recent is een nadere analyse gemaakt van de ontwikkeling van kosten van jeugdhulp aan jeugdigen met een beperking.  Daaruit blijkt dat de kosten voor deze vorm van hulp sterk toenemen en de CIZ-indicaties voor de Wlz gelijktijdig afnemen.  In hoeverre die daling van indicaties rechtstreeks samenhangt met de toenemende kosten die op de jeugdwet worden afgewenteld, is niet eenvoudig vast te stellen. Maar zelfs als daar een rechtsreeks verband is, dan nog is het niet aannemelijk dat dit een sluitende verklaring vormt voor de toenemende kosten in 2018, omdat de daling van het aantal Wlz indicaties al in 2017 was ingezet. In Zaanstad daalde het aantal Wlz-indicaties van 105 in 2016 naar 85 in 2017 en 80 in 2018.  

Over het aantal jeugdigen dat ouder is dan 18 jaar en hulp ontvangt op grond van de verlengde Jeugdwet, is in Zaanstad weinig tot niets bekend. De enige informatie die we hebben aangetroffen heeft betrekking op 2019. Voor dat jaar zijn er binnen de 10% kinderen met duurste zorg veertien indicaties voor jeugdhulp 18+.  Welke kosten daarmee zijn gemoeid, is niet bekend.

Intensiteit jeugdhulp

Zwaardere zorg?

Een mogelijke oorzaak voor de kostenstijgingen en het ontstane tekort is het leveren van zwaardere, en daardoor duurdere, zorg aan jeugdigen. Het is niet mogelijk om te bepalen in welke mate er in 2018 zwaardere zorg werd ingezet dan in eerdere jaren. Dit wordt veroorzaakt door de veranderde inkoopsystematiek in 2018, waarin resultaatfinanciering aan de hand van SPIC's in het B- en C-segment is geïntroduceerd. De geleverde zorgproducten in 2015, 2016 en 2017 wijken administratief volledig af van de nieuwe SPIC’s vanaf 2018, waardoor een vergelijking op zorgintensiteit niet mogelijk is. Er is geen voorziening getroffen (conversietabel gemaakt) waarmee een vergelijking met eerdere jaren alsnog mogelijk zou zijn.

Volgens de ambtelijke organisatie hebben professionals van de jeugdteams en de organisaties voor specialistische jeugdhulp aangegeven dat er zwaardere zorg wordt ingezet dan voorheen. De lichtere vormen van jeugdhulp worden afgevangen door de jeugdteams.  De gemeente Zaanstad heeft echter geen deugdelijke analyses over de gehele doelgroep uitgevoerd waaruit blijkt hoeveel zwaarder de verleende jeugdhulp de afgelopen jaren is geworden. In 2017 is er wel aandacht geweest voor de toename van het aantal jeugdigen dat vanuit het budget voor jeugdigen met een beperking hulp kreeg met daarbij een toename in de kosten. Tegelijkertijd zien we in de aangeleverde informatie dat de kosten voor cliënten in de Jeugd-GGZ en JOH (jeugd- en opvoedhulp) afnemen. De ontwikkelingen heffen elkaar op. Er kan dus niet zomaar geconcludeerd worden dat de zorgzwaarte in 2017 is toegenomen.  Verder is onduidelijk of deze ontwikkelingen zich in 2018 hebben doorgezet.

Uit door KPMG in 2018 uitgevoerd onderzoek bij de aanbieders in het C-segment blijkt dat er weliswaar zwaardere zorg wordt geïndiceerd, maar dat dit zich niet volledig vertaalt in toegenomen werkelijke kosten bij de jeugdhulpinstellingen.  Tevens lijkt er volgens het onderzoek per cliënt meer inzet te worden gepleegd. Of dit te maken heeft met zwaardere zorgintensiteit of meer ruimte in de tarieven, wordt niet duidelijk. 

Wel blijkt uit de instroomverhouding van cliënten in het B- en C-segment dat in 2018 de werkelijk instroom afweek van de verwachte instroomverhouding. Voorafgaand aan het nieuwe inkoopstelsel in 2018 is een inschatting gemaakt van het aantal trajecten in het B- en C-segment. Bij de inrichting van het nieuwe inkoopstelsel was de verwachting op basis van het aantal kostbare trajecten in de regio dat de verhouding tussen de goedkopere B- en duurdere C-trajecten ongeveer 80%-20% zou zijn. Deze inschatting is gebaseerd op analyse uit meerdere jeugdregio's waaruit bleek dat ongeveer 15% van de gezinnen in aanmerking zou komen voor trajecten in het C-segment, 65% voor trajecten in het B-segment en 20% voor trajecten in het A-segment. Een meer precieze inschatting voor de regio's Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland is niet gemaakt. 

De feitelijke instroom in B- en C-trajecten liet in 2018 een ander beeld zien. In figuur 3.2 is de instroom in B- en C-trajecten weergegeven.

Figuur 3.2 - Instroom in B- en C-trajecten in 2018

De verhouding lag in het begin van 2018 rond de 50% B-trajecten 50% C-trajecten. Gedurende het jaar is daar een verschuiving in gekomen. Waarbij steeds vaker gestart werd in het B-segment. Over heel 2018 was de instroomverhouding 55% in het B-segment en 45% in het C-segment. Deze verhouding wijkt sterk af van de oorspronkelijk ingeschatte instroomverhouding in het B- en C-segment (80%-20%). De bedragen voor de SPIC's in het B-segment liggen aanzienlijk lager dan in het C-segment. De tarieven in het C- segment voor eenzelfde profiel-intensiteit-combinatie liggen 1,5 tot bijna 20 keer hoger dan in het B-segment, afhankelijk van de combinatie en de aanbieder in het C-segment.  Hierdoor mag verwacht worden dat dit een bijdrage heeft geleverd aan de toenemende kosten van specialistische jeugdhulp en daarmee het tekort. Hoe groot het effect is, is echter niet vast te stellen, omdat informatie over verwachte en gerealiseerde kosten in het B- en C-segment ontbreekt voor 2018.

Inkoop specialistische jeugdhulp

Te hoge tarieven?

Uit onderzoek van KPMG onder aanbieders in het C-segment bleek dat er lucht zat in de tarieven.  Dit gold niet voor alle aanbieders. Bij sommige aanbieders klopten de tarieven redelijk, bij anderen waren ze te hoog.  De te hoge tarieven werden veroorzaakt door de verwijzingen naar duurdere C-SPIC's, terwijl er door de aanbieders geen kosten ter hoogte van het C-SPIC-tarief werden gemaakt. Daarnaast golden de volgende verklaringen voor de afwijking tussen tarieven: de wijze waarop aanbieders de verblijfscomponent in de tarieven hadden opgenomen en de wijze waarop ze kosten voor coördinatie, regie en overhead in de tarieven hadden verwerkt.  In sommige gevallen was er een percentuele opslag op alle SPIC's toegepast en in andere gevallen was er een opslag op de tarieven van enkele specifieke profielen. 

De gemeente vindt de uitkomst van het KPMG-onderzoek niet verwonderlijk, omdat niemand precies wist wat er voor een bepaald tarief moest worden gedaan en het bovendien gemiddelde tarieven waren.  Bij de ontwikkeling van de inkoopsystematiek en tarieven is ook ingeschat dat de tarieven mogelijk incorrect zouden zijn. In de contracten is hiermee rekening gehouden door de mogelijkheid tot een tussentijdse bijstelling van het tarief op te nemen.  Het is niet duidelijk hoe groot het verschil was tussen de tarieven en de werkelijke kosten voor de gemeente Zaanstad. Maar in 2018 is er bij alle aanbieders in het C-segment afgerekend op werkelijke kosten (ook op de trajecten die ze in het B-segment uitvoeren). Voor deze aanbieders, die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor 75% van de totale kosten van jeugdhulp in de regio Zaanstreek-Waterland, geldt dat door de afrekening op werkelijke kosten de te hoge tarieven geen effect hebben op de oplopende kosten van jeugdhulp in 2018.

Bij de overige aanbieders (meer dan 100) die in Zaanstad alleen in het B-segment actief zijn, is niet afgerekend op werkelijke kosten. Het is echter onwaarschijnlijk dat hierdoor de kosten voor jeugdhulp in 2018 zijn gestegen. In september 2018 is door de wethouder aan de raad gemeld dat de tarieven in het B-segment (enkelvoudige specialistische jeugdhulp) te laag zouden zijn.  Deze te lage tarieven kunnen een dempend effect hebben gehad op de oplopende kosten van jeugdhulp en daarmee ook op het tekort. Hoe groot dit effect is geweest, is echter niet vast te stellen omdat informatie ontbreekt over hoeveel de tarieven te laag zouden zijn.

Onvoordelige trajectfinanciering?

Bij de trajecten in het B- en C-segment worden verschillende intensiteiten onderscheiden: Intensief, Perspectief, Duurzaam-licht en Duurzaam-zwaar. De trajecten Intensief en Perspectief worden op basis van een vast tarief voor het traject afgerekend. De trajecten in de categorie Duurzaam kennen een financiering op maandelijkse basis. Hieronder gaan we op beide vormen van financiering in en geven we aan hoe die de kosten van specialistische jeugdhulp hebben beïnvloed.

Trajecten Intensief en Perspectief
Bij de trajecten Intensief en Perspectief in het B- en C-segment was een 70%-30% financiering afgesproken. Dit betekende dat aanbieders bij de start van een traject 70% van de kosten konden declareren ongeacht of de kosten voor het traject in 2018 zouden worden gemaakt. Dit zou betekenen dat trajecten die (bijvoorbeeld) in november/december 2018 startten al voor 70% werden betaald, terwijl de kosten door de aanbieders grotendeels in 2019 zouden worden gemaakt. Door af te rekenen op basis van werkelijke kosten in 2018 is dit effect bij de aanbieders in het C-segment tenietgedaan. Bij de andere aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn, is deze correctie in 2018 niet toegepast. De omvang daarvan is echter niet bekend. Gezien de geringe omvang van de kosten (€ 1,3 miljoen)  die door aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn worden gemaakt, is het effect waarschijnlijk niet heel groot.

Daarnaast kon de situatie zich voordoen dat bij de overdracht van cliënten van de ene naar de andere aanbieder, meerdere keren 70% van het te starten traject werd betaald. Doordat het budget van de eerste aanbieder niet werd doorgesluisd naar de tweede of derde aanbieder werd per cliënt te veel (meer dan de werkelijke kosten) betaald door de gemeente.    Dit heeft bij aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn een kostenopdrijvend effect en draagt bij aan het tekort bij de specialistische jeugdhulp. Bij aanbieders die in het C-segment actief zijn, is afgerekend op werkelijke kosten en doet het effect zich daarom niet voor. Er is niet geïnventariseerd hoe vaak dit voorkomt en wat een eerlijke verdeling zou zijn geweest. Daarom is het is niet bekend hoe groot het effect is van deze wijze van financiering op de kostenontwikkeling bij aanbieders in het B-segment.

Trajecten Duurzaam
Bij de trajecten Duurzaam-licht en -zwaar was afgesproken dat zowel de begin- als eindmaand van een traject volledig mocht worden gedeclareerd. Dit betekende dat bij trajecten die starten aan het eind van de maand en eindigen aan het begin van de maand, aanbieders twee maanden zorg konden declareren terwijl daar geen kosten tegenover stonden.  Bij aanbieders die zowel in het B- als C-segment actief zijn is het potentieel kostenopdrijvend effect van deze wijze van financiering tenietgedaan, omdat is afgerekend op werkelijke kosten. Voor aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn is dit niet het geval. Daar heeft deze wijze van financiering een kostenopdrijvend effect en draagt daarmee bij aan het tekort in 2018. Het is niet duidelijk wat de omvang is van het effect van deze wijze van financiering op de kostenontwikkeling.

Afschaffing budgetplafonds?

Een van de mogelijke redenen waarom de kosten voor specialistische jeugdhulp in 2018 sterk toenamen, is de afschaffing van het budgetplafond. Hierdoor ontstond een openeinderegeling zoals eigenlijk ook bedoeld in de Jeugdwet.  Tot 2017 werd gewerkt met budgetplafonds en producten. Alle partijen mochten tot een maximumbedrag hun producten leveren. Na driekwart jaar ging de gemeente dan kijken waar meer ruimte mocht ontstaan. De gemeente bepaalde vervolgens welke aanbieders meer ruimte kregen om aanvullende hulp te leveren. De afschaffing van de budgetplafonds was een bewuste keuze om te komen tot een meer effectieve jeugdhulp door professionals meer ruimte te geven om te doen wat nodig is. De gedachte was dat de sturing vooral zou moeten zitten op het verwijsproces, onder meer door goede afspraken met jeugdteams, (huis)artsen en de GI's te maken over hoe en wanneer door te verwijzen. Met als resultaat minder doorverwijzingen naar specialistisch zorg.  Het risico van een kostenstijging als gevolg van het afschaffen van het budgetplafond is door de gemeente onderkend. 

Doordat de gemeente in 2018 het verwijsproces richting specialistische jeugdhulp onvoldoende op orde heeft gekregen, is er meer dan verwacht doorverwezen naar het dure C-segment in de specialistische jeugdhulp (zie paragraaf 3.2.1). De verandering is voor de medewerkers van jeugdteams groot gebleken. Ten aanzien van huisartsen en gecertificeerde instellingen heeft de gemeente geen formele bevoegdheden, daar gaat het om goed samen leren werken. De afschaffing van de budgetplafonds heeft, mede door onvoldoende sturing op het verwijsproces, een belangrijke bijdrage geleverd aan de verder oplopende kosten en het ontstaan van het tekort in 2018. 

Bezuinigingen Rijk

Vanuit het Rijk ontvangt de gemeente via het gemeentefonds in de periode 2015-2018 een uitkering uit het gemeentefonds speciaal gericht op de jeugdhulp. In paragraaf 2.4 lieten we zien dat op het totale budget voor de jeugdhulp in de periode 2015-2018 12% is bezuinigd. In figuur 3.3 laten we zien hoe de uitkering voor jeugdhulp vanuit het gemeentefonds zich in Zaanstad heeft ontwikkeld.

Figuur 3.3 - Uitkering Zaanstad uit het gemeentefonds 2015-2018 (werkelijke uitkering afgezet tegen budgetbepaling op basis van accres)

Bron: circulaires gemeentefonds (2015-2018), bewerking Rekenkamer Zaanstad

Figuur 3.3 laat zien dat het werkelijke budget voor jeugdhulp vanuit het gemeentefonds vrijwel geheel in de pas loopt met de ontwikkeling van het budget als het accres zou zijn toegepast. Deze ontwikkeling is dus tegengesteld aan de landelijke ontwikkeling waar het werkelijke budget aanzienlijk lager uitkomt dan wanneer het accres wordt toegepast.

Dit verschil wordt voor een belangrijk deel veroorzaakt door de introductie van het objectieve verdeelmodel dat in 2015 is ingevoerd. Dit objectieve model pakt voor de gemeente Zaanstad voordelig uit, Zaanstad is een van de zogenaamde voordeelgemeenten. Er zijn echter ook gemeenten waarvoor het verdeelmodel nadelig uitpakt. Hiervoor ontvangen deze gemeenten een aflopende compensatie voor het nadeel dat ze van dit verdeelmodel ondervinden. Deze compensatie komt ten laste van de voordeelgemeenten en wordt in de loop der jaren minder. Voor Zaanstad betekent dit dat de uitkering uit het gemeentefonds voor 2015 met circa € 1,4 miljoen werd verlaagd, in 2018 is dat bedrag verminderd tot € 250 duizend.  Daarnaast lijkt het aantal gezinnen met een bijstandsuitkering in 2015 verkeerd bepaald (gesteld op 1.488 gemiddeld over drie jaar). Dit betekent dat het bedrag voor Zaanstad volgens het objectieve verdeelmodel te laag is ingeschat in 2015. Vanaf 2016 is dit gecorrigeerd en is het gemiddeld aantal gezinnen met een bijstandsuitkering 2.375 gezinnen in 2016, 2.596 in 2017 en 2.719 in 2018. Hierdoor neemt de uitkering uit het gemeentefonds ook toe conform het accres.

De tweede vraag die voorligt is of de budgetten die de gemeente via het gemeentefonds ontvangt voor jeugdhulp voldoende zijn om de kosten van jeugdhulp te dekken. Om die vraag te beantwoorden, hebben we de uitkering uit het gemeentefonds afgezet tegen de totale kosten die Zaanstad sinds 2015 heeft gemaakt voor jeugdhulp (zie figuur 3.4).

Figuur 3.4 - Uitkering gemeentefonds afgezet tegen kosten jeugdhulp in Zaanstad 2015-2018 

Bron: circulaires gemeentefonds (2015-2018), opgave gemeente Zaanstad.

In Zaanstad zijn de totale kosten voor jeugdhulp opgebouwd uit kosten voor specialistische jeugdhulp en kosten voor de jeugdteams. In 2015 waren de totale kosten voor jeugdhulp € 29,5 miljoen. Dit bedrag ligt onder het bedrag vanuit het gemeentefonds van € 33,2 miljoen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het initiële budget voor jeugdhulp toereikend was. Ook in 2016 was het bedrag vanuit het gemeentefonds nog toereikend. In de jaren daarna steeg de uitkering uit het gemeentefonds, maar namen de kosten sneller toe.

We concluderen dat de bezuinigingen vanuit het Rijk geen verklaring vormen voor het ontstane tekort. Sinds 2015 neemt het budget dat de gemeente ontvangt vanuit het gemeentefonds toe conform het accres. Het initiële budget vanuit het gemeentefonds was in 2015 (toen er nog een forse korting op het budget was toegepast) toereikend om de kosten te dekken. De Zaanse tekorten ontstonden pas toen de kosten sterker stegen dan de uitkering vanuit het gemeentefonds.

Conclusie

We zijn in het onderzoek een aantal mogelijke oorzaken nagegaan voor het ontstaan van het tekort op de jeugdhulpverlening in Zaanstad in 2018. We komen tot een aantal conclusies over factoren die geen en wel een effect hebben gehad op het ontstaan van het tekort.

Mogelijke oorzaken die in Zaanstad geen effect hebben gehad op het ontstane tekort in 2018
Er is in Zaanstad geen toename van het volume - het aantal jeugdigen dat specialistische jeugdhulp ontving. In de periode 2016-2018 is zelfs sprake van een afname. Dit is in Zaanstad dan ook geen verklaring voor oplopende kosten en het ontstaan van het tekort. We zien wel een toename van het aantal jeugdigen dat door het jeugdteam wordt gezien. Ook zien we een aantal demografische ontwikkelingen die van invloed kunnen zijn op het volume van jeugdhulp. Zo is het aantal jeugdigen met een niet-westerse migratieachtergrond toegenomen evenals het aantal jeugdigen dat woont in een eenoudergezin. Zowel de demografische ontwikkelingen als het toenemende bereik van de jeugdigen door de jeugdteams heeft echter niet geleid tot een toename van het aantal jeugdigen dat specialistische jeugdhulp ontvangt.

Ook te hoge tarieven in het C-segment voor het verlenen van specialistische jeugdhulp vormen in 2018 geen oorzaak voor het ontstaan van het tekort. In 2018 is namelijk niet afgerekend op basis van de tarieven, maar op basis van werkelijke kosten die zijn gemaakt door aanbieders in het duurdere C-segment. Dit betekent ook dat de trajectfinanciering van de trajecten Intensief en Perspectief - waarbij 70% bij aanvang van het traject wordt betaald, ook in die gevallen waar zorg voor een groot deel pas in 2019 wordt geleverd - geen effect heeft gehad in 2018. Voor de trajecten in het B-segment heeft de wethouder aangegeven dat deze te laag waren. Dit kan op zich een dempend effect hebben op de totale kosten. Hoeveel de tarieven te laag waren, is echter door de gemeente niet onderzocht en het effect op de kosten is daarmee niet bekend.

Waar landelijk vaak wordt aangedragen dat de bezuinigingen van het Rijk op de jeugdhulpverlening oorzaak zijn van het ontstaan van tekorten, zien we in Zaanstad een ander beeld. Het initiële budget in 2015 was toereikend om de kosten van jeugdhulp te dekken. Daarna is de uitkering vanuit het gemeentefonds gestegen conform het accres. In Zaanstad vormt een afnemende uitkering vanuit het gemeentefonds daarom geen verklaring voor de ontstane tekorten.

Mogelijke oorzaken die in Zaanstad wel effect hebben gehad op het ontstane tekort
De intensiteit van specialistische jeugdhulp heeft effect gehad doordat in 2018 meer zwaardere zorg is ingezet dan verwacht. De verwachting was dat 80% van de zorg zou vallen in het goedkopere B-segment en 20% in het duurdere C-segment. Dit bleek in de praktijk anders uit te pakken. Over 2018 lag de verwijsverhouding op 55% in het B-segment en 45% in het C-segment. Of dit betekent dat er alleen te zwaar is geïndiceerd of dat er daadwerkelijk zwaardere zorg nodig was (en in welke mate), is niet bekend. Om dit te bepalen is een herbeoordeling van de afgegeven indicaties nodig. Ook is niet bekend wat voor effect de gewijzigde verwijsverhouding heeft op de kosten, omdat informatie over verwachte en gerealiseerde kosten in het B- en C-segment ontbreekt.

De wijze van financiering van de trajecten Duurzaam-licht en Duurzaam-zwaar (bedragen per maand) heeft een prijsopdrijvend effect, omdat zowel de startmaand als de maand waarin de zorg eindigt door de aanbieders kunnen worden gedeclareerd. Dat betekent dat voor trajecten die op de 30e of 31e van een maand starten en op de 1e van een maand eindigen, twee maanden kunnen worden gedeclareerd terwijl in de begin- en eindmaand slechts één dag zorg wordt verleend. Het effect van deze wijze van financiering zal in 2018 in het C-segment beperkt zijn vanwege de afrekening op basis van werkelijke kosten. In het B-segment wordt deze financieringssystematiek echter ook toegepast. Hoe vaak dit voorkomt en wat het effect is op de kostenontwikkeling, is niet bekend.

Voor de financiering van trajecten Perspectief en Intensief voor aanbieders die uitsluitend in het B-segment actief zijn, geldt dezelfde systematiek als in het C-segment, waar bij aanvang van de trajecten 70% wordt betaald ook al valt een deel van de zorg in een volgend jaar. Anders dan bij de aanbieders in het C-segment, is bij de aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn niet afgerekend op werkelijke kosten. Daarmee kan deze vorm van financieren in 2018 tot hogere kosten leiden bij trajecten waarbij de hulp in het volgende jaar wordt verleend. Hoe vaak dit voorkomt en welke kosten ermee zijn gemoeid, is door de gemeente niet onderzocht en daarmee niet bekend. Het effect zal echter niet groot zijn, omdat de omvang van de kosten bij de aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn volgens de ambtelijk organisatie gering is (€ 1,3 miljoen in 2018). 

In 2018 is het budgetplafond bij aanbieders voor de inzet van specialistische jeugdhulp afgeschaft. Hierdoor konden instellingen net zoveel hulp inzetten als zij nodig achtten. De mogelijkheid ontstond daarbij dat er meer hulp werd ingezet dan nodig en de gemeente de instelling hiervoor ook betaalde. Doordat tegelijkertijd het verwijsproces niet voldoende op orde was en er als gevolg daarvan (te) veel dure trajecten in het C-segment werden geïndiceerd, konden de kosten vrijwel ongebreideld oplopen.

Mogelijk hebben ook het aantal jeugdigen van 18 jaar en ouder die jeugdhulp op basis van de verlengde Jeugdwet ontvangen en het aantal jeugdigen die vanuit de Jeugdwet hulp ontvangen maar in aanmerking zouden komen voor de Wlz, bijgedragen aan hogere kosten. Begin januari 2020 is hierover nadere informatie beschikbaar gekomen waaruit blijkt dat het aantal CIZ-indicaties voor langdurige zorg (Wlz) afneemt. Voor Zaanstad neemt het aantal CIZ-indicaties af van 105 in 2016 naar 85 in 2017 en 80 in 2018. Het is, zelfs als we aannemen dat de afname van CIZ-indicaties is afgewenteld op de Jeugdwet, niet aannemelijk dat deze afname de kostenstijging verklaart in 2018 ten opzicht van 2017. Voor Zaanstad neemt het aantal CIZ-indicaties namelijk af van 105 in 2016 naar 85 in 2017 en 80 in 2018.

We hebben geen informatie aangetroffen over het aantal jeugdigen 18+ dat zorg ontvangt en welke kosten daarmee zijn gemoeid.

Oorzaken van het tekort in beeld bij college?

We beantwoorden in dit hoofdstuk de volgende vraag:

Heeft het college de mogelijke oorzaken voor het tekort voldoende in beeld?

Daarbij hanteren we het volgende normenkader:

Normen
De kosten van jeugdhulp en de ontwikkeling daarvan zijn in beeld.
Het gebruik van jeugdhulp en de ontwikkeling daarvan zijn in beeld.
De oorzaken van het tekort zijn bekend.

Goed zicht op de kosten en ontwikkelingen in het gebruik van de jeugdhulp zowel qua volume als qua intensiteit zijn noodzakelijke voorwaarden om zicht te hebben op mogelijke oorzaken van het tekort. In paragraaf 4.1 gaan we na in hoeverre er goed zicht is op de ontwikkeling van de kosten van jeugdhulp. Vervolgens besteden we aandacht aan de vraag of er voldoende zicht is op ontwikkelingen in het gebruik van jeugdhulp (paragraaf 4.2). Daarna beantwoorden we de vraag de oorzaken van het tekort bij de gemeente in beeld zijn (paragraaf 4.3).

Ontwikkeling kosten specialistische jeugdhulp in beeld?

In eerste instantie hebben we gekeken of er binnen de gemeente voldoende zicht is op de kosten van specialistische jeugdhulp en de ontwikkeling daarin. We hebben daarbij gekeken of de ambtelijke organisatie vooraf de kosten goed heeft ingeschat en achteraf goed in beeld heeft welke kosten er zijn gemaakt.

Begrotingen

We hebben voor de periode 2015-2020 de begroting en realisatiecijfers voor jeugdhulp op een rij gezet. De begrotingen en jaarrekeningen van de gemeente Zaanstad bevatten in de periode 2015-2018 geaggregeerde cijfers voor het programma Jeugd en Zorg. Voor dit onderzoek hebben wij de begrote en gerealiseerde kosten voor jeugdhulp nodig. Daarom hebben we deze bij de gemeente opgevraagd. De eerste constatering daarbij is dat juiste en betrouwbare informatie over de begrote en gerealiseerde kosten van specialistische jeugdhulp in Zaanstad in de periode 2015-2018 lastig te achterhalen en versnipperd is. We zijn maanden bezig geweest om van de ambtelijke organisatie een volledig overzicht te krijgen van de ontwikkeling van begrote en gerealiseerde kosten voor de specialistische jeugdhulp. Uiteindelijk hebben we de informatie ontvangen zoals opgenomen in figuur 4.1.

Figuur 4.1 - Kosten specialistische jeugdhulp in Zaanstad - begroting en realisatie in de periode 2015-2020 

Er vallen een aantal zaken op wanneer de begroting met de realisatie wordt vergeleken. Allereerst zijn begrotingscijfers voor 2015 en 2016 in het geheel niet beschikbaar. Daarnaast lopen begrotings- en realisatiecijfers in 2017 en 2018 stevig uit elkaar. In 2017 is het verschil ruim € 6 miljoen, in 2018 is het ruim € 12 miljoen . De begroting van 2019 is weliswaar ten opzichte van de begroting van 2018 verhoogd, maar nog steeds is er een groot (€ 4,5 miljoen) verschil tussen de oorspronkelijke begroting en de prognose voor heel 2019. Er lijkt binnen de ambtelijke organisatie in de periode 2015-2019 bij het opstellen van de begroting weinig zicht te zijn op de te verwachten kosten voor specialistische jeugdhulp.  Informatie over realisatiecijfers van eerdere jaren lijkt tot de Begroting 2020 niet in de begroting te worden verwerkt.

Realisatiecijfers 2018

Realisatiecijfers over kosten en tekorten in 2018 variëren continu. Voor een deel is dit verklaarbaar, omdat gedurende het jaar de cijfers steeds definitiever worden. Daarnaast is in 2018, toen bleek dat de kosten voor specialistische jeugdhulp sterk opliepen, een traject in werking gezet om af te rekenen op werkelijke kosten. De uitkomst van dit traject was lange tijd ongewis en werd pas duidelijk bij het opstellen van de Jaarrekening 2018.  Het is positief dat de ambtelijke organisatie in 2018 gedurende het lopende jaar tussentijdse prognoses heeft gegeven voor de kosten.

We hebben echter ook geconstateerd dat de ambtelijke organisatie na de vaststelling van de Jaarrekening 2018 steeds andere cijfers presteert over de gerealiseerde kosten voor specialistische jeugdhulpverlening. In tabel 4.1 hebben we een overzicht opgenomen van de cijfers die we sinds augustus 2019 hebben ontvangen over de kosten van specialistische jeugdhulp van de ambtelijke organisatie. 

Tabel 4.1 - Overzicht van verschillende kostenopstellingen specialistische jeugdhulp 2018 (bedragen x € 1 miljoen)
 ManagementrapportagesOpgave ZaanstadPresentatie
raad
Opgave Zaanstad
Omschrijvingaugustusnovember12 nov21 nov28 nov
Regionale en lokale inkoop specialistische jeugdhulp€ 23,3€ 22,7€ 23,3€ 23,3€ 22,7
Landelijke ingekochte arrangementen (VNG)€ 1,3€ 1,2€ 1,3€ 1,3€ 1,2
Buitenregionaal (betaalovereenkomsten)€ 3,0€ 3,0€3,0€ 3,0€ 3,0
GI (jeugdbescherming en jeugdreclassering)€ 4,1€ 4,1€ 4,1€ 4,1€ 4,1
PGB€ 1,9€ 1,8  € 1,8
Dyslexie€ 0,3€ 0,3€ 0,3€ 0,3€ 0,3
Administratieve afwikkeling van voor 2018  € 0,2€ 0,2 
Veilig thuis  € 0,8€ 0,8 
Afrekening voorgaande jaren    € 0,9
Totaal SJH€ 34,0€ 33,1€ 33,1€ 33,1€ 34,0

In tabel 4.1 zien we verschillende opstellingen van de totale kosten voor specialistische jeugdhulpverlening die de gemeente Zaanstad heeft gemaakt. Soms wordt als totaalbedrag € 34,0 miljoen gepresenteerd en soms € 33,1 miljoen. De opbouw lijkt op elkaar, maar verschilt telkens. Bepaalde posten worden soms wel en soms niet meegenomen (Veilig thuis, PGB). Binnen die posten worden soms alle kosten die zijn gemaakt opgenomen, en soms alleen de kosten die betrekking hebben op het jaar 2018. Het geheel geeft een onoverzichtelijk en steeds wisselend beeld.

Als we alle kosten die in een van de opstellingen zijn opgenomen bij elkaar optellen, komen we uit op een totaalbedrag van € 35,0 miljoen voor 2018 (zie tabel 4.2).

Tabel 4.2 - Totale kosten voor specialistische jeugdhulp in 2018 (bedragen x € 1 miljoen)
Omschrijving Kosten 2018
Regionale en lokale inkoop specialistische jeugdhulp€ 22,7
Landelijke ingekochte arrangementen (VNG)€ 1,2
Buitenregionaal (betaalovereenkomsten)€ 3,0
GI (jeugdbescherming en jeugdreclassering)€ 4,1
PGB€ 1,8
Dyslexie€ 0,3
Administratieve afwikkeling van voor 2018€ 0,2
Veilig thuis€ 0,8
Afrekening voorgaande jaren€ 0,9
Totaal SJH€ 35,0

Kijken we naar het tekort, dan hangt het ervan af welke opstelling je kiest om het tekort te bepalen ten opzichte van de begrote € 29,1 miljoen (Burap plus extra uitkering uit gemeentefonds van € 1,1 miljoen). Bij de laagste opstelling van de kosten is dat de door de gemeente gerapporteerde € 3,9 miljoen (€ 33,1 - € 29,1 miljoen).  Wij gaan in het vervolg van dit rapport uit van de totale kosten voor specialistische jeugdhulp in 2018 zoals gepresenteerd in tabel 4.2, namelijk € 35 miljoen. Bij deze kosten is het tekort € 5,9 miljoen (€ 35,0 miljoen - € 29,1 miljoen).

Afstemming met de ambtelijke organisatie
Bovenstaande laat zien dat de ambtelijke organisatie niet exact scherp lijkt te hebben welke kosten nu wel en welke kosten nu niet aan specialistische hulp moeten worden toegeschreven. Het proces om duidelijkheid te krijgen over de juiste cijfers over 2018 heeft ons maanden gekost. De ambtelijke organisatie had veel moeite om heldere en consistente overzichten op te leveren. Elke keer wanneer wij een inconsistentie in de cijfers constateerden, kregen we een andere verklaring voor het verschil. De laatste opgave dateert van eind november 2019. Ook daarbij hebben we vragen: zijn de gecorrigeerde bedragen voor verleende hulp in eerdere jaren correct en in hoeverre zijn deze kosten dan nog vergelijkbaar met eerdere jaren? We hebben deze vragen niet meer gesteld, omdat we gegeven onze eerdere ervaringen niet verwachten daarop een bevredigend antwoord te krijgen op korte termijn.

Managementrapportages

Naast de hierboven geconstateerde tekortkomingen met betrekking tot het zicht op de kosten voor specialistische jeugdhulp bij de ambtelijke organisatie, constateren we ook dat in de periode 2015-2018 geen managementrapportages zijn opgesteld. De eerste managementrapportage dateert van augustus 2019. Rapportages voor die tijd hebben een ad-hoc-karakter en worden ten behoeve van de informatie aan de gemeenteraad opgesteld. 

Ontwikkeling gebruik jeugdhulp in beeld?

Om inzicht te krijgen in de oorzaken van het tekort op de jeugdhulp is een noodzakelijke voorwaarde dat de gemeente zicht heeft op de ontwikkeling van het gebruik van specialistische jeugdhulp. We kijken eerst naar de informatie die beschikbaar is over het volume aan specialistische jeugdhulp, dan bekijken we de dashboards die door de gemeente worden gebruikt en ten slotte welke monitoring er plaatsvindt.

Ontwikkeling volume jeugdhulp

We moeten constateren dat er lange tijd geen goed zicht is geweest op het aantal jeugdigen dat in Zaanstad specialistische jeugdhulp ontvangt. In tabel 4.3 hebben we een overzicht opgenomen van de cijfers over het gebruik van specialistische jeugdhulp die we in verschillende bronnen van de gemeente Zaanstad hebben aangetroffen.

Tabel 4.3 - Gebruik specialistische jeugdhulp 2015-2018 (unieke aantallen)
Bron2015201620172018
Begroting 2019 en opgave Zaanstad maart 20193.6124.0012.9872.747
Voorjaarsnota 2019 (inclusief GI)  NBNBNB2.752
Voorjaarsnota 2019 (exclusief GI)  NB2.9332.3322.544
Begroting 2020 NB3.1422.5412.746
Bestand dashboard Burger 3.6264.2413.7142.791

Uit tabel 4.3 blijkt dat er een grote variatie is in de cijfers van specialistische jeugdhulp over de jaren 2016 en 2017. De verschillen worden door de ambtelijke organisatie verklaard door vervuilde bestanden. Een belangrijke oorzaak hiervoor zijn de bestanden die de gemeente van de aanbieders heeft ontvangen bij de overgang van de jeugdhulp van de stadsregio en het Rijk naar de gemeenten. Deze bestanden bevatten volgens de gemeente veel jeugdigen die wel een indicatie voor zorg hebben en ook bij instellingen zijn aangemeld, maar waarvoor over de jaren 2015-2017 geen zorg is gedeclareerd (zogenaamde 'spookcliënten').  Alhoewel de ambtelijke organisatie al sinds de overdracht van taken in 2015 wist dat er mogelijk jeugdigen in de bestanden zaten die geen zorg ontvingen, is pas in het voorjaar van 2019 voor het eerst een poging ondernomen om in kaart te brengen om hoeveel jeugdigen dit ging.  Dit heeft geleid tot aangepaste cijfers voor 2016 en 2017 bij de voorjaarsnota (alleen jeugdigen waarvoor zorg is gedeclareerd zijn voor 2016 en 2017 meegeteld) ten opzichte van de Begroting 2019. In de begroting van 2020 zijn de cijfers wederom aangepast. De ambtelijke organisatie verklaart de verschillen tussen de Voorjaarsnota 2019 en de Begroting 2020 vanuit het dynamische karakter van de aantallen als gevolg van declaraties die ook nu nog voor de jaren 2016 en 2017 binnen kunnen komen. Elke presentatie van cijfers is volgens hen een momentopname.  Sinds augustus 2019 hebben we bij de ambtelijke organisatie bij herhaling gevraagd om een onderbouwing van de cijfers voor specialistische jeugdhulp in 2016 en 2017 zoals gepresenteerd in de Voorjaarsnota 2019 en de Begroting 2020. We hebben ondanks herhaald aandringen geen onderbouwing ontvangen. Men is niet in staat om cijfers voor 2016 en 2017 te reconstrueren die in jaarstukken van de gemeente staan.

Wel kunnen we de cijfers van 2016 en 2017 zoals opgenomen in de begroting vergelijken met cijfers van het CBS. Het CBS ontvangt gegevens over gebruik van specialistische jeugdhulp direct van de aanbieders van jeugdhulp. Dit is een wettelijke verplichting waaraan aanbieders van jeugdhulp moeten voldoen.  In tabel 4.4 staan de cijfers over het aantal jeugdigen dat in 2016 en 2017 specialistische jeugdhulp ontving volgens de begroting van de gemeente Zaanstad en volgens het CBS (jeugdmonitor).

Tabel 4.4 - Gebruik specialistische jeugdhulp in Zaanstad volgens CBS jeugdmonitor2016-2017
Bron20162017
Begroting 2020 3.1422.541
CBS Jeugdzorg3.0502.620

Tabel 4.4 laat zien dat de cijfers in de Begroting 2020 dicht in de buurt komen van de CBS-cijfers. De constatering van Zaanstad dat in eerdere cijfers over het gebruik van specialistische jeugdhulp zogenaamde 'spookcliënten' (wel indicatie, geen zorg) zaten , lijkt juist, en correcties zijn dan ook terecht doorgevoerd. De vraag is echter waarom er pas in het voorjaar van 2019 is besloten om specifiek naar de cijfers te kijken. Men vermoedde immers al sinds 2015 dat er cliënten in de eigen registraties zaten waaraan geen zorg werd verleend. Bovendien waren de afwijkingen ten opzichte van de CBS-cijfers al veel langer bekend en dus had men de omvang van de onjuistheid van de cijfers voor specialistische jeugdhulp al veel eerder kunnen signaleren. Een reden hiervoor is dat de ambtelijke organisatie de CBS-cijfers om verschillende redenen ongeschikt vindt om te gebruiken.  Enig onderzoek is hier echter niet naar gedaan.

Dashboards

Om de ontwikkeling in het gebruik van jeugdhulp te monitoren zijn er dashboards ingericht op zowel bovenregionaal niveau - de Regionale Monitor Jeugd (RMJ) - als op lokaal niveau - het Dashboard Burger. De informatie uit de RMJ is opgenomen in het Dashboard Burger en dat wordt aangevuld met onder andere informatie van de jeugdteams. Via het dashboard kunnen ontwikkelingen op het gebied van jeugdhulp (specialistisch en via het jeugdteam) in kaart worden gebracht. Er zijn echter twee problemen met de informatie uit het Dashboard die ervoor zorgen dat het beperkt bruikbaar is. In de eerste plaats bevatten de bestanden die ten grondslag liggen aan het Dashboard voor de periode 2015-2017 nog steeds de zogenaamde spookcliënten (zie tabel 4.5).

Tabel 4.5 - Gebruik specialistische jeugdhulp in Zaanstad volgens Dashboard Burger
Bron2015201620172018
Begroting 2020 (nieuwe cijfers)NB3.1422.5412.746
Bestand Dashboard Burger 3.6264.2413.7142.791

Hierdoor is de informatie in het Dashboard ongeschikt om trendanalyses te doen. Door de vervuilde data kan ook de overlap van hulp door jeugdteams en specialistische jeugdhulp in 2016 en 2017 niet goed worden vastgesteld. Daarnaast heeft de veranderde inkoopstrategie in 2018 ervoor gezorgd dat een vergelijking van het gebruik van verschillende soorten specialistische jeugdhulp met eerdere jaren niet meer mogelijk is.  Volgens de ambtelijke organisatie is het niet mogelijk en zinvol om een vergelijking met eerdere jaren te maken, omdat vanaf 2018 iets geheel anders is ingekocht. 

Dit betekent dat het Dashboard in 2018 geen goed zicht biedt aan de gemeente over hoe het gebruik van de jeugdhulp zich sinds 2015 heeft ontwikkeld. Daarnaast kan bijvoorbeeld niet meer worden vastgesteld in welke mate de zorgzwaarte is toegenomen en of er vooral zwaardere hulpvragen worden doorverwezen naar de specialistische jeugdhulp.

Monitoring

We constateren dat er weliswaar veel gegevens worden verzameld, maar dat onderzoek naar ontwikkelingen en trends een ad-hoc-karakter heeft. Er is geen programma opgesteld om resultaten en ontwikkelingen structureel te monitoren en te analyseren. Er is in 2017 in bovenregionaal verband wel een werkgroep Monitor en sturen opgericht. Er is een projectplan geschreven en in de bijlage daarbij staat vrij specifiek waarop contractmanagers moeten monitoren en sturen.  Het lijkt erop dat die werkgroep vooral voor de (infra)structuur heeft gezorgd, maar dat de uitvoering van monitoren en sturen een beetje is achtergebleven.

We concluderen dan ook dat sinds de invoering van het jeugdstelsel de nadruk erg heeft gelegen op het verzamelen en registreren van gegevens, maar dat een analyse van de ontwikkelingen in het gebruik nauwelijks van de grond is gekomen. Wel zien we dat er in 2017 de nodige aandacht is geweest voor de ontwikkelingen binnen de doelgroep Jeugdigen met een beperking, maar een overall analyse over het gehele veld ontbreekt. 

Bij de invoering van het nieuwe inkoopsysteem is niet goed nagedacht over kernregistraties die de gemeente helpen om te monitoren en sturen. Ook is er geen voorziening getroffen om vergelijkingen met eerdere jaren mogelijk te maken. Toen bleek dat een automatische conversie van de indeling van oude producten naar de nieuwe indeling in SPIC's niet mogelijk was, heeft men hiervan afgezien.  Hierdoor is de vergelijkingsmogelijkheid met eerdere jaren verloren gegaan.

Oorzaken tekort in beeld?

In 2018 kwamen de sterk oplopende kosten en tekorten op de specialistische jeugdhulp halverwege het jaar als een verrassing. Er was nauwelijks controle op de ontwikkeling van kosten in de specialistische jeugdhulp. Door declaratieachterstanden bij de zorgaanbieders die halverwege het jaar werden ingelopen, namen de kosten in twee tot drie weken sterk toe.  Die achterstand werd volgens de ambtelijke organisatie voor een belangrijk deel veroorzaakt doordat, als gevolg van bezuinigingen, er bij de aanbieders minder administratieve capaciteit beschikbaar was en de overgang naar de nieuwe SPIC's een arbeidsintensief proces was. 

De hiervoor geschetste problematiek met informatie over het gebruik en de kosten van specialistische jeugdhulpverlening maakt het ook vrijwel onmogelijk om onderzoek te doen naar de oorzaken van het tekort. Wel is in 2018 geconstateerd dat de verwijsverhouding B-segment versus C-segment afweek van wat vooraf werd gedacht.  Andere mogelijke oorzaken zoals het toenemen van de zorgzwaarte, het afvangen van lichtere vormen van zorg door jeugdteams en of er door het afschaffen van het budgetplafond betere zorg (beter resultaat) geleverd wordt maar wel tegen hogere kosten, kan door een gebrekkige informatievoorziening moeilijk worden aangetoond.

Het is opmerkelijk dat er zo weinig voorzieningen zijn getroffen om het ontstaan van tekorten te monitoren. In de begroting van 2018 werden de financiële risico's van het nieuwe inkoopstelsel immers al wel onderkend. Zo wordt in de Begroting 2018 gewezen op de afschaffing van het budgetplafond, verkeerd ingeschatte tarieven, de verplichting tot het leveren van zorgcontinuïteit en het risico dat jeugdteams meer capaciteit nodig hebben om hun taak goed uit te voeren. Al deze elementen vormden een derde van het totale risicoprofiel van de gemeente Zaanstad in 2018.  Bij de bespreking van de begroting was een van de vragen welke beheersmaatregelen er genomen waren. De reactie daarop van het college was dat er scherp gemonitord zou worden op inhoudelijke en financiële ontwikkelingen.  Daarvan hebben wij weinig aangetroffen in ons onderzoek.

Realisatie transformatiedoelen
In de periode 2015-2019 is er in Zaanstad geen rapportage opgesteld over de realisatie van de transformatiedoelen gericht op preventie, demedicaliseren, normaliseren, ontzorgen, inzet eigen kracht en het bieden van de juiste hulp.  De registratiesystemen van de jeugdteams binnen de gemeente zijn ook onvoldoende ingericht op het monitoren van deze aspecten. Door de jeugdteams wordt eigenlijk alleen structureel vastgelegd of een jeugdige wordt ondersteund. Of dit betekent dat de jeugdige alleen wordt doorverwezen naar specialistische jeugdhulp of dat er ook vanuit het jeugdteam hulp wordt verleend, is niet bekend.  Het in kaart brengen van de ontwikkelingen van preventie en normalisering wordt lastig genoemd. In 2019 wordt voor het eerst een begin gemaakt met een kwalitatief onderzoek en wordt bekeken of registraties moeten worden aangepast.  Door het gebrek aan zicht op de realisatie van transformatiedoelen, is niet vast te stellen in hoeverre het niet-realiseren hiervan een oorzaak is voor kostenstijgingen en het tekort.

Conclusie

We concluderen dat ambtelijk apparaat onvoldoende grip had op de ontwikkeling van de kosten van jeugdhulp. Dat blijkt uit:

  • het ontbreken van begrotingsinformatie voor de jaren 2015-2016.
  • niet-realistische begrotingen die in de periode 2017-2018 zijn opgesteld met grote afwijkingen ten opzichte van realisatiecijfers in hetzelfde jaar, maar ook ten opzichte van het voorgaande jaar.
  • steeds wisselende opstellingen van kosten voor de specialistische jeugdhulp in 2018 waarbij steeds andere keuzes zijn gemaakt over wat wel en niet meetelt voor specialistische jeugdhulp.
  • het ontbreken van managementrapportages tot augustus 2019.
  • de enorme tijd en moeite die het de ambtelijke organisatie heeft gekost om door ons gesignaleerde verschillen in gepresenteerde kosten en tekorten te duiden.

Het ambtelijk apparaat heeft ook onvoldoende grip op de ontwikkeling van het gebruik van specialistische jeugdhulp in Zaanstad. Dit blijkt uit:

  • jarenlang (tot mei 2019) te hoog ingeschatte aantallen van jeugdigen die specialistische jeugdhulp ontvingen in 2016 en 2017, terwijl CBS-cijfers al eerder lieten zien dat aantallen zoals gepresenteerd in de begrotingen te hoog waren en men ambtelijk vanaf 2015 al het vermoeden had dat de bestanden waarop aantallen betrekking hadden, vervuild waren.
  • het niet kunnen onderbouwen van nieuwe cijfers over het volume van het gebruik van specialistische jeugdhulp over 2016 en 2017.
  • dashboards met vervuilde informatie over 2015, 2016 en 2017.
  • het niet kunnen vergelijken van de ingezette jeugdhulp in 2018 met eerdere jaren, vanwege nieuwe inkoopstrategie. Vragen over veranderde intensiteit van zorg kunnen vanwege het nieuwe systeem niet worden beantwoord.
  • gebrek aan structurele monitoring en rapportages daarover. Er worden veel gegevens verzameld in verschillende dashboards. Deze gegevens worden ook op ad-hoc-basis bekeken, maar er ontbreken structurele analyses waarin trends en ontwikkelingen worden geanalyseerd en geduid. Met andere woorden: de infrastructuur is vanaf 2018 op orde, maar monitoring en rapportage daarover is als activiteit achtergebleven.
  • de registratie die de jeugdteams geacht worden bij te houden is weinig informatief. Het is duidelijk hoe vaak jeugdigen of hun ouders worden gezien, maar niet wat er dan wordt gedaan. Of er alleen sprake is van een doorverwijzing of juist van het bieden van hulp is niet duidelijk, noch of er gebruik is gemaakt van het netwerk van de jeugdige of niet.

De problemen met de grip op de kosten en het gebruik van specialistische jeugdzorg zorgen ervoor dat het voor het college vrijwel onmogelijk was om de oorzaken van het tekort goed in beeld te hebben. De tekorten kwamen in 2018 als een verrassing. Wel werd halverwege 2018 geconstateerd dat de verwijshouding in het B- en C-segment anders uitpakte dan gedacht. We vinden het opmerkelijk dat, ondanks dat risico's van het nieuwe inkoopstelsel goed in beeld waren, er bij de start van het nieuwe stelsel in 2018 weinig voorzieningen waren getroffen om het optreden van die risico's goed te monitoren.

Ook zien we in de periode 2015-2018 geen rapportages waaruit blijkt dat de transformatiedoelen, zoals de gemeente die zich in 2014 stelde, worden gevolgd en welke resultaten er worden bereikt. Hierdoor kan niet worden vastgesteld in welke mate het al dan niet behalen van de transformatiedoelen heeft bijgedragen aan de kostenontwikkeling en het tekort.

(Voor)genomen maatregelen om tekorten tegen te gaan

In dit hoofdstuk beantwoorden we onderzoeksvraag 2:

Welke maatregelen heeft het college genomen (of gaat ze nemen) om de kosten van de jeugdhulpverlening te beheersen en zijn deze adequaat?

Daarbij hanteren we het volgende normenkader:

Normen
Er zijn maatregelen genomen om de tekorten te beheersen.
Het beoogde effect per maatregel is vooraf ingeschat.
Het gerealiseerde effect per maatregel is in beeld.
De mogelijke risico's van maatregelen zijn bekend en worden gemonitord.

In de volgende paragrafen bespreken we de beheersmaatregelen die genomen zijn om tekorten in de jeugdhulp terug te dringen. De maatregelen die we bespreken, hebben een direct verband met de wens om het tekort en de kosten van de specialistische jeugdhulp te laten dalen en/of met de wens om de kosten van de specialistische jeugdhulp beter en vroegtijdig in beeld te kunnen brengen.  Per maatregel bespreken we: het doel en de inhoud, het effect van de maatregel en welke kanttekeningen daar mogelijk bij geplaatst kunnen worden. Ten slotte benoemen we per maatregel mogelijke risico's (in relatie tot de beoogde kostenreductie en het beoogde jeugdhulpstelsel), gaan we na of de gemeente die risico's ook ziet en, zo ja, of ze deze risico's monitort. Onder monitoren verstaan we: het structureel verzamelen en analyseren van informatie teneinde ontwikkelingen te kunnen volgen en tijdig en waar nodig te kunnen bijsturen.

Vier maatregelen (stapelen in B, Jeugdtafel C, kostenbewust verwijzen en het stedelijk jeugdteam) raken direct aan de werkzaamheden van de jeugdteams. We hebben de professionals van de jeugdteams in een enquête gevraagd naar hun ervaringen met deze maatregelen, om dit te kunnen meenemen in onze beoordeling van de adequaatheid van deze maatregelen. De verantwoording van de enquête staat in bijlage 1.

In paragrafen 5.1 tot en met 5.16 bespreken we de maatregelen die genomen zijn naar aanleiding van het tekort in 2018. In paragraaf 5.17 presenteren we aanvullende beheersmaatregelen die zijn aangedragen door de jeugdteams.

Beheersmaatregelen op drie niveaus

Beheersmaatregelen zijn genomen op bovenregionaal niveau (Amsterdam-Amstelland - Zaanstreek-Waterland), regionaal niveau (Zaanstreek-Waterland) en op lokaal niveau (Zaanstad).  De bovenregionale maatregelen gelden in alle veertien gemeenten in de regio Amsterdam Amstelland-Zaanstreek Waterland (AA-ZW). De maatregelen op bovenregionaal niveau zijn voorbereid in een zogenoemde taskforce van de regio waarin directeuren van de veertien gemeenten zaten, ondersteund door ambtenaren. Er zijn een aantal werkgroepen geweest die maatregelen concreet hebben uitgewerkt.  Bovenregionale beheersmaatregelen zijn: afrekenen op werkelijke kosten, nieuwe tarieven voor specialistische jeugdhulp, een aparte verblijfscomponent, starten en stapelen in het B-segment, afspraken met aanbieders over berichtenverkeer en her-indiceren en verruiming van de start-zorgtermijn. Regionale maatregelen gelden in de acht gemeenten van de regio Zaanstreek-Waterland. Beheersmaatregelen die in de regio zijn doorgevoerd zijn: het richtbudget en normbudget, de intensivering van regionaal contractmanagement, aanscherping van individuele betaalovereenkomsten en herziening van de facturatie van SPIC's. Lokale beheersmaatregelen zijn maatregelen die zijn ingevoerd in de gemeente Zaanstad. Deze maatregelen zijn: ophogen van het budget, de Jeugdtafel C, kostenbewust verwijzen, sturen door financieel overleg en periodieke rapportages, analyse en eventuele herbeoordeling en het stedelijk jeugdteam.

Afrekenen op werkelijke kosten

Doel en inhoud

In 2018 heeft de regio AA-ZW op werkelijke kosten afgerekend. Het doel hiervan was om alleen voor die kosten te betalen die in 2018 daadwerkelijk zijn gemaakt (zie kader Afrekenen op werkelijke kosten in 2018). De maatregel is daarmee niet gerelateerd aan een specifieke oorzaak, maar richt zich op het verlagen van het tekort als geheel. De aanbieders hebben hun akkoord gegeven op deze maatregel.  Het beoogde effect voor de regio was om de geprognotiseerde overschrijding  (het liefst geheel) naar beneden te kunnen bijstellen  en de financiële impact is bovenregionaal geclassificeerd als 'hoog'.  Het beoogde effect voor de gemeente Zaanstad is door de gemeente niet nader gekwantificeerd of ingeschat.

Afrekenen op werkelijke kosten in 2018

Binnen de regio bestond het vermoeden dat de kosten voor de specialistische jeugdhulp enorm toenamen door allerlei risico-opslagen en kosten voor regisseurs, die de aanbieders hadden toegepast bij de tariefstelling. In overleg met aanbieders is besloten om af te rekenen op werkelijke kosten bij alle aanbieders die (mede) actief zijn in het C-segment. Een onderdeel van het afrekenen op werkelijke kosten was het terugrekenen van tarieven voor SPIC's in Intensief en Perspectief. Voor de SPIC's Intensief en Perspectief krijgt de aanbieder 70% bij de start van de zorg en 30% bij het succesvol afsluiten van de zorg. Bij de afrekening op werkelijke kosten is de 70% die al betaald was, teruggerekend naar de kosten die in 2018 gemaakt zijn. Dus wanneer een aanbieder bijvoorbeeld in oktober 2018 een SPIC voor een cliënt is gestart, dan is op 31 december nog niet de gehele 70% van de trajectkosten opgebruikt. Afrekening op werkelijke kosten betekent dus dat er een verschuiving van kosten in de tijd heeft plaatsgevonden, waardoor alleen kosten die in 2018 zijn gemaakt, in 2018 zijn meegeteld.  Het afrekenen op werkelijke kosten betekent niet dat gemeenten betaald hebben voor diensten die in zijn geheel niet zijn geleverd, en dat daarvoor is gecorrigeerd.

Effect van de maatregel

Door de maatregel zijn de kosten voor specialistische jeugdhulp die vóór 2018 zijn opgevoerd, verlaagd. Een deel van de kosten is verschoven naar 2019. De ambtelijke organisatie geeft aan dat € 1,2 miljoen is doorgeschoven van 2018 naar 2019.  Omdat door de maatregel de kosten over 2018 lager zijn, valt het tekort ook lager uit. Zoals gepresenteerd in paragraaf 4.1.2 stellen wij het tekort over 2018 op € 5,9 miljoen. De ambtelijke organisatie schat in - uitgaande van een tekort van € 3,9 miljoen - dat zonder de maatregel Afrekenen op werkelijke kosten de overschrijding zou zijn uitgekomen rond de bedragen die in de najaarsrapportage werden aangekondigd; dit was € 5 tot € 8 miljoen. 

Kanttekening bij het effect
De afrekening op werkelijke kosten betreft niet alle trajecten en ook niet alle aanbieders. De afrekening is doorgevoerd voor de SPIC's die worden geleverd door aanbieders die (mede) in het C-segment actief zijn. Aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn, zijn niet afgerekend op werkelijke kosten.

Risico's bij de maatregel

Welk risico zien we?
We zien een mogelijk risico in de doorwerking van de maatregel Afrekenen op werkelijke kosten in 2019. In 2018 hebben de gemeenten in de regio AA-ZW alleen die kosten betaald die door aanbieders in het C-segment in 2018 gemaakt zijn. De kosten die deze aanbieders voor de SPIC's Intensief en Perspectief naar verwachting in 2019 zouden worden gemaakt, zijn doorgeschoven. In 2019 gaan de gemeenten in principe niet afrekenen op werkelijke kosten. Tegelijkertijd blijft de afgesproken declaratiesystematiek bestaan, waardoor aanbieders voor de intensiteiten Intensief en Perspectief bij aanvang van de zorg 70% van de trajectkosten betaald krijgen. In 2019 komen daardoor twee bewegingen samen. Enerzijds wordt in 2019 'de erfenis' in werkelijke kosten van 2018 opgevoerd. Anderzijds nemen de gemeenten in 2019 al een voorschot op kosten die in 2020 door aanbieders gemaakt gaan worden: voor trajecten die in 2020 zullen doorlopen, is in 2019 al 70% betaald. Door deze twee bewegingen - erfenis en voorschot-, kan 2019 extreem duur ogen.

Ziet de gemeente dit risico ook?
De ambtelijke organisatie geeft aan zich bewust te zijn van dit risico.  Wij zijn echter geen documenten van de gemeente Zaanstad tegengekomen waarin de samenkomst van de twee bovenstaande bewegingen in 2019 is vastgelegd of duiding wordt gegeven aan de gevolgen van de maatregel voor de Zaanse situatie. Daarmee lijkt het risico - een extreem duur ogend 2019 door de erfenis van 2018 én een voorschot op 2020 - buiten het zicht van de gemeente te zijn. 

In twee documenten, één lokaal  en één regionaal , wordt duiding gegeven aan de verwachtingen voor 2019 vanuit het oogpunt van het afrekenen op werkelijke kosten in 2018. Maar het voorschot op de kosten die in 2020 door aanbieders gemaakt gaan worden, is in die verwachtingen voor 2019 niet meegenomen.

Ophogen budget specialistische jeugdhulp

Doel en inhoud

De oorspronkelijke begroting voor specialistische jeugdhulp in 2019 betrof € 29,2 miljoen. Tussentijds is de begroting (bij de voorjaarsnota) opgehoogd naar € 33,1 miljoen.  Door deze verhoging is "de Zaanse jeugdhulpbegroting 2019 op realistische wijze aangepast op het kostenniveau van 2018". 

Effect van maatregel

Deze maatregel heeft effect op de hoogte van het tekort. Het budget voor 2019 is met € 3,9 miljoen naar boven bijgesteld.  De kostenoverschrijding zal door de maatregel lager uitvallen. In november was de kostenprognose voor 2019 € 33,6 miljoen (afgerond, inclusief taakstelling en stuurbudget).  Het verwachte tekort over 2019 komt daardoor op ruim € 400.000 (versus € 3,5 miljoen in het geval de begroting niet was aangepast en versus € 5,9 miljoen tekort in 2018).

Kanttekening bij effect
Het lagere tekort zegt niets over de kosten voor de specialistische jeugdhulp. Deze kosten zullen naar verwachting nauwelijks afnemen ten opzichte van 2018 (jaarrekening 2018:
€ 35,0 miljoen, prognose 2019: € 33,6 miljoen met een bandbreedte tussen de € 33,1 en
€ 35,8 miljoen). 

Risico's bij de maatregel

Geen.

Richtbudget en normbudget

Doel en inhoud

Voor 2019 is een richtbudget ingesteld en voor 2020 een normbudget (budgetplafond). Door de herinvoering van budgetten wil de regio wederom (na afschaffing van de plafonds in 2018, zie paragraaf 3.3.3) een grens stellen aan de kosten die aanbieders maken. Met name de bovenregionale normbudgetten in 2020 moeten leiden tot een verlaging van de kosten in het C-segment.  Het is niet gekwantificeerd welke kostenverlaging de gemeente Zaanstad beoogt met de budgetten.  Voor de gemeente draagt de inzet van normbudgetten ook bij aan het realiseren van de taakstelling die er reeds lag.    Hoeveel de budgetten bijdragen aan de realisatie hiervan, is niet gedefinieerd.

Budgetten in de praktijk

In de praktijk betekenen de budgetten dat aanbieders een flinke inspanning moeten leveren: zij moeten kijken waar de ruimte zit om voor een jeugdige hetzelfde resultaat te behalen met andere, goedkopere hulp (segment B versus segment C) en/of met wachttijden of doorleiding naar andere aanbieders. 

Afspraken over de budgetten zijn alleen gemaakt met de aanbieders in het C-segment. Bij aanbieders die alleen in het B-segment actief zijn, is geen budgetplafond ingevoerd omdat hier volumegroei ten laste van het C-segment wordt beoogd. 

Effect van de maatregel

De gemeente rapporteert dat verschillende aanbieders richting hun grens van het richtbudget gaan.  Hieruit maken we op dat de budgetten (ten aanzien van deze aanbieders) een drukkend effect op de kosten kunnen hebben, zeker wanneer de aanbieders zich inspannen niet over het richtbudget heen te gaan (of in 2020 geen toestemming krijgen om over het normbudget heen te gaan). Maar vooralsnog is de beoogde kostenverlaging niet terug te zien in de prognoses voor 2019. De managementrapportages laten een continue stijging zien in de kostenprognose voor de B- en C-aanbieders. Was de prognose in augustus 2019 nog € 22,5 miljoen (met een bandbreedte tussen € 22,0 en € 23,0 miljoen), in november was deze gestegen tot € 24,1 miljoen (met een bandbreedte tussen € 23,5 en € 24,75 miljoen).  In hoeverre deze stijging toe te delen is aan 'pure' B-aanbieders (waar volumegroei wordt beoogd), is niet bekend.

Kanttekeningen bij effect
Allereerst zijn de norm- en richtbudgetten op regionaal niveau afgesproken in de regio Zaanstreek-Waterland. Dat betekent dat er wel op regionaal niveau op de budgetten kan worden gestuurd, maar niet op gemeentelijke niveau.

Daarnaast staat of valt het actief kunnen sturen op kostenbeheersing door middel van budgetten, met een actueel inzicht in deze kosten. De gemeente is echter afhankelijk van het correct en tijdig aanleveren van gegevens door de aanbieders  en aanbieders lopen echter nog steeds achter met declareren en factureren.  Daardoor heeft de gemeente geen actueel inzicht in de budgetuitnutting van deze aanbieders, en is het voor de gemeente lastig om eventuele problemen vroegtijdig te signaleren en daar proactief op te reageren.

Verder zijn budgetplafonds juridisch niet afdwingbaar. Als een kind hulp nodig heeft, dan moet de gemeente deze leveren, budgetplafond of niet.  De ambtelijke organisatie geeft aan dat ze met de normbudgetten die in 2020 worden ingevoerd wel afdwingbaar kan sturen. 

Risico's bij de maatregel

Welke risico's zien wij?
Een eerste risico betreft het jeugdhulpstelsel. Het doel van de nieuwe inkoopsystematiek in 2018 was om de specialistische jeugdhulpverlening meer in samenhang georganiseerd te krijgen. Het resultaat voor het kind en het gezin moest voorop komen te staan, en ruimte om te doen wat nodig is voor aanbieders was daarbij een belangrijk principe.  In een budgetstelsel worden cliënten veelal doorverwezen op basis van welke aanbieder nog budget-ruimte heeft, in plaats van welke aanbieder de best passende zorg kan bieden. De herinvoering van het budgetplafond staat daarmee haaks op deze beoogde stelseltransformatie.

Een tweede en derde risico betreft cliënten in de specialistische jeugdhulp. Het instellen van met name normbudgetten kan ervoor zorgen dat instellingen niet langer cliënten in zorg nemen wanneer het plafond van het budget in beeld komt. Dit heeft wachtlijsten en
-tijden tot gevolg voor cliënten.

Vervolgens kunnen cliënten niet-passende zorg geboden krijgen als gevolg van budgetten. Enerzijds doordat ze (te) lichte overbruggingszorg geboden krijgen wanneer zij op een wachtlijst staan. En anderzijds door de eerder genoemde doorverwijzing op basis van budget-ruimte (in plaats van best-passende zorg). Als gevolg van deze niet-passende zorg kunnen cliënten verder achteruitgaan, wat weer kan leiden tot een toename van crisisplaatsingen.

Ziet de gemeente deze risico's ook?
Zowel de regio AA-ZW als de Zaanse ambtelijke organisatie onderkennen het risico dat budgetplafonds de focus weghalen van de nieuwe werkwijze die is gericht op inhoud en resultaat.  In 2017 is een bovenregionaal plan gelanceerd voor de monitor specialistische jeugdhulp "…om te volgen of de vernieuwing van het stelsel ook resulteert in snellere, betere en goedkopere specialistische jeugdhulp. Goed zicht op de uitvoering is te meer van belang omdat bijvoorbeeld budgetplafonds zijn losgelaten." 

Het ontstaan van wachtlijsten en -tijden en een mogelijke stijging van crisisplaatsingen wordt niet gezien als een mogelijk direct gevolg van de maatregelen. Hierover stelt de ambtelijke organisatie - op basis van gesprekken met aanbieders - dat wachttijden en -lijsten min of meer van alle tijden zijn, en ook ontstaan door bijvoorbeeld gebrek aan gekwalificeerd personeel. Men ziet in de registraties een toename in crisismeldingen, maar noemt hiervoor - ook op basis van signalen van aanbieders - externe factoren als oorzaak zoals personeelsgebrek waardoor de juiste zorg soms niet voorhanden is. 

Monitort de gemeente deze risico's?
Er worden geen bestuursrapportages gemaakt over de transformatiedoelen.  Het RMJ is ingericht volgens bovenstaand bovenregionaal plan. Het is de bedoeling dat de gemeente vanaf 2020 gaat sturen op doelrealisatie voor cliënten en tevredenheid van cliënten, zoals dat was afgesproken in de inkoop voor 2018. Er zijn hiervoor verschillende activiteiten in gang gezet: er is een format voor een dashboard in ontwikkeling en aanbieders worden aangesloten op een applicatie om gewenste informatie te kunnen aanleveren.  Maar omdat er geen gegevens zijn van voor de herinvoering van de budgetplafonds, is het niet mogelijk om het effect daarvan op de realisatie van cliëntdoelen en -tevredenheid te bepalen.

Wachtlijsten, wachttijden en crisisplaatsingen worden wel geregistreerd  en besproken met de tien grootste aanbieders, maar niet geanalyseerd in relatie tot de genomen maatregelen. De ambtelijke organisatie geeft aan geen reden te hebben om aan te nemen dat deze risico's samenhangen met de ingezette maatregelen. 

Nieuwe tarieven

Doel en inhoud

Voor 2019 zijn met de aanbieders nieuwe inkooptarieven voor het C-segment afgesproken. De reden hiervoor was dat een externe partij, ingeschakeld door de veertien gemeenten, in 2018 heeft geconstateerd dat de meeste aanbieders "niet de kosten maakten ter hoogte van het SPIC tarief".  Het doel van de nieuwe tarieven was om de te hoge tarieven aan te passen aan de werkelijke kosten die voor een traject gemaakt worden.  Daarnaast is afgesproken dat aanbieders de tarieven hanteren als gemiddelde.  Bovenregionaal is ingeschat dat de financiële impact van deze maatregel 'hoog' is.  De gemeente heeft niet ingeschat wat deze maatregel voor Zaanstad financieel zou moeten opleveren.

Het college schrijft in september 2018 dat de tarieven voor enkelvoudige specialistische jeugdhulp (het B-segment) te laag blijken te zijn.  De maatregel richt zich echter alleen op het C-segment, tarieven in het B-segment zijn gelijk gebleven. 

Effect van de maatregel

Lagere tarieven?
De tarieven in het C-segment zijn gewijzigd. Deels is dit gedaan door de verblijfscomponent eruit te halen, deze is nu ondergebracht in een aparte SPIC (zie verdere uitwerking hiervan in paragraaf 5.5). Daarnaast zijn de risico-opslagen en regisseurskosten die de aanbieders hadden toegepast zoveel als mogelijk uit de tarieven gehaald.

De ambtelijke organisatie stelt dat de tarieven zijn gedaald. En daarnaast verwacht ze dat deze tarieven dichter tegen de werkelijke kosten aanzitten. 

Wij zien dat per aanbieder per SPIC een nieuw tarief is afgesproken; vrijwel alle tarieven zijn in 2019 ten opzichte van 2018 aangepast. Vaak ging een tarief van een bestaande SPIC omlaag, maar een enkele keer ging bij een aanbieder een tarief voor een SPIC juist omhoog. Wij hebben echter niet kunnen vaststellen dat de tarieven in 2019 over de hele linie gedaald zijn ten opzichte van 2018. Dit komt doordat er in 2019 wijzigingen in de SPIC's zijn doorgevoerd:

  • Er zijn Verblijf-SPIC’s gecreëerd. Omdat in 2018 het verblijf door verschillende aanbieders op verschillende manieren was verdisconteerd in de tarieven (opslag over alle SPIC’s versus opslag voor een selectie SPIC’s) en het niet bekend is bij welke aanbieder in welke SPIC’s verblijf geleverd werd, is het niet te achterhalen hoe de tarieven voor de oude SPIC’s zich verhouden tot de tarieven voor de nieuwe Verblijf-SPIC’s.
  • Er zijn SPIC’s met de intensiteit Duurzaam-midden toegevoegd. Ook hier is niet duidelijk hoe deze nieuwe intensiteit (en het tarief ervoor) zich verhoudt tot de 2018 SPIC’s met de intensiteiten Duurzaam-licht en -zwaar (en de tarieven daarvoor).

Door deze wijzigingen zijn bedragen uit de 2018 tarieven van bepaalde SPIC’s gehaald, en als het ware 'overgeheveld' naar nieuwe SPIC’s. Deze aanpassingen maken een vergelijking van tarieven tussen 2018 en 2019 vrijwel onmogelijk. Om vast te stellen of tarieven werkelijk zijn gedaald, zal voor groepen cliënten in 2019 moeten worden 'terugvertaald' in welke SPIC zij in 2018 zouden hebben gezeten. Een dergelijke terugvertaling is er niet.

Lagere gemiddelde kosten?
De gemeente stelt dat de gemiddelde kosten per cliënt, zowel over alle cliënten heen als voor cliënten in het C-segment, dalen (zie tabel 5.1).  Kostte het hulptraject van een Zaanse jeugdige in 2018 gemiddeld € 12.859, in de tweede helft van 2019 was dat tussen de € 9.098 en € 9.334. De gemiddelde kosten van trajecten in het C-segment, waar de tarieven naar beneden zijn bijgesteld, dalen van € 29.647 in 2018 naar € 25.590 in november 2019. De gemiddelde kosten in het B-segment nemen toe.

Tabel 5.1 -Gemiddelde kosten per cliënt (in €) 
 2018Augustus 2019September 2019Oktober 2019November 2019
Gemiddelde12.8599.0989.3349.1149.114
Segment B2.480NB2.6542.6632.694
Segment C29.647NB25.92025.81225.590

Kanttekening bij effect
De door de gemeente gepresenteerde daling in gemiddelde kosten per cliënt is opvallend. Naast de afname van gemiddelde kosten presenteert de ambtelijke organisatie namelijk ook een stijging van de kosten voor regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp (segment B en C). Was de prognose in augustus 2019 nog € 22,5 miljoen (met een bandbreedte tussen € 22,0 en € 23,0 miljoen), in november was deze gestegen tot € 24,1 miljoen (met een bandbreedte tussen € 23,5 en € 24,75 miljoen).  Een stijging in de totale kosten lijkt ons niet te combineren met een afname van de gemiddelde kosten per cliënt, tenzij het aantal cliënten sterk toeneemt.

Volgens ons is de gesignaleerde daling van de kosten per cliënt vooral te wijten aan hoe de gemeente de gemiddelde kosten over 2018 en 2019 heeft berekend. De gemiddelde kosten per cliënt over 2018 zijn berekend op basis van de oorspronkelijke tarieven in plaats van de afgerekende werkelijke kosten, en de gemiddelde kosten per cliënt over 2019 zijn berekend op basis van onvolledige cijfers, omdat:

  • de verblijf-blokjes niet zijn meegenomen in de berekening van de gemiddelde kosten per cliënt, omdat deze nog niet in de systemen staan. 
  • er geen rekening is gehouden met declaratieachterstanden bij aanbieders. 

Dit betekent dat voor 2018 hogere kosten zijn meegenomen dan de gemeente daadwerkelijk heeft gemaakt (met als gevolg hogere gemiddelde kosten per cliënt) en voor 2019 lagere kosten dan de gemeente daadwerkelijk zal maken (met als gevolg lagere gemiddelde kosten per cliënt dan werkelijk het geval is). De consequentie van dit alles is dat er de nodige slagen om de arm gehouden moeten worden bij de gepresenteerde afname van de gemiddelde kosten per cliënt tussen 2018 en 2019.

Het exacte effect van de maatregel Nieuwe tarieven is niet te achterhalen. In de zomer van 2019 hebben de gemeenten bij de aanbieders weer een uitvraag gedaan over de werkelijk gemaakte kosten in de eerste helft van 2019. Ze willen hiermee kijken of tarieven beter in de pas lopen, om daarna op de tarieven af te rekenen.  De uitslag van deze uitvraag was bij afronding van ons onderzoek nog niet bekend.  We weten wel dat het in de praktijk voor sommige aanbieders lastig blijkt om de tarieven, volgens afspraak, als gemiddelden in te zetten; zij zetten het per SPIC afgesproken tarief bij elke cliënt in als maximum. De ambtelijke organisatie heeft dit in beeld, maar geeft aan dat het lastig op te lossen is, omdat stelselwijzigingen tijd kosten. 

Risico's bij de maatregel

Welk risico zien wij?
Door de aangebrachte wijzigingen in de tarieven zijn niet alleen de tarieven zelf veranderd, maar zijn er ook nieuwe administratieve eenheden (Verblijf-SPIC's, intensiteit Duurzaam-midden) gecreëerd. Hierdoor is het niet langer mogelijk om binnen het huidige inkoopsysteem een vergelijking te maken tussen 2018 en 2019 en zo ontwikkelingen te monitoren. Door gebrek aan conversie kon eerder al geen vergelijking gemaakt worden in ontwikkelingen (in kosten, intensiteiten, trajectduur) tussen 2018 en de jaren daarvoor.

Ziet de gemeente dit risico ook?
Ja, het wordt onderkend dat het loskoppelen van verblijf het niet gemakkelijk maakt om vergelijkingen te maken tussen 2018 en 2019. Wel is door het loskoppelen van verblijf meer inzicht ontstaan, doordat nu inzichtelijk is hoeveel jeugdigen gebruikmaken van specialistische jeugdhulp met verblijf.  

Monitort de gemeente dit risico?
Nee, en er is ook geen eenmalige actie ondernomen om de gevolgen van de wijziging in SPIC's in kaart te brengen. Er is geen conversietabel gemaakt (op cliëntniveau) van gewijzigde SPIC's. Ook is voor groepen cliënten in 2019 niet 'terugvertaald' in welke SPIC zij in 2018 zouden hebben gezeten.

Verblijfscomponent

Doel en inhoud

In paragraaf 5.4 vermeldden we al dat tariefopslagen voor verblijf in 2018 verdisconteert zaten in de tarieven per SPIC. Verschillende aanbieders - die verblijf in het C-segment hun aanbod hebben - hadden dit op verschillende manieren verrekend (opslag over alle gecontracteerde SPIC's versus alleen een opslag in die SPIC's waarbinnen ook verblijf geleverd wordt).  Daarnaast ontvangen jeugdigen niet zonder meer verblijf wanneer zij in een bepaalde SPIC zitten waarbinnen er een optie is voor verblijf. Door de tariefopslag betaalde de gemeente daar wel voor. 

Om de SPIC-tarieven meer gelijk te trekken  en dichter bij de werkelijk gemaakte kosten te komen  is de Verblijfscomponent ingesteld. Dit houdt in dat het verblijf - in financieel/contractueel opzicht - is losgetrokken van de hulpverlening. Er zijn aparte inkooptarieven afgesproken voor verblijf en de opslag voor verblijf is uit alle andere SPIC-tarieven gehaald. Daarnaast zijn er administratief aparte SPIC's aangemaakt voor verblijf, en ook aparte verblijfsblokjes die aanvullend moeten worden toegekend wanneer verblijf via een onderaannemer wordt geleverd.  Het idee achter de aparte toekenning is dat professionals, doordat ze de (dure) verblijfscomponent aanvullend moeten toekennen, een meer bewuste afweging maken over het al dan niet toekennen ervan.  Hoeveel deze maatregel financieel moet opleveren, is door de gemeente niet gekwantificeerd.

Effect van de maatregel

De ambtelijke organisatie stelt dat de tarieven binnen een SPIC dichter bij elkaar liggen.  Of de tarieven dichter bij de werkelijk gemaakte kosten liggen, is niet bekend. Zoals vermeld in paragraaf 5.4.2 doet de gemeente hier onderzoek naar. De kosten die met verblijf gemoeid zijn, zijn volgens de regio wel beter zichtbaar voor de jeugdteams. 

Het is niet vast te stellen of verblijf minder vaak wordt toegekend. Het is onbekend hoeveel jeugdigen er in 2018 wel of niet verblijf ontvingen in hun traject en daardoor is een vergelijking niet mogelijk. Het inzetten van verblijf in een traject was toen niet een-op-een gekoppeld aan bepaalde SPIC's; binnen een groot aantal SPIC's bestond de mogelijkheid om verblijf in te zetten, maar dit was geen verplichting. 

Het financiële effect van de maatregel is niet te bepalen, omdat er geen vergelijking mogelijk is met de situatie voor het invoeren van de verblijfscomponent. Ook is er geen volledig beeld van hoe vaak nu verblijf wordt ingezet.  Het college rapporteerde in november 2019 dat de verblijf-blokjes nog niet goed geregistreerd kunnen worden. En de verblijf-blokjes zitten niet in de verplichtingen (en aanbieders factureren pas achteraf), waardoor de claim op het budget niet zichtbaar is in de financiële administratie. 

Kanttekening bij het effect
Ondanks dat de tarieven voor verblijf uit de oorspronkelijke SPIC-tarieven gehaald zijn, is de variatie van tarieven binnen een SPIC nog altijd groot (zie ook paragraaf 5.9). De ambtelijke organisatie geeft aan dat dit komt doordat er binnen hetzelfde profiel verschillen zijn in bijvoorbeeld de intensiteit van benodigde inzet of wat een aanbieder precies levert. 

Risico's bij de maatregel

Welk risico zien wij?
De overgang naar de SPIC's beoogde in 2018 een administratieve vereenvoudiging en lastenverlichting.  Door het invoeren van de verblijfscomponent zijn er echter diverse nieuwe registratie-eenheden (en bijbehorende werkwijzen) ontwikkeld. Doordat de kosten voor verblijf uit de SPIC-tarieven zijn gehaald, zijn er negen nieuwe administratieve eenheden bijgekomen: verblijfsblokjes in vier intensiteiten  en verblijf-SPIC's in vijf intensiteiten.  De verblijfsblokjes kunnen gecombineerd worden met bestaande SPIC's (40 in het C-segment ), wat 160 extra mogelijke combinaties met zich meebrengt. Daarnaast brengt de maatregel extra (administratieve) handelingen met zich mee voor de jeugdteams en Jeugdtafel C die betrokken moeten zijn bij het toewijzen van verblijf-SPIC's.  De beoogde administratieve vereenvoudiging wordt door de verblijfscomponent, in ieder geval gedeeltelijk, tenietgedaan.

Ziet de gemeente dit risico ook?
Het risico is niet benoemd in interviews of documenten.

Verruimen van de start-zorgtermijn

Doel en inhoud

Gemeenten en aanbieders hebben afgesproken dat aanbieders flexibel met instroomtermijnen mogen omgaan. De oorspronkelijke afspraak was dat aanbieders binnen respectievelijk drie (segment B) of zes (segment C) weken moeten starten met de hulpverlening na het ontvangen van een toewijzing. Formeel blijven deze termijnen bestaan, maar aanbieders hebben niet langer de verplichting om binnen deze termijnen te starten met zorg.   Het doel hiervan is het terugdringen van kosten, omdat wachten kan "leiden tot minder inzet van hulp doordat sommige problemen voorbij gaan."  Aanbieders verwachten dat 20% van de wachtenden uiteindelijk niet instroomt omdat problematiek 'zichzelf soms oplost'. De financiële impact op bovenregionaal niveau wordt ingeschat als 'laag'.  De gemeente Zaanstad heeft de impact voor de gemeente niet ingeschat.

Achtergrond en werkwijze maatregel Verruimen start-zorgtermijn 

De regio stelt dat de verplichting om te starten met zorg binnen deze termijnen tot druk op het verwijsproces leidt. En dat er signalen zijn dat dit vaker leidt tot een verwijzing in C dan nodig is. Naast kostenverlaging is de gedachte dat het verruimen van de termijn meer ruimte creëert in het verwijsproces om te komen tot de juiste verwijzing. Bovendien zal het op korte termijn leiden tot een verlaging van de kosten, omdat minder trajecten zullen starten.

De regio heeft bepaald dat aanbieders een triage moeten inrichten om jeugdigen die wel snel moeten starten, te kunnen identificeren. Aanbieders hebben de verplichting om bij aanmelding en na overleg met de verwijzer een afweging te maken of het wenselijk / verantwoord / mogelijk is om een jeugdige tot maximaal tien weken te laten wachten op zorg.  Als wachten niet kan, dan stromen cliënten zo snel mogelijk (binnen drie of zes weken) in. Aanbieders zijn bij de keuze voor wachten verplicht aan wachttijdbemiddeling te doen en indien nodig in samenwerking met de verwijzer (lokaal team/GI) compenserende en/of ondersteunende hulp op alle noodzakelijke leefdomeinen voor het hele gezin te organiseren.

Effect van de maatregel

De gemeente Zaanstad heeft gerapporteerd dat de maatregel is geïmplementeerd en volgens werkinstructie wordt uitgevoerd. 

In de uitwerking van de maatregel is te lezen dat de triage bij aanbieders (welke jeugdige kan langer wachten) en eventuele ‘overbruggingszorg’ niet systematisch worden gemonitord.  Het is daardoor niet bekend hoeveel jeugdigen door de maatregel langer moeten wachten, hoeveel minder C-SPIC's door de maatregel zijn toegewezen of hoeveel jeugdigen überhaupt niet in zorg genomen zijn doordat 'het probleem vanzelf voorbijgegaan is'. De gemeente heeft dus geen enkele grip op om welke kinderen het hier gaat, welk besluit over hen genomen wordt en of zij al dan niet geholpen worden.

Wachttijden kunnen worden gemonitord vanuit het berichtenverkeer.  De gemeente Zaanstad stelt echter dat deze 'platte' wachtlijsten en wachttijden niet alles zeggen, omdat het verhaal erachter (wie staat waarom op een wachtlijst) complex en dynamisch is.  Daar komt bij dat wanneer de gemeente niet weet om welke kinderen het gaat, ze ook niet weet bij welke aanbieder welke kinderen gemonitord dienen te worden.

Kanttekening bij het effect
Het (kosten)effect van deze maatregel is vanwege gebrek aan registraties niet te bepalen.

Risico's bij de maatregel

Welke risico's zien wij?
De gemeente staat toe dat kinderen (en hun ouders) die de stap hebben genomen om hulp te vragen langer wachten op een hulptraject, in de veronderstelling - op basis van inschattingen van aanbieders - dat de hulpvraag mogelijk vanzelf over gaat. Ondanks dat elke aanbieder een triage heeft moeten inrichten (wat door de gemeente niet gemonitord wordt), brengt deze maatregel het risico met zich mee dat de situatie van deze kinderen onnodig achteruitgaat. Wat weer kan leiden tot een zwaardere zorgvraag of zelfs een crisissituatie.

Ziet de gemeente deze risico's ook?
De gemeente lijkt deze risico's niet te zien. De gemeente rapporteert dat ze de gehele werkwijze zoals voorgesteld in het document Maatregelen 2019 van de regio AA-ZW  heeft overgenomen.  De in dit document weergegeven werkinstructie stelt dat de gemeente geen systematische monitoring op triage en overbruggingszorg hoeft in te richten en dat wachttijden gemonitord kunnen , maar niet moeten, worden. Door zich aan de werkinstructie te houden, heeft de ambtelijke organisatie geen zicht op de jeugdigen die door deze maatregel worden geraakt. Volgens de ambtelijke organisatie hebben de jeugdteams dit overzicht wel. Wij zijn echter geen overzichten of rapportages tegengekomen waaruit dit blijkt.

Starten in B-segment, stapelen mogelijk 

Doel en inhoud

Gemeenten en aanbieders hebben afgesproken dat per september 2018 een traject in principe in het B-segment gestart moet worden. Het doel hiervan is een afname van het aantal verwijzingen naar het (duurdere) C-segment en daarmee een verlaging van de gemeentelijke uitgaven.  Bovenregionaal wordt de financiële impact ingeschat als 'hoog'.  Hoeveel de gemeentelijke uitgaven in Zaanstad door deze maatregel verlaagd moeten worden, is door de gemeente niet gekwantificeerd.

Uitwerking van de deelmaatregel Starten in B-segment in Zaanstad

In het B-segment mag direct gestart worden, terwijl voor het toewijzen van een traject in het C-segment een aparte beoordeling nodig is van de Jeugdtafel C (zie paragraaf 5.8). Wanneer evident is dat er sprake is van een hulpvraag die hoort in een SPIC in het C-segment, dan wordt dat traject gelijk in het C-segment gestart. 

Er is een extra inschrijfronde georganiseerd voor het B-segment, zodat aanbieders die oorspronkelijk alleen voor het C-segment hadden ingeschreven, dit konden herstellen. Binnen individuele organisaties (die beide segmenten leveren) kan daardoor sneller worden afgeschaald naar het B-segment of kan direct worden gestart in het B-segment. 

Tarieven in het B-segment liggen veel lager dan die in het C-segment. Om het financiële verschil tussen een traject in het B-segment en een traject in het C-segment te verkleinen, is het vanaf 1 januari 2019 mogelijk om maximaal drie B-SPIC's te stapelen. De stapeling mag niet duurder zijn dan het C-tarief voor vergelijkbare zorg.  De mogelijkheid tot stapelen lijkt ook een reactie te zijn op het door de wethouder opgepikte signaal dat de tarieven voor enkelvoudige specialistische jeugdhulp (B-segment) te laag zouden te zijn. 

De gemeente heeft de beoogde financiële impact van het stapelen in het B-segment niet ingeschat.

Uitwerking van de deelmaatregel Stapelen in het B-segment

Aanbieders zijn op de hoogte gesteld dat maximaal drie SPIC's gestapeld mogen worden en dat de kosten hiervan niet boven de kosten van de vergelijkbare C-SPIC uit mogen komen. Als er meerdere B-SPIC's gestart worden, moet dit altijd lopen via het jeugdteam die dit vastlegt in een perspectiefplan.  In het administratieprotocol is opgenomen dat een stapel SPIC wordt afgewezen "indien het gecombineerde tarief van de gestapelde B-SPIC’s hoger is dan de laagste C-SPIC in hetzelfde profiel bij dezelfde jeugdhulpaanbieder."  De controle hierop wordt achteraf door de backoffice van de gemeente gedaan.

Ervaringen van de jeugdteams

De jeugdteams ervaren de deelmaatregel Stapelen in het B-segment over het algemeen als positief. 76% van de professionals vindt de maatregel (heel) goed, 12% staat er neutraal tegenover en 3% vindt de maatregel slecht (tabel 5.2).  Van de professionals uit de jeugdteams schat 46% in dat door het stapelen in het B-segment de kosten (heel) sterk worden verlaagd, 32% denkt dat kosten niet sterk, maar ook niet weinig worden verlaagd en 7% denkt dat kosten weinig tot niet worden verlaagd (tabel 5.3). 

Tabel 5.2 - Ervaring van jeugdteams met stapelen in B-segment
Stapelen in het B-segment - Wat vindt u van de verandering?N%
Heel goed - goed4576,3%
Neutraal711,9%
Slecht23,4%
Weet ik niet58,5%
Totaal59100,0%
Tabel 5.3 - Mate van kostenverlaging door stapelen in B-segment
Stapelen in het B-segment - In welke mate denkt u dat de kosten voor de jeugdhulp worden verlaagd?N%
Heel sterk - sterk2745,8%
Niet sterk, maar ook niet weinig1932,2%
Weinig - niet46,8%
Weet ik niet915,3%
Totaal59100,0%

Professionals benoemen dat ze de maatregel een goede tussenoplossing vinden: "…de verschillen (financieel) tussen een B en C segment zijn te groot […] Er was tot voor kort geen middenweg. Een B-SPIC stapelen maakt dat er nu een tussenstap is, die aan lijkt te sluiten bij het aanbod". Tegelijkertijd plaatsen de professionals  een aantal kanttekeningen bij de stapeling van B-SPIC's.  De nadruk die door de maatregel wordt gelegd op kosten (in plaats van op het verlenen van passende hulp) baart professionals zorgen, evenals de ingewikkelde werkwijze. Naar de gemeente toe merken professionals op dat het een (inkoop)probleem is van de gemeente dat nu door de jeugdteams opgelost wordt, en dat de gemeente geen back-up geeft wanneer aanbieders lastig doen, omdat zij geen C-SPIC krijgen.

Effect van de maatregel

Er worden stapel-SPIC's toegewezen en gestart. In het overzicht dat wij van de gemeente ontvingen staan 35 stapel-SPIC's geregistreerd.   

Het is mogelijk dat de maatregel heeft bijgedragen aan de gewijzigde verwijsverhouding tussen het B-segment en C-segment. De verwijsverhouding B-C-segmenten is verschoven van 55-45% in 2018 naar 80-20% in september 2019. De gewijzigde verwijsverhouding is nader uitgewerkt in paragraaf 5.8.3 (Jeugdtafel C).

Trajecten in het B-segment zijn gemiddeld duurder geworden, zie tabel 5.4. In november 2019 waren de gemiddelde kosten per client in het B-segment € 2.694, terwijl deze in 2018 nog € 2.480 waren.    Omdat de tarieven in het B-segment gelijk zijn gebleven , is het stapelen mogelijk een reden van de hogere gemiddelde kosten.

Tabel 5.4 -Gemiddelde kosten per cliënt in B-segment (in €)  
 2018September 2019Oktober 2019November 2019
Segment B2.4802.6542.6632.694

Kanttekeningen bij het effect
We zetten twee kanttekeningen bij deze maatregel en het effect ervan:

  • Volgens de ambtelijke organisatie mag alleen gestapeld worden als het gestapelde B-tarief lager is dan het C-tarief van dezelfde aanbieder in hetzelfde profiel. Alleen dan is het mogelijk om door deze maatregel de kosten te drukken. Er is dan ook toestemming nodig van de Jeugdtafel C om te mogen stapelen en achteraf wordt hierop door de backoffice van de gemeente nog een toets uitgevoerd.  We hebben echter geconstateerd dat bij verschillende aanbieders het tarief van de gestapelde B-SPIC's wél hoger lag dan het laagste gecontracteerde tarief van de C-SPIC's.  De controle op de tariefhoogte van de stapel-SPIC's lijkt niet waterdicht te zijn, waardoor besparingsmogelijkheden niet ten volle worden benut.
  • Om te bepalen of een stapel-SPIC mag worden afgesloten, wordt het totaaltarief van de gestapelde B-SPIC's gelegd naast het laagste tarief, waarvoor de betreffende aanbieder is gecontracteerd in hetzelfde C-profiel. Tarieven per SPIC in het B-segment zijn voor elke aanbieder hetzelfde, maar tarieven per SPIC in het C-segment lopen tussen aanbieders sterk uiteen (zie ook paragraaf 5.9.3). Dit geeft aanbieders die voor een hoger tarief in het C-segment gecontracteerd zijn een voordeel, omdat zij meer 'financiële ruimte' hebben om B-SPIC's te stapelen dan aanbieders die voor een lager tarief zijn gecontracteerd. Daarbovenop geeft de ambtelijke organisatie aan dat, indien vanuit de inhoud gerechtvaardigd is dat de B-SPIC onvoldoende is en het tarief van de gestapelde B-SPIC's boven het C-tarief uitkomt, de betreffende aanbieder het overeengekomen C-tarief ontvangt.  Dit betekent een extra financieel nadeel voor aanbieders die voor een laag tarief zijn gecontracteerd, omdat zij een grotere kans hebben dat het gestapelde B-tarief boven het C-tarief uitkomt en zij vervolgens minder betaald krijgen (namelijk het C-tarief) dan wat zij aan zorg leveren (drie keer een B-SPIC).
Risico's bij de maatregel

Welke risico's zien wij?
De invoering van de SPIC's beoogde in 2018 een administratieve vereenvoudiging.  Om de gecombineerde inzet (stapeling) van SPIC's in het B-segment te kunnen vastleggen, zijn er administratieve stapel-SPIC's ontwikkeld , waardoor er extra registratie-eenheden zijn ontstaan. De maatregel brengt ook extra administratieve handelingen met zich mee voor de jeugdteams en de backoffice. Zo moet de laatste toetsen of de gestapelde waarde van B-SPIC's lager is dat het tarief voor een passende SPIC in het C-segment , wat leidt tot een toename in de administratieve lasten.  De beoogde administratieve vereenvoudiging wordt door de mogelijkheid tot stapelen, in ieder geval gedeeltelijk, tenietgedaan.

De afweging van welke zorg nodig en passend is, wordt door de jeugdteams en Jeugdtafel C zorgvuldig gemaakt. Tegelijkertijd stimuleren diverse maatregelen in het kader van kostenbewustzijn, het inzetten van zo licht mogelijke zorg (starten in B, Jeugdtafel C, kostenbewust verwijzen). Wanneer deze zorg niet passend is, kunnen cliënten verder achteruitgaan, wat weer kan leiden tot een toename van crisisplaatsingen dan wel het op termijn moeten inzetten van zwaardere zorg.

Ziet de gemeente deze risico's ook?
De ambtelijke organisatie weet dat de stapel-SPIC's de administratieve last hebben verhoogd. 

De ambtelijke organisatie is zich ervan bewust dat er altijd een gevaar is dat te lichte zorg wordt ingezet en ze weet dat een toename van crisismeldingen een gevolg kan zijn van het inzetten van te lichte zorg.  Een mogelijke stijging van crisisplaatsingen wordt echter niet gezien als een direct gevolg van de maatregelen.

Monitort de gemeente deze risico's?
Administratieve lasten (verzwaring) van de jeugdteams worden niet gemonitord.

Crisisplaatsingen worden wel geregistreerd en besproken met de tien grootste aanbieders. Men ziet in de registraties een toename in crisismeldingen, maar noemt hiervoor externe factoren als oorzaak zoals personeelsgebrek waardoor de juiste zorg soms niet voorhanden is.  Uit de door ons ontvangen documenten blijkt niet dat de crisisplaatsingen en ontwikkelingen daarin worden geanalyseerd in relatie tot de genomen maatregelen.

Jeugdtafel C 

Doel en inhoud

In Zaanstad is in 2018 de Jeugdtafel C ingesteld. Het doel van de Jeugdtafel C is om de jeugdteams een meer bewuste keuze  te laten maken over het inzetten van hulp in het (duurdere) C-segment.  Ook kijkt de Jeugdtafel C of het toekennen van verblijf echt nodig is en beoogt de gemeente kennis en competenties bij de jeugdteams te versterken. Het streven is om toe te werken naar de oorspronkelijk beoogde verwijsverhouding (80% verwijzingen naar B-segment en 20% verwijzingen naar C-segment). Het instellen van de Jeugdtafel C past binnen de categorie maatregelen die op bovenregionaal niveau is aangemerkt als 'Ombuigen cliëntstromen van C naar B'. De impact van deze categorie maatregelen is op bovenregionaal niveau ingeschat als 'middel'.  Voorafgaand aan het instellen van de Jeugdtafel C is door de gemeente Zaanstad niet ingeschat wat het kostenverlagende effect van deze maatregel zou zijn.  Voor de organisatie en werkwijze van de Jeugdtafel C, zie kader.

Organisatie en werkwijze Jeugdtafel C

De Jeugdtafel C komt eens per twee weken bij elkaar. Een medewerker van de gemeente Zaanstad zit de Jeugdtafel C voor. Elk jeugdteam heeft iemand afgevaardigd. Wanneer er een casus wordt besproken van een GI, schuift daarvan ook een afgevaardigde aan. Afgevaardigden zijn over het algemeen medewerkers die veel weten van de SPIC's en indicatiestelling.

Afgevaardigden aan de Jeugdtafel C bespreken geanonimiseerd kinderen waarvoor een traject in het C-segment nodig zou zijn. Het afwegingsproces wordt besproken evenals mogelijke alternatieven. Het doel is om een goede afweging te maken over de benodigde hulp, niet om de indicatie opnieuw te stellen. De Jeugdtafel C geeft een bindend advies over de doorverwijzing.

Verwijzingen via de huisarts komen via een omweg bij de Jeugdtafel C terecht. Wanneer huisartsen verwijzen naar het C-segment, dan komt deze verwijzing bij het Jeugdteam terecht voor het opstellen van een perspectiefplan. Via het jeugdteam komt de casus dan bij de Jeugdtafel C. In de praktijk verwijzen huisartsen voornamelijk door naar het B-segment.

Een casus moet maximaal twee weken wachten voordat deze behandeld wordt door de Jeugdtafel C. Als evident is dat een casus spoed is, of dat door snel te handelen een crisis voorkomen kan worden, dan kan geschakeld worden met de adviseur uitvoering en wordt snel een besluit genomen. Een casus wordt dan achteraf altijd nog geagendeerd voor de Jeugdtafel C, zodat ervan geleerd kan worden.

Ervaringen van de jeugdteams

Van de jeugdteamprofessionals vindt 47% de Jeugdtafel C een (heel) goede maatregel, 26% is neutraal en 23% vindt de maatregel (heel) slecht (tabel 5.5).  Van de professionals denkt 15% dat door de invoering van de Jeugdtafel C de kosten sterk worden verlaagd, 50% denkt dat de kosten niet sterk, maar ook niet weinig worden verlaagd en 26% denkt dat de kosten weinig of niet worden verlaagd (tabel 5.6). 

Tabel 5.5 - Ervaring van jeugdteams met Jeugdtafel C
Jeugdtafel C - Wat vindt u van de verandering?N%
Heel goed - goed2946,8%
Neutraal1625,8%
Slecht - heel slecht1422,6%
Weet ik niet34,8%
Totaal62100,0%
Tabel 5.6 - Mate van kostenverlaging door Jeugdtafel C
Jeugdtafel C - In welke mate denkt u dat de kosten voor de jeugdhulp worden verlaagd?N%
Sterk914,5%
Niet sterk, maar ook niet weinig3150,0%
Weinig - niet1625,8%
Weet ik niet69,7%
Totaal62100,0%

31 respondenten noemen gezamenlijk 19 keer een positief kenmerk van de Jeugdtafel C en 50 keer een negatief kenmerk.  Professionals vinden het positief dat de Jeugdtafel C leidt tot breder gedragen en meer eenduidige besluiten en tot meer bewustwording bij medewerkers over C-SPIC's.  Dit laatste leidt ertoe dat verschillende medewerkers stellen dat de Jeugdtafel C zichzelf overbodig heeft gemaakt: "Nu na ruim een jaar ervaring denk ik dat de Jeugdtafel C wel afgebouwd kan worden. De ervaring leert dat er nog maar een enkele keer geen C-SPIC wordt afgegeven. Bij de jeugdteams wordt inmiddels voldoende aan de voordeur al gekeken of een aanvraag C-SPIC-waardig is”.

Negatieve kenmerken betreffen de investering - in energie, van "te veel en te dure mensen", maar met name in tijd - die de Jeugdtafel C kost. Tijd die niet aan de cliënten besteed kan worden: “Het kost mijn collega een hele middag. Ik zie liever dat zij in die tijd drie huisbezoeken doet”. Daarnaast benoemen professionals dat er te weinig gebruik gemaakt wordt van, of zelfs wantrouwen is in, de expertise van de jeugdteams. En ook dat de Jeugdtafel C leidt tot vertraging voor de cliënten. 

Effect van maatregel

Gewijzigde verwijsverhouding?
Er wordt succesvol gestuurd op de verwijsverhouding.  In de eerste helft van 2018 stroomden ongeveer evenveel cliënten in het B-segment, als in het C-segment in. Over heel 2018 was de verwijsverhouding B-C-segmenten 55-45%. In het eerste kwartaal van 2019 verschoof deze richting 65-35% en in de maanden daarna richting de 80-20% (zie figuur 5.1). De instroomverhouding B-C ontwikkelt zich daarmee in de gewenste richting en heeft in september 2019 de gewenste verhouding ook bereikt. 

Figuur 5.1 - Instroomverhouding nieuwe cliënten (absolute aantallen en %) 

Versterkte kennis en competenties?
Met betrekking tot de beoogde versterking van kennis en competenties geeft de ambtelijke organisatie aan dat de Jeugdtafel C een zichzelf versterkend effect lijkt te hebben. Door het bespreken van casussen - en terugkoppeling daarvan binnen de teams - wordt steeds duidelijker wat criteria zijn voor evidente C-casussen. Ook vindt de ambtelijke organisatie dat de teams steeds meer dezelfde taal en afwegingscriteria ontwikkelen. Daardoor zijn er typen casussen die in de loop van 2019 niet langer langskomen bij de Jeugdtafel C, omdat er geen discussie meer over is waar ze thuishoren.  Ten slotte stelt de ambtelijke organisatie dat aanbieders enthousiast zijn over de Jeugdtafel C: ze vinden het goed dat de gemeente initiatief neemt en investeert in de eigen jeugdteams in plaats van alleen te sturen op de kosten bij en budgetten voor de instellingen. 

Lagere kosten?
Op basis van de informatie die door de gemeente verzameld wordt, is niet vast te stellen wat het effect is van de gewijzigde verwijsverhouding op de kosten voor specialistische jeugdhulp. Een gewijzigde verwijsverhouding an sich zorgt niet voor een snelle afname in de totale kosten. Er zijn een aantal andere factoren waarvan het aannemelijk is dat ze ook van invloed zijn op de totale kosten, zoals het totaal aantal cliënten in de specialistische jeugdhulp, de duur van hun trajecten, de SPIC waarbinnen zij zorg ontvangen, en de keuze voor een specifieke aanbieder binnen een C-SPIC.

Veel cliënten vallen veelal lang onder de Jeugdwet. Kosten voor in het verleden toegekende trajecten drukken veelal nog jarenlang op de totaalkosten.  Zolang het totaal aantal cliënten in deze vaak langdurige trajecten niet afneemt, valt ook niet te verwachten dat de kosten snel zullen afnemen. Er is in Zaanstad een minimale afname in het aantal cliënten in C-trajecten te zien. In 2018 waren dat er 714 en in augustus 2019 zijn het er 703.  Maar het kosteneffect van deze hogere uitstroom ten opzichte van de instroom is lastig te bepalen.

Dat komt door de grote variatie in tarieven, zowel tussen SPIC's als binnen SPIC's in het C-segment. Met aanbieders afgesproken tarieven in het C-segment variëren tussen € 2.000 en € 84.500.  Als de instroom met name plaatsvindt in dure C-SPIC's, zullen de totale kosten - ondanks hogere uitstroom - niet snel afnemen. Er is een kleine verschuiving in het cliëntenbestand van C-SPIC's in Duurzaam/Verblijf (langdurige hulp) naar SPIC's in Intensief/Perspectief (kortdurende hulp), zie tabel 5.7. ,   Het kosteneffect (op jaarbasis/ de korte termijn) hiervan is waarschijnlijk beperkt omdat tarieven in Intensief regelmatig hoger zijn dan tarieven voor Duurzaam-licht. 

Tabel 5.7 - Verdeling van cliënten binnen het C-segment  ,  
SPIC intensiteiten20182019
Intensief/Perspectief38%41%
Duurzaam/Verblijf62%59%

De tarieven waarvoor aanbieders binnen elke C-SPIC zijn gecontracteerd, verschillen sterk. Binnen een bepaalde C-SPIC kan de duurste aanbieder tot bijna achttien keer duurder zijn dan de goedkoopste (zie paragraaf 5.9.3). Als de instroom binnen een SPIC met name plaatsvindt bij dure aanbieders zullen de totale kosten niet snel afnemen. De gemeente analyseert niet of de instroom binnen een SPIC met name lager is in de duurdere trajecten van die SPIC.

Risico's bij de maatregel

Welke risico's zien wij?
De Jeugdtafel C vraagt een forse tijdsinvestering van de jeugdteams. Er is een afgevaardigde voor elk overleg en de overige teamleden moeten de afgevaardigde grondig informeren over de zaken die op de Jeugdtafel C aan de orde komen. De professionals in de jeugdteams zien dit als een groot nadeel van de Jeugdtafel C (zie paragraaf 5.8.2). Het is van belang om de kosten en de baten van de Jeugdtafel C structureel tegen elkaar af te wegen en te voorkomen dat deze maatregel uiteindelijk voor een kostenverhoging gaat zorgen.

De afweging van welke zorg nodig en passend is, wordt door de jeugdteams en Jeugdtafel C zorgvuldig gemaakt. Tegelijkertijd stimuleren diverse maatregelen in het kader van kostenbewustzijn, het inzetten van zo licht mogelijke zorg (starten in B, Jeugdtafel C, kostenbewust verwijzen). Wanneer deze zorg niet passend is, kunnen cliënten verder achteruitgaan, wat weer kan leiden tot een toename van crisisplaatsingen dan wel het op termijn moeten inzetten van zwaardere zorg.

Ziet de gemeente deze risico's ook?
De ambtelijke organisatie lijkt zich vooralsnog te richten op het succes van de Jeugdtafel C in termen van de gewijzigde verwijsverhouding en niet op de kosten van de Jeugdtafel C.

De ambtelijke organisatie is zich ervan bewust dat er altijd een gevaar is dat te lichte zorg wordt ingezet en ze weet dat een toename van crisismeldingen een gevolg kan zijn van het inzetten van te lichte zorg.  De ambtelijke organisatie acht de kans op een crisisplaatsing door de maatregel Jeugdtafel C uiterst gering omdat de Jeugdtafel C alleen kijkt of een C-SPIC nodig is (en niet naar wat inhoudelijk binnen het C-segment nodig is). Daarnaast kan, in het geval van een te lage indicatie, gewisseld worden naar een zwaardere SPIC.

Monitort de gemeente deze risico's?
Crisisplaatsingen worden wel geregistreerd en besproken met de tien grootste aanbieders. Men ziet in de registraties een toename in crisismeldingen, maar noemt hiervoor externe factoren als oorzaak zoals personeelsgebrek waardoor de juiste zorg soms niet voorhanden is.  Uit de door ons ontvangen documenten blijkt niet dat de crisisplaatsingen en ontwikkelingen daarin worden geanalyseerd in relatie tot de genomen maatregelen.

Kostenbewust verwijzen

Doel en inhoud

De gemeente heeft ingezet op het vergroten van kostenbewustzijn bij professionals en verwijzers. Dit kostenbewustzijn moet leiden tot afgewogen keuzes bij het verwijzen.  De gemeente heeft professionals en verwijzers geïnformeerd over trajectkosten in het C-segment. Per SPIC hebben de professionals inzicht in de bandbreedtes waarbinnen tarieven van verschillende aanbieders vallen en ze kennen daardoor de (soms grote) tariefverschillen voor dezelfde SPIC bij verschillende aanbieders. Daarnaast hebben de jeugdteams in Zaanstad een virtueel budget gekregen om inzichtelijk te maken welk effect hun verwijsgedrag heeft. ,   De financiële impact van het kostenbewust verwijzen, met name het werken met bandbreedtes, is op bovenregionaal niveau ingeschat als 'hoog'.  De gemeente Zaanstad heeft dit voor de Zaanse situatie niet nader gekwantificeerd.

Trajectkosten in bandbreedtes

De bandbreedtes zijn vanaf september 2018 gedeeld met de verwijzers van de lokale teams en de GI’s. Daarnaast heeft de regio instructies ontwikkeld die moeten helpen om de bandbreedtes goed te interpreteren. Om voor de verwijzers en GI's te verduidelijken wat de inhoudelijke verschillen zijn per SPIC én aanbieder (wat gaat de aanbieder doen en welk resultaat levert dat op voor de cliënt), is aan alle aanbieders gevraagd om hun aanpak per SPIC op ikzoekjeugdhulp.nl te beschrijven. 

Ervaringen van de jeugdteams

De helft van de professionals van de jeugdteams vindt het kostenbewust verwijzen een (heel) goede maatregel, 27% is neutraal en 19% vindt de maatregel (heel) slecht (tabel 5.8).  Een analyse van de opmerkingen die de professionals maken over het kostenbewust verwijzen, geeft echter een genuanceerder beeld. Slechts drie professionals noemen een positief gevolg van de maatregel , 25 professionals plaatsen kanttekeningen.  Deze gaan met name over de focus op kosten; professionals vinden dit een zorgelijke, onjuiste of onvolledige insteek. "De kwaliteit van de hulp kan achteruit gaan als vanuit kostenbesparing veranderingen worden doorgevoerd" en "Wanneer discussies gaan over geldzaken, hebben we het over een product en niet meer over het kind." Daarnaast vinden jeugdteamprofessionals dat ze onvoldoende zicht hebben op de werkelijke kosten (in relatie tot het aanbod) en dat de werkwijze daardoor onvoldoende duidelijk is. Van de professionals uit de jeugdteams denkt 13% dat door de invoering van kostenbewust verwijzen de kosten sterk worden verlaagd, 50% denkt dat de kosten niet sterk, maar ook niet weinig worden verlaagd en 24% denkt dat de kosten weinig tot niet worden verlaagd (tabel 5.9). 

Tabel 5.8 - Ervaring van jeugdteams met kostenbewust verwijzen
Kostenbewust verwijzen - Wat vindt u van de verandering?N%
Heel goed - goed3150,0%
Neutraal1727,4%
Slecht - heel slecht1219,4%
Weet ik niet23,2%
Totaal62100,0%
Tabel 5.9 - Mate van kostenverlaging door kostenbewust verwijzen
Kostenbewust verwijzen - In welke mate denkt u dat de kosten voor de jeugdhulp worden verlaagd?N%
Heel sterk - sterk812,9%
Niet sterk, maar ook niet weinig3150,0%
Weinig - niet1524,2%
Weet ik niet812,9%
Totaal62100,0%
Effect van de maatregel

Waar de jeugdteamprofessionals voor het invoeren van de maatregel geen enkel inzicht hadden in de hoogte van de tarieven in het C-segment, hebben ze nu inzicht in de bandbreedtes waarbinnen tarieven per C-SPIC vallen. Het is niet bekend wat het effect van dit inzicht is binnen het C-segment. De gemeente analyseert niet of de instroom binnen een SPIC verschuift van de duurdere trajecten naar de goedkopere.

Het is mogelijk dat het vergroten van het kostenbewustzijn heeft bijgedragen aan de gewijzigde verwijsverhouding tussen het B-segment en C-segment. Deze gewijzigde verwijsverhouding is nader uitgewerkt in paragraaf 5.8.3 (Jeugdtafel C). Daar constateerden we dat het effect van de gewijzigde verwijsverhouding op de kosten voor specialistische jeugdhulp niet vast te stellen is.

Kanttekeningen bij het effect
Professionals geven in de enquête aan dat ze weinig zicht hebben op de werkelijke kosten. Ook wij signaleren dit; de bandbreedtes per SPIC (waarmee de teams geïnformeerd zijn over de kosten) zijn erg breed. Binnen een SPIC is de duurste aanbieder in de meeste gevallen vier tot zeven keer duurder dan de goedkoopste, met als uitschieter een SPIC waarbinnen de duurste aanbieder bijna achttien keer duurder is dan de goedkoopste. Bij de SPIC's met het kleinste verschil tussen goedkoopste en duurste aanbieder, is dit verschil € 3.000. En bij de SPIC met het grootste verschil, is dit € 74.000. En dan weten jeugdteamprofessionals nog niet precies wat een aanbieder voor het afgesproken bedrag levert. In feite moeten zij nog een analyse maken van wat een jeugdige aan specialistische jeugdhulp krijgt voor een bepaald bedrag bij een bepaalde aanbieder (via ikzoekjeugdhulp.nl). Dat is een lastige exercitie die keer op keer gemaakt moet worden. Als gevolg daarvan is het effect van de maatregel - dat jeugdteams cliënten vaker gaan verwijzen naar goedkopere aanbieders - waarschijnlijk gering.

Dit wordt versterkt door het volgende: de ambtelijke organisatie geeft aan dat de prijsverschillen binnen een SPIC worden verklaard door het feit dat de ene aanbieder ook echt iets anders levert dan de andere.  Dit impliceert dat lang niet al het aanbod binnen een SPIC geschikt is voor een jeugdige met een hulpvraag binnen die SPIC. En dus ook dat jeugdteamprofessionals lang niet altijd kúnnen sturen op kosten, omdat er nu eenmaal geen vergelijkbare alternatieven zijn.

De gedachte achter de maatregel is dat professionals kostenbewust kunnen indiceren. Wij denken dat dat alleen kan wanneer er vergelijkbare producten binnen een SPIC geleverd worden. Zonder vergelijkbare producten komt kostenbewust verwijzen niet van de grond.

Risico's bij de maatregel

Welke risico's zien wij?
De afweging van welke zorg nodig en passend is, wordt door de jeugdteams en Jeugdtafel C zorgvuldig gemaakt. Tegelijkertijd stimuleren diverse maatregelen in het kader van kostenbewustzijn, het inzetten van zo licht mogelijke zorg (starten in B, Jeugdtafel C, kostenbewust verwijzen). Wanneer deze zorg niet passend is, kunnen cliënten verder achteruitgaan, wat weer kan leiden tot een toename van crisisplaatsingen dan wel het op termijn moeten inzetten van zwaardere zorg.

Ziet de gemeente deze risico's ook?
De ambtelijke organisatie is zich ervan bewust dat er altijd een gevaar is dat te lichte zorg wordt ingezet en ze weet dat een toename van crisismeldingen een gevolg kan zijn van het inzetten van te lichte zorg.  Een mogelijke stijging van crisisplaatsingen wordt echter niet gezien als een direct gevolg van de maatregelen.

Monitort de gemeente deze risico's?
Crisisplaatsingen worden wel geregistreerd en besproken met de tien grootste aanbieders. Men ziet in de registraties een toename in crisismeldingen, maar noemt hiervoor externe factoren als oorzaak, zoals personeelsgebrek, waardoor de juiste zorg soms niet voorhanden is.  Uit de door ons ontvangen documenten blijkt niet dat de crisisplaatsingen en ontwikkelingen daarin worden geanalyseerd in relatie tot de genomen maatregelen.

Herziening in facturatie van SPIC's

Doel en inhoud

De facturatie van SPIC's vindt op twee manieren plaats (zie ook paragraaf 3.3.2). Aanbieders krijgen voor SPIC's in Intensief en Perspectief bij aanvang van een zorgtraject in hun organisatie 70% van het SPIC-tarief en bij succesvolle afsluiting ervan 30%. Aanbieders krijgen voor SPIC's in Duurzaam een maandbedrag betaald. Beide wijzen van facturatie worden herzien. Beide herzieningen hebben tot doel ervoor te zorgen dat de gemeente niet langer te veel betaalt voor geleverde specialistische jeugdhulp. Hoeveel dit moet opleveren, is door de gemeente Zaanstad niet gekwantificeerd.

Bij SPIC's in de intensiteiten Intensief en Perspectief gaat de gemeente vooruitbetaalde kosten consequent crediteren wanneer een zorgtraject wordt overgeheveld naar een andere aanbieder.  De gemeenten in de regio ZW zijn nog bezig om hiervoor een eerlijke rekenregel te ontwikkelen, waarmee bepaald kan worden hoeveel van het traject door de initiële aanbieder is doorlopen.  Deze maatregel is dan ook nog niet geïmplementeerd.

Bij SPIC's in de intensiteiten Duurzaam licht en zwaar mogen aanbieders de eerste maand waarin zorg geleverd wordt, niet meer factureren. En de laatste maand mogen zij in het geheel factureren.  Omdat deze nieuwe regel halverwege 2019 is ingesteld, blijft de facturatie tot het eind van 2019 nog zoals die was en vindt aan het eind van het jaar een creditering plaats. 

Effect van de maatregel

De gemeente Zaanstad schat in oktober 2019 in dat de terugvordering van de eerste maand van de SPIC's Duurzaam € 487.000 oplevert (aan het eind van 2019). 

Kanttekening bij het effect
In de managementrapportage is de kanttekening opgenomen dat de opbrengst van deze terugvordering lastig in te schatten is. 

Risico's bij de maatregel

Welke risico's zien wij?
Het niet langer uitbetalen van de eerste maand van zorg, geeft een prikkel aan aanbieders om de zorg voor cliënten zo laat mogelijk in de maand te starten. Op die manier worden zo weinig mogelijk dagen van hulpverlening niet betaald. En het in zijn geheel betalen van de laatste maand van zorg, geeft een prikkel aan aanbieders om de zorg voor cliënten zo vroeg mogelijk in de maand te beëindigen. Op die manier worden zoveel mogelijk dagen - waarop geen zorg is geleverd - toch doorbetaald.

Ziet de gemeente Zaanstad deze risico's ook?
De ambtelijke organisatie geeft aan niet te verwachten dat aanbieders cliënten laten wachten tot het einde van de maand.  Mogelijk gaan de contractmanagers dit over een paar maanden bekijken. 

Monitort de gemeente deze risico's?
Nee. De start- en einddatum van trajecten worden wel geregistreerd, maar niet geanalyseerd in relatie tot de hiervoor genoemde risico's. 

Herbeoordeling naar beter passende SPIC's

Doel en inhoud

Bij de conversie van het inkoopsysteem van vóór 2018 naar het inkoopsysteem vanaf 2018 is het risico gesignaleerd dat cliënten in langlopende trajecten in te zware of dure SPIC's geplaatst kunnen worden.    Om na te gaan of er te zware zorg wordt geboden, terwijl een cliënt die eigenlijk niet nodig heeft, analyseert de gemeente Zaanstad de intramurale cliënten, cliënten die verlengde jeugdhulp ontvangen onder de Jeugdwet (cliënten 18+) en de 10% duurste cliënten. Indien nodig, vindt een herbeoordeling plaats naar lichtere zorg.  Bovenregionaal zijn soortgelijke maatregelen afgekondigd (zie kader). Op bovenregionaal niveau wordt de financiële impact van analyse ingeschat op 'hoog' en die van herbeoordelen als 'middel'.  Het beoogde financiële effect op de kosten voor specialistische jeugdhulp is door de gemeente Zaanstad niet ingeschat.

Herbeoordelingen op bovenregionaal niveau 

Er zijn gezinnen waarbij meerdere gezinsleden een segment C indicatie hebben gekregen. Dit is vaak niet nodig, omdat de gezinsaanpak al vanuit één segment C SPIC gerealiseerd kan worden. De kind-eigen zorg voor de andere kinderen kan vanuit een segment B SPIC worden gerealiseerd. Bij de huidige indicaties wordt de rest van de jeugdigen afgeschaald naar segment B. In de taskforce hebben aanbieders eerste bijstellingen laten zien, wat een flinke kostenbesparing genereerd. Als alle aanbieders dit met terugwerkende kracht per gezin nagaan, kan dit een enorme besparing opleveren.

Omdat de gemiddelde behandelinzet lager ligt dan het gemiddelde waarmee het SPIC-tarief is berekend, is met aanbieders afgesproken dat zij in beeld brengen welke ruimte in een SPIC zit. Hierbij passen ook voorstellen om SPIC’s aan te passen naar een meer passende SPIC, bijvoorbeeld met een lagere intensiteit.

Effect van de maatregel

Er is nog geen effect vast te stellen. De ambtelijke organisatie geeft aan dat het analyseren en herbeoordelen een langdurig proces is, want het gebeurt wanneer de indicatie per cliënt afloopt. En alleen wanneer de cliënt toestemming geeft om diens dossier te onderzoeken (in verband met privacywetgeving). 

Risico's bij de maatregel

Geen.

Genereren en uitwisselen stuurinformatie

Doel en inhoud

De gemeente Zaanstad heeft maatregelen genomen om structureel stuurinformatie te genereren en uit te wisselen. Op initiatief van de directeur Sociaal verschijnt sinds augustus 2019 maandelijks een managementrapportage. Daarnaast is in 2019 een intern financieel overleg ingesteld tussen de controller, contractmanager, kennismanager en een ambtenaar vanuit de afdeling Financiën.  Het doel is elkaar te informeren over opvallende zaken  en op basis daarvan prognoses aan te passen zodat die zo betrouwbaar mogelijk blijven (zie kader). Beide maatregelen zijn niet direct gekoppeld aan een oorzaak voor de kostenstijging, maar zijn ingesteld om beter te kunnen sturen en beheersen.  

Effect van de maatregel

Tussen augustus 2019 en het einde van onze onderzoeksperiode (december 2019) verschenen vijf managementrapportages. Rapportages vóór die tijd hadden een ad-hoc-karakter en werden ten behoeve van de informatie aan de gemeenteraad opgesteld. Ze waren niet bedoeld om te sturen.

Vaste onderwerpen in de managementrapportages zijn: lasten specialistische jeugdhulp, verhouding tussen het B-segment en C-segment (in instroom en cliënten in zorg) en onzekerheden en risico's. De managementrapportages worden op diverse onderwerpen doorontwikkeld. Zo is er tussen augustus en november informatie toegevoegd over (ontwikkelingen in) het aantal jeugdigen in de jeugdhulp, gemiddelde kosten in het B-segment en het C-segment en uitstroom uit de jeugdhulp.  De rapportages geven voor een aantal van de gepresenteerde cijfers weinig duiding of context. Doordat voor deze onderwerpen (gemiddelde trajectkosten, kosten van B+C-aanbieders) geen cijferreeks over de maanden heen wordt gepresenteerd, maar alleen de stand van zaken van de betreffende maand, is het lastig voor de gebruikers om trends te signaleren en daar een verklaring voor te zoeken.

Risico's bij de maatregel

Geen.

Intensivering regionaal contractmanagement 

Doel en inhoud

Het regionale contractmanagement is sinds 2019 geïntensiveerd. Het doel hiervan is de (kosten)ontwikkelingen bij aanbieders intensief te monitoren én snel te kunnen ingrijpen bij (dreigende) overschrijdingen. De maatregel is niet direct gerelateerd aan een oorzaak voor de kostenstijging, maar dient om kosten beter te kunnen beheersen door ontwikkelingen bij aanbieders vroegtijdig te signaleren. De verwachte impact van deze maatregel is van tevoren niet ingeschat.

Intensief contractmanagement in de praktijk

Over de taken en verantwoordelijkheden van de contractmanagers is het volgende vastgelegd: contractmanagers zijn verantwoordelijk voor het bewaken en monitoren van resultaat en kwaliteit van de geboden specialistische jeugdhulp, nakoming van gemaakte afspraken en financiële uitnutting. Hiertoe maken ze onder meer analyses op aangeleverde informatie over kwaliteit en kwantiteit, monitoren ze perverse prikkels en bewaken ze de financiële uitnutting. 

Contractmanagers  voeren maandelijks  gesprekken over ontwikkelingen in omzet, in cliëntenaantallen en de administratie. De intensivering richt zich met name op de tien aanbieders die het grootst zijn in financiële omvang; samen realiseren deze aanbieders ongeveer 75% van de omzet.  De gedachte hierachter is dat, om financieel effect te sorteren, juist gekeken moet worden naar volume (naast waar de grootste problemen of risico’s zitten).  Twee van deze aanbieders zijn alleen in het B-segment actief, de andere acht leveren alleen of ook zorg in het C-segment.

Het intensieve contractmanagement is regionaal opgepakt zodat de gesprekken ook echt gaan over de regio Zaanstreek-Waterland (en niet over Amsterdam-Amstelland) én gevoerd kunnen worden met de aanbieders die in deze regio het grootst zijn.

De ambtelijke organisatie geeft aan dat in de gesprekken vooral wordt gesproken over de SPIC's in het C-segment, omdat daar de meeste kosten zitten. Er wordt minder gesproken over de SPIC's in het B-segment. De grote aanbieders hebben zowel trajecten in het B- als C-segment en in die gevallen worden wel alle trajecten (B en C) meegenomen in de bespreking. Met de C-aanbieders gaan de gesprekken vooral over de maatregelen om de kosten te beheersen, zoals afschalen naar B-trajecten, de gemaakte budgetafspraken en de accuraatheid van de administratie. Met de B-aanbieders zijn de gesprekken anders van aard; daar gaan de gesprekken over de eventuele groei van het aantal B-trajecten die mogelijk het gevolg is van de sturing op de instroom in het C-segment. 

Effect van de maatregel

De ambtelijke organisatie geeft aan dat het inzicht in de gang van zaken bij de tien grootste aanbieders is vergroot.  Ook hebben de aanbieders hun achterstanden bij de registratie van cliënten en declaratie van kosten nagenoeg weggewerkt.  Tegelijkertijd rapporteert de ambtelijke organisatie eind 2019 dat aanbieders nog steeds achterlopen met declareren en factureren. 

Kanttekening bij het effect
De gemeente heeft geen instrument om dwingend te sturen op accuraatheid van de administratie. Landelijke wetgeving bepaalt dat aanbieders nog na vijf jaar facturen mogen indienen.  Dat maakt gesprekken en verbeterafspraken rondom de administratie vrijblijvend waardoor actuele en juiste informatie over het gebruik en kosten van specialistische hulp nog altijd vertraagd binnenkomt.

Risico's bij de maatregel

Geen.

Op orde brengen administratie bij aanbieders

Doel en inhoud

Gemeenten en aanbieders wisselen landelijk gestandaardiseerde berichten uit over de jeugdigen die een beroep doen op de Jeugdwet.  Het versturen van berichten is belangrijk voor de administratieve processen in de regio. Op basis van het berichtenverkeer wordt ook de financiële prognose gemaakt. In 2018 is geconstateerd dat het berichtenverkeer niet op orde was. Dit zorgde in het najaar van 2018 voor een onzekerheid in de kostenprognoses van de regiogemeenten van tientallen miljoenen. 

Berichtenverkeer niet op orde

Aanbieders zijn trajecten gestart zonder dat zij bij een gemeente hebben verzocht om toewijzing. In andere gevallen hebben aanbieders trajecten wel aangevraagd maar zijn ze deze gestart voordat ze een bericht tot toewijzing van een gemeente hadden ontvangen. Al deze hulptrajecten zijn onrechtmatig gestart en niet in beeld bij de gemeenten.  Ten slotte ontbreken er start-zorgberichten, terwijl trajecten door een aanbieder wel zijn aangevraagd en door een gemeente zijn toegewezen; dit zijn niet-verzilverde cliënten.

De gemeenten hebben met de aanbieders afspraken gemaakt om het berichtenverkeer op orde te brengen. Deze maatregel is niet direct gerelateerd aan een van de oorzaken van het tekort, maar moet leiden tot betere beheersing en kwaliteit van regionale data. Op bovenregionaal niveau wordt de financiële impact ingeschat als 'mogelijk hoog'.  Gemeente Zaanstad heeft de impact niet nader gekwantificeerd.

Effect van de maatregel

De gemeente Zaanstad heeft in juni 2019 aan de regio gerapporteerd dat alle maatregelen rondom het berichtenverkeer zijn geïmplementeerd en volgens werkinstructie worden uitgevoerd.  De ambtelijke organisatie geeft aan dat de aanbieders hun achterstanden bij de registratie van cliënten en declaratie van kosten nagenoeg hebben weggewerkt.  Tegelijkertijd rapporteert de ambtelijke organisatie eind 2019 dat de systemen nog altijd geen volledig beeld geven en aanbieders nog steeds achterlopen met declareren en factureren. 

Kanttekening bij het effect
Verbeterafspraken rondom de administratie zijn vrijblijvend omdat landelijke wetgeving bepaalt dat aanbieders nog na vijf jaar facturen mogen indienen. Dit beperkt de mogelijkheden voor de gemeente om hier sterk op te sturen waardoor actuele en juiste informatie over het gebruik en kosten van specialistische hulp nog altijd vertraagd binnenkomt.

Risico's bij de maatregel

Geen.

Aanscherping individuele betaalovereenkomsten en maatwerkregelingen

Doel en inhoud

Individuele betaalovereenkomsten voor niet-ingekocht aanbod (NIA) zijn (in principe) niet langer toegestaan. Het doel hiervan is te komen tot een eenduidige werkwijze voor al het aanbod.  De maatregel is daarmee niet direct aan een oorzaak voor de kostenstijging gekoppeld.

Nadelen van individuele betaalovereenkomsten

De ambtelijke organisatie geeft de volgende nadelen van individuele betaalovereenkomsten aan:

Omdat individuele betaalovereenkomsten van niet-ingekocht aanbod (NIA) door aanbieders veelal pas laat in het jaar gefactureerd worden, is het lastig er gedurende het jaar een goede inschatting van te maken. 

De NIA gaat in tegen de ontwikkelde nieuwe werkwijze (met hoofd- en onderaannemerschap via SPIC's). Als een hoofdaanbieder iets zelf niet kan leveren, mag deze daar een onderaannemer voor contracteren. 

De financiële en administratieve afhandeling is ingewikkelder; NIA's zijn niet opgenomen in het reguliere administratieplatform.  

Ondanks deze nadelen zal er altijd niet-ingekocht aanbod benodigd zijn. In de eerste plaats omdat bepaalde zorg uiteindelijk toch onvoldoende is ingekocht (voorbeelden hiervan zijn Dagopvang Autisme en Medische kinderdagopvang). Ten tweede blijven er jeugdigen die in Zaanstad komen wonen maar reeds specialistische jeugdhulp ontvangen vanuit een andere regio. Bij hen moet zorgcontinuïteit worden geboden. Een derde reden voor het voortbestaan van de NIA ligt bij de kinderrechter wanneer die in het dwangkader jeugdhulp oplegt bij een aanbieder die niet is ingekocht. Wanneer de jeugdige in Zaanstad woont, moet dat door de gemeente betaald worden zolang de gemeente voor hulp in het dwangkader verantwoordelijk is. 

Effect van de maatregel

Ondanks dat het doel van de maatregel is gepresenteerd als het verkrijgen van meer eenduidigheid, is er wel een verlaging in de lasten gerealiseerd. In 2018 waren de lasten voor betaalovereenkomsten ruim € 3,0 miljoen.  De prognose voor 2019 is € 2,3 miljoen.  Daarmee schat de gemeente in dat de lasten € 0,7 miljoen lager zullen liggen dan in 2018.

Kanttekening bij het effect
De ervaring heeft de ambtelijke organisatie geleerd dat individuele betaalovereenkomsten van niet-ingekocht aanbod (NIA) door aanbieders veelal pas laat in het jaar gefactureerd worden. Tot november was er minder dan € 1,0 miljoen uitbetaald. Daardoor is het daadwerkelijke effect op de lasten lastig in te schatten. 

Risico's bij de maatregel

Geen.

Stedelijk jeugdteam

Doel en inhoud

In 2020 komt er één stedelijk jeugdteam, omdat de gemeente Zaanstad af wil van de verschillen tussen de jeugdteams (zie kader Organisatie en werkwijze van de jeugdteams).  Het primaire doel van het stedelijk jeugdteam is meer eenduidigheid te creëren in de geboden diensten en de manier van werken en registreren. Ook wil de gemeente meer aansluiten bij vindplaatsen in de leefwereld van jeugdigen. En naar verwachting leidt de verandering ook tot kostenbesparingen. 

Een extern adviesbureau heeft berekend dat er kan worden bespaard. In de huidige kosten van de jeugdteams zit zo’n 8-10% 'lucht'. Door naar één stedelijk team te gaan, zal er minder overhead zijn (bijvoorbeeld huisvestingskosten), verdwijnt de inhuur over en weer, en zijn schaalvoordelen rondom ondersteuning te realiseren.  Gezien de huidige kosten van € 9,5 miljoen, betekent dit een beoogde besparing van € 760.000 - € 950.000. Daarnaast vindt de gemeente het belangrijk dat er financiële flexibiliteit ontstaat door de schotten tussen de individuele teambudgetten uit te halen. Daardoor kan de gemeente gemakkelijker sturen. Ten slotte beoogt de gemeente een kwaliteitsslag door een eenduidige werkwijze en alle kennis en expertise binnen één team te plaatsen. 

Het stedelijk jeugdteam wordt een anderhalvelijnsteam voor enkelvoudige, licht specialistische hulp, begeleiding en regievoering op specialistische inzet. De toegang tot het stedelijk jeugdteam wordt gevormd door Centrum Jong en het Sociaal Wijkteam, vanuit de gedachte dat deze vindplaatsen voor jeugdhulp beter aansluiten op de leefwereld van jeugdigen.

Organisatie en werkwijze van de huidige jeugdteams 

Er zijn zes jeugdteams in Zaanstad. Deze werken onder vier organisaties (GGD, Spirit, JBRA en Youz, onderdeel van Parnassia). De GGD heeft drie teams, de andere organisaties één. De teams werken aan de hand van een gemeenschappelijke opdracht en programma van eisen. Het totaalbudget voor de teams is € 9,5 miljoen. De budgetten per team zijn geschot, de gemeente Zaanstad kan hier dus niet in schuiven.

De jeugdteams verlenen hulp in het A-segment. Het gaat hierin om enkelvoudige vragen, die in de praktijk vergelijkbaar zijn met de hulpverlening die aanbieders bieden in het B-segment. Teams zijn multidisciplinair, waardoor ze een diversiteit aan hulpvragen kunnen oppakken. Ook huren teams over en weer van elkaar expertise in en wordt expertise extern ingehuurd. Elk jeugdteam heeft de opdracht om per cliënt te kijken wat nodig is en hierover een perspectiefplan op te stellen. Wanneer het team vindt dat de hulpvraag buiten de eigen (in te huren) expertise valt, of wanneer het team onvoldoende capaciteit heeft, dan worden vragen doorverwezen naar aanbieders in het B-segment.

Uit een evaluatie door AEF  bleek dat alle vier de hoofdaannemers in de praktijk hun opdracht anders invullen. Het is daardoor lastig om met vier partijen een herkenbaar, dekkend en coherent ondersteuningsaanbod te bieden. En het leidt tot verschillen in accenten en werkwijzen. Voor bijvoorbeeld huisartsen en scholen geeft dit onduidelijkheid: het is niet helder wat het ‘product’ jeugdteam inhoudt. Ook is de registratiediscipline tussen de teams niet eenduidig. De teams gaan verschillend om met veiligheid en preventieve bescherming (drang) en het is voor de teams lastig om samen te leren van elkaar en innovaties over te nemen. De tevredenheid bij ouders en jeugd is hoog en het aantal klachten over de teams is laag. Alle teams doen goede dingen en hebben eigen pareltjes ontwikkeld. Maar de verschillen leiden volgens de gemeente ook tot risico’s. Voor de gemeente is het ingewikkeld om te sturen, de verschillen in werkwijzen aan te pakken en de kosten van de teams te beheersen. Daarom wordt nu toegewerkt naar een stedelijk jeugdteam. 

Effect van de maatregel

Het stedelijk jeugdteam wordt in 2020 ingevoerd. Het effect van de maatregel ten aanzien van beoogde doelen en het effect op kosten voor jeugdhulp kan daarom nog niet worden bepaald.

Ervaringen van de jeugdteams

Op basis van onze enquête  onder professionals van de huidige zes jeugdteams, schetsen we hieronder hoe zij aankijken tegen de aangekondigde verandering.

We hebben de jeugdteams gevraagd om hun eigen functioneren op dit moment in te schatten, zie figuur 5.2. Professionals zijn daarover behoorlijk positief. Ze vinden - voor het merendeel (49-56%) - dat de jeugdteams op dit moment goed functioneren op gebied van vindbaarheid van hulp voor jeugdigen, vindbaarheid van teams voor professionals, laagdrempeligheid van hulp, het leveren van maatwerk, voeren van regie en het uitwisselen van kennis tussen medewerkers. De samenhang van het aanbod en de samenwerking met aanbieders specialistische jeugdhulp worden door de meeste professionals (51% en 56%) als voldoende ervaren en de aandacht voor preventie als matig - voldoende (61%).

Figuur 5.2 - Inschatting functioneren huidige jeugdteams (N=57)

We hebben professionals ook gevraagd in te schatten of bovengenoemde kenmerken door de invoering van het stedelijk jeugdteam beter worden, hetzelfde blijven of slechter worden, zie figuur 5.3. We realiseren ons dat het lastig is een indruk te geven over een werkwijze die in de praktijk nog niet bestaat. Tegelijkertijd geven de antwoorden van professionals ons wel een beeld van de verwachtingen en zorgen die bij hen leven.

Weinig professionals denken dat een kenmerk beter wordt. Het meest positief zijn de professionals over de vindbaarheid van de teams voor professionals, de regievoering, de samenhang van het aanbod en de samenwerking met aanbieders. Tussen de 46% en 53% van de professionals denkt dat deze hetzelfde blijven of beter worden.

De professionals maken zich het meeste zorgen over kenmerken die direct raken aan de jeugdigen waaraan zij hulp verlenen: de vindbaarheid van hulp voor jeugdigen, de laagdrempeligheid van hulp en het kunnen bieden van maatwerk. 50% denkt dat de vindbaarheid slechter wordt, 75% denkt dat de laagdrempeligheid van hulp slechter wordt en 39% denkt dat het leveren van maatwerk slechter wordt door het invoeren van het stedelijk jeugdteam.

Figuur 5.3 - Inschatting van het functioneren van het stedelijk jeugdteam (N=57)

We hebben de professionals een aantal stellingen voorgelegd over verwachtingen ten aanzien van het stedelijk jeugdteam (zie tabel 5.10). De meeste professionals zijn het eens met de stelling dat de oprichting van het stedelijk jeugdteam zal leiden tot een meer uniforme werkwijze (53%). De meesten zijn het oneens met de stellingen dat er minder doorverwijzingen zullen zijn naar aanbieders van specialistische jeugdhulp (56%) en dat er meer jeugdigen geholpen zullen worden (54%). De meeste professionals weten niet of de kosten omlaag zullen gaan (44%) of zijn het daarmee oneens (37%)

Tabel 5.10 - Stellingen over het stedelijk jeugdteam (N=57)
StellingMee eensNeutraalMee oneensWeet ik niet
De oprichting van het stedelijk jeugdteam leidt tot een meer uniforme werkwijze.52,6%26,3%7,0%14,0%
De oprichting van het stedelijk jeugdteam leidt tot minder doorverwijzingen naar aanbieders van specialistische jeugdhulp.1,8%12,3%56,1%29,8%
De kosten van de jeugdteams gaan omlaag door de oprichting van het stedelijk jeugdteam.1,8%17,5%36,8%43,9%
Door de oprichting van het stedelijk jeugdteam worden meer jeugdigen geholpen.0%12,3%54,4%33,3%

Bij elke vraag over het stedelijk jeugdteam was er een vrij grote groep professionals (16%-42%) die koos voor de antwoordoptie 'weet ik niet'. Deze professionals benadrukken in hun toelichting  dat ze moeite hadden om de vraag te beantwoorden omdat ze nog te weinig weten over de aankomende veranderingen en te weinig op de hoogte zijn van wat de werkwijze wordt. Twee illustratieve opmerkingen hierover zijn: "we worden weinig geïnformeerd, terwijl we straks wel de uitvoerders zijn" en "er wordt over ons in plaats van met ons gepraat".

Uit de toelichting van professionals blijkt verder dat deze onduidelijkheid over het stedelijk jeugdteam onzekerheid en zorgen met zich meebrengt. Ten eerste uiten professionals hun zorgen over de beweegredenen van de gemeente. Ze geven aan dat de gemeente uniformiteit wil, maar dat dit ook kan leiden tot starheid en bureaucratie; dat de gemeente overneemt wat verwijzers willen, en dat een stedelijk team haaks staat op de wijkgerichtheid die de gemeente wil. Ten tweede uiten professionals hun zorgen over alles wat ze in de afgelopen jaren hebben opgebouwd. Ze vragen zich af wat er gebeurt met de kennis die ze hebben van de wijk, met de zichtbaarheid in de wijk, met het vertrouwen dat ze met wijkbewoners en andere spelers hebben opgebouwd. Ten slotte uiten professionals hun zorgen over de jeugdigen en gezinnen waar zij hulp aan verlenen. In dat kader vragen ze zich af of de jeugdigen wel naar een stedelijk team willen, hoe laagdrempelig en vindbaar het stedelijk team zal zijn, en ze stellen dat er veel te veel schijven komen waarlangs een jeugdige moet voordat deze de hulp bereikt. "Straks worden we tweedelijns en moeten wijkbewoners eerst hun probleem/zorgen bespreken met school, Centrum Jong, SWT of huisarts […] Ik maak me zorgen dat ouders hierdoor juist langer met zorgen rond blijven lopen terwijl dit niet in het belang van het kind is. Nu zien we al vaak dat het bij ouders tijd kost om naar ons toe te komen, want hulp vragen is moeilijk."

Alles bij elkaar genomen vindt 7% van de professionals de ontwikkeling van het stedelijk jeugdteam een goede verandering, 25% staat er neutraal tegenover, 46% vindt het een (heel) slechte verandering en 23% weet het niet (zie tabel 5.11). Samenvattend denken professionals dat de uniformiteit beter zal worden en dat samenhang in het aanbod, vindbaarheid voor professionals, regievoering door professionals en samenwerking met aanbieders min of meer hetzelfde blijven. De professionals zijn bezorgd dat ze het goede wat ze de afgelopen jaren in de wijken hebben opgebouwd, niet kunnen behouden en dat jeugdigen en gezinnen de dupe worden omdat het stedelijk jeugdteam minder vindbaar en laagdrempelig is. Gebrek aan informatie over het stedelijk jeugdteam voedt deze bezorgdheid.

Tabel 5.11 - Vind u, alles bij elkaar genomen, het stedelijk jeugdteam een heel goede, goede, slechte of heel slechte verandering?
AntwoordN%
(Heel) goed47%
Neutraal1424,6%
(Heel) slecht2645,6%
Weet ik niet1322,8%
Totaal57100%
Risico's bij de maatregel

Welke risico's zien wij?
De oprichting van één stedelijk jeugdteam leidt tot onrust en onzekerheid bij medewerkers van de jeugdteams. Uit de vragenlijst krijgen wij de indruk dat met de medewerkers niet of nauwelijks over de maatregel gesproken is, waardoor zij niet goed weten wat hen te wachten staat. Het risico bestaat dat medewerkers als gevolg van deze onzekerheid op zoek gaan naar een andere baan.

Ziet de gemeente Zaanstad deze risico's ook?
In de begroting van 2020 is bovenstaand risico opgenomen.  De ambtelijke organisatie stelt daar tegenover dat binnen de inkooprelatie de verantwoordelijkheid tot informeren en behouden van personeel primair ligt bij de opdrachtnemers (hoofdaannemers jeugdteams).  Tegelijkertijd geeft de ambtelijke organisatie aan dat ze twijfels heeft over de communicatie vanuit de organisaties naar hun jeugdteams , dat er een personeelsgebrek is en grote schaarste op de markt waardoor met name de hoogopgeleide professionals worden weggekocht. 

Daarnaast signaleert de gemeente het risico dat het stedelijk jeugdteam nog onvoldoende draait per 1 januari 2020, hierdoor extra wachttijden ontstaan en de benodigde hulp niet tijdig wordt verstrekt. 

Ten slotte signaleert de ambtelijke organisatie een risico in het aflopende contract met de aanbieders van de jeugdteams. Met de oprichting van het stedelijk jeugdteam wordt een doorontwikkeling van de huidige werkwijze beoogd, met meer aandacht voor een eenduidige werkwijze en leren van elkaar. Over twee jaar moet het jeugdteam waarschijnlijk opnieuw worden aanbesteed. Dit brengt het risico met zich mee dat er een nieuwe aanbieder wordt gekozen (anders dan een van de vier huidige aanbieders). In dat geval is de opgedane kennis en ervaring, evenals het intensieve traject dat nu met deze aanbieders wordt doorlopen om de nieuwe werkwijze te implementeren, voor niets geweest. 

Monitort de gemeente deze risico's?
Nee. Analyse en monitoring behoren niet tot de voorgestelde beheersmaatregelen. Als maatregel om te voorkomen dat professionals mogelijk van baan gaan veranderen, wordt gesteld dat de gemeente "duidelijk en transparant is over het verandertraject en tijdig communiceert". Verder waardeert de gemeente "bewust de professionals in de teams door aandacht te geven aan de mijlpalen die worden bereikt". 

Om het risico van het onvoldoende operationeel zijn (met mogelijk wachttijden en niet tijdige hulpverlening tot gevolg) te beheersen, zegt de gemeente te werken met "een gezamenlijke programmatische aanpak en strakke planning". 

Besparingsmogelijkheden aangedragen door de jeugdteams

De gemeente Zaanstad heeft als reactie op de oplopende kosten en tekorten in de specialistische jeugdhulp veel maatregelen genomen. Deze bespraken we in paragrafen 5.1 t/m 5.16. Wij hebben de jeugdteams gevraagd of er mogelijkheden tot kostenbesparing zijn waaraan de gemeente geen of te weinig aandacht besteedt. 21 professionals (37%) hebben geantwoord dat dit zo is. Zij hebben de volgende besparingsmogelijkheden aangedragen.

Voor de gemeente zelf dragen professionals (acht keer) aan dat minder veranderingen en meer duidelijkheid (over de visie, beoogde samenwerking, verantwoordelijkheden) rust creëren, waardoor professionals datgene kunnen doen waar ze voor zijn: hulpverlenen. Ook zou de gemeente meer moeten sturen op verwijzerstromen anders dan via de jeugdteams en op uitstroom uit de Jeugdwet.

In relatie tot het jeugdteam, stellen professionals (tien keer) dat uitbreiding van jeugdteams, stoppen met bezuinigingen en taakverlichting leiden tot minder doorverwijzingen naar specialistische jeugdhulp. Daarnaast pleiten ze voor een vermindering van administratieve lasten. Een gespecialiseerd team voor meer complexe of langdurige hulp kan een tussenvorm zijn tussen de jeugdteams in de wijk en (dure) specialistische hulp.

In relatie tot aanbieders stellen professionals (zes keer) aan de gemeente voor om kritisch te kijken naar het naleven van de eigen facturatieafspraken en de hoeveelheid hulp die die aanbieders leveren zodra het vaste bedrag in de intensiteiten Intensief en Perspectief betaald is. Professionals vragen de gemeente om in gesprek te gaan met aanbieders die standaard vragen om een C-SPIC en zich daarin heel star opstellen richting de jeugdteams. Ook stelt een professional voor om per aanbieder een lumpsum te geven waarbinnen zij al hun cliënten moeten bedienen.

Ten slotte benoemen professionals (vijf keer) dat meer inzet op preventie op termijn leidt tot minder zorgkosten. Preventief aanbod moet dan worden afgestemd op de behoefte in de wijk en ouders moeten zich bewust zijn van de meerwaarde van preventie.

Conclusie

In dit hoofdstuk hebben we de vraag beantwoord of de gemeente Zaanstad adequate maatregelen heeft genomen om de kosten van de jeugdhulpverlening te beheersen. We hebben deze vraag aan de hand van de volgende deelvragen beantwoord:

  • Zijn er maatregelen genomen?
  • Is het beoogde effect vooraf ingeschat?
  • Zijn de gerealiseerde effecten in beeld?
  • Zijn risico's in beeld en worden die gemonitord?
Getroffen maatregelen

De gemeente Zaanstad heeft een groot aantal maatregelen genomen om de kosten en tekorten in de specialistische jeugdhulp te verlagen. Sommige maatregelen zijn op bovenregionaal niveau genomen, andere op regionaal en lokaal niveau. We hebben in dit hoofdstuk zestien maatregelen besproken. Deze zijn weergegeven in onderstaand kader, meer details staan in de bijlage 2.

Onderzochte maatregelen

We hebben de volgende zestien maatregelen onderzocht:

  1. Afrekenen werkelijke kosten (2018) – bovenregionaal
  2. Ophogen budget (2019) – lokaal
  3. Richt- en normbudget – regionaal
  4. Nieuwe tarieven – bovenregionaal
  5. Verblijfscomponent – bovenregionaal
  6. Verruimen start-zorg – bovenregionaal
  7. Starten en stapelen in B – bovenregionaal
  8. Jeugdtafel C – lokaal
  9. Kostenbewust verwijzen – bovenregionaal
  10. Herziening facturatie – regionaal
  11. Herbeoordeling SPIC's (in uitvoering) – regionaal
  12. Genereren stuurinformatie – lokaal
  13. Intensivering contractmanagement – regionaal
  14. Administratie aanbieders op orde – bovenregionaal
  15. Aanscherping Niet Ingekocht Aanbod (NIA) – regionaal
  16. Stedelijk jeugdteam (in uitvoering) – lokaal

De genomen maatregelen zijn divers: ze richten zich op het terugdringen van het tekort in de specialistische jeugdhulp, het verlagen van de kosten van specialistische jeugdhulp en het beheersen van de kosten. Daarnaast richten de genomen maatregelen zich op verschillende actoren (gemeente, jeugdteams, aanbieders) en op verschillende processen (kosten/inkoopproces, verwijsproces, facturatieproces). Het overgrote deel van de maatregelen is ook geïmplementeerd. Twee maatregelen zijn nog in uitvoering. Het gaat om de herbeoordeling van SPIC's en de invoering van het stedelijk jeugdteam.

Effecten van maatregelen

Beoogd effect per maatregel
Om voorafgaand aan implementatie te kunnen inschatten of maatregelen afdoende zijn, en na implementatie te kunnen bepalen of maatregelen doeltreffend zijn geweest, zal op voorhand het beoogde doel per maatregel moeten worden ingeschat. Voorafgaand aan de implementatie van de maatregelen in Zaanstad is voor de meeste maatregelen op bovenregionaal niveau een kwalitatieve inschatting gemaakt van de financiële impact per maatregel (gecategoriseerd in laag - midden - hoog). De gemeente Zaanstad heeft voor geen enkele maatregel een inschatting gemaakt van het beoogde effect op de Zaanse kosten voor specialistische jeugdhulp.  De ambtelijke organisatie geeft aan dat dit moeilijk kwantificeerbaar was en achterwege is gelaten omdat men geen onrealistische verwachtingen wilde wekken.  Per maatregel is de beoogde beweging beschreven.  Een kwalitatieve inschatting van de financiële impact zijn we niet tegen gekomen.

Gerealiseerd effect per maatregel
We hebben desondanks geprobeerd om per maatregel het effect in kaart te brengen. De mate waarin het mogelijk was om dit te doen, wisselt per maatregel. Bij een aantal maatregelen is aannemelijk dat ze hebben geleid tot een kostenreductie of hebben bijgedragen aan het terugdringen van het tekort, maar bij vrijwel alle maatregelen is onbekend hoe groot het effect is geweest. De voornaamste oorzaken hiervan zijn dat er geen registraties worden bijgehouden, registraties over de tijd heen onvergelijkbaar zijn, er geen analyses worden uitgevoerd in relatie tot de ingestelde maatregel en er de nodige slagen om de arm gehouden moeten worden bij analyses die wel worden uitgevoerd. Daarnaast zijn twee maatregelen (stedelijk jeugdteam en herbeoordeling SPIC's) nog in uitvoering, waardoor het effect nog niet bepaald kan worden.

Kanttekeningen bij maatregelen
Bij bijna alle maatregelen zijn kanttekeningen te plaatsen. Ter illustratie presenteren we hieronder een aantal kanttekeningen, dit zijn kanttekeningen op basis van ons eigen onderzoek en kanttekeningen geplaatst door de professionals uit de jeugdteams.

Kanttekeningen uit ons onderzoek

  • Stapelen in B-segment: Om te bepalen of een aanbieder een stapel-SPIC mag afsluiten, wordt het totaaltarief van de gestapelde B-SPIC's gelegd naast het laagste tarief waarvoor de betreffende aanbieder is gecontracteerd in hetzelfde C-profiel. Tarieven per SPIC in het B-segment zijn voor elke aanbieder gelijk, maar tarieven per SPIC in het C-segment lopen tussen aanbieders sterk uiteen. Dit geeft aanbieders die voor een hoger tarief in het C-segment gecontracteerd zijn een voordeel omdat zij meer 'financiële ruimte' hebben om B-SPIC's te stapelen dan aanbieders die voor een lager tarief zijn gecontracteerd.
  • Jeugdtafel C: Het effect van de Jeugdtafel C - een gewijzigde verwijsverhouding – is een mooi resultaat. Maar deze gewijzigde verwijsverhouding zorgt op zichzelf niet voor snelle afname in de totale kosten. Het is aannemelijk dat een aantal andere factoren ook invloed hebben op ontwikkeling van de totale kosten. Als, bijvoorbeeld, de instroom die nog wel plaatsvindt binnen het C-segment met name is bij dure aanbieders, zullen de totale kosten niet snel afnemen. De gemeente analyseert niet wat de kosten per profiel en intensiteit zijn en of de instroom binnen een C-SPIC met name plaatsvindt in de duurdere trajecten van die SPIC.
  • Kostenbewust verwijzen: De gedachte achter de maatregel is dat professionals kostenbewust kunnen indiceren. Wij signaleren, net als de professionals van jeugdteams, dat de bandbreedtes per SPIC erg breed zijn. Daarbij komt dat binnen een SPIC aanbieders heel ongelijksoortige producten leveren. Wij denken dat een professional alleen kostenbewust kan kiezen wanneer er vergelijkbare producten binnen een SPIC geleverd worden. Zonder vergelijkbare producten komt kostenbewust verwijzen niet van de grond.
  • Op orde krijgen van administratie aanbieders en intensivering contractmanagement: De gemeente heeft geen instrumenten om dwingend op de administratie van de aanbieders te sturen. Dat maakt gesprekken over administratie vrijblijvend.
  • Invoering stedelijk jeugdteam: Het contract met de aanbieders loopt over twee jaar af, dan wordt een nieuwe aanbesteding uitgezet. De gemeente wacht dat moment niet af maar gaat nu een grote verandering doorvoeren (van zes eerstelijnsteams naar één anderhalvelijnsteam). Professionals gaven in de enquête niet alleen hun onzekerheid en zorgen aan over de verandering, maar ook alternatieve organisatievormen die de gemeente had kunnen overwegen. Professionals zijn door de gemeente niet bij de verandering betrokken.

Kanttekeningen van jeugdteamprofessionals
We hebben de professionals werkzaam in de jeugdteams gevraagd naar hun ervaringen met de ingevoerde maatregelen (1) stapelen in het B-segment, (2) de Jeugdtafel C, (3) kostenbewust verwijzen en (4) het stedelijk jeugdteam. De professionals vinden de eerste drie maatregelen over het algemeen goed, maar ze hebben wel twijfels of ze in de praktijk gaan werken en een kostenverlagend effect zullen hebben. De professionals zijn negatief over de invoering van het stedelijk jeugdteam. De professionals maken zich het meeste zorgen over de gevolgen voor de hulpverlening. Ze denken dat het stedelijk jeugdteam de vindbaarheid en laagdrempeligheid van hulp gaat verminderen en minder mogelijkheden biedt voor maatwerk. Ze denken dat de verandering wel gaat zorgen voor meer uniformiteit maar hebben grote twijfels over het kostenverlagende effect.

Totaaleffect op kosten
Het effect van alle maatregelen bij elkaar op de kosten voor specialistische jeugdhulp is gering. De prognose voor 2019 laat zien dat de kosten voor specialistische jeugdhulp beperkt zullen dalen ten opzichte van 2018. In 2018 was het resultaat € 35,0 miljoen, de kostenprognose voor 2019 komt uit op € 33,6 miljoen.  Dit is vooral toe te schrijven aan een daling van de lasten voor individuele betaalovereenkomsten.  De maatregelen lijken gezamenlijk vooral een verdere stijging van de kosten te voorkomen. Van een sterke afname van kosten is vooralsnog geen sprake.  Het tekort voor specialistische jeugdhulp valt lager uit, met name doordat het budget voor 2019 naar boven is bijgesteld.

In het licht van de genomen maatregelen is het opvallend dat de managementrapportages een continue stijging in de kostenprognose laten zien voor de B- en C-aanbieders. Was de prognose in augustus 2019 nog € 22,5 miljoen (met een bandbreedte tussen € 22,0 en
€ 23,0 miljoen), in november was deze gestegen tot € 24,1 miljoen (met een bandbreedte tussen € 23,5 en € 24,75 miljoen). 

Ook de door de gemeente gepresenteerde daling van het gemiddelde tarief per cliënt in het C-segment kan niet worden gezien als indicatie dat de kosten voor jeugdhulp dalen. Zo lang de gemeente de gemiddelden niet berekent op basis van werkelijke kosten over 2018 en bij de berekening van het gemiddelde tarief over 2019 geen rekening houdt met declaratieachterstanden en het ontbreken van verblijfblokjes is een vergelijking van het gemiddelde tarief onbruikbaar.

Risico's van maatregelen

De gemeente Zaanstad heeft voorafgaand aan het invoeren van maatregelen geen inschatting van risico's gemaakt.  Gedurende het onderzoek hebben we zelf een aantal risico's gesignaleerd bij de verschillende maatregelen. In totaal gaat het om acht verschillende risico's. Voorbeelden van risico's zijn een toename van zwaardere zorg en crisishulp, kostenverzwaring voor 2019, perverse prikkel van nieuwe facturatie, verzwaring van administratieve lasten en professionals die vanwege onzekerheid een andere baan zoeken. Daarnaast wezen professionals van de jeugdteams op risico's. Zij stellen dat maatregelen voorbij gaan aan oorspronkelijke doelen: de nadruk ligt op kosten en producten, in plaats van op het leveren van passende en maatwerk hulp.

Gedurende de implementatie en uitvoering van de maatregelen is er vanuit de gemeente meer aandacht voor risico's geweest, maar nog niet voldoende. Sommige risico's zijn niet door de gemeente gesignaleerd. Het gaat hier om het mogelijk kostenverhogende effect van de afrekening op werkelijke kosten in 2019 door enerzijds de erfenis van 2018 en anderzijds het voorschot op zorg in 2020. De perverse prikkel - laat in de maand starten met zorg en vroeg in de maand eindigen waardoor een maand aan zorg gedeclareerd kan worden zonder dat die wordt geleverd - die mogelijk uitgaat van de nieuwe wijze van factureren is niet onderkend. Hetzelfde geldt voor de grote tijdsinvestering die de Jeugdtafel C vraagt, waardoor kosten mogelijk niet (meer) opwegen tegen de baten. Ook het risico van toenemende administratieve lasten voor instellingen, jeugdteams en de gemeentelijke backoffice door de introductie van Verblijf-SPIC's is niet gesignaleerd door de gemeente, terwijl dit risico mogelijk een negatief effect heeft op de beoogde transformatiedoelen (effectievere en snellere hulp).

Andere risico's worden - bij navraag - wel onderkend door de gemeente. Zo ziet de gemeente het risico van toenemende administratieve lasten door het stapelen van SPIC's in het B-segment. Maar de gemeente kiest ervoor hier geen actie op te ondernemen. De gemeente ziet ook het risico dat door het afspreken van nieuwe tarieven, 2018 en 2019 niet langer met elkaar te vergeleken kunnen worden. Ook hier kiest de gemeente ervoor geen actie te ondernemen.

Bij een aantal maatregelen bestaat het risico dat er te lichte zorg wordt ingezet  met als gevolg meer crisisplaatsingen en/of een zwaardere zorgvraag. De maatregelen waarbij dit speelt zijn: richt- en normbudgetten, starten en stapelen in B, de Jeugdtafel C, verruimen van de start-zorg termijn en het kostenbewust verwijzen. De gemeente onderkent het risico op meer crisisplaatsingen en zwaardere zorg, maar relateert dit - zonder enig onderzoek - niet aan de getroffen maatregelen. Gebrek aan zorgpersoneel wordt als belangrijkste oorzaak genoemd voor het ontstaan van dit risico. De gemeente onderneemt ook geen actie om het risico te beheersen.

Bij twee maatregelen onderkent de gemeente risico's en neemt ze daarvoor ook maatregelen. Het gaat om het inzetten van norm- en richtbudgetten die ertoe kunnen leiden dat, wanneer een jeugdige wordt doorverwezen naar specialistische jeugdhulp, de beschikbare budgetruimte voorop komt te staan en niet - zoals beoogd - het resultaat voor het kind. Om dit risico tegen te gaan, gaat de gemeente vanaf 2020  sturen op de realisatie van cliëntdoelen en het meten van cliënttevredenheid.  De andere maatregel waarbij door de gemeente een risico wordt onderkend, is het stedelijk jeugdteam. Door de onzekerheid die de invoering hiervan met zich meebrengt, bestaat het risico dat professionals uit de teams een andere baan gaan zoeken. De maatregel die hierop wordt ingezet is het 'bewust waarderen van professionals' in de jeugdteams.

Met dit 'bewust waarderen' straalt de gemeente uit dat ze de professionals serieus neemt. Dat impliceert ook dat de gemeente met professionals praat over het stedelijk jeugdteam en daarbij horende risico's. Maar dat is niet gebeurd: "er wordt over ons in plaats van met ons gepraat". Aanvullende risico's die professionals van de jeugdteams zien, zijn daardoor lang niet altijd bekend of onderkend. Zo noemen professionals dat een stedelijk team haaks staat op de door de gemeente beoogde wijkgerichtheid en dat de wens tot uniformiteit ook kan leiden tot bureaucratie, starheid en gebrek aan maatwerk in de hulpverlening. Professionals zien het risico dat alle wijkkennis die is opgebouwd weer verdwijnt door de grotere afstand van het stedelijk team. Daarnaast vinden ze de vele schijven waar jeugdigen langs moeten voordat ze hulp bereiken, een risico voor de laagdrempeligheid.

Informatievoorziening aan de raad

We beantwoorden in dit hoofdstuk de volgende vraag

Is de gemeenteraad voldoende geïnformeerd over de ontstane tekorten en de oorzaken en beheersing daarvan?

Daarbij hanteren we het volgende normenkader:

Normen
De gemeenteraad is tijdig geïnformeerd over de tekorten, oorzaken en beheersingsmaatregelen
De gemeenteraad is volledig geïnformeerd over de tekorten, oorzaken en beheersingsmaatregelen
De gemeenteraad is juist geïnformeerd over de tekorten, oorzaken en beheersingsmaatregelen

De onderzoeksvraag gaat over informatievoorziening ten aanzien van tekorten in de specialistische jeugdhulp. Het eerste tekort is gerealiseerd in 2017, in dat jaar was het tekort € 6,1 miljoen (zie paragraaf 1.2.4). Voor het beantwoorden van deze onderzoeksvraag hebben we het jaar 2017 derhalve als uitgangspunt genomen. We baseren ons op schriftelijke informatie die aan de raadsleden ter beschikking is gesteld en/of mondelinge informatie die tijdens het Zaanstad Beraad en raadsvergaderingen met de raad is gedeeld. We realiseren ons dat ook via andere kanalen informatie op ad-hoc-basis kan worden gedeeld, maar we beschouwen dit niet als structurele informatievoorziening aan de raad. De documenten waarop we de beantwoording van de onderzoeksvraag baseren zijn alle beschikbaar via het raadsinformatiesysteem. In de bijlage 3 hebben we aangegeven op welke wijze we documenten hebben geselecteerd.

Hoe en wanneer is de raad geïnformeerd?

Ons documentonderzoek heeft geleid tot 25 documenten waarmee de gemeenteraad tussen 2017 en 2019 is geïnformeerd over het tekort, oorzaken daarvan en genomen maatregelen. De 25 documenten betreffen P&C-documenten (begroting, Burap, Narap en beantwoording van vragen daarover), raadsinformatiebrieven en presentaties. Figuur 6.1 vat samen welke informatie wanneer en op welke manier aan de raad is verstrekt. In deze figuur staat boven de pijl wanneer informatie is verstrekt in de jaren 2017, 2018 en 2019. Daarnaast laat de pijl zien hoe de informatie op een bepaalde datum is verstrekt (P&C-document, raadsinformatiebrief of presentatie). De nummers corresponderen met documentnummers zoals weergegeven in bijlage 3. Ten slotte is in de drie onderste balken door middel van een 'vinkje' aangegeven welke informatie in elk document is verstrekt: informatie over het tekort (T), over de oorzaak (O) en/of over genomen maatregelen (M).

Figuur 6.1 - Informatievoorziening aan de raad

In de jaren 2017 tot en met 2019 is de raad met grote regelmaat en actief geïnformeerd. In 2017 is vijf keer informatie gegeven over (aankomende) tekorten in de jeugdhulp, dit gebeurde over het algemeen via de verplichte P&C-documenten. De meeste informatie is verstrekt in 2018 - twaalf keer - en dat gebeurde in een mix van verplichte en actieve informatievoorziening. In 2019 is acht keer informatie gegeven, waarvan vijf keer in een actieve vorm (brief of presentatie).

Informatie over het (voorziene) tekort is het vaakst gegeven , en over de gehele onderzoeksperiode. De mate van concreetheid hierover verschilt. Tot de eerste helft van 2018 werden concrete (en steeds oplopende) bedragen genoemd over het (verwachte) tekort in 2017 en 2018. Vanaf de tweede helft van 2018 wordt steeds vaker genoemd dát er een tekort is/komt, maar niet hoe hoog dat is. Wanneer er wel bedragen genoemd worden, zien we daarin grote wisselingen in het geschatte tekort (tussen € 5,0 en € 8,0 miljoen, tussen € 8,5 en € 9,5 miljoen, gerealiseerd tekort van € 3,9 miljoen). Over oorzaken is met name tussen december 2017 en september 2018 informatie verstrekt. Het valt op dat regelmatig wordt verwezen naar landelijke ontwikkelingen , zonder dat deze voor Zaanstad onderzocht zijn, en concrete oorzaken op het niveau van de regio's Amsterdam-Amstelland en Zaanstreek-Waterland (en niet dat van Zaanstad) gepresenteerd zijn aan de raad.  Oorzaken gerelateerd aan het nieuwe inkoopsysteem en verwijzingen naar de tweede lijn voeren de boventoon , maar ook een vermeende toename van cliënten wordt genoemd.  De (voor)genomen beheersmaatregelen kwamen vooral ter sprake vanaf eind september 2018. De maatregelen worden steeds concreter gepresenteerd en vanaf eind 2019 (en eenmalig al in maart 2019) wordt de raad geïnformeerd over de stand van zaken met betrekking tot de uitvoering van de voorgenomen maatregelen.

Is de raad tijdig geïnformeerd?

De raad is geïnformeerd zodra tekorten voor elk jaar in beeld kwamen. In 2017 gebeurde dit in mei 2017. In zowel 2018 en 2019 werd de raad er in maart al op gewezen dat de begroting voor het betreffende jaar lager was dan de kosten voor specialistische jeugdhulp in het voorgaande jaar en er daarom naar alle waarschijnlijkheid een tekort zou ontstaan. Min of meer gelijk oplopend met informatie over (verwachte) tekorten, is de raad ook geïnformeerd over (vermeende) oorzaken. En in een iets later stadium over te nemen maatregelen en de voortgang daarvan.

De raad is geïnformeerd op momenten dat zij de verstrekte informatie nog kon gebruiken in haar kaderstellende en controlerende rol in de begrotingscyclus. Zo is de raad in 2018 geïnformeerd voordat de behandeling van de begroting voor 2019 plaatsvond. In 2019 is voorafgaand aan de behandeling van de voorjaarsnota een presentatie aan de raad gegeven.

Is de raad volledig geïnformeerd?

Er is informatie verstrekt over tekorten, oorzaken en maatregelen. Ook is in 2017 de nieuwe inkoopsystematiek uitgebreid aan de orde geweest. Door middel van presentaties en brieven is de raad geïnformeerd over de voortgang en mogelijke risico's van deze systematiek. Tot die risico's behoorden niet-passende tarieven, hoge budgetuitnutting in 2018 door voorfinanciering en een grote rol voor de jeugdteams in het doorverwijzen naar de tweede lijn ; zaken die in 2018 als oorzaken voor het ontstane tekort zijn gepresenteerd.

In paragraaf 4.3 constateerden we al dat het college weinig zicht heeft op oorzaken van het tekort door problemen met informatie over het gebruik en de kosten van specialistische jeugdhulp. En in paragraaf 5.18 concludeerden we dat er voorafgaand aan de invoering van beheersmaatregelen geen inschatting is gemaakt van wat deze zouden moeten opleveren. Omdat het college zelf deze oorzaken en beoogde effecten niet in beeld had, heeft het de raad daarover ook niet kunnen informeren.

Is de raad juist geïnformeerd?

In deze paragraaf gaan we in op de juistheid van informatie die is verstrekt aan de raad. De raad is op veel momenten en over vele onderwerpen juist geïnformeerd. We richten ons in deze paragraaf op de onderwerpen waarbij (en momenten waarop) dat niet is gebeurd. We maken onderscheid tussen informatie die inhoudelijk niet op orde (niet juist) is en informatie die niet onderbouwd is.

Niet-juiste informatie
Eerder in dit rapport hebben we gerapporteerd over informatie die inhoudelijk niet op orde is (hoofdstukken 3, 4 en 5). Dit betreft informatie die, in ieder geval deels, ook aan de raad is verstrekt. Het gaat om de volgende informatie met betrekking tot kosten, oorzaken en de uitvoering van beheersmaatregelen:

We rapporteerden over verschillen tussen kengetallen die betrekking hebben op kosten voor specialistische jeugdhulp (paragraaf 4.1.2). We zien verschillen tussen de informatie die op 21 november 2019 aan de raad is verstrekt en de - volgens de ambtelijke organisatie correcte - opgave die wij ontvingen op 28 november 2019. De correctie die aan ons is verstuurd, is niet met de raad gedeeld.

We constateerden dat een toename van het aantal jeugdigen dat jeugdhulp ontving geen verklaring is voor de oplopende kosten; het aantal jeugdigen dat specialistische jeugdhulp ontving is gedaald tussen 2016 en 2018 (paragraaf 3.1.2). Aan de raad is de toename van de instroom verschillende keren gecommuniceerd als een oorzaak van de tekorten.  Waar dit voor de regio klopt, geldt deze toename voor Zaanstad niet. Dat is ook onderkend in een brief aan de raad en de beantwoording van vragen over de begroting van 2019.  Toch is deze vermeende oorzaak vrij hardnekkig; begin 2019 worden stijgende cliëntaantallen in informatie aan de raad opnieuw opgevoerd als oorzaak van de tekorten. 

We zetten onze twijfels bij de juistheid van de informatie over de uitvoering van beheersmaatregelen (paragraaf 5.4.2). Aan de raad is op 21 november 2019 een afname van de gemiddelde kosten per cliënt over alle SPIC's heen (zowel voor beide segmenten samen als voor het C-segment) gepresenteerd. Dit zou, bij afwezigheid van een sterke stijging van het aantal cliënten, betekenen dat er een afname in de totale kosten voor de regionaal ingekochte specialistische jeugdhulp zou moeten zijn. Er is echter een toename te zien in de kosten voor de regionaal ingekochte hulp van € 23,3 (jaarrekening 2018) naar € 23,6 in de Narap 2019.    Wij denken dat de veronderstelde daling van gemiddelde kosten per cliënt niet juist is, en komt doordat

  • de gemiddelde kosten per client in 2018 te hoog zijn ingeschat door deze te baseren op tarieven in plaats van de werkelijke kosten;
  • de gemiddelde kosten per client voor 2019 te laag zijn ingeschat door bij de berekening geen rekening te houden met nog te declareren verblijfsblokjes en declaratieachterstanden bij de aanbieders.

Niet-onderbouwde informatie
In twee presentaties aan de raad worden indrukken gewekt zonder dat daar een onderbouwing, in de vorm van een analyse of andersoortig bewijs, aan ten grondslag ligt.  Zo wordt in januari 2019 gesteld dat er een efficiencykorting vanuit het Rijk is doorgevoerd én dat daardoor, in combinatie met stijging van de vraag naar specialistische jeugdhulp, in Zaanstad een 'gat' is veroorzaakt.  Enige analyse van de veronderstelde korting of vraagstijging ontbreekt. Wij stelden vast dat de vanuit het Rijk doorgevoerde korting geen gevolgen heeft gehad voor de beschikbare middelen in Zaanstad (paragraaf 3.4). En zoals hierboven vermeld, neemt de vraag naar specialistische jeugdhulp in Zaanstad niet toe.

In maart 2019 is aan de raad een grafiek gepresenteerd, waaruit het effect van de genomen beheersmaatregelen kan worden afgelezen. Daarin staan hoge kosten voor jeugdhulp - in het geval geen maatregelen genomen zouden zijn - en lagere kosten als gevolg van de genomen maatregelen. De suggestie wordt gewekt dat de maatregelen in 2019 zorgen voor kostenverlaging van € 2,0 tot € 3,0 miljoen oplopend in 2020 tot zo'n € 6,0 miljoen.  Een onderbouwing van de gepresenteerde verlaging ontbreekt.

Conclusie

Het college heeft de raad veelvuldig geïnformeerd over tekorten in de specialistische jeugdhulp, oorzaken daarvan en genomen beheersmaatregelen. De informatievoorziening is tijdig geweest en het college heeft zijn best gedaan volledig te zijn. De informatievoorziening schoot inhoudelijk te kort.  Daarvoor zijn verschillende redenen. Door telkens verschillende uitgangspunten te hanteren bij het bepalen van kosten ontstaat een slordig beeld van steeds variërende cijfers over kosten en tekorten. Daarnaast krijgt de raad, door gebrek aan specifieke Zaanse analyses, informatie over de oorzaken van het tekort op basis van een landelijk of regionaal beeld. Dit beeld is niet per se van toepassing op Zaanstad. Ten slotte is het voor de raad - door gebrek aan onderbouwende analyses en rekenkundig onmogelijke uitkomsten - lastig te volgen wat effecten van genomen beheersmaatregelen zijn. Door de onzorgvuldige en weinig consistente manier van informeren is het voor de raad moeilijk om exact te begrijpen wat de financiële situatie is en waardoor die wordt veroorzaakt.

Opvolging aanbevelingen Rekenkameronderzoek 2015

In 2014 deden wij onderzoek naar de voorbereidingen op de decentralisatie van de jeugdzorg. De resultaten van dat onderzoek zijn opgenomen in het rapport Transformatie zorg voor de jeugd. Voorbereiding en oefening in Zaanstad (februari 2015). In het onderzoek formuleerden we vijf aanbevelingen rond vier onderwerpen:

  1. Benut de jeugdteams meer om van te leren;
  2. Verhelder de regierol van de jeugdteams;
  3. Verbeter het risicomanagement;
  4. Zorg dat de raad kan monitoren of aannames uitkomen.

In dit hoofdstuk geven we aan in hoeverre er in de afgelopen jaren opvolging is gegeven aan de aanbevelingen binnen deze vier onderwerpen.

Benut de jeugdteams meer om van te leren

In 2015 deden we twee aanbevelingen:

Ontwikkel een leerprogramma waarin periodiek lessen getrokken worden uit de werkwijze in de jeugdteams.Maak gebruik van de verschillen tussen de jeugdteams om te leren wat de ‘juiste dingen’ zijn.

Reactie college op de aanbevelingen
Het college nam beide aanbevelingen over en benadrukte in haar reactie dat het leren niet beperkt zou moeten zijn tot de jeugdteams in Zaanstad, maar dat ook andere partijen daarbij zouden moeten worden betrokken. Tevens wees ze er op dat er gedurende de looptijd van het toenmalige onderzoek al verschillende processen in gang waren gezet. Op de aanbeveling om een leerprogramma te ontwikkelen ging het college niet in.

Stand van zaken - december 2019
In 2015 is een eerste aanzet gemaakt voor het ontwikkelen van een leertraject voor jeugdteams  Rond de invoering van het nieuwe inkoopstelsel van specialistische jeugdhulp is er extra aandacht geweest voor de invulling van het leertraject.  Wel hebben we gezien dat sinds de transitie van de jeugdhulpverlening naar de gemeente in 2015 er verscheidene evaluaties zijn geweest naar het functioneren van de jeugdteams. In 2015 en 2017 zijn er onderzoeken gedaan naar de ervaringen die cliënten en bewoners hebben met de jeugdteams.  Daarnaast zijn er twee onderzoeken van AEF geweest. Een gericht op de positie van de GGD binnen de jeugdteams en een op gericht op de belangrijkste overeenkomsten en verschillen in werkwijze tussen de jeugdteams.  Uit het laatste onderzoek van AEF bleek dat de teams op een aantal aspecten verschilden in werkwijze: het betrof de samenwerking met het Centrum voor Jeugd en gezin, de samenwerking met het onderwijs en de samenwerking met huisartsen. Sommige teams doen het daarin beter dan andere teams. In de praktijk bleek dat het moeilijk is om te leren van de successen van andere teams.  Dit is een van de redenen dat er nu wordt ingezet op de ontwikkeling van een stedelijk jeugdteam. Daarbij valt wel op dat er weinig gebruik is gemaakt van de ervaring en kennis van jeugdteamleden. Uit de enquête die wij hebben afgenomen onder Jeugdteamleden blijkt dat men erg negatief is over de verwachte effecten van het stedelijk jeugdteam op vindbaarheid en kwaliteit van de hulpverlening. Daarnaast heeft men het gevoel onvoldoende gehoord te zijn (zie paragraaf 5.16.3).

Oordeel over opvolging aanbevelingen
We zijn overwegend positief over de opvolging van deze aanbevelingen omdat er regelmatig evaluaties hebben plaatsgevonden van de jeugdteams zelf. Er is ingezet op het uitwisselen van ‘parels’ tussen de jeugdteams en toen bleek dat dit moeilijk ging heeft de gemeente hierop geacteerd door de ontwikkeling van één stedelijk jeugdteam. We vinden het wel opmerkelijk dat bij de doorontwikkeling weinig gebruik lijkt te zijn gemaakt van de ervaringen van de jeugdteamleden.

Verhelder de regierol van de jeugdteams

In 2015 deden we de volgende aanbeveling:

Verhelder de regierol van de jeugdteams.

Reactie college op aanbeveling
Het college nam deze aanbeveling over en gaf aan het een belangrijke aanbeveling te vinden. Wel wees ze er op dat om de aanbeveling tot uitvoering te brengen er tijd en opleiding nodig zouden zijn. Het onderdeel regievoering zou volgens het college dan ook een belangrijke rol moeten krijgen in het opleidingsprogramma voor de jeugdteams.

Stand van zaken december 2019
Er is zowel voorafgaand als na de overgang van de jeugdhulp naar de gemeente voortdurende aandacht geweest voor de regierol bij de jeugdteams.  Bij de inrichting van het nieuwe inkoopstelsel voor specialistische jeugdhulp is het jeugdteam ook sterker als opdrachtgever gepositioneerd richting de aanbieders van specialistische jeugdhulp.  Toch zijn er nog steeds spanningen en is de rol nog niet volledig uitgekristalliseerd, zoals ook blijkt uit de raadsbrief naar aanleiding van onderzoek door de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie en Veiligheid naar jeugdhulp binnen het Drangkader. Hierin wordt als overkoepelend verbeterpunt voor de gemeente aangegeven het bevorderen van een eenduidige werkwijze van jeugdteams rond drangzaken, met eenduidige kaders voor regie, samenwerking, risicotaxatie en dossiervoering. 

Daarnaast voeren de aanbieders van specialistische jeugdhulp in hun rol van hoofdaannemer regie over de ingezette hulp. Ze weten de jeugdteams voor deze taak nog niet goed te vinden.   Dit betekent dat er rond een gezin altijd twee regisseurs aanwezig zijn als een jeugdige specialistische jeugdhulp ontvangt: het jeugdteam en de hoofdaannemer. Er worden niet altijd tijdig heldere afspraken gemaakt over wie waarvoor verantwoordelijk is en wanneer evaluatiemomenten plaatsvinden.  Ambtenaren stellen dat aanbieders moeten leren om jeugdteams te gebruiken.   Dit lijkt soms op gespannen voet te staan het hoofdaannemerschap van de aanbieder.

Daarnaast roept de invoering en positionering van het stedelijk jeugdteam nieuwe regievraagstukken op. Het is de bedoeling dat het jeugdteam bij nieuwe aanmeldingen alleen nog de regie voert wanneer er slechts sprake is van jeugdhulp. Indien er ook andere problemen in het gezin aan de orde zijn, dan is het de bedoeling dat het Sociaal Wijkteam of het Centrum Jong de regie voert. Hoe dit in de praktijk vorm moet krijgen, is nog niet uitgewerkt. 

Oordeel over opvolging aanbeveling
We zijn gedeeltelijk positief over de opvolging van deze aanbeveling. Aan de ene kant is er de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in het sterker positioneren van de jeugdteams en het verhelderen van de regierol. Dat we niet volledig positief zijn, heeft te maken met de inrichting van het stedelijk jeugdteam dat nieuwe regievraagstukken met zich meebrengt die nog niet zijn geadresseerd.

Verbeter het risicomanagement

In 2015 deden we de volgende aanbeveling:

Verbeter het risicomanagement, informeer de raad transparanter over de beheersmaatregelen.

Reactie college en gemeenteraad op aanbeveling
In de bestuurlijke reactie op ons rapport gaf het college aan deze aanbeveling niet over te nemen. Het college was van mening dat het risicomanagement voldoende op orde was en dat de gemeenteraad voldoende transparant werd geïnformeerd over de beheersmaatregelen. Daarbij gaf het college aan dat bij risicobeheersing moet worden gewaakt voor de zogenaamde risicoregelreflex. Daarom is gekozen om risico's en beheersmaatregelen tot op zekere hoogte in kaart te brengen.

De gemeenteraad was het niet eens met deze stellingname van het college en vond dat de raad ter bespreking twee keer per jaar een overzicht moest ontvangen van een risico-inventarisatie (financieel en niet-financieel) en nam hiervoor een amendement aan. 

Stand van zaken december 2019
We zijn geen tweejaarlijkse overzichten met risico-inventarisaties voor de jeugdhulp tegengekomen. Daarmee is geen opvolging gegeven aan het aangenomen amendement van de gemeenteraad. Dit betekent overigens niet dat de raad in de afgelopen jaren niet is geïnformeerd over risico's. Voorafgaand aan de invoering van het nieuwe inkoopstelsel in 2018 is de raad op 6 maart 2016 en 28 september 2017 uitvoerig geïnformeerd over mogelijke risico's en beheersmaatregelen.  Het daarop volgende memo waarin enkele risico's en beheersmaatregelen nader zijn uitgewerkt, is echter niet met de raad gedeeld.  Verder zien we dat in de begrotingen van de gemeente Zaanstad aandacht is voor risico's en beheersmaatregelen op het gebied van jeugdzorg in de programmaonderdelen Jeugd en Zorg (Begroting 2017 en 2018) en in de paragaaf over het weerstandsvermogen (Begroting 2017, 2018 en 2019).

Oordeel over opvolging aanbeveling
Wij concluderen dat aan de aanbeveling maar zeer beperkt uitvoering is gegeven.

Zorg dat de raad kan monitoren of aannames van de transformatie uitkomen

In 2015 deden we de volgende aanbeveling:

Zorg dat de raad kan monitoren of aannames uitkomen.

Reactie college op aanbeveling
Het college onderschreef deze aanbeveling en gaf aan dat er met ingang van 2015 een uniform registratiesysteem door de jeugdteams in gebruik is genomen. Het doel van dit registratiesysteem was het realiseren van noodzakelijke sturings- en verantwoordingsinformatie. Het college geeft daarbij aan dat naast inzicht in aantallen en kosten de (ervaren) kwaliteit en effecten op eigen kracht in kaart zullen worden gebracht middels cliëntervaringsonderzoek onder cliënten van de jeugdteams.

Stand van zaken december 2019
De gemeenteraad is in 2016 en 2017 op een aantal momenten geïnformeerd over de voortgang van het veranderprogramma in het Sociaal Domein.  Er worden echter geen specifieke rapportages opgesteld over het bereik van de transformatiedoelen  die de gemeente nastreeft.  Wel is in de evaluatie van de jeugdteams in 2018 aandacht besteed aan de werkwijze van de teams op het gebied van preventie, eigenverantwoordelijkheid en een integrale benadering, maar deze bevat geen informatie over bereikte resultaten. 

Daarnaast blijken er veel problemen te zijn met de registratie van het gebruik van jeugdhulp en de activiteiten van de jeugdteams zoals we in hoofdstuk 3 van dit rapport hebben aangegeven. Verder zorgt de overgang naar het nieuwe inkoopstelsel in 2018 ervoor dat ontwikkelingen op het gebied van specialistische jeugdhulp sinds 2015 niet meer kunnen worden gevolgd. In 2019 zijn er veranderingen aangebracht in de trajecten. Er is een traject Duurzaam-midden geïntroduceerd en er zijn vijf aparte verblijfstrajecten gedefinieerd. Hiermee is informatie over trajecten uit 2019 ook onvergelijkbaar geworden met 2018.

De raad wordt wel op hoofdlijnen geïnformeerd over de ontwikkelingen in de jeugdhulpverlening sinds 2018. Het betreft hier vooral de ontwikkeling van het gebruik van specialistische jeugdhulp en de instroom van jeugdigen in het B- en C-segment. Informatie omtrent de realisatie van transformatiedoelen ontbreekt. 

Het aangekondigde cliëntervaringsonderzoek wordt momenteel uitgerold. 

Oordeel over opvolging aanbeveling
We concluderen dat aan deze aanbeveling geen opvolging is gegeven.

Conclusie

Gedurende het onderzoek naar de jeugdhulp in Zaanstad zijn we nagegaan in welke mate er opvolging is gegeven aan de aanbevelingen van de Rekenkamer Zaanstad in ons onderzoeksrapport Transformatie zorg voor de jeugd. Voorbereiding en oefening in Zaanstad (februari 2015).

We concluderen dat aan de eerste twee aanbevelingen - gericht op het benutten van de jeugdteams om te leren - uitvoering is gegeven in de afgelopen jaren. Er is veel aandacht geweest voor het doorontwikkelen van de jeugdteams. Er zijn leertrajecten ontwikkeld en er zijn evaluaties naar het functioneren van de jeugdteams uitgevoerd. Deze evaluaties van de jeugdteams zijn benut voor het doorontwikkelen van het jeugdteam richting een stedelijk jeugdteam.

De derde aanbeveling gericht op de regierol is ook uitgevoerd, maar vereist nog steeds aandacht. Naast de regierol van een jeugdteam heeft ook de hoofdaanbieder een regierol wanneer deze onderaannemers aanstuurt. Tussen deze twee regierollen zit een spanning; in de praktijk voeren beide regie over de ingezette hulp, waardoor het risico bestaat dat er rond een gezin (onbedoeld) twee regisseurs aanwezig zijn. Daarbij komt dat er door de inrichting van het stedelijk jeugdteam aanvullende regievraagstukken zijn ontstaan. Deze betreffen de afstemming met de Centra Jong en de sociale wijkteams, en moeten nog worden uitgewerkt.

De aanbeveling gericht op het risicomanagement is niet uitgevoerd. Tijdens de behandeling van het rekenkamerrapport op 21 mei 2015 heeft de raad een amendement aangenomen waarin zij het college opdraagt om de raad twee keer per jaar schriftelijk te informeren over ontwikkelingen van financiële en niet-financiële risico's in de jeugdhulp. Wij zijn dergelijke overzichten niet tegengekomen, waardoor we constateren dat het college hieraan geen gevolg heeft gegeven.

Ook de aanbeveling op het monitoren van de aannames van de transformatie is niet uitgevoerd. Nu, vijf jaar na invoering van het nieuwe jeugdstelsel, wordt voor het eerst een begin gemaakt met een kwalitatief onderzoek naar de realisatie van transformatiedoelen en wordt bekeken of registraties moeten worden aangepast.

Onderzoeksverantwoording

Dit is het concept-onderzoeksrapport van het onderzoek van de rekenkamer naar de Jeugdhulp in Zaanstad. Het volledige rapport bestaat naast dit onderzoeksrapport, ook uit het bestuurlijk rapport dat vanaf 19 maart 2020 staat op de projectpagina.

Onderzoeksteam

Rekenkamer Zaanstad
Directeurdr. Jan de Ridder
Onderzoekersdr. Erik Oppenhuis (projectleider)
 dr. Carolien de Blok

Afbakening en aanpak

Dit onderzoek richt zich op de jeugdhulpverlening in Zaanstad. Binnen dit beleidsdomein onderzochten we de kostenstijgingen, ontstane tekorten, oorzaken daarvan en genomen beheersmaatregelen. We richtten ons op de periode na de decentralisatie van de jeugdhulp, dus van 2015 tot nu. Tekorten deden zich voor het eerst voor in 2017. Maar, omdat de oplopende kosten (met als gevolg een tekort) zich ondanks de nieuw geïntroduceerde inkoopstrategie voortzetten in 2018, lag de nadruk van ons onderzoek op de jaren 2018 en 2019.

De uitvoering van het onderzoek bestond uit een aantal onderdelen. We vroegen gegevens op uit de gemeentelijke registratiesystemen over de jeugdhulp. We voerden tien individuele gesprekken en een groepsgesprek met de ambtelijke organisatie. Gesproken ambtenaren waren als directeur, beleidsadviseur, onderzoeker, contractmanager, controller, kennisspecialist en projectleider betrokken bij het beleidsdomein Jeugdhulp.

We bestudeerden documenten zoals beleidsstukken en begrotingen, managementrapportages, evaluaties, jaar- en projectplannen, raadsinformatiebrieven en presentaties. Ten slotte hebben we een vragenlijst uitgezet bij de 131 professionals werkzaam in de jeugdteams. 57 professionals (43,5%) hebben de complete vragenlijst ingevuld, 5 professionals hebben de vragenlijst gedeeltelijk ingevuld.

Per deelvraag hebben we normen ontwikkeld op basis waarvan we ons een oordeel hebben gevormd over de onderzoeksvragen. De verzamelde kwalitatieve en kwantitatieve gegevens analyseerden we aan de hand van deze normen.

Bijlagen

Bijlage 1: Verantwoording enquête

Wat was het doel?
Het doel van de enquête was om na te gaan welke ervaringen de professionals van de jeugdteams hebben met de maatregelen die genomen zijn om tekorten te beheersen. Maatregelen die de jeugdteams direct raken zijn: Jeugdtafel C, kostenbewust verwijzen, stapelen in segment B en het stedelijk jeugdteam.

Hoe is de vragenlijst samengesteld?
De vragenlijst is ontwikkeld door de rekenkamer. We hebben vragen opgenomen over de Jeugdtafel C, kostenbewust verwijzen, stapelen in segment B en de oprichting van het stedelijk jeugdteam.

Over de Jeugdtafel C, kostenbewust verwijzen en stapelen in segment B hebben we steeds dezelfde vragen gesteld: Vindt u de invoering van [maatregel X] voor het bewuster inzetten van specialistische hulp een heel goede, goede, slechte of heel slechte verandering? En: In welke mate denkt u dat de kosten voor de jeugdhulp worden verlaagd door de invoering van [maatregel X]?

Over het stedelijk jeugdteam hebben we andere vragen gesteld. We hebben professionals gevraagd om hun huidige functioneren te beoordelen op diverse kenmerken (zoals laagdrempeligheid, vindbaarheid, leveren van maatwerk) en vervolgens om in te schatten hoe het stedelijk jeugdteam zal gaan leiden tot een verbetering, ongewijzigde situatie of verslechtering op die kenmerken. We hebben vier stellingen over het stedelijk jeugdteam voorgelegd en sloten af met de vraag of de respondent, alles bij elkaar genomen de ontwikkeling om de jeugdteams samen te voegen tot één stedelijk jeugdteam een heel goede, goede, slechte of heel slechte verandering vindt.

Na elk vragenblok (met betrekking tot één maatregel) had de respondent de mogelijkheid zijn of haar antwoorden toe te lichten (open vraag, niet verplicht). We sloten af met de vraag of er besparingsmogelijkheden zijn waar de gemeente Zaanstad onvoldoende aandacht aan besteedt en, zo ja, welke dan.

De vragenlijst is op verschillende manieren getest. Er is een informele test uitgevoerd (zelf hardop lezen van de teksten), waardoor de maker zelf een eerste inzicht kreeg in de opleesbaarheid, begrijpelijkheid en beantwoordbaarheid van de vragen. Vervolgens zijn twee interne experts gevraagd de vragenlijst te beoordelen. Daarna is de vragenlijst gedigitaliseerd in het programma Enalyzer en elektronisch getest door één medewerker van de rekenkamer. In deze test is wederom de respondentvriendelijkheid bekeken, maar ook is gecontroleerd of alle routings klopten en of de specifieke groepen de voor hen bedoelde vragen kregen.

Na elke test zijn noodzakelijke wijzigingen doorgevoerd. Naast gesloten vragen bevatte de vragenlijst ook open vragen waarin respondenten de mogelijkheid werd geboden hun antwoorden op de gesloten vragen toe te lichten. Invullen van de open vragen was niet verplicht.

Hoe en wanneer hebben we de vragenlijst verstuurd?
De vragenlijst is op 24 oktober 2019 aangekondigd aan de jeugdteams door middel van een mail van de contractmanager jeugdteams van de gemeente Zaanstad. Op 29 oktober hebben wij de vragenlijst via het programma Enalyzer verstuurd aan alle medewerkers van de jeugdteams. Het adressenbestand hiervoor hebben wij ontvangen van de gemeente Zaanstad, de gemeente is hiertoe wettelijk verplicht. De vragenlijst kon worden ingevuld van 29 oktober tot en met 11 november 2019. Op 7 november is een reminder uitgestuurd. De invultermijn is niet verlengd.

Wat was de respons?
De vragenlijst is verstuurd naar 131 professionals. 57 professionals (43,5%) hebben de complete vragenlijst ingevuld, 5 professionals hebben de vragenlijst gedeeltelijk ingevuld.

De respondenten waren afkomstig uit alle zes de jeugdteams. In het team met het laagste responspercentage had 26% de vragenlijst ingevuld, in het team met het hoogste responspercentage had 53% de vragenlijst ingevuld.

Hoe is de enquête geanalyseerd?
De gegeven antwoorden zijn geregistreerd in Excel. Na het sluiten van de enquête is het Excel-bestand geanonimiseerd. Persoons gerelateerde informatie is verwijderd en vervangen door een niet tot de persoon te herleiden nummer. De enquête is geanalyseerd in SPSS. Analyses betroffen het maken van tellingen en het berekenen van percentages. In de analyses zijn steeds alle professionals die een vraag ingevuld hadden, meegenomen: 62 professionals hebben de vragen over de Jeugdtafel C en kostenbewust verwijzen ingevuld, 59 professionals hebben de vragen over stapelen in het B-segment ingevuld en 57 professionals hebben de vragen over het stedelijk jeugdteam en besparingsmogelijkheden ingevuld.

Uitkomsten van de analyse
Onderstaande tabellen B1.1 t/m B1.7 bevatten de resultaten van de analyse. De antwoorden op vragen over de Jeugdtafel C, kostenbewust verwijzen en stapelen in het B-segment hebben we samengenomen in tabel B1.1 en B1.2. De overige tabellen bevatten de resultaten per vraag.

De hieronder gepresenteerde uitkomsten zijn ook verwerkt in paragrafen 5.7 (stapelen in B-Segment), 5.8 (Jeugdtafel C), 5.9 (kostenbewust verwijzen), 5.16 (stedelijk jeugdteam) en 5.17 (besparingsmogelijkheden).

Tabel B1.1 - Antwoorden op vraag 'Vindt u de invoering van [maatregel X] voor het bewuster inzetten van specialistische hulp een heel goede, goede, slechte of heel slechte verandering?'
 Jeugdtafel CKostenbewust verwijzenStapelen in B-segment
 N%N%N%
Heel goed46,5%46,5%813,6%
Goed2540,3%2743,5%3762,7%
Neutraal1625,8%1727,4%711,9%
Slecht1219,4%812,9%23,4%
Heel slecht23,2%46,5%00,0%
Weet ik niet34,8%23,2%58,5%
Totaal62100,0%62100,0%59100,0%
Tabel B1.2 - Antwoorden op vraag 'In welke mate denkt u dat de kosten voor de jeugdhulp worden verlaagd door de invoering van [maatregel X]?'
 Jeugdtafel CKostenbewust verwijzenStapelen in B-segment
 N%N%N%
Heel sterk00,0%11,6%35,1%
Sterk914,5%711,3%2440,7%
Niet sterk, maar ook niet weinig3150,0%3150,0%1932,2%
Weinig1117,7%1117,7%23,4%
Niet58,1%46,5%23,4%
Weet ik niet69,7%812,9%915,3%
Totaal62100,0%62100,0%59100,0%
Tabel B1.3 - Antwoorden op vraag 'Beoordeelt u elk van deze kenmerken van de jeugdhulp door de jeugdteams als goed, voldoende, matig of onvoldoende of weet u dit niet?'
 Vindbaarheid voor jeugdVindbaarheid voor professionalsLaagdrempeligheidMaatwerk
 N%N%N%N%
Goed3154,4%3052,6%2849,1%3357,9%
Voldoende2035,1%2543,9%1729,8%1831,6%
Matig58,8%23,5%1017,5%23,5%
Onvoldoende11,8%00,0%23,5%35,3%
Weet ik niet00,0%00,0%00,0%11,8%
Totaal 57100,0%57100,0%57100,0%57100,0%
Tabel B1.3 - Vervolg
 RegievoeringSamenhang aanbodUitwisseling van kennisSamenwerking met aanbiedersAandacht voor preventie
 N%N%N%N%N%
Goed3052,6%1526,3%3256,1%712,3%1831,6%
Voldoende2340,4%2950,9%1526,3%3459,6%1933,3%
Matig35,3%712,3%915,8%1322,8%1628,1%
Onvoldoende11,8%47,0%11,8%23,5%35,3%
Weet ik niet00,0%23,5%00,0%11,8%11,8%
Totaal 57100,0%57100,0%57100,0%57100,0%57100,0%
Tabel B1.4 - Antwoorden op de vraag 'Welke invloed heeft de oprichting van ‘het stedelijk jeugdteam’ volgens u op onderstaande kenmerken van de jeugdhulp? Levert het stedelijk jeugdteam volgens u een verbetering of een verslechtering op of blijft het hetzelfde?'
 Vindbaarheid voor jeugdVindbaarheid voor professionalsLaagdrempeligheidMaatwerk
 N%N%N%N%
Wordt beter712,3%712,3%00,0%00,0%
Blijft hetzelfde915,8%2035,1%58,8%1729,8%
Wordt slechter2950,9%1526,3%4375,4%2238,6%
Weet ik niet1221,1%1526,3%915,8%1831,6%
Totaal 57100,0%57100,0%57100,0%57100,0%
Tabel B1.4 - Vervolg
 RegievoeringSamenhang van aanbodUitwisseling van kennisSamenwerking aanbiedersAandacht voor preventie
 N%N%N%N%N%
Wordt beter00,0%814,0%814,0%47,0%23,5%
Blijft hetzelfde2645,6%2035,1%1322,8%2645,6%1526,3%
Wordt slechter1119,3%1119,3%2035,1%610,5%1628,1%
Weet ik niet2035,1%1831,6%1628,1%2136,8%2442,1%
Totaal 57100,0%57100,0%57100,0%57100,0%57100,0%
Tabel B1.5 - Antwoorden op vraag 'Dan volgen er nu een aantal stellingen over de mogelijke invloed van het stedelijk jeugdteam. Kunt u aangeven of u het daarmee eens of oneens bent?'
 De oprichting van het stedelijk jeugdteam leidt tot een meer uniforme werkwijzeDe oprichting van het stedelijk jeugdteam leidt tot minder doorverwijzingen naar aanbieders van specialistische jeugdhulpDe kosten van de jeugdteams gaan omlaag door de oprichting van het stedelijk jeugdteamDoor de oprichting van het stedelijk jeugdteam worden meer jeugdigen geholpen
 N%N%N%N%
Mee eens3052,6%11,8%11,8%00,0%
Neutraal1526,3%712,3%1017,5%712,3%
Mee oneens47,0%3256,1%2136,8%3154,4%
Weet ik niet814,0%1729,8%2543,9%1933,3%
Totaal 57100,0%57100,0%57100,0%57100,0%
Tabel B2.6 - Antwoorden op de vraag 'Vindt u, al uw bovenstaande antwoorden bij elkaar genomen, de ontwikkeling om de jeugdteams samen te voegen tot één stedelijk jeugdteam een heel goede, goede, slechte of heel slechte verandering?'
 N%
Heel goed00,0%
Goed47,0%
Neutraal1424,6%
Slecht1526,3%
Heel slecht1119,3%
Weet ik niet1322,8%
Totaal57100,0%
Tabel B2.7 - Antwoorden op de vraag 'Zijn er besparingsmogelijkheden voor de specialistische jeugdhulp waar de gemeente Zaanstad geen of te weinig aandacht voor heeft?'
 N%
Ja2136,8%
Nee814,0%
Weet ik niet2849,1%
Totaal 57100,0%

Bijlage 2: Genomen maatregelen en effecten

In deze bijlage geven we een overzicht van de maatregelen die besproken zijn in hoofdstuk 5. Per maatregel geven we het volgende weer: het niveau waarop deze genomen is, waarop het beoogde effect gericht was (richting) en de omvang van het beoogde effect, of het gerealiseerde effect zich voordoet op de beoogde richting en de omvang van het gerealiseerde effect, kanttekeningen die wij plaatsen, risico's die wij signaleren en of die in beeld zijn bij de gemeente.

   RichtingOmvangRichtingOmvang   
Nr.MaatregelNiv.Beoogd effectGerealiseerd effectKanttekeningenDoor RZ gesignaleerde risico’sIn beeld bij gemeente?
1Afrekenen werkelijke kostenBTHoogJanbAanbieders in het B-segment zijn niet afgerekend op werkelijke kostenDoor erfenis 2018 en voorschot 2020 kan 2019 extreem duur ogenRisico niet gesignaleerd
2Ophogen budgetLTHoogjaprogn. tekort:
€ 400k
Lager tekort ≠ lagere kostenGeennvt
3Richt- en normbudgetRKnbnbnbGeen actueel inzicht in budgetuitnutting door declaratieachterstandenBij doorverwijzing naar specialistische jeugdhulp: de beschikbare budgetruimte staat voorop i.p.v. het resultaat voor het kindRisico onderkend: vanaf 2020 stuurt gemeente op realisatie cliëntdoelen en -tevredenheid
Niet-passende zorg voor cliënten door wachtlijsten; achteruitgang en crisisplaatsingenRisico onderkend maar niet als direct gevolg van maatregel; geen actie/analyse
4Nieuwe tarievenBKHoognbnbGepresenteerde afname van gemiddelde kosten per cliënt berekend met onvolledige en niet-realistische totale kosten.Niet langer mogelijk om 2018 en 2019 te vergelijkenRisico onderkend; geen actie.
5VerblijfscomponentBKnbnbnbVariatie in tarieven binnen SPIC's blijft bestaanAdministratieve vereenvoudiging teniet gedaanRisico niet gesignaleerd
6Verruimen start-zorgBKLaagnbnbDoor gebrek aan registraties is effect niet te bepalen terwijl maatregel grote gevolgen kan hebben voor cliëntenGemeente laat jeugdigen bewust wachten; zwaardere zorgvraag en crisisplaatsingenRisico niet gesignaleerd
7Starten en stapelen in BBKHoogJanbAanbieders met een hoger C-tarief hebben meer financiële ruimte om te stapelen dan aanbieders met een lager C-tarief.Controle op tarieven Stapel-SPIC's t.o.v. C-tarief lijkt niet waterdichtAdministratieve vereenvoudiging teniet gedaanRisico onderkend; geen actie / analyse
Stimuleert zo licht mogelijke zorg; client kan achteruit gaan. Zwaardere zorgvraag of crisissituatieRisico onderkend maar niet als direct gevolg van maatregel; geen actie / analyse
8Jeugdtafel CLKMiddelJanbKosteneffect pas mogelijk als cliënten instromen in goedkopere C-SPIC's en bij goedkopere aanbieders, gemeente analyseert dit niet.Grote tijdsinvesteringRisico niet gesignaleerd
Stimuleert zo licht mogelijke zorg; client kan achteruit gaan. Zwaardere zorgvraag of crisissituatieRisico onderkend maar niet als direct gevolg van maatregel; geen actie / analyse
9Kostenbewust verwijzenBKHoognbnbGrote variatie van tarieven binnen SPIC's door grote variatie in ‘producten’. Kostenbewust verwijzen kan alleen als er vergelijkbare producten zijn.Stimuleert zo licht mogelijke zorg; client kan achteruit gaan. Zwaardere zorgvraag of crisissituatieRisico onderkend maar niet als direct gevolg van maatregel; geen actie / analyse
10Herziening facturatieRKnbJanb GeenPrikkel om laat in de maand zorg te starten en vroeg in de maand te eindigenRisico niet onderkend; geen actie / analyse
11Herbeoordeling SPIC’sRKMiddelnee,
loopt
nnb GeenGeennvt
12Genereren stuurinformatieLGnvtJanvtDoor wijze van presenteren is het lastig om trends te signalerenGeennvt
13Intensivering contractmanagementRGnvtjanvtGemeente heeft geen instrument om dwingend te sturen. Dat maakt gesprekken over administratie vrijblijvend.Geennvt
14Administratie aanbieders op ordeBGnvtdeelsnvtIdemGeennvt
15Aanscherping NIARKnbjaPrognose:
€ 700K
 GeenGeennvt
16Stedelijk jeugdteamLK€ 760knee, looptnnbProfessionals worden weinig betrokken of geïnformeerd, dit brengt onzekerheid en zorgen met zich mee.Professionals zoeken een andere baanRisico onderkend; gemeente beheerst risico door professionals ‘bewust te waarderen’
Contract met aanbieders loopt over twee jaar af. Gemeente gaat desondanks nu toch een grote verandering doorvoeren.

Niveau (Niv.): B = Bovenregionaal, R = Regionaal, L = Lokaal.
Beoogd effect - Richting: T = Tekort verminderen, K = Kosten verminderen, G = Grip verhogen.
nb = niet bekend, nnb = nog niet bekend, nvt = niet van toepassing.

Bijlage 3: Verantwoording documentonderzoek hoofdstuk 6 - Informatievoorziening aan de raad

In deze bijlage geven we aan hoe we tot de selectie van documenten zijn gekomen om de vraag te beantwoorden hoe de raad is geïnformeerd over de kosten en tekorten in de jeugdhulp en de maatregelen die het college heeft genomen. De selectie is deels automatisch en deels handmatig uitgevoerd, zie tabel B3.1 Werkwijze documentonderzoek.

Tabel B3.1 - Werkwijze documentonderzoek

De 25 geselecteerde documenten staan in tabel B3.2.

Tabel B3.2 - Selectie van documenten
#DocumentnaamDatumType document
1Beantwoording vragen bij kadernota 2018-202119-05-2017P&C stuk
2Toelichting bestuursrapportage 201713-07-2017P&C stuk
3Begroting 20189-11-2017P&C stuk
4Najaarsrapportage 201714-12-2017P&C stuk
5Raadsbrief Implementatie specialistische jeugdhulp stand van zaken21-12-17brief
63D carré Het huidige beeld van programma 1 Jeugd en Zorg6-03-2018presentatie
73D carré Stand van zaken zorgkosten31-05-2018presentatie
8Jaarstukken 201731-05-2018P&C stuk
9Burap 20185-07-2018P&C stuk
10Raadsinformatiebrief kostenontwikkeling Jeugd20-09-18brief
11Presentatie Ontwikkeling kosten Jeugdketen20-09-2018presentatie
12Begroting 2019 en akkoordvraag27-09-2018P&C stuk
13Beantwoording vragen begroting 201911-10-2018P&C stuk
14Raadsbrief Financiële afwikkeling specialistische jeugdhulp 201831-10-2018brief
15Narap 201828-11-2018P&C stuk
16Raadsbrief Najaarsrapportage 201812-12-2018brief
17Raadsbrief Financiële beheersing en doorontwikkeling specialistische jeugdhulp19-12-2018brief
183D carré Ontwikkeling kosten Jeugdketen24-01-2019presentatie
19Raadsbrief Proces Voorjaarsnota 20194-03-2019brief
20Beantwoording schriftelijke vragen VVD Artikel 515-03-2019schriftelijke vragen
21Zaanstad Beraad Ontwikkelingen Sociaal Domein14-03-2019presentatie
22Zaanstad Beraad Maatschappelijke ontwikkeling – stand van zaken jeugdketen9-05-2019presentatie
23Begroting 202012-11-2019P&C stuk
24Raadsbrief Zaanse koers inkoopbeleid specialistische jeugdhulp21-11-2019brief
253D carré Ontwikkelingen in jeugdhulp21-11-2019presentatie