Toegang tot ambulante ondersteuning en dagbesteding
Onderzoeksrapport

Inleiding

Wat is de achtergrond?

De gemeente is sinds 1 januari 2015 geheel verantwoordelijk voor de Wmo. De gemeente had ook vóór 1 januari 2015 al taken in het kader van deze wet, zoals woningaanpassing, vervoersmiddelen en hulp in het huishouden. Per 2015 zijn een aantal taken naar de gemeente gedecentraliseerd, waaronder ambulante ondersteuning, dagbesteding en beschermd wonen. De overdracht van taken ging gepaard met een forse bezuiniging.

Het sociaal domein, en daarbinnen de Wmo, is voor de rekenkamer een belangrijk aandachtsveld. We voerden al enige onderzoeken uit naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). In 2017 was dat een samen met de andere grote steden uitgevoerd onderzoek naar de maatschappelijke opvang en beschermd wonen. In 2018 vond een vervolgstudie plaats met aandacht voor de verschillen en overeenkomsten tussen de vier gemeenten. Daarnaast voerden we in 2016 een onderzoek uit naar mantelzorg. In het onderzoeksprogramma van 2018 was een brede verkenning opgenomen naar knelpunten die zich voordoen bij de uitvoering van de Wmo en in het onderzoeksprogramma van 2019 is ruimte ingeruimd om het onderhavige onderzoek af te ronden.

In de verkenning in 2018 keken we onder meer naar onderwerpen die in de gemeenteraad worden besproken. Onderwerpen die regelmatig aan bod kwamen, zijn: hulp bij het huishouden, eigen bijdrage, vervoersvoorzieningen, financiën en inkoop. Opvallend is dat ambulante ondersteuning en dagbesteding - taken waarvoor de gemeente sinds 2015 ook verantwoordelijk is - nauwelijks onderwerp van gesprek waren.

De verkenning heeft geleid tot de inventarisatie van een aantal aandachtspunten bij ambulante ondersteuning en dagbesteding, namelijk de toegang tot de ondersteuning, het toezicht op de kwaliteit van de geleverde diensten, het aantal aanbieders en het budget en de overschrijding daarvan in 2017. Gezien de omvang van het werkterrein was het echter noodzakelijk een verdere afbakening van het onderzoeksveld te maken. We hebben daarom gekozen om in 2019 twee deelonderzoeken uit te voeren. Dit zijn:

  • de toegang tot de ambulante ondersteuning en dagbesteding;
  • het aanbod van dagbesteding, in het bijzonder voor mensen met dementie.

Op grond van gesprekken over het tweede onderwerp besloten we in mei dat onderzoek (voorlopig) niet uit te voeren. We informeerden de gemeenteraad hierover in een brief.  Voor u ligt het onderzoeksrapport over het eerstgenoemde deelonderzoek: de toegang tot de ambulante ondersteuning en dagbesteding.

Wat hebben we gedaan?

Doel van het onderzoek

Het doel van dit onderzoek is na te gaan of de toegang tot de ambulante ondersteuning (AO) en dagbesteding (DB) naar behoren functioneert.

Onderzoeksvragen

Heeft de gemeente zicht op de toegang tot de ambulante ondersteuning en dagbesteding en weet ze problemen, die hierin spelen, te verhelpen?

We komen tot het beantwoorden van deze hoofdvraag via de volgende deelvragen :

  1. Wat zijn de belangrijkste problemen in het functioneren van de toegang?
  2. Weet het college of de toegang naar behoren functioneert?
  3. Doet het college voldoende om het functioneren van de toegang te verbeteren en laat ze dat zien?

Voor het beantwoorden van elk van de vragen geldt dat we het oordeel betrekken van de gemeente zelf, van maatschappelijke dienstverleners en aanbieders van ondersteuning en van cliënten (organisaties).

Afbakening

Dit onderzoek richt zich op het toegangsproces tot de AO en DB zoals dat onder verantwoordelijkheid van de gemeente is georganiseerd. Het omvat in principe alle manieren waarop en ingangen waarvan de burger gebruik kan maken om hierover contact te leggen met de gemeente. Dit betreft de maatschappelijke dienstverleners, de aanbieders van ondersteuning, de Wmo Helpdesk en het Sociaal Loket. Ook het Indicatieadviesbureau Amsterdam is in het onderzoek betrokken.

Dit onderzoek is gericht op alle Amsterdammers die een ondersteuningsvraag hebben op het gebied van ambulante ondersteuning en dagbesteding binnen de Wmo.

Wat bedoelen we met AO, DB en toegang?

In de Wmo 2015 noch in de gemeentelijke Verordening maatschappelijke ondersteuning (Wmo-verordening) is bepaald wat ambulante ondersteuning of dagbesteding is. Wel is er in de Nadere regels maatschappelijke ondersteuning van de gemeente een productbeschrijving opgenomen van ambulante ondersteuning en dagbesteding.  Ook wat onder de toegang daarvan moet worden begrepen is niet in de wet of de verordening vastgelegd. We hebben voor dit onderzoek de volgende werkdefinities opgesteld.

We verstaan onder ambulante ondersteuning (AO) binnen de Wmo hulp bij het structureren, uitvoeren en regelen van het dagelijks leven, het aangaan of onderhouden van sociale contacten of het versterken van het sociale netwerk van, dan wel participatie in, het sociale leven door de betrokkene. Bijvoorbeeld: administratie doen, hulp bij boodschappen doen en koken, plannen van activiteiten, sociale contacten leggen en onderhouden, vinden van leuke activiteiten in de buurt of naar een club gaan of vrijwilligerswerk doen. Dagbesteding (DB) binnen de Wmo is ondersteuning voor een Amsterdammer die onvoldoende in staat is om zelf of met behulp van zijn netwerk zinvolle tijdsinvulling te organiseren met sociale contacten of deelname aan het maatschappelijk of arbeidsmatig verkeer. Dagbesteding bestaat vrijwel altijd uit gezamenlijk dingen doen: sport of spel, een hobby, een gesprek of leren (weer) deel te nemen aan het arbeidsproces. 

Onder de toegang tot ambulante ondersteuning en dagbesteding verstaan we de verschillende stappen die een Amsterdammer moet doorlopen om ondersteuning te krijgen, vanaf het eerste contact dat hij of zij legt met de maatschappelijke dienstverlening of de gemeente, tot en met de toekenning van de ondersteuning door de gemeente. Het eerste contact met de cliënt wordt ook wel 'de melding' genoemd.   De Wmo 2015 vereist dat een burger een aanvraag moet doen voor een maatwerkvoorziening. Het college beslist op de aanvraag en kan deze dus ook afwijzen. 

Hoe hebben we het aangepakt?

Normenkader

In de centrale onderzoeksvraag en eerste drie deelvragen staat voorop of de toegang naar de ambulante ondersteuning en dagbesteding naar behoren functioneert. Welke normen kunnen we stellen voor het 'naar behoren functioneren' van de toegang? Hiervoor hebben we gebruikgemaakt van het Inkoopdocument van de gemeente.  In het inkoopdocument zet het college zijn vier uitgangspunten voor de toegang in Amsterdam uiteen. Dit zijn:

  1. De toegang is laagdrempelig en eenduidig georganiseerd.
  2. De ondersteuning kan al gestart worden terwijl de vraagverhelderingsgesprekken die gevoerd worden voor de toegangsbepaling nog worden afgerond.
  3. In het vraagverhelderingsgesprek is sprake van een brede (integrale) beoordeling die kan leiden tot de inzet van ambulante ondersteuning, dagbesteding, kortdurend verblijf en hulp bij het huishouden (inclusief pilotaanbod Ondersteuning bij het huishouden).
  4. Het toegangsproces is in de hele stad gelijk. Er wordt gestuurd op een goede kwaliteit.

Het eerste uitgangspunt omvat twee normen: laagdrempelig en eenduidig. Het tweede en derde uitgangspunt zijn geformuleerd als 'kan'-bepalingen en zijn daarmee niet-normerend van aard. Wel wordt uit deze uitgangspunten duidelijk dat het (brede) vraagverhelderingsgesprek van groot belang is voor het college. Dit gesprek nemen we dan ook mee in het toetsen van het vierde uitgangspunt: de toegang is gelijk. Het vierde uitgangspunt omvat nog een mogelijke norm: sturen op kwaliteit. Wij vinden kwaliteit een veelomvattend en overkoepelend begrip. We zien (sturen op) een kwalitatief goede toegang als een toegang die naar behoren functioneert en dus voldoet aan alle normen. Daarom nemen we ‘sturen op kwaliteit’ niet mee als aparte norm, maar maken we dit uitgangspunt meer concreet in normen als 'de toegang is laagdrempelig, eenduidig en gelijk'.

De uitgangspunten in het inkoopdocument zeggen met name iets over het proces van toegang en leiden daarmee tot procesmatige normen die iets zeggen over het 'hoe'. Tegelijkertijd werkt de toegang ook naar iets toe: het 'wat'. Met andere woorden, door het inrichten van de toegang wil het college iets bereiken. Om ons een volledig beeld te vormen van het functioneren van de toegang zullen we daarom ook andersoortige normen dan procesnormen mee moeten nemen. Namelijk normen die iets zeggen over de inhoudelijke doelen van de toegang. Het college heeft geen concrete inhoudelijke uitgangspunten of doelen geformuleerd. Daarom hebben wij dit zelf gedaan. We zijn gekomen tot vier inhoudelijke normen: de toegang bereikt de doelgroep, de toegang is onderscheidend, de toegang sluit het aanbod aan op de vraag en de toegang is rechtmatig.

Samenvattend hebben we zeven normen opgesteld. Deze staan, De toegang inclusief de door ons geformuleerde definities, in onderstaand kader.

De toegang

bereikt de doelgroep:
Door de opzet en uitvoering van de toegang worden de mensen bereikt voor wie de voorzieningen bedoeld zijn.

is laagdrempelig:
In elk stadsdeel zijn diverse plekken waar een burger een eerste contact kan maken over een vraag, verzoek of behoefte die hij of zij heeft. Vervolgens wordt in een beperkt aantal eenvoudig te doorlopen stappen duidelijk of hij of zij ondersteuning krijgt.

is eenduidig:
In de gehele stad bestaat het proces van de toegang ten minste uit vraagverheldering en het opstellen van een ondersteuningsplan.

is gelijk:
In de gehele stad worden vragen en verzoeken van burgers op dezelfde wijze behandeld en beoordeeld.

is onderscheidend:
De opzet en de uitvoering van de toegang is zodanig dat een adequaat onderscheid wordt gemaakt tussen mensen die wel en niet in aanmerking komen voor ondersteuning.

zorgt voor een aanbod dat aansluit op de vraag:
De opzet en de uitvoering van de toegang is zodanig dat de vrager een aanbod van ondersteuning krijgt dat aansluit op de vraag die hij of zij heeft.

is rechtmatig:
De opzet en de uitvoering van de toegang zijn zodanig dat wordt voldaan aan de eisen van de wet en de gemeentelijke verordening.

Uitvoering

De uitvoering van het onderzoek bestond uit een aantal onderdelen. We vroegen gegevens op uit de gemeentelijke registratiesystemen over de Wmo (RIS Wijkzorg, WmoNed) en die van de Sociale Loketten en de Wmo Helpdesk. We voerden gesprekken met de afdeling Zorg en de afdeling Dienstverlening (Sociaal Loket), het Indicatieadviesbureau, maatschappelijke dienstverleners, aanbieders en de trekkers van de allianties. We bestudeerden documenten zoals beleidsstukken, bestuursrapportages, evaluaties, jaarplannen en jaarverslagen van allianties. Daarnaast spraken we met cliënten en cliëntenorganisaties.

Leeswijzer

In hoofdstuk 6 beschrijven we de organisatie van de toegang tot ambulante ondersteuning (AO) en dagbesteding (DB). We verduidelijken de context van de toegang door in te gaan op diverse kenmerken van de toegang, de belangrijkste partijen, registratiesystemen en het beleid en beschikbare budget. Ook geven we een algemeen beeld van de Amsterdammers die AO en DB ontvangen en dus de toegang tot AO en DB doorlopen hebben.

De normen uit ons normenkader (zie hoofdstuk 4.1) komen aan bod in hoofdstukken 7 t/m 12. Aan de hand van de normen beoordelen we of de toegang naar behoren functioneert en in hoeverre de gemeente mogelijke problemen rondom de toegang tot ambulante ondersteuning en dagbesteding verhelpt. De zeven normen uit het normenkader zijn:

  1. De toegang bereikt de doelgroep
  2. De toegang is laagdrempelig
  3. De toegang is eenduidig
  4. De toegang is gelijk
  5. De toegang is onderscheidend
  6. De toegang zorgt sluit het aanbod aan op de vraag
  7. De toegang is rechtmatig

Per norm bespreken we achtereenvolgens a) wat we weten over het functioneren van de toegang op dat punt, b) in hoeverre het college dat ook weet en c) wat het college doet om het functioneren van de toegang op dat punt te verbeteren of problemen te verhelpen.

Een uitzondering op deze indeling vormt de norm rechtmatigheid (hoofdstuk 12). Voor deze norm bespreken we negen deelnormen die afkomstig zijn uit de Wmo 2015, de gemeentelijke Wmo-verordening en de nadere regels die de gemeente heeft opgesteld. Per deelnorm gaan we in op 1) wat de eis van de wet of verordening is en 2) hoe er in Amsterdam gewerkt wordt. Waar nodig en mogelijk gaan we in op hoe het college omgaat met knelpunten.

De ervaringen van cliënten hebben we, waar mogelijk, in de volgende hoofdstukken weergegeven. Om de anonimiteit van deze cliënten te waarborgen, hebben we hun namen gefingeerd.

Gedetailleerde onderzoeksbevindingen

Hoe zit de toegang in elkaar?

In dit hoofdstuk beschrijven we de toegang tot AO en DB en de achtergronden daarvan. We zetten de kenmerken en organisatie van de toegang tot ambulante ondersteuning en dagbesteding uiteen (paragraaf 6.1). Omdat de toegang niet op zichzelf staat, maar is vormgegeven vanuit het Wmo-beleid, lichten we dit beleid beknopt toe in paragraaf 6.2. Ten slotte geven we in paragraaf 6.3 een algemeen beeld van Amsterdammers die AO en DB ontvangen en dus gebruikmaken van de toegang.

We beschrijven in dit hoofdstuk de toegang, zoals die op het moment van schrijven (augustus 2019) ingericht is. We lopen niet vooruit op de veranderingen die het college in gang wil zetten (bijvoorbeeld naar de buurtteams Sociaal) , maar we zijn ons daar wel van bewust. In hoofdstukken 7 t/m 12 beoordelen we vervolgens of de huidige toegang naar behoren functioneert aan de hand van ons normenkader (zie hoofdstuk 4.1).

Organisatie van de toegang tot AO en DB

Motieven achter de inrichting van de toegang
Zelfredzaamheid, eigen kracht en eigen regie zijn centrale begrippen in de Wmo 2015. Het college volgt de wet door deze begrippen te vertalen in het gemeentelijke zorgstelsel en de toegang daartoe. Dat doet het college door eerst te kijken naar wat mensen zelf of binnen hun eigen netwerk kunnen regelen. Én door ervan uit te gaan dat Amsterdammers zelf de regie nemen bij het oplossen van problemen. 

Tegelijkertijd kiest het college voor dienstverlening dicht bij de burger omdat het wil stimuleren dat burgers problemen zo simpel mogelijk en dicht bij huis kunnen oplossen. Het college komt tegemoet aan het principe van keuzevrijheid door te zorgen voor keuzemogelijkheden tussen aanbieders. 

Ten slotte streeft het college naar financiële duurzaamheid. Dit komt voort vanuit krimpende budgetten vanuit het Rijk en een groeiende vraag naar maatschappelijke ondersteuning.  Het college streeft naar het inzetten van ondersteuning tegen lagere kosten. Om dat te bereiken geeft het college aanbieders van zorg en maatschappelijke dienstverlening, die samen Wijkzorg vormen, een grote rol. 

Voorgaande centrale begrippen als zelfredzaamheid, eigen regie, nabijheid en financiële duurzaamheid vormen gezamenlijk de basis voor de inrichting van de Amsterdamse toegang tot AO en DB. Die toegang wordt gekenmerkt door de vele voordeuren, het grote aantal aanbieders, veel taken voor professionals en de grote rol voor allianties in de doorontwikkeling. In de volgende paragraaf lichten we deze kenmerken toe.

Kenmerken van de Amsterdamse toegang

Veel voordeuren
Het college heeft ervoor gekozen om niet één centrale toegang vanuit de gemeente in te richten. In plaats daarvan heeft het college de toegang belegd bij zorg- en hulpverleners in de wijk. Dit noemt de gemeente Wijkzorg. Wijkzorg moet ervoor zorgen dat Amsterdammers met een hulpvraag op de juiste plek terecht komen. Het college bekostigt organisaties die Wmo-ondersteuning bieden binnen Wijkzorg.

Wijkzorg is een netwerkorganisatie. Dit betekent dat veel verschillende partijen, die allen actief zijn in zorg- en hulpverlening in de wijk, met elkaar informatie uitwisselen, naar elkaar doorverwijzen en met elkaar samenwerken. Met als doel per individu afgestemde zorg en ondersteuning te organiseren. Wijkzorg bestaat onder meer uit huisartsen, wijkverpleging, medewerkers van maatschappelijke dienstverlening en (woon)begeleiders met verschillende specialisaties. Wijkzorg verzorgt de toegang tot ambulante ondersteuning, dagbesteding, hulp bij het huishouden en logeeropvang voor Amsterdammers met een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of psychische beperking en/of chronische ziekte.

In de praktijk betekent dit dat alle partijen in Wijkzorg een Amsterdammer met een hulpvraag kunnen verwijzen naar of aanmelden bij een aanbieder. Amsterdammers kunnen hun hulpvraag dus op verschillende plaatsen stellen en het college gaat ervan uit dat de Amsterdammer dat ook doet. Zij kunnen binnenlopen bij een van de maatschappelijke dienstverleners. Ze kunnen zich ook wenden tot een andere netwerkpartner van Wijkzorg. Daarnaast kunnen Amsterdammers de gemeentelijke Wmo Helpdesk bellen of hun vragen stellen bij het Sociaal Loket in de stadsdelen. Zowel de Wmo Helpdesk als het Sociaal Loket geven algemene en verwijsinformatie over de Wmo in Amsterdam. De maatschappelijke dienstverleners kunnen aangeven of iemand voor ondersteuning in aanmerking komt en hem of haar doorverwijzen naar een aanbieder van ondersteuning. Ook kunnen ze behulpzaam zijn bij het aanvragen van een persoonsgebonden budget (Pgb). Maar: als de ondersteuning bestaat uit zorg in natura (ZIN) kan de aanvraag alleen door een professional bij een aanbieder worden opgesteld. Dat gebeurt in samenspraak met de cliënt.

Veel aanbieders
Cliënten kunnen hun hulpvraag direct stellen bij een aanbieder of daar terechtkomen via een van de hiervoor beschreven voordeuren. Het college heeft een groot aantal aanbieders gecontracteerd: 64 aanbieders van ambulante ondersteuning en 39 aanbieders van dagbesteding. 

Uitgangspunt bij de decentralisaties was dat de transitie van de Wmo naar de gemeente niet mocht leiden tot uitval van dienstverlening aan burgers.  Om deze redenen zijn alle bestaande aanbieders in 2015 gecontracteerd. Ook in de daaropvolgende jaren heeft het college ervoor gekozen een groot aantal aanbieders te contracteren om continuïteit van zorg en keuzemogelijkheden te garanderen en de zorginfrastructuur in de wijken te behouden. 

Veel taken 
Professionals werkzaam bij aanbieders hebben de taak om voor cliënten met een hulpvraag in te zetten wat nodig is.  Bij een hulpvraag vindt eerst vraagverheldering plaats door de professional. Het doel is de ondersteuningsvraag, behoefte(n) en mogelijkheden van de Amsterdammer in kaart te brengen en informatie te verstrekken. Er wordt eerst gekeken naar wat iemand nog zelf kan - eventueel met behulp van het eigen netwerk. Vervolgens wordt bezien welke aanvullende zorg en/of ondersteuning nodig is door oplossingen in de wijk (activiteiten en vrijwilligers) en/of Wmo-voorzieningen in te zetten. Het doel is verbetering, stabilisatie of begeleide achteruitgang te bereiken in de zelfredzaamheid van de cliënten, zodat zij in staat zijn om (langer) thuis te blijven wonen. Er wordt door de professional, in samenspraak met de cliënt, een ondersteuningsplan opgesteld. Daarin staan de doelen, acties en in te zetten zorg en/of ondersteuning genoteerd alsmede de verwachte resultaten voor de cliënt die ‘langerdurende’ steun nodig heeft.

Lange tijd fungeerde dit ondersteuningsplan als positieve beschikking voor zorg in natura. Door een rechterlijke uitspraak  is dat niet langer toegestaan en vanaf 1 juni 2019 geeft het college positieve beschikkingen af bij nieuwe of geëvalueerde ondersteuningsplannen.  Afwijzende beschikkingen worden alleen afgegeven als professional en cliënt er samen niet uitkomen.  Voor Pgb's geldt dat zowel toewijzende als afwijzende beschikkingen worden afgegeven.

Als zorg wordt toegekend, bepalen professionals onderling wie van hen zal functioneren als klanthouder.  De klanthouder is de vaste contactpersoon voor de cliënt en houdt samen met de cliënt de regie over het hele ondersteuningstraject. Er is één klanthouder per cliënt.

Aanvragen voor een Pgb worden beoordeeld door het Indicatieadviesbureau Amsterdam (IAB). Het IAB schrijft een advies, op basis waarvan het college besluit tot een positieve of negatieve beschikking. Het IAB treedt ook op als klanthouder als een Pgb wordt toegekend.

Grote rol voor allianties in (door)ontwikkelen van Wijkzorg
Sinds de zomer van 2017 heeft elk stadsdeel een Alliantie Wijkzorg. De allianties zijn een initiatief van het college, dat hiermee de samenwerking en de samenhang in de wijkzorgnetwerken wil versterken. Partijen hadden in de inkoopprocedure vóór 2017 de mogelijkheid om zich als trekker van de alliantie in te schrijven.   

De Factsheet Allianties Wijkzorg beschrijft de opdracht aan de allianties als: "… de netwerken te ondersteunen en te faciliteren, waarbij ze nadrukkelijk het bestaande netwerk gaan versterken, niet hun taken overnemen." De gemeente ziet elke alliantie als 'interne motor' van de huidige netwerken die ervoor zorgt dat de netwerken succesvol door kunnen groeien.  Elke alliantie bestaat uit zes tot zeven wijkzorgpartners. De alliantie geeft samen met andere zorgaanbieders, lokale partners (denk aan huisartsen en informele partijen) en gemeente vorm aan Wijkzorg. De allianties hebben drie hoofdtaken:

  • zorgen voor een eenduidige toegang en het uitvoeren van achtervang (eerder triage genoemd) in wijkzorgnetwerken;
  • verder ontwikkelen en verduurzamen wijkzorgnetwerken en samenwerking;
  • deskundigheid borgen voor alle professionals in het netwerk.

De allianties moeten accenten en prioriteiten binnen deze hoofdtaken in een jaarplan uitwerken en zich hier ook jaarlijks over verantwoorden bij het college.  De rol van de alliantie bij toegang bestaat uit het bevorderen van de kwaliteit van de vraagverheldering en toegangsgesprekken, het vergroten van de kennis van de professionals en het monitoren van de toegangsbewaking op basis van eigen informatie en die van gemeente Amsterdam. 

Voor de uitvoering verantwoordelijke partijen

Binnen de gemeentelijk organisatie
Afdeling Zorg van de rve Onderwijs, Jeugd en Zorg is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van de dienstverlening en cliënten en voert het contractmanagement richting de aanbieders. De afdeling ontwikkelt beleid en is verantwoordelijk voor de verantwoording daarover naar het bestuur. Tot slot is de afdeling verantwoordelijk voor de sturing op en de controle van de geleverde kwaliteit.

Cluster Dienstverlening is verantwoordelijk voor de mogelijkheden die Amsterdammers hebben om met de gemeente in contact te komen. De verantwoordelijkheid betreft face-to-face contact via de Sociale Loketten, telefonisch contact via 14020 en de Wmo Helpdesk en contact via de website. Elk stadsdeel heeft een Sociaal Loket in het stadsdeelkantoor. Daarnaast bestaan er zogenoemde 'buitenlocaties' van de Sociale Loketten. Wat betreft de toegang tot de voorzieningen AO en DB hebben het Sociaal Loket en de Wmo Helpdesk een taak als eerste ingang, dus bij het verhelderen van de vraag en het doorverwijzen naar passende hulp. Daarnaast hebben het Sociaal Loket en de Wmo Helpdesk een informatie- en adviestaak, en kunnen zij kortdurende ondersteuning bieden in geval van eenvoudige vragen die direct op te lossen zijn. 

De GGD is verantwoordelijk voor het toezicht op de uitvoering van de Wmo.

De afdeling Juridische Zaken werkt samen met het bezwaarteam van de afdeling Zorg. Samen zijn zij verantwoordelijk voor het behandelen van bezwaren.

De afdeling Werk, Participatie en Inkomen heeft geen rol meer bij de toegang tot de ambulante ondersteuning en dagbesteding. 

Buiten de gemeentelijke organisatie
Het Indicatieadviesbureau Amsterdam (IAB) doet per 1 april 2016 de indicatieadvisering en indicatiestelling Wmo voor gemeente Amsterdam. Dit doet het IAB voor zowel nieuwe aanvragen als voor herindicaties. Het IAB is opgericht door Argonaut Advies en Treve Advies. Vanaf mei 2018 kan elke Amsterdammer zich hier ook rechtstreeks melden met een verzoek voor een Pgb AO, DB, hulp bij het huishouden en logeeropvang, mits hij of zij al een of meer van deze voorzieningen krijgt en alleen als Pgb. 

Aanbieders bieden zowel ambulante ondersteuning als dagbesteding en verlenen hier toegang toe. Het college heeft in 2018 69 aanbieders AO gecontracteerd en 41 aanbieders van dagbesteding. Per 1 januari 2019 leveren 60 aanbieders AO en 39 aanbieders DB. Aanbieders zijn onderdeel van Wijkzorg (zie paragraaf 6.1.1).

Clientondersteuners bieden onafhankelijke ondersteuning met informatie, advies en algemene kortdurende ondersteuning. Ook biedt de cliëntondersteuner ondersteuning bij het formuleren van de hulpvraag, het maken van keuzes en het oplossen van problemen. Professionele cliëntondersteuning wordt geboden door MEE, Madi's en Cliëntenbelang Amsterdam.  De cliëntondersteuners waarmee wij gesproken hebben, gaven aan dat zij met name aanvragers van Pgb's ondersteunen.

Registratiesystemen in de toegang 

RIS Wijkzorg en WmoNed zijn de belangrijkste systemen waarmee wordt gewerkt. In RIS Wijkzorg worden gegevens rondom Wijkzorg geregistreerd. Per cliënt worden de vraagverheldering, het ondersteuningsplan met afgesproken resultaten en acties, de duur van de ondersteuning en de betrokken aanbieder(s) vastgelegd. Zo wordt een dossier van de cliënt opgebouwd dat indien nodig ook kan worden uitgewisseld. Medewerkers van maatschappelijk dienstverleners (Madi's), Stichting MEE en aanbieders vullen RIS-Wijkzorg.  Zij kunnen een dossier aanmaken en daarmee een ondersteuningsplan invullen. In de meeste gevallen doen medewerkers eerst de volledige uitvraag bij de cliënt en verwerken de informatie op een later moment in RIS. Elke cliënt heeft één eigen RIS-dossier waarin gegevens over de ondersteuningsvraag en leveringen worden bijgehouden. Voor veel aanbieders is RIS Wijkzorg het tweede systeem waarin ze werken, naast hun eigen registratiesysteem. Voor Pgb-aanvragen registreren medewerkers van Madi's en stichting MEE de aanvraag in RIS, en sturen deze door naar het IAB. Het IAB registreert de verdere aanvraagprocedure in Wmo-Ned en in het eigen systeem. Indien de voorziening wordt toegekend door het college, koppelt het IAB in RIS de positieve beschikking aan het dossier van de cliënt. 

WmoNed wordt door de gemeente Amsterdam gebruikt voor facturatie van zorg in natura. Vanuit RIS Wijkzorg worden ter controle van facturen gegevens in WmoNed geladen: voorziening(en) per cliënt, duur van de voorziening(en), aanbieder van de voorziening(en), aanwezigheid ondersteuningsplan en evaluatie daarvan. Wanneer de aanbieder per cliënt een goedgekeurd ondersteuningsplan heeft én dit tijdig geëvalueerd wordt, dan gaat de gemeente over tot uitbetaling van de factuur.

Volledigheid van de registraties
Verschillende gegevens waarover wij hadden willen beschikken voor dit onderzoek, zijn niet uit de registraties te halen. De twee belangrijkste zijn:

1. Gegevens van doelgroepen. Per 1 juni 2017 zijn gemeente en aanbieders gestopt met doelgroep registraties omdat dit niet past bij de uitgangspunten van de Wmo (ondersteuning bij participeren en zelfredzaamheid) en de door de gemeente geformuleerde doelen (vooruitgang, stabiliteit en het begeleiden van achteruitgang). Ook roept het denken vanuit doelgroepen, volgens de afdeling Zorg, bij mensen vaak een stigma op (bijvoorbeeld bij psychiatrische problematiek), waarmee mensen die tot de doelgroep zouden behoren niet geassocieerd willen worden. 

2. Een volledig beeld van wie geen voorziening toegekend gekregen heeft. Wanneer een klanthouder bij een toegangsgesprek beoordeelt dat iemand geen aanspraak kan maken op een Wmo-voorziening, wordt veelal geen dossier aangemaakt. Ook worden lang niet altijd de toegangsgesprekken gedeclareerd die niet leiden tot een voorziening bij de eigen organisatie. De aanwezige gegevens over aantallen ‘cliënten’ die geen voorziening hebben gekregen, geven daarom slechts een indicatie.

Betrouwbaarheid van de registraties
Om de betrouwbaarheid van registraties in RIS Wijkzorg te waarborgen, moeten gebruikers een cursus volgen voordat zij geautoriseerd worden. Daarnaast heeft elke aanbieder key users voor RIS. De gemeente Amsterdam wil zich niet bemoeien met de invulkwaliteit van alle inhoudelijke velden. Wel heeft ze het systeem zo ingericht dat voor bepaalde velden wordt gewaarborgd dat deze op een gestandaardiseerde manier worden ingevuld (bijvoorbeeld datum, NAW-gegevens en keuzelijst voor voorzieningen).

Doordat RIS Wijkzorg tevens de gegevens levert op basis waarvan de facturen in WmoNed worden aangemaakt, biedt het volgens de afdeling Zorg een behoorlijk betrouwbaar overzicht van het gebruik van AO- en DB-voorzieningen in Amsterdam. Omdat de uitbetaling van facturen is gekoppeld aan de invulkwaliteit van diverse velden , is de betrouwbaarheid en tijdigheid van de ingevoerde data omhooggegaan. Zo is men strakker gaan sturen op bijvoorbeeld het tijdig uitvoeren van evaluaties van ondersteuningsplannen.

De beschikbare data van na 1 juni 2017 zijn het meest betrouwbaar. In 2015 en 2016 lag de nadruk niet zozeer op betrouwbaar registreren, maar op het realiseren van de taakstelling, ervoor zorgen dat er geen cliënt tussen wal en schip viel en ervoor zorgen dat aanbieders niet onderuit gingen. Na 1 juni 2017 ging men werken met een andere bekostiging en bovendien zijn vanaf 1 juni 2017 nieuwe aanbieders gecontracteerd. De eerste helft van 2017 is een administratieve inhaalslag gemaakt, waardoor de gegevens vanaf daarna goed bruikbaar zijn. Tegelijkertijd geeft een maatschappelijk dienstverlener aan dat RIS nog altijd is vervuild met 'cliënten' die geen voorziening krijgen. Dat komt doordat in het verleden alle cliënten geregistreerd moesten worden, ongeacht of een voorziening werd toegekend of niet. Later is dat aangepast naar het uitsluitend registreren van cliënten die een voorziening krijgen. Volgens gesprekspartners uit het veld is RIS nooit opgeschoond. Afdeling Zorg geeft aan dat diverse opschoningsacties hebben plaatsgevonden, waaronder op 'slapende dossiers'. 

Volgens de afdeling Zorg wordt de zelfredzaamheidsmatrix (ZRM) niet altijd betrouwbaar ingevuld.  De gegevens die er zijn over de ZRM worden om deze reden niet gebruikt voor het draaien van analyses. Sinds 1 juli 2019 is het niet langer verplicht om de ZRM-scores en de zwaartefactoren te registreren in RIS. 

Gebruiksvriendelijkheid van het registratiesysteem
Meerdere gesprekspartners noemen dat RIS Wijkzorg niet gebruiksvriendelijk is, ook al is het in de loop der jaren wel versimpeld en beter bruikbaar geworden. Bovendien ervaren partijen in het veld de wensen van de gemeente over wat er geregistreerd moet worden als wisselend en rommelig. 

Kaders vanuit het college

Met de invoering van de Wmo 2015 werd het college verantwoordelijk voor ambulante ondersteuning en dagbesteding.  Het college heeft de keuze gemaakt de toegang te beleggen bij de aanbieders. In het inkoopdocument heeft het college vier uitgangspunten voor de toegang meegegeven. Verder heeft het college geen specifiek beleid vastgesteld voor de toegang. Ook voor de levering van AO zijn geen specifieke uitgangspunten en doelen, maar zijn deze ingebed in het algemene Wmo-beleid. Voor DB zijn tot 2017 wel een aantal gerichte doelen vastgesteld. Niet door de wethouder Zorg, maar door de wethouder Werk, Inkomen en Participatie.

Deze paragraaf geeft een beknopte beschrijving van het Wmo-beleid. We bespreken de uitgangspunten en gestelde doelen. Waar mogelijk gaan we specifiek in op dagbesteding. De belangrijkste documenten waarin het beleid voor de Wmo staat weergegeven, staan in het kader Beleidsdocumenten AO en DB.

Beleidsdocumenten AO en DB
  • Wmo beleidsplan 2012-2016 (juli 2012)
  • Koersbesluit Amsterdamse Zorg (oktober 2013)
  • Uitvoeringsbesluit (januari 2014)
  • Meerjarenbeleidsplan Sociaal Domein 2015-2018 (februari 2015)
  • Uitgangspunten ten behoeve van de inkoopprocedure (oktober 2016)
  • Bouwstenen voor doorontwikkeling sociaal domein (februari 2018)
  • Begrotingen 2015, 2016, 2017, 2018, 2019
Wat zijn de uitgangspunten van het college?

In het Koersbesluit Amsterdamse Zorg uit oktober 2013 legde het gemeentebestuur de uitgangspunten vast voor de decentralisatie van de Wmo. In het nieuwe stelsel kan iedere Amsterdammer met een zorgvraag rekenen op eenzelfde aanbod, deskundigheid en benadering die past bij de ondersteuningsvraag, ongeacht de wijk waar diegene woont. En aanspraak maakt plaats voor noodzaak; eerst wordt gekeken naar wat iemand zelf kan regelen. Specifiek voor dagbesteding stelt het gemeentebestuur dat werk de norm is. Daarom wordt bij elke vraag naar dagbesteding (behalve bij ouderen) eerst gekeken of er perspectief op werk is. Alleen voor mensen met zware, complexe problematiek blijven specifieke vormen van dagbesteding bestaan.

In het Meerjarenbeleidsplan Sociaal Domein 2015-2018 wordt het uitgangspunt dat aanspraak plaatsmaakt voor noodzaak nog belangrijker dan het al was. Het nieuwe gemeentelijke zorgstelsel moet ervoor zorgen dat Amsterdammers zo lang mogelijk in hun eigen leefomgeving kunnen blijven wonen en participeren in de samenleving. Het college wil dus dat alle Amsterdammers volwaardig kunnen meedoen. Zij krijgen daarbij waar nodig ondersteuning. Het college gaat ervan uit dat mensen die het zelf kunnen regelen het in de toekomst ook echt zelf moeten doen.  Als mensen voor advies en hulp bij de gemeente terechtkomen, wordt eerst gekeken naar wat men zelf kan regelen. Indien een burger het niet zelf of binnen de eigen sociale omgeving kan oplossen, krijgt deze ondersteuning vanuit de gemeente, want niemand mag tussen wal en schip vallen. 

In de notitie Bouwstenen voor doorontwikkeling sociaal domein van februari 2018 wordt een aantal problemen in de uitvoering van de Wmo geconstateerd. Het eerste is dat het perspectief van de Amsterdammer te weinig vooropstaat. Andere problemen zijn dat het stelsel van zorg en ondersteuning te ingewikkeld is georganiseerd, wat leidt tot verkokering en te veel loketten. Verder worden professionals onvoldoende in staat gesteld om te doen wat nodig is, en is er sprake van krimpende budgetten. De oplossing ligt volgens de notitie vooral in het centraler stellen van behoeften en mogelijkheden van Amsterdammers door wijkteams verder te ontwikkelen en professionals de ruimte te geven. Verder moet worden geïnvesteerd in basisvoorzieningen, vermaatschappelijking van specialistisch aanbod. Wijkteams moeten dicht op basisvoorzieningen georganiseerd worden en de werkwijze en het partnerschap van de gemeente moeten verbeterd worden.  Geconstateerde problemen en oplossingsrichtingen hebben in de Strategische richting Sociaal domein  geleid tot vier nieuwe uitgangspunten: 1. hoe eerder helpen, hoe beter, 2. de gemeente organiseert zich in nabijheid van de burger, 3. buurten met de grootste vraag krijgen de meeste middelen en 4. de leefwereld van de Amsterdammer staat centraal.

We concluderen dat het college van B en W zoekt naar manieren om uitdrukking te geven aan 'aanspraak maakt plaats voor noodzaak'; eerst uitgaande van de ondersteuningsvraag en later van zelfstandig functioneren en participeren. Daarnaast is een ontwikkeling te zien van 'hetzelfde aanbod onafhankelijk van waar iemand woont', naar ‘ondersteuningsaanbod afgestemd op de wijk en buurt’. Het huidige college richt zich op 'hoe eerder hoe beter' en wijkt daarmee af van het jarenlange uitgangspunt van zelf-/samenredzaamheid (in de zin van 'het zo lang mogelijk zelf oplossen').

Tabel 6.1 - Samenvatting uitgangspunten
AO en DB<20152015-20182019
Uitgangspunten

Iedere zorgvrager kan rekenen op een zelfde aanbod, deskundigheid en benadering, passend bij de ondersteunings-vraag.

Dagbesteding: werk is de norm.

Volwaardig kunnen meedoen, waar nodig ondersteuning.

Zo lang mogelijk in eigen leefomgeving.

Participeren.

Hoe eerder helpen hoe beter.De leefwereld van de Amsterdammer centraal.

De gemeente organiseert zich eenvoudig in nabijheid van de burger.

Slim omgaan met schaarse middelen door te verdelen naar behoefte in wijken en buurten.

Wat zijn de doelen van het college?

Doelen maatschappelijke ondersteuning (inclusief AO)
Het Coalitieakkoord 2014-2018 kondigt aan dat de zorg zal worden aanbesteed op basis van gunning, waarbij gelet zal worden op prijs, kwaliteit en het terugdringen van overhead bij de aanbieders. Men wil het aanbod van aanbieders zo ruim mogelijk maken, de vraag leidend laten zijn en de zorg buurtgericht inrichten.  Aansluitend hierop staan als doelen in de Begroting 2015 dat maatschappelijke ondersteuning aansluit bij de behoefte van de Amsterdammer en dat de kosten worden beheerst door de eigen kracht van de Amsterdammer aan te spreken. Indicatoren hiervoor zijn de cliënttevredenheid en het percentage van de afname van de professionele hulp. 

In het Meerjarenbeleidsplan Sociaal Domein 2015-2018 komt het college tot het maatschappelijke doel 'meer mensen functioneren zo zelfstandig mogelijk, zo nodig met ondersteuning'. Op basis hiervan zijn in de Begroting 2016 de doelen wat geherformuleerd (ten opzichte van 2015), namelijk: Amsterdammers kunnen meedoen aan de maatschappij en krijgen daarbij waar nodig ondersteuning, meer mensen functioneren zo zelfstandig mogelijk, zo nodig met ondersteuning en de kosten moeten worden beheerst door onder andere de eigen kracht van de cliënten aan te spreken.  Ook worden activiteiten benoemd om de doelen te bereiken. Het Inkoopdocument AO DB (oktober 2016) stelt dat de gemeente samen met aanbieders indicatoren gaat ontwikkelen om resultaatgericht te kunnen sturen.

In de Begroting 2017 resteert nog maar één doel voor maatschappelijke ondersteuning, namelijk: Amsterdammers kunnen meedoen aan de maatschappij en krijgen daarbij waar nodig ondersteuning. De doelen over het aantal zelfstandig functionerende mensen en de kostenbeheersing komen niet terug. Wel is het aantal doelindicatoren uitgebreid met het aantal Amsterdammers met een individuele Wmo-voorziening. Ook worden activiteiten benoemd om de doelen te bereiken en indicatoren aangegeven voor die activiteiten. Het gaat om een beperking van het aantal gecontracteerde partijen, het stabiel houden van het aantal persoonsgebonden budgetten en een stijging van het aantal ingevulde ondersteuningsplannen. In de Begroting 2018 treden hierin geen veranderingen op.

In de Begroting 2019 daarentegen wordt een nieuw onderscheid gemaakt tussen een (deel)programma Wijkteams en een (deel)programma Individuele voorzieningen. Voor Wijkteams wordt geen duidelijk doel geformuleerd, wel een groot aantal resultaten. Daartoe behoren een versteviging van de rol van organisaties voor maatschappelijke dienstverlening in de wijkzorg, verbinding van het formele en informele aanbod door de wijkzorgnetwerken, de allianties en de samenwerking met de stadsdelen en actieve benutting van de sociale veerkracht en informele netwerken in wijken, en meer ruimte geven aan de eigen kracht van burgers. Voor Individuele voorzieningen zijn de doelen dat alle (kwetsbare) Amsterdammers zich ondersteund voelen daar waar zij zorg of hulp nodig hebben, en dat zij volwaardig deelnemen aan de samenleving en regie houden over hun leven. Ook bij dit onderdeel wordt een groot aantal resultaten genoemd, maar deze hebben nauwelijks betrekking op ambulante ondersteuning en dagbesteding. Indicatoren worden voor beide programma's niet gegeven.

Doelen dagbesteding
Al in het Koersbesluit van 2013 werd dagbesteding sterk gekoppeld aan perspectief op werk. Hetzelfde gebeurde in het Coalitieakkoord 2014-2018 en dagbesteding werd ondergebracht bij de wethouder Werk, Inkomen en Participatie en niet bij die van Zorg. Uit de eerste Begroting (2015) van het nieuwe college blijkt dat het college wil dat meer Amsterdammers met een bijstandsuitkering en een afstand tot de arbeidsmarkt een zinvolle dagbesteding hebben. Dat moet tot uitdrukking komen in het aantal trede 2 klanten met dagbesteding. Verder wil het college dat Amsterdammers meedoen in de samenleving door werk, vrijwilligerswerk, dagbesteding 'of iets vergelijkbaars'. Net als bij maatschappelijke ondersteuning zijn in de Begroting 2017 ook bij Participatie de doelen gewijzigd. Daar is geen sprake meer van dagbesteding, maar is het doel nu dat meer Amsterdammers met een afstand tot de arbeidsmarkt participeren. 

We concluderen dat er geen aparte doelen zijn voor ambulante ondersteuning. De algemene Wmo-doelen ontwikkelen zich op hoofdlijnen van ondersteunen op behoeften (2015) via zelfstandig functioneren en meedoen (2016-2018) terug naar ondersteunen (2019). Doelen voor dagbesteding zijn tot 2017 geformuleerd en richtten zich op het hebben van zinvolle dagbesteding. Doelen zijn door de jaren heen in wisselende mate uitgewerkt in activiteiten en indicatoren.

Welke handvatten geeft het college voor de uitvoering?

Het Koersbesluit Amsterdamse Zorg uit oktober 2013 onderscheidt voor de herinrichting van het Amsterdamse stelsel drie lijnen: een 0de lijn (het basisaanbod), de 1ste lijn (het wijkzorgteam) en de 2de lijn (flexibel en specialistisch aanbod). Per lijn worden het aanbod, de toegang, de bekostiging en de sturing anders ingericht. De drie lijnen moeten leiden tot betere ondersteuning tegen lagere kosten. Voorzien wordt dat de wijkzorgteams cliëntondersteuning en maatschappelijke dienstverlening, (woon)begeleiding, het oefenen van vaardigheden en praktische ondersteuning gaan leveren. 

In het Koersbesluit Amsterdamse Zorg (2013) en het Uitvoeringsbesluit van januari 2014 wordt alle ambulante ondersteuning vanuit het wijkzorgteam en laag specialistische dagbesteding gepositioneerd als een algemene voorziening. Alleen de volgende voorzieningen worden als maatwerk gezien: "hoogspecialistische en arbeidsmatige dagbesteding conform het continuüm van dagbesteding naar werk, hulp bij het huishouden en gespecialiseerde ondersteuning voor mensen met een zintuiglijke beperking."  Dit betekent dat het wijkzorgteam direct (het eigen aanbod van) ambulante ondersteuning en laaggespecialiseerde dagbesteding kan inzetten. Voor hoogspecialistische dagbesteding en begeleiding is een indicatie nodig. Wijkzorgteams krijgen het mandaat hiervoor.

In 2015 besluit de gemeenteraad dat bij de keuze tussen subsidie en inkoop wordt gekozen voor inkoop als de gemeente de gevraagde prestatie wil kunnen afdwingen.  In lijn hiermee wordt in de Uitgangspunten ten behoeve van de inkoopprocedure in 2016 gekozen voor inkoop voor zowel ambulante ondersteuning als dagbesteding. Ambulante ondersteuning en dagbesteding krijgen een resultaatgerichte beschrijving.  Verder komen er allianties Wijkzorg, die moeten zorgen voor een eenvoudige toegang voor eenvoudige zorgvragen en die voor complexere vragen toegang kunnen geven na een vorm van consultatie met collega's. Op basis van het toegangsgesprek stelt de professional van de aanbieder samen met de cliënt een ondersteuningsplan  op. Op basis daarvan krijgt de zorgvrager AO en/of DB geleverd en kan de aanbieder de dienstverlening bij de gemeente factureren.  Het ondersteuningsplan geeft toegang tot zorg en ondersteuning in natura en heeft daarmee de functie van een beschikking.    Vanaf 2017 zijn alle vormen van AO en DB die door aanbieders Wijkzorg geleverd worden een maatwerkvoorziening (maar een expliciet besluit hierover konden we niet vinden).Tegelijkertijd wordt AO  als algemene voorziening (i.e. zonder dat hiervoor een ondersteuningsplan wordt opgesteld) geleverd door Madi's en MEE.

We concluderen dat de voorzieningen AO en DB door de jaren heen door het college steeds meer gezien worden als maatwerkvoorziening. Waar tot 2017 AO en DB konden worden ingezet als algemene voorziening, is vanaf 2017 een beschikking nodig om van deze voorzieningen gebruik te kunnen maken.

Welk budget is beschikbaar?

De begroting en rekening voor AO en DB staan in tabel 6.2.  Het beschikbare budget stijgt door de jaren heen, met uitzondering van 2017. In dat jaar is de begroting veel lager vastgesteld vanwege (veronderstelde) dalende lasten.  Tegelijkertijd is vanaf 2017 een overschrijding te zien van de begroting, in 2017 van € 14,3 miljoen en in 2018 van € 11 miljoen. Voor AO was het tekort in 2017 en 2018 respectievelijk € 8,5 en € 6,5 en voor DB € 5,8 en € 4,5 miljoen.

Tabel 6.2 Begroting en rekening AO en DB 2015 - 2019 (in mln €)  
 20152016201720182019
Ambulante ondersteuning
Begroting€ 42,7€ 39,3€ 34,4€ 45€ 55,8
Bijgestelde begroting--€ 35,9--
Rekening€ 39,7€ 39,6€ 44,4€ 51,5nnb
Verschil€ 3,0-€ 0,3-€ 8,5-€ 6,5nnb
Dagbesteding
Begroting€ 36,5€ 32,7€ 26,3€ 30,8€ 37,5
Bijgestelde begroting--€ 28,1--
Rekening€ 34,8€ 32€ 33,9€ 35,3nnb
Verschil€ 1,7€ 0,7-€ 5,8-€ 4,5nnb
TOTAAL AO EN DB
Begroting€ 79,2€ 72€ 64€ 75,8€ 93,3
Rekening€ 74,5€ 71,6€ 78,3€ 86,8nnb
Verschil€ 4,7€ 0,4-€14,3-€ 11nnb

In de Tweede Bestuursrapportage 2017 valt te lezen dat bij de voorzieningen AO en DB de overschrijding € 14 miljoen bedraagt, omdat mensen langer thuis blijven wonen en door de afschaffing van de eigen bijdrage. Er vindt minder uitstroom plaats naar de Zvw en de Wlz, mede doordat in de Wlz wel een eigen bijdrage wordt geheven. De inkoopcontracten 2017 zijn herschikt om aanbieders voor hun gestegen productie te compenseren. Over het tekort in 2018 wordt in de Tweede Bestuursrapportage 2018 niet gerapporteerd. De Voorjaarsnota 2019 voorziet wederom tekorten voor 2019. Hierin staat dat enkele stelsel- en beleidsmaatregelen getroffen zullen worden om het tekort op het terrein van zorg op te lossen. Voor AO en DB wordt het aantal aanbieders bij de volgende inkoopprocedure teruggebracht van 69 naar 30. Dit levert structureel € 2,3 miljoen op vanaf 2021.  Daarnaast worden voor het persoonsgebonden budget (Pgb) voor de ambulante ondersteuning en dagbesteding de zorgtijden gemaximeerd naar respectievelijk acht en zes uur in de week.  Hierdoor nemen de lasten vanaf 2020 structureel met € 1,2 miljoen af.

Wie ontvangen AO en DB?

In deze paragraaf laten we zien hoeveel mensen AO en DB ontvangen en waar zij door gekenmerkt worden. Dit zijn dus Amsterdammers die de toegang al doorlopen hebben. De toegang zelf en hoe die functioneert, bespreken we in hoofdstukken 7 t/m 12.

Cliënten kunnen de uren AO en DB die ze toegekend gekregen hebben, financieren via zorg in natura (ZIN) of via een persoonsgebonden budget (Pgb). We hebben beide financieringsvormen in deze paragraaf meegenomen. De overgrote meerderheid van cliënten met een AO/DB-voorziening ontvangt deze via ZIN (90%). Ongeveer 1.200 Amsterdammers ontvangen op 1 juli 2019 hiervoor een Pgb. Het aandeel pgb's bij AO is groter dan bij DB (13% versus 3%).

Relatief veel Amsterdammers met AO en DB komen uit Zuidoost of Noord
Tabel 6.3 laat zien dat op 1 juni 2019 er 12.778 Amsterdammers waren die AO en/of DB ontvingen. Hiervan ontvingen 8.373 Amsterdammers AO en 4.405 Amsterdammers DB. Er zijn dus meer Amsterdammers die AO krijgen (66%) dan Amsterdammers met DB (34%). Tabel 6.3 laat ook per stadsdeel zien hoeveel mensen AO of DB ontvingen. Het aandeel AO/DB-cliënten gaat niet in alle stadsdelen gelijk op met hoe de bevolking van 18 jaar en ouder verspreid is over de stad: Zuidoost kent relatief veel inwoners die een AO/BD-voorziening ontvangen (2,6% van de bevolking ouder dan 18 jaar) en hetzelfde geldt voor Noord (2,4%). Ook in Nieuw-West en Oost wonen relatief meer Amsterdammers met een AO/DB-voorziening. Kijkend naar de individuele voorzieningen dan zien we hetzelfde patroon.

Tabel 6.3 Aantal AO/DB-cliënten per stadsdeel, peildatum 1 juli 2019   
Totaal per stadsdeelAO Abs. % bev 18+DB Abs. % bev 18+Samen Abs. % bev 18+
Centrum6000,77%3190,41%9191,18%
Nieuw-West1.5441,25%8220,67%2.3661,92%
Noord1.1771,55%6190,81%1.7962,36%
Oost1.2331,10%7430,67%1.9761,77%
West1.3551,10%6390,52%1.9941,62%
Zuid1.1070,89%5220,42%1.6291,31%
Zuidoost1.1491,64%6500,93%1.7992,56%
Onbekend208-91-299-
Totaal8.3734.40512.778

Vooral mannen en vrouwen tussen de 46 en 65 jaar ontvangen AO en DB
Tabel 6.4 laat de verdeling zien over de verschillende leeftijdsgroepen en de ontwikkeling daarin op peildata tussen juli 2017 en juli 2019. 

Tabel 6.4 Aantal cliënten met een AO- of DB-voorziening naar leeftijd 
 Peildatum1-7-20171-1-20181-7-20181-1-20191-7-2019
Ambulante ondersteuning
18-30 jaar8199841.1281.2281.212
31-45 jaar1.2101.3231.4571.6011.612
46-65 jaar2.5822.8673.1803.4273.405
66-75 jaar7569011.1051.1791.187
76+ jaar597742896978957
Totaal5.9646.8177.7668.4138.373
Dagbesteding
18-30 jaar410418441446416
31-45 jaar689680719691644
46-65 jaar1.6231.6281.7391.7961.739
66-75 jaar444520562628637
76+ jaar860925952993966
Totaal4.0264.1714.4134.5544.402
Overall totaal 9.99010.98812.17912.96712.775

De grootste groep cliënten valt voor zowel AO als DB in de leeftijdsgroep 45-65 jaar. De op een na grootste groep AO-cliënten valt in één leeftijdscategorie jonger (30-44 jaar), de op een na grootste groep DB-cliënten wordt juist gevormd door cliënten in de leeftijdsgroep 76+. Voor zowel AO als DB geldt dat de verdeling tussen mannen en vrouwen bijna gelijk is, al waren er in juli 2017 meer mannen dan vrouwen die DB ontvingen (55% versus 45%).

Totaal aantal cliënten met AO en DB neemt toe
Vergeleken met juli 2017 is op 1 juli 2019 het totaal aantal Amsterdammers met een AO/DB-voorziening met ruim 2.750 toegenomen (zie tabel 6.4). Dat betekent een stijging van 28% in twee jaar. De toename in het aantal cliënten is voor AO meer uitgesproken (40%, 2.409 cliënten) dan voor DB (9%, 376 cliënten). Verder geldt voor DB dat de toename uit meer vrouwen dan mannen bestaat, waardoor de verdeling in juli 2019 bijna evenredig is (waar die in juli 2017 45-55% was).

De instroom in AO en DB daalt, na een piek in 2018
De toename van het totaal aantal cliënten kan veroorzaakt worden door hoge instroom van nieuwe cliënten en/of door beperkte uitstroom van bestaande cliënten. De instroom van nieuwe cliënten kunnen we bepalen op basis van het aantal nieuwe gestarte leveringen per maand. Tabel 6.5 toont per half jaar de nieuwe instroom van cliënten met ofwel een AO, ofwel een DB-voorziening (ongeacht of zij daarnaast nog andere voorzieningen ontvingen).


Tabel 6.5 Aantal cliënten dat instroomt per voorziening per half jaar 
Instroom2e helft 20171e helft 20182e helft 2018 1e helft 2019
Ambulante ondersteuning1.7952.1051.7321.486
Dagbesteding1.0781.206996746
Totaal AO en DB2.8733.3112.7282.232

De instroomcijfers laten een toename zien in het aantal cliënten tussen de tweede helft van 2017 en de eerste helft van 2018 (17% voor AO, 12% voor DB). De cijfers laten ook zien dat er eerder sprake lijkt van een tijdelijke piek, dan van een doorzettende trend. De instroom is in de tweede helft van 2018 minder dan het half jaar daarvoor. In de eerste helft van 2019 dalen de instroomcijfers verder, zodanig dat ze dat half jaar zelfs lager liggen dan in de tweede helft van 2017.

Een mogelijke verklaring voor de dalende instroom zijn de budgetafspraken die het college heeft gemaakt met aanbieders. Dat betekent dat elke aanbieder een budgetplafond heeft meegekregen bestaande uit een maximaal te factureren bedrag per aanbieder waardoor er ook een maximum zit aan het aantal cliënten dat een aanbieder kan bedienen. Leveringen die een aanbieder start bovenop dit plafond, kunnen niet langer gefactureerd worden.

De uitstroom neemt toe, maar is lager dan de instroom
Tabel 6.6 laat het verloop zien (instroom-uitstroom) in AO en DB. We zoomen eerst in op de uitstroom. Deze laat een toename zien (met uitzondering van de eerste helft 2019 voor DB). Waar de toename in de instroom voornamelijk een piek lijkt te zijn in de eerste helft van 2018, zet de stijging in de uitstroom ook in de eerste helft van 2019 nog door. De totale uitstroom is in de eerste helft van 2019 met 35% (562 cliënten) toegenomen ten opzichte van de tweede helft van 2017. Ook hierbij geldt dat de stijging in de uitstroom sterker is voor AO dan voor DB (58% voor AO versus 10% bij DB).

Tabel 6.6 Verloop per half jaar (RIS Wijkzorg) 
 2e helft 20171e helft 20182e helft 20181e helft 2019
Ambulante ondersteuning
Instroom1.7952.1051.7321.486
Uitstroom8341.1031.1971.635
Verloop+961+1.002+535-149
Dagbesteding
Instroom1.0781.206996746
Uitstroom7739439711.025
Verloop+305+263+25-279

Als we kijken naar het verloop, dan zien we bij AO dat er tussen juli 2017 en juli 2018 eerst sprake is van een grote toename in het gebruik (positief verloop), en dat die vanaf juli 2018 minder sterk wordt. In de eerste helft van 2019 stromen er voor het eerst meer Amsterdammers uit dan in. Ook bij DB zien we dat er tot 2019 meer Amsterdammers in- dan uitstromen en het daarna omdraait.

Conclusie

De toegang kenmerkt zich door veel aanbieders en een grote rol voor individuele professionals en de allianties. Het college heeft zichzelf een minimale rol in de toegang toebedeeld qua beoordeling, toewijzing en doorontwikkeling. Wel heeft het college veel voordeuren naar de toegang ingericht. Het college gaat ervan uit dat elke Amsterdammer daardoor de toegang zal kunnen vinden. De registratiesystemen zijn er met name op gericht om volledig en juist te kunnen factureren en na te kunnen gaan of elke cliënt een actueel ondersteuningsplan heeft.

In het beleid is geen aandacht voor AO, en minimale aandacht voor DB. Het beleid kenmerkt zich door veel wijzigingen door de jaren heen. Het college lijkt zoekende naar manieren om uitdrukking te geven aan het uitgangspunt 'aanspraak maakt plaats voor noodzaak'. Het college heeft geen aparte doelen voor ambulante ondersteuning en sinds 2017 ook niet meer voor dagbesteding. De algemene Wmo-doelen zijn door de jaren heen in wisselende mate uitgewerkt in activiteiten en indicatoren. Het beleid laat de ontwikkeling zien van AO en DB als (beoogde) algemene voorziening naar maatwerkvoorziening waarvoor een beschikking nodig is en bevat daarmee handvatten voor de toegang. De begroting voor AO en DB was in 2017 en 2018 niet toereikend (het tekort was in totaal respectievelijk € 14,3 miljoen en € 11 miljoen) en ook voor 2019 wordt een tekort verwacht.

In totaal ontvingen op 1 juli 2019 ruim 12.750 Amsterdammers AO en DB. De grootste groep ontvangers is in de leeftijd van 45-65 jaar. Het aantal cliënten is sinds juli 2017 fors gestegen: voor AO met 40% en voor DB met 9%. De instroom laat vooral een piek zien tussen de tweede helft van 2017 en de eerste helft van 2018, daarna neemt de instroom af. De uitstroom van cliënten uit AO en DB neemt toe, en ligt in de eerste helft van 2019 zelfs hoger dan de instroom.

Beoordeling naar norm

Norm: de toegang bereikt de doelgroep

Door de opzet en uitvoering van de toegang worden de mensen bereikt voor wie de voorzieningen bedoeld zijn.

Een belangrijke functie van de toegang is ervoor zorgen dat de mensen bereikt worden voor wie de voorzieningen bedoeld zijn. Dat wil zeggen dat de toegang zodanig is opgezet en uitgevoerd dat iedereen die mogelijk in aanmerking komt voor een voorziening, zijn of haar weg naar die voorzieningen weet te vinden. Omgekeerd houdt dat ook in dat er geen mensen zijn voor wie de voorzieningen bedoeld zijn, die door de toegang niet worden bereikt. Dit is een van de meer inhoudelijke doelen waarop de toegang volgens ons gericht dient te zijn.

Functioneren van de toegang

Om te kunnen bepalen hoe de toegang functioneert op doelgroepbereik is allereerst informatie nodig over de doelgroep. Dat wil zeggen van het aantal Amsterdammers dat in aanmerking komt voor de voorzieningen AO en DB. Ten tweede dient bekend te zijn hoeveel Amsterdammers de toegang daadwerkelijk bereikt. Door dit met elkaar te combineren kan vervolgens bepaald worden hoeveel Amsterdammers, voor wie de voorzieningen wel bedoeld zijn, mogelijk niet bereikt worden. Er zijn wel signalen uit het veld over Amsterdammers die mogelijk niet bereikt worden.

In deze paragraaf zetten we uiteen dat we niet goed kunnen bepalen hoe de toegang tot de voorzieningen AO en DB functioneert als het gaat om de mate waarin zij de doelgroep bereikt. De belangrijkste reden hiervoor is een gebrek aan zicht.

De doelgroep

Afdeling Zorg geeft aan dat het college geen informatie verzamelt over de doelgroep  voor ambulante ondersteuning en dagbesteding.  Er is geen gericht onderzoek gedaan naar de ondersteuningsbehoefte per doelgroep. Met de overgang van de AWBZ naar de Wmo 2015 is de keuze gemaakt om niet langer te spreken in termen van doelgroepen of beperkingen die mensen hebben. In plaats daarvan staat de participatievraag centraal.  Zo is AO bedoeld voor 'Amsterdammers die beperkingen hebben bij het zelfstandig functioneren of zonder de ondersteuning risico lopen om hun zelfredzaamheid te verliezen.'  Dagbesteding is een voorziening voor 'Amsterdammers die als gevolg van een beperking of specifieke omstandigheid onvoldoende zelfredzaam zijn [..] op het gebied van een zinvolle invulling van de dag, het hebben van sociale contacten en maatschappelijke deelname.'  In deze benadering kan elke Amsterdammer in de situatie terechtkomen waarbij hij of zij
- zelfstandig of met behulp van het netwerk of informele voorzieningen - onvoldoende zelfredzaam is. Op die manier behoort, volgens het college, dus ook elke Amsterdammer ouder dan 18 jaar tot de doelgroep van de Wmo-voorzieningen AO/DB.

Wie de toegang bereikt

Onder Amsterdammers die de toegang bereiken, verstaan we de burgers die zich bij een van de toegangskanalen melden met een ondersteuningsvraag op het terrein van (de resultaatgebieden van) AO of DB.  Dit noemen we ook wel de aanloop, Amsterdammers aan de poort of 'het eerste contact' van de toegang tot de voorzieningen AO en DB. We bespreken per toegangskanaal wat we weten over wie de toegang via dat kanaal bereikt.

Sociaal Loket
Afdeling Dienstverlening registreert de aantallen, onderwerpen en productcategorieën van de hulpvragen waarmee Amsterdammers zich bij het loket melden in RIS Sociaal Loket.  Hulpvragen op het gebied van AO en DB worden door het Sociaal Loket doorverwezen naar Wijkzorg of MEE en ook op die manier geregistreerd. Voor AO en DB bestaan dus geen aparte productcategorieën.  Op de vraag van de rekenkamer naar informatie over doorverwijzingen naar Wijkzorg en MEE geeft de afdeling Dienstverlening echter aan dat de betrouwbaarheid van de registraties op zijn minst twijfelachtig is. Volgens hen leveren de gegevens uit RIS Sociaal Loket geen zinnige informatie op over de werkzaamheden van het Sociaal Loket als het gaat om AO, DB of doorverwijzingen richting Wijkzorg of MEE in het algemeen. Afdeling Dienstverlening leverde ons wel cijfers aan over de totale aanloop van bezoekers aan locaties van het Sociaal Loket. Deze zijn echter niet nader gespecificeerd naar type vraag waar Amsterdammers mee komen en dus niet bruikbaar om een beeld te vormen van de toegang tot Wmo-voorzieningen (AO/DB). Het is bovendien onduidelijk waarop deze gegevens zijn gebaseerd. 

Los van Dienstverlening en RIS Sociaal Loket, registreert afdeling Zorg in RIS Wijkzorg informatie over de Amsterdammers die de toegang bereiken en daarna daadwerkelijk een voorziening krijgen.    Maar dit is slechts een deel van het totaal aantal Amsterdammers dat de toegang bereikt; er is geen zicht op de Amsterdammers van wie de ondersteuningsvraag níet leidt tot een voorziening. Bovendien is de invulkwaliteit van dit gegeven volgens de afdeling Zorg discutabel. Op basis hiervan constateren wij dat er geen betrouwbare informatie beschikbaar is over Amsterdammers die via het Sociaal Loket de toegang bereiken met een ondersteuningsvraag op het gebied van AO of DB.

Wmo Helpdesk
De aanloop via de Wmo Helpdesk wordt bijgehouden in de zogenaamde kanaalrapportages van CCA. De nadruk ligt in deze registraties op de onderwerpen waarover Amsterdammers bellen: er wordt geregistreerd op welke voorziening een telefoontje betrekking had, en daarbinnen of het ging om een informatievraag, aanvraag, statusvraag of wijziging. Of het gaat om unieke personen of herhaaldelijk dezelfde mensen wordt niet bijgehouden. Hoeveel mensen de toegang via dit kanaal bereiken, is hier niet uit op te maken. Uit de kanaalrapportages ontstaat het volgende beeld.

Maandelijks  komen zo’n 350-400 telefoontjes binnen over AO en DB. Dat is ongeveer 4,5% van het aantal telefoontjes over zorg en welzijn (en 0,3% van het totaal aantal telefoontjes). Het overgrote deel van de telefoontjes gaat over AO: zo’n 85% versus 15% over DB. Verder betreffen de meeste telefoontjes Pgb (80%) en gaat slechts een vijfde over ZIN-voorzieningen (20%). Veruit de meeste telefoontjes gaan over de combinatie van de voorziening AO met levering in Pgb (70% van totaal). Binnen de telefoontjes over AO-Pgb gaan de meeste over: 1. informatievragen over AO-Pgb (60%), 2. aanvraag van AO-Pgb (21%) en 3. statusvraag over AO-Pgb (16%). Per maand zijn er zo’n 75 telefoontjes die als ‘aanvraag’ geregistreerd staan (van AO en DB samen). 

Maatschappelijk dienstverlening
Wie de toegang bereikt via de maatschappelijk dienstverleners (Madi's) is niet precies bekend. De mate waarin de Madi's uit de stadsdelen de aanloop administreren verschilt per Madi, maar het wordt niet overal op dezelfde wijze en ook niet op productcategorie bijgehouden. De cijfers die de Madi's elk trimester aanleveren in de voortgangsrapportages aan de gemeente zijn gekoppeld aan de taakstelling. Toegang tot Wmo-voorzieningen maakt hier geen expliciet onderdeel van uit.  De maatschappelijk dienstverlener uit stadsdeel Oost geeft aan wel de indruk te hebben dat mensen hen uiteindelijk altijd wel weten te vinden. 

Stichting MEE
Ook voor de registraties bij Stichting MEE geldt dat ze geen inzicht geven in hoeveel mensen de toegang tot AO en DB bereiken via dit kanaal. MEE registreert wel hoeveel cliënten jaarlijks gebruikmaken van hun dienstverlening, maar dat zijn registraties op niveau van de gehele regio en alle soorten dienstverlening.  Ook gegevens over doorverwijzingen naar aanbieders van zorg en ondersteuning of eigen kortdurende ondersteuningstrajecten waarbij een Pgb-aanvraag wordt aangemaakt, zijn niet beschikbaar. Dit valt deels te verklaren vanuit het feit dat MEE alleen gegevens over unieke cliënten (BSN-nummers) kan verzamelen indien daar een grondslag voor is (zoals het aanvragen van een Pgb). Voor de algemene dienstverlening van MEE (waaronder de ZIN-doorverwijzingen) bestaat die grondslag niet en kan MEE dus beperkt gegevens vastleggen. 

Aanbieders
Van aanbieders vraagt de gemeente geen registraties van het aantal cliënten met wie zij jaarlijks een 'eerste contact' hebben betreffende een AO- of DB-voorziening. Het is wel mogelijk voor aanbieders om een toegangsgesprek te registreren in RIS en dit vervolgens te factureren. Op basis van die cijfers zou een beeld gevormd kunnen worden van het aantal Amsterdammers dat een toegangsgesprek gericht op Wmo-voorzieningen heeft gehad. Afdeling Zorg geeft echter aan dat de geboden mogelijkheid tot facturatie nauwelijks wordt benut. Een grote aanbieder geeft de hoge administratieve last die gepaard gaat met het registreren en factureren van het toegangsgesprek als verklaring hiervoor. Dezelfde aanbieder houdt sinds 2019 een zogenaamde 'startlijst' bij, waarop Amsterdammers worden geplaatst die mogelijk in aanmerking komen voor een voorziening. In hoeverre andere aanbieders dit soort informatie bijhouden, is niet bekend. Er is dus geen volledige informatie over wie de toegang tot AO en DB direct bereikt via een aanbieder. 

Het Indicatieadviesbureau (IAB)
Het IAB registreert het aantal (Pgb-)aanvragen per voorziening, waaronder AO en DB. Ook registreert het het aantal uitgebrachte positieve en negatieve adviezen per voorziening. Daarnaast houdt het de werkvoorraad bij (openstaande aanvragen). Gegevens hierover zijn opgenomen in de management rapportage van het IAB.

Het is bekend hoeveel Pgb-aanvragen jaarlijks worden ingediend. Maar dat is niet hetzelfde als het aantal mensen dat zich bij een van de toegangen meldt met een ondersteuningsvraag gericht op een Pgb. Dat aantal is onbekend, evenals hoeveel Amsterdammers met een ZIN-ondersteuningsvraag de toegang bereiken. Dit komt doordat bij de meeste toegangskanalen niet wordt geregistreerd hoeveel mensen zich melden met een type hulpvraag waarop AO of DB een antwoord zou kunnen bieden.

Signalen van problemen

Om te bepalen hoe de toegang functioneert op het aspect van doelgroepbereik, is het ook belangrijk te bekijken wat er bekend is over Amsterdammers die de toegang mogelijk niet bereiken. Oftewel: welke mensen, voor wie de voorzieningen wel bedoeld zijn, vallen tussen wal en schip?

Doordat de gemeente Amsterdam geen gerichte informatie verzamelt over doelgroepen, kan via die weg niet bepaald worden hoeveel mensen daarvan niet bereikt worden. Tegelijkertijd zijn er in het veld wel degelijk signalen over mensen die door de toegang niet worden bereikt. Cliëntenbelang noemt in dit verband bijvoorbeeld mensen die bij het UWV worden beoordeeld als 'zonder arbeidspotentieel'. Het UWV kan na die vaststelling geen verdere dienstverlening bieden. Maar het UWV zorgt er ook niet voor dat deze mensen worden overgedragen aan de afdelingen WPI of Zorg van de gemeente. Hoewel deze mensen bij de overheid dus al wel bekend zijn, worden zij niet bereikt voor voorzieningen waarvoor zij mogelijk in aanmerking komen, zoals dagbesteding. Een ander voorbeeld van een groep die mogelijk tussen wal en schip valt is de zogenaamde 'Zelfredzame daklozen'. Dat zijn Amsterdammers die te zelfredzaam zijn voor de maatschappelijke opvang. Tegelijkertijd zijn zij wel dakloos. Volgens partijen uit het veld dreigen zij buiten beeld te raken wanneer ze niet ‘warm’ worden overgedragen. Een derde groep Amsterdammers die de toegang niet bereikt, wordt gevormd door zorgmijders: Amsterdammers die niet achter de voordeur vandaan komen en vaak ook niet openstaan voor hulp. Hier zitten veel mensen bij waar de voorzieningen AO en DB op gericht zijn en die hulp nodig hebben om verslechtering van hun situatie te voorkomen. Verder zijn er mensen die de weg naar Wijkzorg niet weten te vinden vanwege beperkte gezondheidsvaardigheden, een migrantenachtergrond of algehele kwetsbaarheid. Bijna alle jaarplannen van allianties benoemen groepen mensen die de toegang tot Wijkzorg niet weten te vinden. Professionals wijzen erop dat er verschillende groepen in Amsterdam zijn waarvan bekend is dat zij uit Ervaringen van cliëntenzichzelf de toegang niet vinden, zoals ouderen die hun eigen problematiek niet goed kunnen omschrijven of de urgentie ervan duidelijk kunnen maken.  

Ervaringen van cliënten

Ilse is door haar coach bij de GGZ gewezen op MEE. De coach had haar een keer een telefoonnummer van MEE gegeven. Toen het na haar verhuizing niet goed ging, heeft ze toch dat telefoonnummer gebeld. Het is dus bijna toeval dat ze bij MEE terechtgekomen is, want Ilse had niet eerder van MEE gehoord. Ilse zegt dat het niet bij haar zou zijn opgekomen zijn om bij de gemeente aan te kloppen voor hulp. Dat is voor haar geen logische plek om hulp te zoeken. Betere informatie over waar je naartoe kunt als het niet zo goed met je gaat, zou wel helpen om op tijd hulp te kunnen vragen.

Deelconclusie

Hoe de toegang functioneert als het gaat om het bereiken van de doelgroep is lastig te zeggen. Om dit te bepalen, is zicht nodig op de doelgroep of ondersteuningsbehoefte, en op de mensen daaruit die de toegang bereiken en niet bereiken. Volgens het Amsterdamse beleid geldt de volledige volwassen bevolking als potentiële doelgroep voor AO en DB, omdat er niet in termen van doelgroepen wordt gesproken. Er is wel sprake van gebruikersgroepen, maar ook daarvan is niet in beeld gebracht wat de omvang of mogelijke ondersteuningsbehoefte in Amsterdam is. Verder constateren we dat het zicht op de Amsterdammers die de toegang bereiken beperkt is: Amsterdammers die een voorziening toegekend krijgen zijn in beeld, Amsterdammers voor wie de toegang niet resulteert in een AO- of DB-voorziening blijven buiten zicht. Wat betreft Amsterdammers die de toegang niet bereiken, constateren we dat er signalen zijn van groepen die buiten beeld blijven. Hierbij gaat het om groepen die tussen wal en schip dreigen te vallen van verschillende typen hulp, groepen die zorgmijdend zijn en groepen die de toegang niet weten te vinden.

Weet het college hoe de toegang functioneert?

In deze paragraaf bespreken we in hoeverre het college weet hoe de toegang tot AO en DB functioneert als het gaat om de mate waarin zij de doelgroep bereikt.

Er is weinig informatie beschikbaar over het doelgroepsbereik van de toegang, dus ook niet bij het college. Cijfers over de doelgroep zijn er niet en kan het college dus ook niet kennen. De achterliggende reden hiervoor is de wens van de gemeenteraad om in beleid niet langer in termen van doelgroepen te spreken. Het gevolg is dat onduidelijk is wie er bereikt zou kunnen en moeten worden.

Doordat de aanloop bij de toegangswegen (nog) niet naar type hulpvraag wordt geregistreerd, weet het college ook niet wie de toegang wel bereikt. Het college weet alleen hoeveel mensen een Wmo-voorziening gebruiken. Het aandeel mensen dat de toegang wel bereikt, maar voor wie dat niet resulteert in een toegekende AO- of DB-voorziening, blijft buiten beeld. Ook de informatie die bij aanbieders beschikbaar is over mensen die zich aanmelden met een vraag gericht op AO of DB, wordt door het college niet opgevraagd.

Zoals besproken in de vorige paragraaf zijn er in het veld wel signalen bekend over Amsterdammers die buiten beeld van de toegang blijven. We constateren dat het college bepaalde 'informatielijnen' heeft ingericht om zich te informeren over dergelijke signalen. Zo hebben Stichting MEE, Cliëntenbelang en Madi's de taak om signalen over knelpunten in de toegang door te geven aan de gemeente. Dit geldt dus ook voor signalen over zogenaamde 'onzichtbare groepen'. Bovendien heeft het college via het contractmanagement elk kwartaal contact met aanbieders. Het college is dus bekend met de signalen over groepen die buiten de boot vallen en het weet ook in welke gebieden dit met name voorkomt. Kennis van aantallen is er niet, omdat er geen 'beleid achter de voordeur' is. 

Wat doet het college (niet) om problemen rond doelgroepsbereik te verhelpen?

Het college is bezig om de registraties van het Sociaal Loket te verbeteren. Zo werkt het ernaartoe dat per dag een overzicht kan worden gegenereerd van het aantal mensen dat zich heeft gemeld, welk type vraag mensen hadden, hoe zij zijn beoordeeld en waar dat toe heeft geleid.  Hiermee zou er meer informatie beschikbaar komen over de Amsterdammers die de toegang bereiken via het Sociaal Loket. Voor de andere toegangsroutes zijn door het college geen maatregelen getroffen om het zicht te verbeteren op de groepen die bereikt worden.

Verder maakt het college de bewuste keuze om niet-proactief of outreachend te handelen om groepen te bereiken die mogelijk buiten beeld van de toegang blijven; het heeft de Wmo 'ontvangend' georganiseerd.  Als gevolg van deze keuze worden bijvoorbeeld bewust geen huisbezoeken afgelegd aan bepaalde groepen, ondanks een motie hiertoe vanuit de gemeenteraad. ,  Het college gaat uit van de eigen kracht, eigen regie en eigen verantwoordelijkheid van Amsterdammers.  Ze laat het initiatief tot het vragen om hulp dus nadrukkelijk bij de Amsterdammer en er is zoveel vertrouwen in de laagdrempeligheid van de toegang dat het college veronderstelt dat de doelgroep zijn weg wel vindt.

Wel hebben de allianties in hun jaarplannen acties opgenomen om de zogenaamde 'lastig te bereiken doelgroepen' te betrekken bij hun werk. Voor deze allianties, maar ook voor Madi's, is outreachend werken juist het devies, vanuit de overtuiging dat mensen anders de toegang niet of niet op tijd zullen vinden, terwijl zij wel gebaat zijn bij (vroegtijdige) hulp. Ze houden een spreekuur voor zelfredzame daklozen, waarbij zij zorgen voor een warme overdracht naar de juiste hulpverlening. Verder organiseren zij in specifieke buurten integrale spreekuren waarbij alles aan de orde kan komen. Een ander voorbeeld, van alliantie Oost, is een pilot in een buurt waarbij het doel is om in beeld krijgen welke ouderen er wonen en wie er hulp nodig heeft. Ook probeert de alliantie ambassadeurs uit de buurt in te zetten om mensen te bereiken die normaalgesproken niet openstaan voor zorg. Verder ondernemen ook stadsdelen activiteiten om bij mensen thuis te komen. Bijvoorbeeld door mee te gaan met huisbezoeken van corporaties (bijvoorbeeld rondom woningrenovaties) en mensen zo informatie te geven over zorg en ondersteuning. 

Deelconclusie
We constateren dat het college slechts beperkte actie onderneemt om meer zicht te krijgen op de mate waarin de toegang de doelgroep bereikt. Rondom de aanloop via het Sociaal Loket is men bezig de registraties te verbeteren, zodat er onder andere meer zicht komt op de aantallen mensen die zich melden en het type hulpvraag dat zij hebben. Voor de overige toegangskanalen geldt dit echter niet. Het college kiest ervoor om de toegang niet outreachend op te zetten, waardoor bepaalde groepen buiten beeld blijven. Wel ondernemen sommige allianties en Madi's activiteiten op dit gebied.

Conclusie

Het college weet niet of de toegang wordt bereikt door de mensen voor wie de voorzieningen bedoeld zijn. Er is geen informatie beschikbaar over de doelgroep of de feitelijke aanloop naar type hulpvraag. Mogelijk beschikbare informatie hierover (zoals startlijsten bij aanbieders) wordt door het college niet opgevraagd. Wat betreft de mensen die de toegang in ieder geval niet bereiken, weet het college dát ze er zijn, maar niet om hoeveel mensen of wat voor hulpvragen het gaat. Actief informatie hierover verzamelen doet het college niet, maar er is enig zicht op groepen die de toegang niet bereiken, doordat partijen uit het veld hier signalen over doorgeven.

Het college neemt beperkt maatregelen om het functioneren van de toegang bij het bereiken van de doelgroep te verbeteren. Het werkt aan het verbeteren van de registraties, om zo meer zicht te krijgen op de mensen die de toegang bereiken via het Sociaal Loket. Voor de andere toegangswegen worden dergelijke of vergelijkbare maatregelen niet getroffen.

Wat betreft het betrekken van 'lastig te bereiken doelgroepen' bij de toegang tot AO en DB kiest het college ervoor geen proactieve houding aan te nemen. Vanuit de veronderstelling van de eigen kracht, eigen regie en eigen verantwoordelijkheid van de Amsterdammers legt het college het initiatief voor het vragen om hulp nadrukkelijk bij de Amsterdammer zelf. Partijen en professionals in het veld menen dat sommige mensen op die manier de weg naar de toegang niet zullen vinden.

Norm: de toegang is laagdrempelig

De toegang is laagdrempelig.

De norm dat de toegang laagdrempelig dient te zijn, is een eigen gemeentelijk uitgangspunt.  Hieronder verstaat het college dat er in elk stadsdeel diverse plekken zijn waar een burger een eerste contact kan maken over een vraag, behoefte of verzoek dat hij of zij heeft. Dit heeft met name betrekking op de manier waarop de toegang is georganiseerd. Wij verstaan daarnaast onder laagdrempeligheid dat de stappen in het proces beperkt in aantal en eenvoudig te doorlopen zijn. Hierbij gaat het dus meer om laagdrempeligheid in het proces van de toegang. Bij beide vormen van laagdrempeligheid gaan we uit van het perspectief van de Amsterdammer.

Om te bepalen of het college voldoende doet om mogelijke problemen te verhelpen in de laagdrempeligheid van de toegang bekijken we a) hoe de toegang functioneert als het gaat om laagdrempeligheid, b) of het college dat weet en c) of ze voldoende doet om problemen rondom laagdrempeligheid van de toegang te verhelpen.

Functioneren van de toegang

Om te bepalen hoe toegang functioneert als het gaat om laagdrempeligheid maken we onderscheid tussen laagdrempeligheid van de gekozen organisatievorm en laagdrempeligheid van het proces.

Laagdrempeligheid van de organisatievorm

Om het functioneren van de toegang te kunnen beoordelen als het gaat om laagdrempeligheid van de organisatie(vorm), dient er in ieder geval informatie te zijn over de plekken waar een burger het eerste contact kan maken en hoe die worden gebruikt. Andere signalen over het functioneren van de toegang als het gaat om laagdrempeligheid kunnen ook van belang zijn.

Zoals beschreven in hoofdstuk 6 heeft Amsterdam ervoor gekozen om de toegang te beleggen bij Wijkzorg, het netwerk van alle zorgpartijen die in de wijk actief zijn. Er is dus niet één gemeentelijk toegangskanaal dat een aanvraag beoordeelt en beschikkingen uitgeeft. In plaats daarvan zijn er allerlei verschillende toegangsroutes, doordat alle partijen die zijn aangehaakt bij Wijkzorg in principe kunnen leiden naar zorg. Bovendien kunnen alleen aanbieders daadwerkelijk toegang verlenen.  Dit maakt dat het aantal mogelijke toegangsroutes en de plekken waar een burger het eerste contact kan maken in Amsterdam talrijk zijn. Hoe de toegang bij aanbieders is georganiseerd kan per aanbieder verschillen. Sommigen hebben één afdeling die verantwoordelijk is voor het verlenen van toegang. Anderen kiezen ervoor om elke individuele professional de bevoegdheid te geven om toegang te verlenen tot een maatwerk voorziening. In deze paragraaf bespreken we wat de door Amsterdam gekozen organisatievorm betekent voor de laagdrempeligheid van de toegang.

Zorgvragers maken gebruik van veel aanmeldroutes
We bekijken ten eerste hoe de verschillende toegangsroutes in de praktijk worden gebruikt. Het gemeentelijke registratiesysteem RIS Wijkzorg biedt hier zicht op, middels zogenaamde routeringsgegevens: elke cliënt wordt bij het aanmaken van het dossier gevraagd via welke route hij of zij is binnengekomen. De betrouwbaarheid van deze gegevens laat volgens de afdeling Zorg echter te wensen over. Het veelvuldig gebruik van de categorie 'anders' duidt er bijvoorbeeld op dat medewerkers van aanbieders niet goed met de vraag uit de voeten kunnen. Waar dit precies aan ligt is voor de afdeling Zorg niet duidelijk, maar ze hebben er wel ideeën over, namelijk dat de hulpverlener op deze manier pragmatisch en snel de vraag kan afhandelen. Er zijn geen procesafspraken gemaakt over het invullen van dit gegeven en de afdeling Zorg heeft weinig zicht op hoe dit in de praktijk gebeurt. Tegelijkertijd geldt voor overige partijen in het veld, zoals Madi's of aanbieders, dat zij niet altijd over betere registraties beschikken van de toeleiding of doorverwijzing via hun organisatie. Sommige aanbieders houden het systematisch bij, anderen beschikken over schattingen of eenmalige tellingen, anderen houden het niet bij.  De gegevens vanuit RIS Wijkzorg vormen dus de best beschikbare informatie over het gebruik van aanmeldroutes. Tabel 8.1 toont het overzicht over 2018.

Tabel 8.1 Routering 2018, RIS Wijkzorg 
Client komt bij de aanbieder/het IAB viaAO+DB+AO&DB+Totaal
Initiatief cliënt6222971051.024
Doorverwijzing andere aanbieder2077420301
Initiatief mantelzorger717015156
Initiatief andere woonbegeleider6726<=1099
Via Madi40616341610
Via MEE121<=1012136
Via sociaal loket21<=10<=1021
Via GGZ27714676499
Via IAB<=10<=10<=10<=10
Via huisarts1173714168
Overig 16212020302
Onduidelijk48816744699
Totaal2.5611.1043554.020

Tabel 8.1 laat zien dat de cliënten in de praktijk inderdaad gebruikmaken van de variëteit aan mogelijke toegangswegen. Een kwart van de cliënten die uiteindelijk (in ieder geval) een AO- of DB-voorziening krijgen is op eigen initiatief bij een aanbieder binnengekomen (1.024 cliënten). Dat is het grootste aandeel. De tweede grootste groep cliënten komt binnen via een 'onduidelijke' toegangsroute (17%, 699 cliënten). Dit betekent dat klanthouders voor een relatief groot deel van de cliënten de categorie 'anders' gebruiken of de vraag overslaan. Hierdoor twijfelt de afdeling Zorg aan de invulkwaliteit van deze vraag in het dossier. Iets minder dan een vijfde van alle AO/DB+-cliënten is bij de aanbieder terechtgekomen via een Madi (15%, 610 cliënten) en ongeveer een achtste (12%, 499 cliënten) via een GGZ-instelling. De overige cliënten komen verspreid over allerlei verschillende routes binnen (zoals de huisarts, stichting MEE, WPI, etc.). Voor DB worden mensen relatief vaak aangemeld door mantelzorgers of 'overige partijen', zoals WPI.

Verder valt op dat slechts 1% van de cliënten (21 in totaal) via het Sociaal Loket is binnengekomen; een van de gemeentelijke toegangswegen.  In hoeverre de toegangsroute Wmo Helpdesk wordt gebruikt is op basis van deze informatie niet bekend; er is geen aparte mogelijke antwoordcategorie voor. 

Veld vindt Amsterdamse toegang laagdrempelig
Partijen uit het veld zijn overwegend enthousiast over de laagdrempeligheid van de toegang, in de manier waarop het nu georganiseerd is.  Een Madi meent dat het voor hen goed werkt dat aanbieders zelf bevoegd zijn om toegang te verlenen, omdat het aanvragen van zorg en ondersteuning makkelijk te regelen is.  Een bezorgde buurvrouw kan met één telefoontje een gesprek bij een aanbieder regelen, waarna de hulp bij wijze van spreken de volgende dag kan beginnen. Een aanbieder noemt daarnaast als voordeel van de organisatievorm in Amsterdam dat de mogelijkheid dat 'iedereen' toegang kan verlenen voor bepaalde mensen (zorgmijders) betekent dat zij wel hulp accepteren, waar dat met een verplichte gemeentelijke toegang veel minder waarschijnlijk zou zijn.  Het feit dat er in Amsterdam geen eigen bijdrage wordt gevraagd voor AO en DB maakt de toegang voor Amsterdammers volgens een aanbieder ook Ervaringen van cliëntenlaagdrempelig. Tegelijkertijd wordt er voor AO en DB in de Wlz wel een eigen bijdrage gevraagd, wat voor mensen een drempel vormt om uit te stromen naar de Wlz. 

Ervaringen van cliënten

Gijs heeft zijn dagbesteding gevonden toen hij per toeval binnen liep bij een van de locaties, omdat hij iets te vroeg was voor een privé-afspraak die hij in de buurt van de locatie had. Na een korte kennismaking, een proefochtend en een gesprek met iemand van de aanbieder was zijn plek zo geregeld.

Een nadeel van de organisatievorm in Amsterdam is wel dat het voor sommige mensen, gegeven alle mogelijke toegangsroutes, een zoektocht is om bij de juiste partij uit te komen. De veelheid aan wegen maakt de toegang voor sommige mensen onoverzichtelijk en zorgt in sommige gevallen voor meer tussenstappen (zie verderop in deze paragraaf). Op die manier vormt onoverzichtelijkheid als gevolg van een veelheid aan toegangswegen juist een drempel in de toegang. 

Deelconclusie
De Amsterdamse organisatie van de toegang krijgt vorm in een veelheid van mogelijke toegangswegen. Er is geen centraal gemeentelijk toegangskanaal waar iedereen langs moet. Het college registreert de aanmeldroute per individueel cliëntdossier, maar zegt de betrouwbaarheid van deze gegevens niet te kunnen garanderen. Het beeld dat uit de registraties ontstaat, is dat een kwart van de Amsterdammers met een AO- of DB-voorziening op eigen initiatief bij de aanbieder komt en zo de toegang bereikt. Wat betreft cliënten die worden geleid door andere organisaties uit Wijkzorg geldt dat veel van hen vanuit de GGZ of via een Madi komen. Op basis van deze gegevens constateren we dat Amsterdammers met een ondersteuningsvraag gebruikmaken van de variëteit aan mogelijke toegangswegen. Het gebruik van de diverse toegangswegen duidt op een laagdrempelige organisatie van de toegang.

Partijen uit het veld zijn overwegend positief over de laagdrempeligheid van de toegang. Dit komt voornamelijk doordat zij de toegang met de cliënt kunnen regelen en daarvoor niet eerst langs de gemeente hoeven. Tegelijkertijd signaleren zij wel dat de veelheid aan toegangskanalen voor sommige Amsterdammers met een ondersteuningsvraag juist een drempel in de toegang vormt, doordat het een hele zoektocht is om bij de juiste partij uit te komen.

Laagdrempeligheid proces: aantal te doorlopen stappen

Om de laagdrempeligheid van het proces van de toegang te kunnen beoordelen, dient men informatie te hebben over de stappen die mensen doorlopen. We beschouwen het proces als laagdrempeliger naarmate er minder verschillende 'loketten' zijn waar iemand langs moet om de juiste zorgverlener te bereiken. In deze paragraaf bespreken we wat we weten over het aantal te doorlopen stappen in het Amsterdamse toegangsproces tot AO en DB.

Aantal te doorlopen stappen verschilt sterk
Het aantal te doorlopen stappen kan per Amsterdammer met een ondersteuningsvraag sterk verschillen. Iemand met een concrete vraag die zich direct meldt bij een aanbieder kan met één gesprek toegelaten worden. Iemand met een complexere vraag die eerst de Wmo Helpdesk belt, heeft een goede kans om langs vier loketten te moeten voor de juiste partij is gevonden en er een besluit wordt genomen. Dat neemt uiteraard verder toe voor mensen die bezwaar maken tegen de hun aangeboden ondersteuning. Factoren die bepalend zijn voor zijn het aantal te doorlopen stappen zijn de plek waar men begint en de complexiteit van de hulpvraag. We bespreken de verschillende scenario's.

Beginnen bij de gemeente leidt tot extra stappen
In Amsterdam bestaat voor AO en DB geen centrale gemeentelijke toegang. Er zijn wel gemeentelijke toegangskanalen (Wmo Helpdesk, Sociaal Loket) die als 'verwijsportaal' functioneren. Meldt iemand met een hulpvraag zich als eerste bij een van de gemeentelijke kanalen, dan wordt hij of zij altijd doorverwezen. Vaak verwijst het ene gemeentelijke kanaal (Wmo Helpdesk) eerst door naar het andere gemeentelijke kanaal (Sociaal Loket). Dit komt doordat de medewerkers bij het Sociaal Loket beter zijn toegerust dan medewerkers van de Wmo Helpdesk om mensen met een ondersteuningsvraag te helpen.  Bij het Sociaal Loket heeft de hulpvrager een gesprek met een baliemedewerker om de vraag te bespreken. Hierbij vindt geen uitgebreide vraagverheldering aan de hand van de Zelfredzaamheidsmatrix (ZRM) plaats. Die is volgens afdeling Dienstverlening voorbehouden aan de professionals bij de Madi’s of de aanbieders. Medewerkers van het Sociaal Loket zijn generalisten en niet gespecialiseerd in het helpen van mensen met een complexe ondersteuningsvraag. Indien zij constateren dat iemand mogelijk in aanmerking komt voor een Wmo-voorziening, verwijzen zij hem of haar door naar Wijkzorg.  In de praktijk is dit vaak een Madi of MEE en zelden direct een aanbieder. 

Een Amsterdammer die zich met een ondersteuningsvraag over AO en DB bij de gemeente meldt doorloopt dus in ieder geval één extra stap ten opzichte van Amsterdammers die zich direct bij Wijkzorg (een Madi, MEE of een aanbieder) melden. Dat komt, doordat de gemeentelijke kanalen zelf geen uitgebreide vraagverheldering doen, en ook niet direct naar een aanbieder doorverwijzen. Dit zijn twee stappen die na het contact met de gemeente dus nog gezet moeten worden. Partijen uit het veld geven daarnaast aan dat het Sociaal Loket mensen niet altijd aan de juiste informatie helpt, bijvoorbeeld doordat zij het veld onvoldoende kennen. 

Madi's en MEE als tussenstap: vraagverheldering en doorverwijzing
Wanneer een Amsterdammer met een ondersteuningsvraag zich meldt bij een Madi of MEE volgt een persoonlijk gesprek, waarin de hulpvraag van de cliënt wordt besproken en bekeken wordt welke hulp iemand nodig heeft. Zowel Madi's als MEE doen wat betreft ZIN-aanvragen voor AO- en DB-voorzieningen alleen de vraagverheldering. In het geval dat een ZIN-voorziening als de passende ondersteuning wordt gezien, zorgt de Madi of MEE voor een zogenoemde warme overdracht van de klant naar een zorgaanbieder. In sommige gevallen, bijvoorbeeld als de hulpvraag om specifieke expertise vraagt, verwijzen Madi's en MEE naar elkaar. Voor de klant betekent dit een extra tussenstap. Hoe het proces voor Pgb-aanvragen verloopt, bespreken we verderop in deze paragraaf.

Direct bij de aanbieder als kortste route
Wanneer iemand zich met een concrete ondersteuningsvraag direct bij een aanbieder meldt volgt hij of zij in principe de route met de minste tussenstappen: in theorie kan de ondersteuning dan in één gesprek geregeld worden. Sommige aanbieders hebben zelf een tussenstap georganiseerd via een eigen afdeling die de toegang regelt. Ook kan het voorkomen dat de vraag van een cliënt niet goed past bij de expertise van de aanbieder en daarom wordt doorverwezen naar een andere aanbieder. Hoe dan ook slaat de Amsterdammer die zich direct bij een aanbieder meldt de tussenstappen over van een bezoek aan de gemeente en/of aan een Madi of MEE.

Pgb-aanvragen
Voor zover het de gemeentelijke toegangskanalen betreft, geldt voor een Pgb-aanvraag hetzelfde als voor een ZIN-aanvraag: de gemeente is een verwijsportaal en dient zelf geen aanvragen in. Voor Amsterdammers met een Pgb-aanvraag geldt dat zij een partij uit het veld nodig hebben om hun aanvraag in te dienen bij het Indicatieadviesbureau (IAB). Dit kan ofwel een Madi zijn, ofwel MEE, of een aanbieder die ook diensten via Pgb levert. Sinds mei 2018 kan dit ook rechtstreeks bij het IAB.  Alle andere Pgb-aanvragen worden ook ingediend bij het IAB. Zodra de aanvraag daar is ingediend start een beoordelingstraject, waarbij de vraagverheldering opnieuw wordt gedaan (bij nieuwe cliënten in een huisbezoek) en het IAB een advies opstelt, dat aan het college wordt voorgelegd. De afdeling Services en Data van afdeling Zorg toetst het advies, waarna een positieve of negatieve beschikking wordt afgegeven.

Deelconclusie
Samenvattend bestaat, in het meest simpele geval, het toegangsproces tot AO en DB voor Amsterdammers met een ondersteuningsvraag uit één stap: men meldt zich bij de aanbieder en krijgt daar direct een voorziening toegekend. In het meest ongunstige geval begint een Amsterdammer zijn zoektocht met een telefoontje naar de gemeente en is hij of zij al gauw drie tussenstappen verder alvorens terecht te komen bij een aanbieder. Volgt daarop een bezwaarprocedure, dan neemt het aantal te doorlopen stappen nog verder toe. Behalve deze twee uitersten zijn er allerlei tussenvormen mogelijk, bijvoorbeeld met een of meerdere tussenstappen bij een Madi of MEE. Het laat zien dat de laagdrempeligheid van het proces in termen van het aantal door te lopen stappen sterk verschilt, afhankelijk van waar men begint en hoe complex de vraag is die men heeft.

Laagdrempeligheid proces: eenvoud van de door te lopen stappen

Om de laagdrempeligheid van het proces van de toegang te kunnen beoordelen, moet er informatie zijn over het aantal te doorlopen stappen en over hoe eenvoudig die voor een Amsterdammer met een ondersteuningsvraag te doorlopen zijn. Signalen over de laagdrempeligheid van de toegang kunnen hiervoor van belang zijn.

Weinig informatie over hoe stappen in de praktijk verlopen
Er is weinig informatie beschikbaar over hoe de stappen in het toegangsproces plaatsvinden in de praktijk. Het is daarom lastig te zeggen hoe moeilijk of makkelijk bepaalde stappen te doorlopen zijn voor Amsterdammers met een ondersteuningsvraag. In de gesprekken met partijen in het veld kwamen echter een aantal knelpunten naar voren die te maken hebben met de laagdrempeligheid van het toegangsproces. We bespreken ze hier.

Weg is lastig te vinden
Vooral cliënten hebben benadrukt hoe lastig het is om je weg te vinden. Pas na diverse keren door te klikken kom je bij informatie op de website van de gemeente en die is nog tamelijk algemeen. Er wordt wel aangegeven waar je terechtkan met je vraag, maar je moet je eigen probleem wel ‘herkennen’ als een ondersteuningsvraag naar AO of DB. Ervaringen van cliëntenAls je een complexer probleem hebt, is het onduidelijk waar je het best naar toe kunt gaan. Ook een Madi verwijst je dan niet altijd naar de juiste volgende stap.

Ervaringen van cliënten

Bert zegt dat wanneer mensen goed weten waar ze naar op zoek zijn, zij dat ook wel direct bij de aanbieder weten te vinden. Mensen die zich bij het Sociaal Loket melden, zijn vaak nog meer zoekende of minder digitaal vaardig.

Toen zijn partner ontslagen zou worden uit het ziekenhuis heeft Johan de gemeente gebeld. Zijn verwachting was dat hij een contactpersoon zou krijgen die zou helpen om alles goed te regelen. Na het telefoontje en in het eerste gesprek met iemand van het Sociaal Loket werd echter duidelijk dat er nog allerlei stappen gezet moesten worden door de mantelzorger zelf en dat het erg versnipperd georganiseerd was. Johan werd langs meerdere loketten op verschillende plekken in Amsterdam gestuurd en heeft dit ervaren als een dicht woud van routes en loketten. Het bleek ook niet mogelijk om informatie die hij bij loket A had aangeleverd intern te delen met loket B. Al met al heeft dit ervoor gezorgd dat zijn partner twee weken langer in het ziekenhuis moest verblijven dan medisch noodzakelijk, vanwege het feit dat voorzieningen nog niet geregeld waren.

Els is drie jaar geleden op zoek gegaan naar passende ondersteuning voor Rutger, haar zoon. Het startpunt was destijds een aanbieder, waar ze heeft gevraagd hoe ze ondersteuning privé konden regelen, maar daar kon men hen dat niet vertellen. De website van de gemeente Amsterdam gaf hier ook geen duidelijkheid over. Uit de gemeentelijke informatie blijkt vooral dát je ergens recht op hebt, maar niet hoe je dat kunt regelen. Uiteindelijk heeft Els zich gewend tot een Madi, maar na veel heen-en-weer gemaild te hebben, kwam van hen het bericht dat Els geen recht had op een Pgb. In een gesprek met de Madi, dat nogmaals door Els was gevraagd, werd ze erop gewezen dat het IAB Pgb-advies opstelt. Enkele maanden later, toen Rutger door een hartstilstand in het ziekenhuis was opgenomen, heeft de maatschappelijk werker aldaar net zo lang getelefoneerd tot zij de naam had van een organisatie die Els kon ondersteunen: stichting MEE.

Iris is door de GGZ-instelling waar ze in therapie was, doorverwezen naar MEE. Zelf wist ze niet dat zoiets als ambulante ondersteuning bestond en had ze geen idee waar ze heen moest met de problemen die na haar verhuizing ontstonden.

Jaarlijkse herindicatie
Volgens cliënten en Cliëntenbelang is een ander knelpunt in het toegangsproces de verplichting die voor AO en DB geldt voor een jaarlijkse herindicatie. Twee jaar geleden heeft de gemeente besloten om ZIN-indicaties voor slechts één jaar af te geven, zonder mensen daar expliciet over te informeren. Voor mensen met een chronische aandoening, die gewend waren aan een meerjarige indicatie, kwam dit als verrassing. Zij werden plotseling geconfronteerd met een aflopende Ervaringen van cliënten(of verlopen) indicatie waardoor ze geen zorg meer kregen. Bovendien is het voor cliënten (al dan niet met een complexe of atypische ondersteuningsvraag) jaarlijks een grote belasting. Zij moeten elke keer opnieuw hun situatie uitleggen. 

Ervaringen van cliënten

Volgens Jan is de systematiek van een jaarlijkse herindicatie door de gemeente te zijn ingericht vanuit wantrouwen en de wens om regelmatig te kijken of iemand met minder zorg toe kan. Zelfs mensen van wie de gezondheid alleen maar achteruitgaat, krijgen minder uren bij een herindicatie. Gevolg hiervan is dat mensen soms te weinig hulp krijgen en zodanig achteruitgaan dat een opname noodzakelijk is. In die gevallen hoeft de zorg niet langer uit het gemeentelijk budget te komen. De herindicaties kosten jaarlijks veel tijd en moeite, zowel voor de cliënt als voor de gemeente.

Ondertekenen ondersteuningsplan
Een goedgekeurd ondersteuningsplan is een voorwaarde vanuit het college om een levering uit te betalen. Dit betekent dat aanbieders verplicht zijn om een uitdraai van het ingevulde ondersteuningsplan ter ondertekening voor te leggen aan de cliënt. De cliënt dient het formulier bij akkoord te ondertekenen, waarna de levering kan starten. Cliëntenbelang geeft aan dat de koppeling van het akkoord van de cliënt aan het startsein van de levering in de praktijk betekent dat mensen zich minder vrij voelen om niet akkoord te gaan met een plan. Dat betekent immers dat er dan geen zorg kan starten. Het alternatief is om bezwaar te maken, wat voor veel cliënten een ingewikkelde route is. Bovendien signaleert Cliëntenbelang dat het niet voor iedereen even makkelijk is om het oneens te zijn met een professional. Om deze Ervaringen van cliëntenredenen betwijfelt Cliëntenbelang in hoeverre cliënten daadwerkelijk de mogelijkheid ervaren om niet in te stemmen met het ondersteuningsplan. 

Ervaringen van cliënten

Volgens Johan is het ondersteuningsplan een moeilijk te begrijpen formulier, opgesteld in ingewikkelde taal. Bovendien is de vertaling van doelen uit het plan naar concrete tijd voor cliënten ondoorzichtig en lastig te volgen. Veel mensen zijn niet zelfstandig in staat om een aanvraag in te dienen of bezwaar te maken. Hiervoor is kennis van het veld nodig, enige juridische onderlegdheid en men dient sociaal vaardig te zijn.

Een ander knelpunt rondom het ondersteuningsplan zit volgens aanbieders bij de vorm en uitgebreidheid van het ondersteuningsplan. Voor een bepaalde doelgroep onder de mensen met een AO- of DB-voorziening geldt dat zij overtuigd moeten worden om ondersteuning toe te laten. Voor hen betekent het papierwerk rondom én het moeten tekenen van een ondersteuningsplan soms een extra drempel. 

Gebrek aan expertise bij het IAB
Cliëntenbelang en cliënten zelf noemen het gebrek aan expertise bij het IAB, die wel nodig is voor een passende beoordeling van de hulpvraag. Doordat sommige medewerkers van het IAB met bepaalde ziektebeelden in het geheel niet bekend zijn, komt de cliënt in een positie waarbij de eigen hulpvraag moet uitleggen en verantwoorden. Ook dan volgt er niet altijd een passende of foutloze indicatie (zie verder hoofdstuk 9 over de norm gelijk). Dit vormt een grote belasting voor de cliënt, zeker gegeven het feit dat de indicatie jaarlijks opnieuw beoordeeld moet worden. 

Dubbele vraagverheldering bij Pgb-aanvragen
Zoals besproken dient een Amsterdammer met een ondersteuningsvraag gericht op een Pgb een aanvraag in te dienen bij het IAB. Om dit te kunnen, schakelt de hulpvrager meestal de hulp in van een Madi, MEE of een aanbieder. Deze bespreekt met de cliënt wat de ondersteuningsvraag is, welke hulp nodig is en verwerkt deze informatie in een Pgb-aanvraag in RIS. Zodra het IAB de aanvraag binnen heeft, wordt het stadium van de vraagverheldering opnieuw doorlopen. Er vindt een gesprek plaats met de aanvrager en bij nieuwe cliënten gaat het IAB op huisbezoek om de hulpvraag van de cliënt in de eigen leefomgeving te onderzoeken. Voor de cliënt betekent dat dat hij of zij opnieuw aan weer iemand anders moet uitleggen wat de situatie precies is. 

Deelconclusie
Partijen uit het veld signaleren een aantal knelpunten dat raakt aan de laagdrempeligheid van het proces. De verplichte jaarlijkse herindicatie wordt als terugkerende drempel in het proces ervaren, met name door cliënten bij wie sprake is van een chronische ondersteuningsvraag. Bovendien vereist het inschatten van welke hulp nodig is expertise van de professional. Cliënten menen dat die bij het IAB niet altijd aanwezig is. De verplichting tot het ondertekenen van het ondersteuningsplan schrikt sommige cliënten die zorg nodig hebben af; bij anderen zorgt het ervoor dat men niet echt de mogelijkheid ervaart om niet akkoord te gaan met het plan. Tot slot geldt voor Pgb-aanvragen dat cliënten twee keer een vraagverheldering moeten doorlopen: eerst bij het opstellen van de Pgb-aanvraag, en dan nog eens bij het beoordelen daarvan door het IAB.

Niet elke Amsterdammer met een ondersteuningsvraag hoeft elk van deze drempels in het toegangsproces te ervaren. Er zijn ook routes of hulpvragen denkbaar waarbij bovenstaande knelpunten niet of minder zullen gelden. Voor de Amsterdammers die er wel mee te maken krijgen, kan het hun ervaring van de laagdrempeligheid van het proces echter aanzienlijk verminderen.

Weet het college hoe de toegang functioneert?

In deze paragraaf bespreken we in hoeverre het college weet hoe de toegang tot AO en DB functioneert als het gaat om laagdrempeligheid.

Op grond van de gegevens uit het RIS is het college zeker in enige mate op de hoogte van de laagdrempeligheid van de toegang. Het college registreert de aanmeldroute per individueel cliëntdossier, maar zegt zelf de betrouwbaarheid van deze gegevens niet te kunnen garanderen. Het college neemt de totaalgegevens over het aantal cliënten in AO en DB op in de bestuursrapportages, maar rapporteert daarin niet over de aantallen cliënten die via de diverse routes de toegang bereiken.

Het college meent dus zelf dat de gegevens die het verzamelt over de routes in de toegang niet altijd betrouwbaar zijn. Ook geven deze gegevens weinig inzicht in het aantal door cliënten doorlopen stappen in het toegangsproces en de complexiteit daarvan. Het is de vraag in hoeverre het college daarover voldoende geïnformeerd is. Wel zeggen verschillende Madi’s en MEE, als ook Cliëntenbelang, hierover bij de gemeente aan de bel te trekken.

Het college onderzoekt de ervaringen van cliënten met het toegangsproces door het voeren van focusgesprekken. Gesprekken worden gevoerd met cliënten die onlangs het toegangsproces doorlopen hebben én een voorziening toegekend gekregen hebben. Cliënten die geen voorziening toegekend gekregen hebben, worden niet bevraagd. De gesprekken zijn op basis van vrijwilligheid. De afdeling Zorg geeft dat dit ervoor zorgt dat groepen die lastig voor onderzoek te bereiken zijn, buiten beschouwing gelaten worden. 

Wat doet het college (niet) om problemen rond laagdrempeligheid te verhelpen?

Laagdrempeligheid is een van de uitdrukkelijke doelstellingen die het college beoogt voor de toegang van de AO en DB. In de organisatievorm is de keuze voor laagdrempeligheid uitdrukkelijk vastgelegd. Op grond van het onderzoek constateren we dat Amsterdammers met een ondersteuningsvraag gebruikmaken van de variëteit aan mogelijke toegangswegen en er ook sprake is van een laagdrempelige organisatie van de toegang. Het college heeft maatregelen genomen om de laagdrempeligheid te verhogen. Zo is het Sociaal Loket aanwezig op diverse locaties aanwezig waar ook Madi’s zitten. In 2016 zijn er naast de zeven Sociaal Loketten in de Stadsloketten ook 20 spreekuren geopend in de 15 gebieden zonder Stadsloket. Deze zijn vooral bedoeld voor klantgroepen die minder mobiel zijn, een kleine leefwereld hebben en voor wie online en telefonie geen goede vervanging bieden. Uit het evaluatieonderzoek blijkt dat tussen januari en november 2017 op vijf van deze locaties meer dan 200 contacten  zijn geweest, terwijl op de meeste andere niet meer dan 100 contacten waren. Wel kwamen er vrij veel mensen uit de buurt en relatief veel mensen die het Nederlands niet machtig zijn of moeite hebben met het begrijpen van brieven of formulieren. 

Naar verluid wil het college ook de jaarlijkse herindicatie voor Pgb's laten varen. In plaats van elk jaar zou een Pgb voor maximaal vijf jaar kunnen worden verstrekt, gegeven iemands beperkingen en herstelmogelijkheden. Wanneer er een langdurige indicatie is afgegeven, wil de gemeente dat het IAB cliënten niet onnodig belast en vraagt zij het IAB om jaarlijks telefonisch te evalueren met cliënt. Dit gaat vooral op hoofdlijnen en betekent niet een geheel onderzoek. Het IAB werkt nog met de gemeente uit hoe dit er precies uit moet gaan zien. 

Conclusie

Amsterdammers met een ondersteuningsvraag maken gebruik van de variëteit aan mogelijke toegangswegen, wat duidt op een laagdrempelige organisatie van de toegang. Ongeveer een kwart van de Amsterdammers met een AO- of DB-voorziening kwam op eigen initiatief bij de aanbieder, van de overige worden veel naar de toegang geleid vanuit de GGZ of via een Madi. Aan de andere kant signaleren partijen in het veld dat de veelheid aan toegangskanalen voor sommige Amsterdammers met een ondersteuningsvraag juist een drempel in de toegang vormt, doordat het een hele zoektocht is om bij de juiste partij uit te komen. Uit ervaringen van cliënten komt hetzelfde beeld. De laagdrempeligheid van het proces verschilt ook sterk in het aantal te doorlopen stappen, afhankelijk van waar men begint en hoe complex de vraag is die men heeft. In het meest ongunstige geval is een Amsterdammer al gauw drie of vier tussenstappen verder alvorens terecht te komen bij een aanbieder.

Partijen uit het veld signaleren een aantal knelpunten die raken aan de laagdrempeligheid van het proces. De verplichte jaarlijkse herindicatie wordt als terugkerende drempel in het proces ervaren, met name door cliënten waarbij sprake is van een chronische ondersteuningsvraag. Bovendien vereist het inschatten van welke hulp nodig is expertise van de professional die de indicatie bepaalt. Cliënten menen dat die bij het IAB niet altijd aanwezig is. De verplichting tot het ondertekenen van het ondersteuningsplan schrikt sommige cliënten die wel zorg nodig hebben af; bij anderen zorgt het ervoor dat men niet echt mogelijkheid ervaart om niet akkoord te gaan met het plan. Tot slot geldt voor Pgb-aanvragen dat cliënten twee keer een vraagverheldering moeten doorlopen: eerst bij het opstellen van de Pgb-aanvraag, en dan nog eens bij het beoordelen daarvan door het IAB.

Het college houdt zich in enige mate op de hoogte van de laagdrempeligheid van de toegang. Het registreert de aanmeldroute per individueel cliëntdossier, maar zegt zelf de betrouwbaarheid van deze gegevens niet te kunnen garanderen. De gegevens geven weinig inzicht in het aantal door cliënten doorlopen stappen in het toegangsproces. Het college onderzoekt de ervaring van cliënten met de toegang door middel van focusgesprekken.

Laagdrempeligheid is een van de uitdrukkelijke doelstellingen die het college beoogt voor de toegang van de AO en DB. Het heeft de toegang nog laagdrempeliger proberen te maken door naast de zeven Sociaal Loketten in de Stadsloketten ook 20 spreekuren te openen in de 15 gebieden zonder Stadsloket. Verder lijkt het college de noodzaak van een jaarlijkse herindicatie weer te overwegen.

Norm: de toegang is eenduidig en gelijk

In de gehele stad bestaat het proces van de toegang ten minste uit vraagverheldering en het opstellen van een ondersteuningsplan.In de gehele stad worden vragen en verzoeken van burgers op dezelfde wijze behandeld en beoordeeld.

Eenduidigheid en gelijkheid zijn normen die in elkaars verlengde liggen. Het onderscheid daarbij is dat eenduidigheid gaat over óf bepaalde stappen in het proces aanwezig zijn, maar nog niet hóe die worden uitgevoerd. Daar gaat gelijkheid over: of het proces in de praktijk overal op gelijke wijze wordt uitgevoerd. Dat het proces uit dezelfde stappen bestaat (eenduidigheid), is een voorwaarde voor gelijkheid. Een eenduidig proces is echter niet per definitie ook een gelijk proces. Dezelfde stappen kunnen immers op verschillende manieren worden ingevuld.

In Amsterdam heeft het college eenduidigheid van het proces gewaarborgd door het een onderdeel van de administratieve verplichting van aanbieders te maken. Om de levering van een bepaalde voorziening te kunnen factureren, dient een aanbieder een cliëntdossier aan te maken. Dit dossier is tevens het ondersteuningsplan. Het dossier kan niet voltooid (en dus ook niet gefactureerd) worden als er geen vraagverheldering is ingevuld. Daarmee heeft het college de eenduidigheid van het toegangsproces, in het afnemen van vraagverheldering en het opstellen van een ondersteuningsplan, dus afgedwongen. In het vervolg van dit hoofdstuk bespreken we daarom de gelijkheid van het toegangsproces.

Het college hecht veel belang aan gelijkheid. Dit bleek al in het Koersbesluit Amsterdamse Zorg uit oktober 2013. Hierin staat dat iedere Amsterdammer met een zorgvraag kan rekenen op eenzelfde aanbod, deskundigheid en benadering die past bij de ondersteuningsvraag, ongeacht de wijk waar je woont.  In het Inkoopdocument wordt het belang van gelijkheid benadrukt in een van de uitgangspunten voor de toegang: "Het toegangsproces is in de hele stad gelijk. Er wordt gestuurd op een goede kwaliteit."  Dit is ook opgenomen in informatievoorziening voor professionals. Zo staat in de Factsheet ZRM dat het college een vergelijkbare werkwijze nastreeft voor Wmo-voorzieningen waarvan de toegang via Wijkzorg verloopt, omdat de rechtsgelijkheid van Amsterdammers niet in het geding mag komen. 

Om te bepalen of het college voldoende doet om mogelijke problemen te verhelpen in de gelijkheid van de toegang bekijken we a) wat we weten over het functioneren van de toegang op dat punt, b) in hoeverre het college dat ook weet en c) wat het college doet om het functioneren van de toegang op dat punt te verbeteren.

Functioneren van de toegang

Hieronder gaan we na hoe vraagverheldering en het opstellen van het ondersteuningsplan door het college zijn uitgedacht en vervolgens hoe ze in de praktijk worden uitgevoerd. Ook bespreken we overige signalen over de gelijkheid van de toegang.

Hoe vraagverheldering zou moeten plaatsvinden is grotendeels uitgedacht
Het doel van vraagverheldering is de ondersteuningsvraag, behoefte(n) en mogelijkheden van de Amsterdammer in kaart te brengen en informatie te verstrekken. Deze vraagverheldering bestaat volgens het Stedelijk kader Wijkzorg  uit:

  • NAW-gegevens en BSN van de cliënt opvragen
  • Brede vraagverheldering uitvoeren m.b.v. de Zelfredzaamheid-Matrix (ZRM)
  • Het netwerk van de cliënt in kaart brengen
  • Het samen met de cliënt formuleren van doelen van de cliënt

Aanvullend staat in het Inkoopdocument een uitgangspunt gericht op vraagverheldering: “in het vraagverhelderingsgesprek is sprake van een brede (integrale) beoordeling”. 

Het college organiseert diverse trainingen waarin ze de werkwijze, onder meer rondom vraagverheldering, toelicht: de ZRM-training , Basistraining Wijkzorg en de Knoppentraining RIS Wijkzorg. In het Stedelijk kader Wijkzorg is de afspraak opgenomen dat iedere professional deze trainingen heeft gevolgd en werkt volgens de werkwijze zoals beschreven in het Stedelijk kader Wijkzorg.  Alle aanbieders die wij spraken, organiseren ook eigen teambesprekingen of trainingen waarin het uniform werken tijdens vraagverheldering aan bod komt.  De ZRM wordt gebruikt om het vraagverhelderingsgesprek te voeren omdat deze professionals helpt om breder te kijken dan hun eigen vakgebied.  Professionals geven aan dat het van belang is dat de hulpvraag breed wordt uitgevraagd en daarvoor de onderdelen van de ZRM te behandelen.  Een van de aanbieders is er dan ook bezorgd over dat de gemeente de ZRM steeds meer lijkt los te laten: "het is juist een belangrijk instrument om ervoor te zorgen dat de intake overal op een vergelijkbare manier gebeurt". 

In het Stedelijk kader Wijkzorg, of de bijbehorende Factsheets Wijkzorg, zijn geen aanknopingspunten opgenomen voor hoe professionals het netwerk in kaart dienen te brengen of hoe ze samen met de cliënt doelen moeten formuleren.

Het IAB onderzoekt in het indicatiegesprek welke ondersteuning een cliënt nodig heeft. Hoe dit gesprek plaats dient te vinden, is vastgelegd in het werkafsprakenboek dat het IAB en de gemeente samen hebben opgesteld. 

Hoe het ondersteuningsplan eruitziet, staat vast
Het ondersteuningsplan is een door de gemeente Amsterdam vastgesteld sjabloon en wordt gezien als ‘het plan van de cliënt’, waarin de afspraken tussen de cliënt en de professional(s) zijn vastgelegd. De afspraken gaan vooral over de beoogde doelen en de daadwerkelijk behaalde resultaten van de cliënt, de in te zetten ondersteuning en ieders rol in het ondersteuningstraject. Er wordt altijd een ondersteuningsplan opgesteld als er sprake is van een meervoudige vraag en/of als er langdurige ondersteuning wordt ingezet. Het gaat dan over de voorzieningen: ambulante ondersteuning, dagbesteding, hulp bij het huishouden en logeeropvang. Bij het opstellen van het ondersteuningsplan zijn in ieder geval de cliënten en de klanthouder  betrokken en indien van toepassing ook de cliëntondersteuner, mantelzorger, wettelijk vertegenwoordiger en aanbieder van de hulp bij het huishouden die de cliënt ontvangt. 

Vraagverheldering in de dagelijkse praktijk laat grote variatie zien
Het college verzamelt geen cijfermatige informatie over de wijze waarop vragen en verzoeken van burgers worden verhelderd en beoordeeld in de mogelijke toegangsroutes.  In de door ons gevoerde gesprekken en uit bestudeerde documenten kregen we signalen dat er verschillen bestaan in de manier waarop gewerkt wordt in het toegangsproces.  Deze signalen komen zowel van binnen als buiten de gemeentelijke organisatie. Een verklaring voor de verschillen zijn de vele organisaties die in de toegang actief zijn en bínnen die organisaties de vele klanthouders die toegang mogen verlenen.

Zo stelde het college in de Eerste bestuursrapportage 2018 dat de kennis van de klanthouders over het aanbod in de wijk varieert per organisatie. In dezelfde bestuursrapportage uitte de GGD zijn zorgen over het grote aantal klanthouders en bijbehorende kans op verschillen in werkwijze.  Ambtenaren benoemen dat het sociaal loket klanten verwijst naar Wijkzorg (Madi, MEE, huisarts) en niet direct naar een aanbieder "in verband met het belang van een goede vraagverheldering". Dit geeft aan dat er niet het vertrouwen is dat alle aanbieders een goede vraagverheldering uitvoeren.

Ook aanbieders wijzen op de verschillen in werkwijzen. Zo stelt de Alliantie Wijkzorg Centrum dat er veel klanthouders zijn en daardoor veel verschillen in de manier waarop klanthouders hun rol invullen zowel voor de vraagverheldering, de beoordeling als de doorverwijzing. Volgens Alliantie Wijkzorg Zuidoost krijgen burgers nog niet overal op een zelfde, eenduidige manier een eerste gesprek en basisinformatie. De alliantie gaat professionals faciliteren een goed toegangsgesprek te voeren en zo eenduidige informatieverstrekking en het ondersteuningsplan te verbeteren. Ook Alliantie Wijkzorg Noord zet in op het informeren van professionals over de werkwijze in het vraagverhelderingsgesprek. 

Cliëntondersteunende organisaties geven aan dat de vele partijen die de vraagverheldering en besluitvorming uitvoeren lang niet allemaal gewend zijn op zoek te gaan naar de vraag achter de vraag.  De cliëntondersteunende organisaties vinden het zorgelijk dat er geen partij is die op deze zaken toeziet. De GGD houdt toezicht op de voorzieningen AO en DB, maar richtte zich tot nu toe met name op de kwaliteit van de voorzieningen. 

Door verschillen in werkwijzen rondom de vraagverheldering kunnen er verschillen ontstaan in de (mate van) ondersteuning die Amsterdammers uiteindelijk ontvangen. Wanneer niet goed en volledig in kaart wordt gebracht wat iemands vraag is, is dat problematisch voor elke persoon met een hulpvraag. Een groep die hier extra door geraakt lijkt te worden zijn Amsterdammers met atypische hulpvragen (zie kader); specifieke beperkingen die minder vaak voorkomen en niet altijd worden herkend. De verheldering en beoordeling van dit soort Ervaringen van cliëntenvragen vereisen heel goede vaardigheden doordat de ondersteuningsbehoefte niet altijd direct zichtbaar of makkelijk uit te leggen is.

Ervaringen van cliënten

Er is onvoldoende expertise op het gebied van complexe, atypische, hulpvragen. Met als gevolg dat de ondersteuningsvraag niet altijd wordt herkend of begrepen. Dit speelt volgens cliëntondersteunende organisaties en cliënten bij het IAB.  Maar ook bij aanbieders van zorg in natura: Alliantie Wijkzorg Centrum signaleert dat professionals steeds vaker ingewikkelde cliënten krijgen waarbij zij zich niet altijd goed toegerust voelen om de juiste ondersteuning te bieden.  Hieronder geven we de ervaringen weer van een aantal cliënten.

Autisme
Karin (AO via Pgb) heeft zowel positieve als negatieve ervaringen met het IAB qua specifieke kennis van autisme. Eén keer heeft ze een medewerker getroffen met veel kennis van autisme én van ambulante ondersteuning. Maar daarna heeft Karin steeds te maken gehad met medewerkers met veel minder, of zelfs minimale, kennis van autisme en de hulpvragen die daaruit voortkomen. Met onvoldoende kennis van autisme is het lastig om (vanuit de ZRM) de juiste vragen te stellen en tot de juiste conclusie te komen. Dit geeft het gevoel dat aanvragen worden afgewezen zonder dat deze op een gedegen manier beoordeeld zijn.

Chronische aandoening aan zenuwstelsel
Aan Jerry (AO via Pgb) zie je niet direct dat hij ziek is. Hij functioneert op het oog prima. Maar hij heeft wel praktische hulp nodig om zich te kunnen redden, onder meer omdat hij zo goed als blind is. Ook is zijn ondersteuningsvraag moeilijk te vatten in een standaard zorgvraag of vaste zorgmomenten. Ondanks dat het IAB al enkele jaren zijn dossier heeft opgebouwd en het bekend is dat zijn aandoening chronisch is, moet Jerry in elk gesprek weer toelichten wat er aan de hand is. Zijn situatie wordt lang niet altijd begrepen door beoordelaars.

Verslaving en dakloosheid
Ellis (AO en DB via zorg in natura) geeft aan dat veel (ex-)verslaafden/daklozen er goed in zijn om zich beter voor te doen dan ze zich daadwerkelijk voelen. En niet elke professional pikt de signalen op die een hulpvrager wel afgeeft. Daardoor is het erg afhankelijk van de professionals of hij of zij daadwerkelijk weet door te dringen tot de echte hulpvraag.

Zeldzame stofwisselingsziekte
Romi (AO via Pgb) ervaart dat er met name wordt gekeken naar hoe haar zorgvraag in het systeem past. Er wordt niet gevraagd waar die zorgvraag uit voortkomt en wat zij nodig heeft om te kunnen functioneren in het dagelijks leven. Dat is frustrerend, zeker als je een heel zeldzame ziekte hebt, want dan pas je al snel niet in het bestaande aanbod. Vanwege de grote gevolgen die het kan hebben als Romi verkeerde voedingsstoffen binnenkrijgt is het belangrijk om kennis te hebben van de ziekte, maar ook van Romi als persoon en hoe zij reageert in bepaalde omstandigheden. Toch kwam in het gesprek met het IAB al snel de vraag of ze niet gewoon naar een reguliere diëtiste kon gaan. Dan voel je je heel erg onbegrepen.

Er zijn zorgen over de invulkwaliteit van het ondersteuningsplan
Doelen in het ondersteuningsplan dienen in samenspraak tussen de cliënt en professional te worden geformuleerd. De mate waarin cliënten deze samenspraak ervaren, werd tot en met de eerste helft van 2018 gerapporteerd in de halfjaarlijkse bestuursrapportages. Op de vraag hoeveel procent van de cliënten ervaren heeft dat de medewerker samen met de cliënt naar oplossingen heeft gezocht , lag voor AO en DB dit percentage steeds rond de 70%. Dit betekent ook dat 30% van de cliënten niet heeft ervaren dat de ondersteuningsdoelen in samenspraak zijn opgesteld (of dit niet meer wist).

De GGD heeft zorgen geuit over de invulkwaliteit van de ondersteuningsplannen. De beoogde doelen van cliënten in de ondersteuningsplannen zijn nog niet altijd voldoende helder omschreven. Hetzelfde geldt voor de evaluatie ervan.   

Overige signalen over gelijkheid
Een eerste signaal komt uit de gesprekken die wij met cliënten voerden. Ervaringen van cliëntenZij vertelden dat het nodig is 'om door te pakken' als je iets wilt; verschillende van hen hebben dit moeten doen om iets aan hun situatie te kunnen veranderen.

Ervaringen van cliënten

Ellis vond het als individu soms lastig om dingen voor elkaar te krijgen. Maar ze heeft ervaren dat het zo geregeld is, wanneer je hulp inschakelt van een belangenorganisatie. Ze vindt het wel bijzonder dat er zo verschillend met een vraag wordt omgegaan, afhankelijk van degene die hem stelt.

Karin wist via haar werk voor een belangenvereniging dat de gemeente Amsterdam voor maximaal vijf jaar een Pgb mag toekennen. Deze informatie heeft ze kunnen gebruiken in gesprekken met het IAB, waar men niet van deze beleidswijziging bleek te weten en een Pgb voor één jaar wilde afgeven.

Bovenstaande voorbeelden, ook al zijn het er slechts een paar, roepen vragen op over de gelijkheid van het toegangsproces, met name voor alle mensen die minder vaardig zijn in het leggen van contacten of het opkomen voor zichzelf.

Een tweede signaal met betrekking tot gelijkheid komt van het IAB. De kerntaak die het IAB van het college gekregen heeft, is om onafhankelijk indicatieadvies te geven, dat als basis dient voor de beslissing over de beschikking. Vanwege die onafhankelijke functie heeft het IAB nooit geparticipeerd in de wijkzorgnetwerken, waar onder meer kennis wordt uitgewisseld over het aanbod van AO en DB. Vanaf mei 2018 kunnen cliënten zich rechtstreeks melden bij het IAB met een verzoek voor een Pgb. In het geval van een positieve beschikking, krijgt het IAB de taak van klanthouder.  Om die taak goed te kunnen uitvoeren en cliënten te helpen met het vinden van de meest geschikte ondersteuning, moet de IAB-klanthouder goed in het wijkzorgnetwerk zitten. Maar dat staat op gespannen voet met de kerntaak.  Er zit dus een verschil in kennis van de Amsterdamse sociale kaart tussen de klanthouders van het IAB en klanthouders van bijvoorbeeld MEE, Madi's of aanbieders. Dit kan voor cliënten gevolgen hebben voor de mate waarin de klanthouders kunnen helpen bij het vinden van de meest passende ondersteuning.

Deelconclusie
Voor zover de stappen in het proces een vereiste zijn vanuit de registratie/facturatie is er zicht op dát ze plaatsvinden. Op papier zijn deze stappen ook grotendeels uitgedacht en door trainingen worden professionals hierover geïnformeerd. Maar de stappen lijken in de praktijk niet op gelijke wijze te worden uitgevoerd. Dit komt door de vele aanbieders, en daarbinnen door de vele klanthouders/regievoerders. Hoe groot dit probleem is, valt niet met zekerheid te zeggen. Aangezien drie van de zeven allianties Wijkzorg het probleem benoemen in hun jaarplannen, lijkt het in een groot deel van de stad te spelen. Signalen van cliënten laten zien dat het hulpvragers met een diversiteit aan ziektes en aandoeningen, en daaruit voortkomende ondersteuningsvragen, raakt.

Weet het college hoe de toegang functioneert?

Het college heeft ervoor gezorgd dat elke route, ongeacht via welke aanbieder die wordt gevolgd, de stappen vraagverheldering en ondersteuningsplan omvat. Dit heeft het college geborgd door de registratie van deze stappen te verbinden aan de facturatie door aanbieders.

Het college weet dat de stappen in het toegangsproces niet op gelijke wijze worden uitgevoerd. Dit geldt zowel voor de variatie in doelen in het ondersteuningsplan als voor het uitvoeren van de vraagverheldering. Beide zaken heeft het college benoemd in de Eerste bestuursrapportage 2018. Over de verschillen in werkwijzen van klanthouders is het college ook geïnformeerd via de jaarplannen van diverse allianties Wijkzorg. Het IAB heeft met de contractmanager gesproken over het spanningsveld tussen de kerntaak (onafhankelijk indicatieadvies) en de taak als regievoerder. 

De mate waarin stappen in het proces op ongelijke wijze worden uitgevoerd is niet bekend. Het college heeft hier geen zicht op, en ook voor de GGD is dit lastig na te gaan vanwege hun beperkte capaciteit en het grote aantal aanbieders. Aanbieders worden slechts eens per contractperiode bezocht en de focus ligt dan met name op kwaliteit van de uitvoering van de voorzieningen.

Wat doet het college (niet) om problemen rond gelijkheid te verhelpen?

Voorgenomen veranderingen in de organisatie van de toegang
Het college heeft er bewust voor gekozen om veel aanbieders voor AO en DB te contracteren. En ook om alle professionals bij de aanbieders de taak te geven om vraagverheldering te doen en het ondersteuningsplan op te stellen (zie ook hoofdstuk 6.1.1). Hiermee kiest het college er bovendien bewust voor niet alles 'aan de voorkant' te regelen, maar in plaats daarvan in contact te zijn met partijen in het veld, zodat signalen over mogelijke problemen het college als het goed is 'via de achterkant' wel bereiken.  Het gevolg van deze keuzes is dat de gelijkheid in het toegangsproces moeilijk gegarandeerd kan worden en er in de praktijk veel variatie is in de wijze waarop vraagverheldering wordt uitgevoerd. Het college heeft maatregelen aangekondigd om het aantal aanbieders terug te dringen  en het is voornemens om de toegang tot (specialistische) AO en DB te beleggen bij sociale buurtteams in plaats van bij alle aanbieders.  Echter is het niet de (on)gelijkheid die aanleiding hiervoor vormt, maar respectievelijk kostenbesparingen en herkenbaarheid. Mogelijk hebben deze maatregelen wel gevolgen voor de gelijkheid van de toegang.

Stimuleren kwaliteitsverbetering bij aanbieders
Als onderdeel van het contract dat aanbieders in 2017 met de gemeente Amsterdam hebben afgesloten, heeft elke aanbieder een ontwikkelplan moeten opstellen. Eén onderdeel van dit plan was kwaliteitsverbetering in de toegang en vraagverheldering. In het Inkoopdocument staan vier typen deskundigheid beschreven die worden verwacht bij professionals in de toegang bij het voeren van vraagverhelderingsgesprekken. In het ontwikkelplan heeft elke aanbieder moeten beschrijven hoe deze typen deskundigheid worden geborgd en (door)ontwikkeld. Vanuit de gemeente heeft elke contractmanager met diens aanbieders besproken welke resultaten zijn bereikt over 2017 en 2018 en wat de focus werd voor 2019. 

Zoals beschreven in paragraaf 3.1 probeert het college de (kwaliteit van) brede vraagverheldering te beïnvloeden door het aanbieden van diverse trainingen en instrumenten. Elke professional is verplicht om de trainingen te volgen.

De GGD heeft voor 2019 een onderzoek aangekondigd naar hoe aanbieders omgaan met vraagverheldering.  Vraagverheldering bij andere spelers in de toegang, zoals de sociaal loketten, valt niet binnen de scope van de toezichtstaak. 

Verplichting ZRM-registratie opgeheven
De ZRM werd lange tijd verplicht gebruikt als instrument in de vraagverheldering. Ook was het verplicht om ZRM-scores en zwaartefactoren te registreren in RIS Wijkzorg, maar deze verplichting is vanaf 1 juli 2019 opgeheven.  Hierdoor kan niet meer direct worden gecontroleerd of de vraagverheldering heeft plaatsgevonden met behulp van de ZRM (of een gelijkwaardig instrument). Wel blijft het verplicht om een brede uitvraag te doen op diverse leefdomeinen én die domeinen (voor zover relevant voor het plan en de hulpvraag) mee te nemen in het ondersteuningsplan. Via die weg zou nagegaan kunnen worden of brede vraagverheldering plaatsvindt.

Geen controle op inhoud ondersteuningsplan
De aanwezigheid van een geldig ondersteuningsplan per cliënt is een voorwaarde om de verstrekking van AO of DB voor die cliënt ook te kunnen factureren. Het college toetst dus óf er een ondersteuningsplan is en of de verplichte velden zijn ingevuld. Het college kiest er, vanwege de grote hoeveelheid aan ondersteuningsplannen, voor om de kwaliteit van de ondersteuningsplannen niet te toetsen.  In de Bestuursrapportage 2018 geeft het college aan in de leerlijn Wijkzorg aandacht te zullen besteden aan de ondersteuningsplannen. 

Wat doen andere partijen in het veld?
Ondanks het uitgangspunt van het college dat elke professional vraagverheldering mag uitvoeren en het ondersteuningsplan mag opstellen, maken aanbieders hier soms andere keuzes in. Een grote aanbieder heeft het toegangsproces gescheiden van het zorgverleningsproces en de toegang belegd bij een beperkt aantal medewerkers gespecialiseerd in vraagverheldering. Ook andere aanbieders hebben de keuze gemaakt om het klanthouderschap te beleggen bij een klein aantal medewerkers (maar dan niet gescheiden van het zorgproces). 

Alle aanbieders die wij spraken, gebruiken interne overleggen en trainingen om werkwijzen rondom vraagverheldering binnen teams af te stemmen. Ook blijft een aantal aanbieders de ZRM gebruiken, omdat deze eenduidige handvatten geeft voor het uitvoeren van vraagverheldering. Ook bij het IAB maakt men gebruik van interne overleggen om kennisoverdracht te stimuleren en werkwijzen af te stemmen. 

Conclusie

De eenduidigheid van het toegangsproces is geborgd. De gelijkheid van het toegangsproces is dat niet. De inhoud van vraagverheldering en het ondersteuningsplan zijn uitgedacht, maar de uitvoering in de dagelijkse praktijk varieert. De veelheid aan aanbieders en klanthouders maakt het lastig, zo niet onmogelijk, om het toegangsproces, en met name de vraagverheldering op gelijke wijze uit te voeren. Het niet voldoen aan de norm is daarmee een direct gevolg van twee uitgangspunten van het Amsterdamse stelsel. Het college kent en erkent de problemen en zet vooral in op training van professionals en ontwikkelplannen die door aanbieders moeten worden opgesteld en uitgevoerd. Behalve via gesprekken met contractmanagers en de Wijkzorg Allianties heeft het college geen manieren georganiseerd om grip te houden op gelijkheid in het toegangsproces.  Cliënten en cliëntenorganisaties signaleren dat met name cliënten met atypische ondersteuningsvragen stuiten op gebrek aan kennis en vraagverhelderingsvaardigheden. Het is ons niet bekend of het college daarvan op de hoogte is.

Norm: de toegang is onderscheidend

De opzet en de uitvoering van de toegang is zodanig dat een adequaat onderscheid wordt gemaakt tussen mensen die wel en niet in aanmerking komen voor ondersteuning.

De toegang dient ervoor te zorgen dat er een adequaat onderscheid gemaakt wordt tussen mensen voor wie de voorziening wel en niet bedoeld is. In de Nadere regels maatschappelijke ondersteuning 2019 staan een aantal 'voorwaarden voor verstrekking' van AO- en DB-voorzieningen vermeld, maar tamelijk algemeen. Criteria hierbij zijn dat Amsterdammers zich zonder ondersteuning niet (zelfstandig) redden en dat de ondersteuningsvraag niet met voorliggende voorzieningen valt op te lossen. Hiermee blijft er nog veel ruimte voor interpretatie over wanneer iemand wel en niet meer voldoende in staat is om zichzelf te redden. In de Nadere regels maatschappelijke ondersteuning 2019 worden daarnaast aspecten genoemd die beoordelaars dienen mee te nemen bij het maken van een inschatting of AO en DB nodig zijn. Zo dient men van een viertal mogelijkheden uit te sluiten dat die eventueel een oplossing zouden kunnen bieden voor de hulpvraag: door middel van eigen kracht; door de inzet van het eigen sociale netwerk te vergroten; door een beroep te doen op andere wetgeving (zoals Wlz en Zvw) of door gebruik te maken van basisvoorzieningen.  Maar het uitgangspunt van het college is dat het aan de professionals is om te bepalen wanneer en of iemand aan deze criteria voldoet. Het college wil professionals maximale ruimte bieden om binnen globale gemeentelijke kaders eigen afwegingen te maken. 

Het college heeft de onderscheidende functie van de toegang op twee niveaus georganiseerd. Dát er onderscheid gemaakt wordt, is geregeld op het niveau van de aanbieders: bij de inkoop van zorg en ondersteuning worden afspraken gemaakt over het maximaal aantal te leveren voorzieningen en over het aantal unieke cliënten dat een organisatie moet bedienen. Gezamenlijk zorgen die afspraken ervoor dat er een prikkel voor doorstroom is.   Op het niveau van de individuele toegang, ongeacht of die plaatsvindt bij een klanthouder of een georganiseerde afdeling binnen de aanbieder, wordt vervolgens per hulpvrager bekeken of hij of zij in aanmerking komt voor een voorziening AO of DB. Omdat het op dit niveau is dat het individuele onderscheid wordt gemaakt, staat deze stap in het proces centraal in deze paragraaf.

Om te bepalen of het college voldoende doet om mogelijke problemen te verhelpen in de onderscheidendheid van de toegang bekijken we a) wat we weten over het functioneren van de toegang op dat punt, b) in hoeverre het college dat ook weet en c) wat het college doet om het functioneren van de toegang op dat punt te verbeteren of problemen te verhelpen.

Functioneren van de toegang

Om te bepalen hoe de toegang functioneert als het gaat om het adequaat onderscheiden van mensen die wel en niet in aanmerking komen voor de voorzieningen, dient men in ieder geval informatie te hebben over hóe dat onderscheid in de praktijk gemaakt wordt. Hierbij beschouwen we de momenten waarop in het proces onderscheid wordt gemaakt (zogenaamde beslismomenten) en de gronden waarop (inhoudelijk) apart. Beide punten bespreken we hieronder, evenals overige signalen over onderscheidenheid.

Beslismomenten in het proces

Hoe de beslismomenten (momenten waarop onderscheid wordt gemaakt tussen mensen die wel en niet in aanmerking komen voor de voorzieningen) geregeld zijn in het proces is voor ZIN- en Pgb-aanvragen niet gelijk. Voor een Pgb-aanvraag is er in feite slechts één beslismoment, namelijk wanneer het college, op basis van het advies van het IAB, besluit ofwel een positieve ofwel een negatieve beschikking uit te geven. Hoe dit in zijn werk gaat bespreken we aan het einde van deze paragraaf. Gedurende het toegangsproces voor een ZIN-voorziening zijn er echter drie verschillende beslismomenten.    We bespreken hierna elk beslismoment.

Eerste beslismoment ZIN
Het eerste beslismoment in het toegangsproces vindt plaats op het moment dat iemand zich heeft gemeld (eerste contact) en de professional een eerste inschatting maakt of iemand mogelijk in aanmerking komt voor een voorziening of niet. Feitelijk wordt de beslissing over het al dan niet in aanmerking komen voor een voorziening dus dan al genomen. Deze stap wordt niet geregistreerd. Dit komt doordat uitvoerders de administratieve last van het aanmaken van een dossier willen voorkomen als hun inschatting is dat iemand niet in aanmerking komt. Dit is in lijn met de wens van het college om de administratieve druk laag te houden. Voor veel hulpverleners is RIS - naast het registratiesysteem van de eigen instelling - een tweede administratiesysteem. Van mensen die zich bij een toegangspoort melden en waarvoor direct wordt ingeschat dat zij niet in aanmerking komen voor een Wmo-voorziening AO/DB wordt geen dossier aangemaakt.  Dat betekent dat er geen informatie beschikbaar is over de schifting die op dit punt in het proces, namelijk helemaal aan het begin, wordt gemaakt.  Het is niet bekend om hoeveel mensen het gaat en ook niet met welk type vragen zij zich melden.

Tweede beslismoment ZIN
Het tweede beslismoment vindt plaats op grond van een aantal basiskenmerken van de cliënt. Na het invullen van de cliëntkenmerken in het RIS-dossier wordt een beslissing gemaakt over het vervolgtraject voor de betreffende klant. Hierbij kiest de hulpverlener uit vier mogelijke opties:  

  • cliënten die zelfredzaam zijn (eventueel in combinatie met activiteiten uit de 0e lijn);
  • cliënten die kortdurende ondersteuning krijgen;
  • cliënten die doorgaan naar vraagverheldering en beoordeling;
  • cliënten die niet in aanmerking komen voor ondersteuning. 

Dit wordt voor elk nieuw dossier ingevuld en is een verplichte vraag om verder te kunnen in het dossier. Dit beslismoment komt in het beleid niet terug.

Afdeling Zorg geeft aan dat het in 2018 in totaal elf keer is voorgekomen dat iemand als voldoende zelfredzaam werd beoordeeld op basis van de cliëntgegevens. Hoe de verdeling van de andere aanvragers was in 2018 is niet bekend; die cijfers zijn op één hoop gegooid met de gegevens over 'conclusie na vraagverheldering' (zie verderop). 

Derde beslismoment ZIN
Het derde moment waarop onderscheid wordt gemaakt tussen mensen die wel en niet in aanmerking komen voor een voorziening is rondom de ‘vraagverheldering/beoordeling’. Dit is de fase die ook wel bekend staat als de ‘intake’. Na het vraagverhelderingsgesprek (ook wel: toegangsgesprek), waarbij in ieder geval de ZRM is afgenomen, wordt met de cliënt samen besproken of en in welke vorm hij of zij verder geholpen wordt door Wijkzorg. De keuze die hier wordt gemaakt bepaalt de verdere ondersteuning die de cliënt van het wijkzorgnetwerk krijgt en daarmee ook de registratiemogelijkheden in RIS.

De registratiegegevens in RIS over het derde beslismoment kennen een aantal beperkingen voor wie ze wil gebruiken om een beeld te krijgen van de onderscheidenheid van de toegang. Op een rijtje:

  • Aanvragers die ofwel direct aan de poort, ofwel ten tijde van het tweede beslismoment zijn aangemerkt als dat zij niet in aanmerking komen, worden in deze registraties niet meegenomen. De cijfers over het derde beslismoment kennen dus een vertekening in zoverre dat mensen die niet in aanmerking komen voor de voorziening het stadium van vraagverheldering meestal al niet bereiken. De registraties van de mensen die geen ondersteuning toegekend krijgen betreffen dus alleen de mensen die worden afgewezen na de vraagverheldering te hebben bereikt, in plaats van alle mensen die in toegangstraject worden 'afgewezen'.
  • Op dit gegeven worden uitsluitend nieuwe dossiers meegenomen; uitbreidingen blijven hier buiten beeld. Dat wil zeggen dat iemand met een bestaande voorziening die zich daarnaast aanmeldt voor AO of DB in deze telling niet wordt meegenomen, omdat er voor die persoon al een dossier in RIS bestaat.
  • In dit stadium wordt (nogmaals) bekeken óf iemand voor ondersteuning in aanmerking komt: om welke voorziening het eventueel gaat is pas later aan de orde. De registraties van deze stap betreffen dus ook cliënten die uiteindelijk een Hbh/Logeeropvang/onbekende levering krijgen. Deze groepen laten we in het onderzoek verder buiten beschouwing.

Hieronder geven we voor de periode van 1 juli 2017 tot 1 juli 2019 weer hoeveel mensen halfjaarlijks terechtkomen bij het tweede en derde beslismoment en wat de verdeling over vervolgmogelijkheden in de praktijk is.

Tabel 10.1 Tweede en derde beslismoment, RIS Wijkzorg 
Conclusie na vraagverheldering2e helft 20171e helft 20182e helft 20181e helft 2019
Afgewezen (zelfredzaam/niet in aanmerking)40294159
Kortdurende ondersteuning45431784
Langdurige ondersteuning2.7283.4082.7182.930
Onbekend /
nog in behandeling
383289442466
Totaal3.1963.7693.2183.539

Er is over zo'n 3.000-3.500 dossiers per half jaar een beslissing genomen. Het merendeel van de beslissingen leidt tot langdurige ondersteuning (83-90% tussen juli 2017 en juli 2019). Dat is een logisch gevolg gegeven de praktijk dat er op twee momenten vóór de vraagverheldering (bij het al dan niet aanmaken van een dossier en na het invullen van de basisgegevens) al een inschatting wordt gemaakt van de hulpvraag. Verder valt op dat van relatief veel aanmeldingen na de vraagverheldering nog onbekend is wat het vervolg zal zijn (ergens tussen de 8-14% per half jaar).

De cijfers zijn een weergave van de 'eindstand'; het type hulp waarop mensen aan het einde van het jaar zijn uitgekomen. Het is mogelijk dat, gedurende het toegangstraject of tijdens de levering, wordt besloten dat een andere vorm van ondersteuning passender is: over 2018 geeft afdeling Zorg aan dat er van de 70 cliënten die over dat jaar als zelfredzaam staan aangemerkt, er 31 zijn die eerst nog een periode kortdurende ondersteuning hebben ontvangen. Van de 6.126 cliënten waarvoor in 2018 is besloten dat zij langdurige ondersteuning zouden gaan ontvangen, zijn er 8 die daarvoor eerst kortdurende ondersteuning kregen. Over het vervolg van de 60 cliënten die in 2018 gemarkeerd stonden als ontvangers van kortdurende ondersteuning, was ten tijde van het aanleveren van de data (juli 2019) nog geen informatie beschikbaar. Deze cijfers laten zien hoe de onderscheidende functie van de toegang in de praktijk uitpakt: het merendeel van de cliënten waarvoor na vraagverheldering een besluit wordt genomen over passende ondersteuning krijgt direct langdurige ondersteuning toegewezen. Het aandeel dat via kortdurende ondersteuning alsnog langdurige ondersteuning krijgt is (heel) klein.

Evaluatie en herindicatie
Evaluatie en herindicatie vinden maximaal een jaar nadat de voorziening is toegekend plaats.  Dit is een verplicht onderdeel van de facturatie: een levering kan alleen uitbetaald worden indien deze tijdig is geëvalueerd. Tijdens de evaluatie wordt bepaald of iemand in aanmerking komt voor een verlenging van de voorziening of dat de cliënt uitstroomt. Dit gebeurt voor elke individuele levering. Onderstaand overzicht toont de uitkomsten per half jaar voor evaluaties van de leveringen AO en DB. 

Tabel 10.2 Besluit na evaluatie per levering, per half jaar (RIS Wijkzorg) 
 2e helft 20171e helft 20182e helft 2018 1e helft 2019
Ambulante ondersteuning
Uitstroom8341.1031.1971.635
Verlenging1.6123.1383.1733.591
Totaal AO2.4464.2414.3705.226
Dagbesteding
Uitstroom7739439711.025
Verlenging1.2641.6701.7371.809
Totaal DB2.0372.6132.7082.834


Sinds juni 2017 is de maatregel ingegaan dat toekenningen van AO- en DB-voorzieningen in ZIN een looptijd van maximaal een jaar mogen hebben. Dat betekent dat voorzieningen sindsdien eerder en vaker dan voorheen verlengd moeten worden. Dit verklaart volgens afdeling Zorg de verdubbeling van het aantal verlengingen in de eerste helft van 2018 en het min of meer constant blijven van het aantal verlengingen in de periodes daarna. 

Beslismomenten in het Pgb-proces
Een Pgb-aanvraag wordt door een cliëntondersteuner, vaak iemand van Stichting MEE of een Madi, ingediend in RIS. Hierbij is de cliëntondersteuner verplicht de aanvraag in te dienen, ook al maakt hij of zij de inschatting dat degene voor wie de aanvraag wordt gedaan niet in aanmerking komt voor de betreffende voorziening. De cliëntondersteuner kan er wel voor kiezen de aanvraag 'geforceerd' in te dienen, waarmee hij of zij aan het IAB het signaal afgeeft zijn of haar bedenkingen te hebben bij de aanvraag. Volgens het IAB komt dit met zo'n één keer per maand weinig voor, wat zij opvallend vinden gegeven het totaal aantal aanvragen en de verantwoordelijkheid van Wijkzorg om een inschatting te maken van iemands Pgb-bekwaamheid.  De cliëntondersteuner kan niet zelf besluiten dat iemand niet in aanmerking komt voor de voorziening.

Sinds mei 2018 is het ook mogelijk om direct een aanvraag voor een Pgb bij het IAB in te dienen. Na het gesprek met de cliënt en een eventueel huisbezoek (bij nieuwe cliënten) stelt het IAB een advies op. Dit wordt door de afdeling Services en Data van de gemeente getoetst, waarna die de positieve of negatieve beschikking afgeeft.

Tabel 10.3 toont de verdeling van positieve en negatieve Pgb-beschikkingen per half jaar, voor de periode januari 2018 tot en met juni 2019.

Tabel 10.3 Besluit Pgb-aanvragen per half jaar 
Beschikking1e helft 20182e helft 20181e helft 2019
Ambulante ondersteuning879676762
Toegekend796593673
Afgewezen838389
Dagbesteding9875105
Toegekend866194
Afgewezen121411
Totaal977751867

Tabel 10.3 laat zien dat er in 2018 over het hele jaar voor 1.728 Pgb-aanvragen beschikkingen zijn uitgegeven, iets meer in de eerste helft (56%) dan in de tweede helft van het jaar. Het aantal in de eerste helft van 2019 ligt daartussenin. Het overgrote deel van de Pgb-beschikkingen (ongeveer 90%) heeft betrekking op aanvragen voor een AO-voorziening. Slechts ongeveer 10% betreft een aanvraag voor een DB-voorziening. Van het totaal aantal aanvragen wordt ongeveer 85% positief beschikt. Deze verdeling is min of meer gelijk voor AO (86%) en DB (84%). Op 15% van de PGB-aanvragen ingediend bij het IAB volgt dus een negatieve beschikking.

Inhoudelijke gronden voor onderscheid niet of nauwelijks bekend

Inhoudelijke gronden voor onderscheid ZIN niet bekend
Er is geen informatie beschikbaar over de inhoudelijke gronden waarop de afweging rondom een ZIN-toekenning in de praktijk wordt gemaakt. We weten dus ook niet of de richtlijnen voor het verstrekken van de voorziening worden nageleefd. We weten alleen, zoals besproken bij de vorige norm, dat het per cliëntondersteuner of klanthouder kan verschillen hoe hij of zij de afweging maakt. Een hieraan onderliggend probleem, dat ook door aanbieders wordt gesignaleerd , is dat niet omschreven is wat ambulante ondersteuning precies inhoudt. Dan kan het bijna niet anders dat verschillende klanthouders tot verschillende oordelen komen.

Cliëntenbelang signaleert dat als gevolg van de manier waarop de toegang in Amsterdam is georganiseerd, ZIN-aanvragen direct bij de aanbieder plaatsvinden en er geen afwijzende beschikking wordt uitgegeven wanneer iemand niet in aanmerking komt. Daardoor is het voor het college niet inzichtelijk hoeveel mensen worden afgewezen, in hoeverre zij daar bezwaar tegen hadden en wat er daarna met hen gebeurt. Het algemene beeld is echter dat er weinig bezwaren worden ingediend tegen het niet toekennen van zorg in natura. Of de volgens Cliëntenbelang complexe procedure hierbij een rol speelt, is onbekend. 

Uit onderstaand voorbeeld wordt duidelijk dat sommige situaties vanuit verschillende perspectieven anders beoordeeld kunnen worden.

Ervaringen van clienten
Emmy vertelt dat haar vriendin goed functioneert; ze heeft een baan en zorgt daarnaast voor haar zieke moeder. Tegelijkertijd heeft zij een verleden waaraan ze een psychische kwetsbaarheid heeft overgehouden. Onder stressvolle omstandigheden, bijvoorbeeld rondom haar moeder, speelt haar oude gedrag weer op en maakt ze haar post niet open. Als dit te lang aanhoudt, kan dit uiteraard zorgen voor grotere problemen zoals schulden. Ze is gebaat bij wekelijkse hulp voor een vrij korte periode (bijvoorbeeld een half jaar). Voor ambulante ondersteuning werd ze ‘te licht’ bevonden. Emmy vindt het erg vervelend dat de situatie van haar vriendin eerst moest verslechteren voordat ze hulp kreeg, terwijl een eerdere lage inzet van AO juist een verslechtering van de situatie had kunnen voorkomen.

Inhoudelijke gronden voor beslissing Pgb (beperkt) toegelicht in beschikking
Over de achtergrond van Pgb-besluiten is beperkte informatie beschikbaar in de negatieve beschikkingen. Omdat het om een kleine groep van mensen gaat (ongeveer 100 per jaar) zijn de overwegingen om geen ondersteuning toe te kennen vaak individueel van karakter. Er zijn dus geen algemene inhoudelijke gronden voor het afwijzen van een Pgb-aanvraag te noemen.  Ook het IAB kan niet zeggen wat de belangrijkste gronden voor een negatief advies zijn. De belangrijkste criteria voor de advisering door het IAB zijn de motivatie voor een Pgb en de voorziening bij de aanvrager, de intensiteit van de te indiceren voorziening, de Pgb-bekwaamheid van de aanvrager of zijn of haar vertegenwoordiger en de keus tussen professionele of niet-professionele ondersteuning. 

De afdeling Zorg heeft beschikking over informatie die gebruikt kan worden bij het maken van onderscheid, die voor het IAB niet beschikbaar is, zoals gegevens uit het GBA. Het IAB moet daarom afgaan op de informatie van de aanvrager om te komen tot een inhoudelijk advies. De wijze van organisatie (toetsing van het advies op inhoudelijke gronden door de afdeling Zorg), zorgt er voor dat er een extra stap in het proces plaatsvindt.

Overige signalen over de onderscheidendheid van de toegang

Behalve het bovenstaande hebben wij nog een paar signalen gekregen over het al dan niet adequaat onderscheiden van mensen die voor een voorziening in aanmerking komen.

Een aanbieder stelde in een gesprek dat zij nog nooit had meegemaakt dat iemand werd afgewezen voor ondersteuning, omdat hij of zij niet in aanmerking zou komen voor de betreffende voorziening (ZIN).  Hoewel dit maar door één aanbieder is genoemd, is onze indruk dat de meeste Madi's, MEE en aanbieders in eerste instantie de mensen die bij hen binnenlopen willen helpen bij hun problemen. Mensen zitten vaak met een complex aan problemen (financieel, sociaal, psychisch), zodat het niet altijd hoeft te leiden tot een aanvraag in het kader van de Wmo. Maar echte afwijzingen vinden voor ZIN weinig plaats. Ook bestaat de indruk bij sommige gesprekspartners dat mensen eerder te laat dan te vroeg binnenkomen om nog binnen de Wmo te kunnen worden geholpen. In het bijzonder gaat het daarbij om ouderen. Volgens deze gesprekspartners is dit een gevolg van het beleid van de gemeente dat mensen aanmoedigt om zo lang mogelijk thuis te blijven wonen. Mensen denken door dat beleid soms onterecht dat zij geen aanspraak kunnen maken op ondersteuning en wachten dan (te) lang voordat zij zich aanmelden. 

Een enkele Madi voert echter wel een wat ander beleid. Wanneer mensen met een ondersteuningsvraag zich bij deze Madi melden, wordt voor het overgrote deel van hen passende ondersteuning gezocht in de vorm van voorzieningen in de wijk. Volgens deze Madi komt het slechts een enkele keer voor dat mensen met een ondersteuningsvraag worden doorverwezen naar AO- of DB-aanbieders. De Madi gaat ervan uit dat het doel van de Wmo-herziening van 2015 was om af te schalen. Dus: minder mensen in de eerste- of tweedelijnszorg, en zoveel mogelijk de oplossing vinden in de wijk of in het informele netwerk.  De andere Madi's, die wij hebben gesproken, keken hier anders tegenaan.

Deelconclusie

Om te bepalen hoe de toegang functioneert als het gaat om het onderscheiden van mensen die wel en niet in aanmerking komen voor voorzieningen hebben we in eerste instantie de verschillende beslismomenten in respectievelijk het ZIN- en het Pgb-proces bekeken.

Onze conclusie is dat wat er bij de eerste twee beslismomenten gebeurt 'onder de radar plaatsvindt': er wordt niets over vastgelegd en het is dus onduidelijk hoeveel mensen al in eerste instantie worden afgewezen. Opgemerkt moet worden dat de meeste Madi's, MEE en aanbieders in eerste instantie de mensen die bij hen binnenlopen willen helpen bij hun problemen. Dat hoeft niet altijd tot een aanvraag in het kader van de Wmo te leiden, maar echte afwijzingen lijken voor ZIN niet veel plaats te vinden. Een aanvraag voor een Pgb kan een aanvrager altijd doorzetten naar het IAB, ook al twijfelt de Madi of aanbieder er aan.

Over de inhoudelijke gronden voor het afwijzen van een aanvraag voor een voorziening is vrijwel niets te zeggen. Het gebrek aan informatie maakt dat we niet kunnen beoordelen hoe de toegang op dit punt, het adequaat onderscheiden van de mensen voor wie de voorzieningen wel en niet bedoeld zijn, functioneert.

Weet het college hoe de toegang functioneert?

Er is volgens de afdeling Zorg geen of minimaal inzicht in de Amsterdammers die worden afgewezen voor een ZIN-voorziening.  Er is wel zicht op de Amsterdammers die een Pgb-aanvraag doen en welk besluit daarop volgt. Hoe de schifting bij ZIN precies gemaakt wordt is bij het college niet bekend, doordat de toegang is belegd bij een grote hoeveelheid aanbieders en mogelijk individuele klanthouders. Hoe dat bij Pgb-aanvragen gebeurt, is op individueel niveau beperkt inzichtelijk in de beschikkingen, maar de algemene gronden die worden aangehouden zijn niet bekend. Ook bezwaarschriften (zowel ZIN als Pgb) geven weinig inzicht: die bevatten slechts in algemene termen informatie over de grond waarop een besluit wordt genomen. Er is te weinig zicht om te bepalen of de toegang een adequaat onderscheid borgt tussen Amsterdammers die wel en niet in aanmerking komen.

Het college heeft in beeld hoeveel mensen wel toegelaten worden tot de voorzieningen. Het college heeft niet in beeld hoeveel mensen niet worden toegelaten tot de voorzieningen. Dit komt doordat er bij de eerste stappen van de toegang niet wordt geregistreerd. Onduidelijk is voor hoeveel mensen op dat moment wordt bepaald dat een AO- of DB-voorziening niet passend is.

Wat doet het college (niet) om problemen rond onderscheidenheid te verhelpen?

Het college hanteert als belangrijkste norm voor het niet toekennen van een voorziening dat de hulpvrager ondersteuning kan krijgen door middel van eigen kracht, door de inzet van het eigen sociale netwerk te vergroten, door een beroep te doen op andere wetgeving (zoals Wlz en Zvw) of door gebruik te maken van basisvoorzieningen.  Hoewel het college formeel de beschikking afgeeft voor een voorziening legt ze in de praktijk bij ZIN de meeste besluitvorming neer bij de professionals van de aanbieders. Bij een Pgb voert de afdeling Zorg nog een eigen toetsing uit.

Bij ZIN toetst het college de ondersteuningsplannen, die de professionals opstellen, niet inhoudelijk en geeft de beschikkingen geautomatiseerd af als het ondersteuningsplan door klanthouder en cliënt is ondertekend. Hoe de professionals hun afweging maken is bij het college niet bekend. Het college onderneemt geen actie om zicht te houden op hoe de professional het onderscheid maakt, of om te sturen op de kwaliteit van de afweging. Wel heeft het college met de aanbieders volumeafspraken gemaakt en afspraken over het aantal minimale cliënten. Die afspraken reguleren in zekere mate het aantal cliënten en dus dat er onderscheid wordt gemaakt tussen diegenen die wel en geen ondersteuning krijgen. Dit dwingt een zekere mate van verloop af en ook de prikkel om goed te toetsen of cliënten echt een maatwerkvoorziening nodig hebben of wellicht toekunnen met een algemene voorziening. 

Wat doen andere partijen?
De Madi’s functioneren als cliëntondersteuner bij het opstellen van een Pgb-aanvraag. Als iemand een Pgb-aanvraag wil indienen, ook al heeft de Madi hem of haar dat ontraden of duidelijk gemaakt dat de aanvraag niet haalbaar is, dan dient de maatschappelijk werker in veel gevallen een zogenoemde ‘geforceerde aanvraag’ in en schrijft daarbij een toelichting. Op grond hiervan kan het IAB dan een advies opstellen aan het college.

Een aanbieder meent dat de klanthouders bewust moeten worden gemaakt van de bredere context van de enorme vraag die er is naar ondersteuning en de urgentie moeten voelen van anderen die er ook een beroep op doen. Anders nodigt de huidige organisatievorm wellicht uit tot het te lang vasthouden van cliënten, of het aannemen van cliënten die ergens anders ook (mee) geholpen zouden kunnen worden. Deze aanbieder creëert dit bewustzijn bij ambulant ondersteuners door hen zelf klanthouder te laten zijn. De uitvoerend professionals lopen zelf de zogenaamde 'startlijst' af (waarop aanvragen worden geregistreerd) en maken het onderscheid tussen cliënten die wel en niet in aanmerking komen. 

Conclusie

In de eerste stappen van het toegangsproces vindt veel 'onder de radar plaats': er wordt niets over vastgelegd en het is dus onduidelijk hoeveel mensen al in eerste instantie worden afgewezen. Opgemerkt moet worden dat de meeste Madi's, MEE en aanbieders in eerste instantie de mensen die bij hen binnenlopen, willen helpen bij hun problemen. Dat hoeft niet altijd tot een aanvraag in het kader van de Wmo te leiden. Een aanvrager kan een aanvraag voor een Pgb altijd doorzetten naar het IAB, ook al twijfelt de Madi of aanbieder eraan.

Over de inhoudelijke gronden voor het afwijzen van een aanvraag voor een voorziening is vrijwel niets te zeggen. Het gebrek aan informatie maakt dat we niet kunnen beoordelen hoe de toegang op dit punt, het adequaat onderscheiden van de mensen voor wie de voorzieningen wel en niet bedoeld zijn, functioneert. Ook het college heeft daar geen zicht op. Het weet hoeveel mensen wel toegelaten worden tot de voorzieningen, maar niet hoeveel er niet worden toegelaten.

Hoewel het college formeel de beschikking afgeeft voor een voorziening legt ze in de praktijk bij ZIN de meeste besluitvorming neer bij de professionals van de aanbieders. Hoe de professionals hun afweging maken is bij het college niet bekend. Het college onderneemt geen actie om zicht te houden op hoe de professional het onderscheid maakt, of om te sturen op de kwaliteit van de afweging voor ZIN-aanvragen. Bij een Pgb volgt het college meestal het advies van het IAB, maar hier voert de afdeling Services en Data nog een eigen toetsing uit. Het college heeft met de aanbieders volumeafspraken gemaakt en afspraken over het aantal minimale cliënten. Die afspraken reguleren in zekere mate het aantal cliënten en dus dát er onderscheid wordt gemaakt tussen diegenen die wel en geen ondersteuning krijgen.

Norm: de toegang zorgt voor een aanbod dat aansluit op de vraag

De opzet en de uitvoering van de toegang is zodanig dat de vrager een aanbod van ondersteuning krijgt dat aansluit op de vraag die hij of zij heeft.

De toegang dient zo georganiseerd te zijn dat passende ondersteuning voor de geformuleerde vraag kan worden gevonden: het matchen van vraag en aanbod. Vier functies van het toegangsproces zijn hierbij relevant: het onderscheid tussen mensen die wel en niet in aanmerking komen, vraagverheldering, beoordeling en inschatting van welke hulp passend is en het daadwerkelijk organiseren van passende hulp (al dan niet door doorverwijzing). De eerste drie stappen zijn onder andere normen besproken (de toegang is onderscheidend, de toegang is gelijk). We richten ons in deze paragraaf op de laatste twee stappen in het proces, die ervoor moeten zorgen dat het aanbod aansluit op de vraag: het bepalen van welke en hoeveel ondersteuning nodig is, en het vinden van de juiste aanbieder voor die ondersteuning.

Om te bepalen of het college voldoende doet om mogelijke problemen te verhelpen in de aansluiting van het aanbod op de vraag door de toegang bekijken we a) wat we weten over het functioneren van de toegang op dat punt, b) in hoeverre het college dat ook weet en c) wat het college doet om het functioneren van de toegang op dat punt te verbeteren of problemen te verhelpen.

Functioneren van de toegang

Weinig informatie over de passendheid en de omvang van de ondersteuning
Er is nauwelijks directe informatie over de wijze waarop wordt bepaald hoeveel en welke ondersteuning passend is voor de vraag die de aanvrager heeft. Zowel college als aanbieders lijken ervan uit te gaan dat professionals voldoende concrete ervaring en kennis hebben om vast te stellen wat passende ondersteuning is. Over twee aspecten is informatie uit het RIS beschikbaar, namelijk over de goedkeuring van het ondersteuningsplan door de cliënt en over bezwaren en beroepsprocedures.

De cijfers over de goedkeuring van het ondersteuningsplan (en eventuele wijzingen daarin) zijn niet bruikbaar om te bepalen of cliënten het eens zijn met het voorgestelde aanbod. Dit komt doordat er geen context (over het type wijziging of het proces voorafgaand aan de goed- of afkeuring) beschikbaar is en de gegevens inhoudelijk dus lastig te duiden zijn.  Het geeft wel een beeld van hoe vaak het voorkomt dat een cliënt niet akkoord gaat met het ondersteuningsplan, namelijk zeer zelden. Alleen bij de GGZ-doelgroep komt het wel eens voor dat aanvragers het plan niet willen goedkeuren. Volgens twee aanbieders ligt daaraan eerder wantrouwen aan de kant van de aanvrager ten grondslag (dan een gebrek aan passendheid van de voorziening). De aanbieder probeert dan de voorgenomen ondersteuning zoveel mogelijk in brede doelen en algemene termen te formuleren.  In een enkel geval wordt er toch ondersteuning ingezet, ook al heeft de aanvrager niet ondertekend (over de eerste helft van 2019 zo'n 130 keer).

In de bestuursrapportages is informatie opgenomen over het aantal bezwaren en beroepen.

Tabel 11.1 Aantal bezwaren en beroepen over AO en DB
 BezwarenBeroepen
2017201820172018
Ambulante ondersteuning941441518
Dagbesteding12921

Het aantal ingediende bezwaren nam bij AO in 2018 toe tot 144. Vooral in de tweede helft van 2018 werden veel bezwaren ingediend (namelijk 97). Een duidelijke relatie met de instroom is er niet; de instroom was in de tweede helft van 2018 juist lager dan in de eerste helft van dat jaar. Het aantal beroepsprocedures bleef ongeveer gelijk. Bij dagbesteding is zowel het aantal bezwaren als gevoerde beroepsprocedures laag. Hoewel we hierover geen concrete cijfers hebben, bestaat de indruk dat het merendeel van de bezwaren wordt ingediend door aanvragers van een Pgb.  Ook het IAB erkent dat er veel bezwaren binnenkomen, met name over AO. Zij houden inmiddels capaciteit vrij om bezwaren op korte termijn te kunnen afhandelen. 

Naast de beperkte cijfers over de aansluiting van het aanbod bij de vraag is er een enkel signaal te noemen. Een eerste is dat veel aanbieders met een gemiddelde inzet van ondersteuning per cliënt werken. De aanbieder geeft dan aan dat de medewerker een maximum of een gemiddelde inzet aan uren per week moet halen. In de praktijk wordt er door de medewerker bij de levering van zijn ondersteuning afgerond, wat vaak niet in het voordeel van de cliënt is. Hij krijgt dan dus minder ondersteuning dan is vastgelegd in het ondersteuningsplan.

Een tweede is dat evaluaties van ondersteuningsplannen minder vaak tijdig worden uitgevoerd. Dit wordt gemeld in de eerste en tweede bestuursrapportage over 2018. Dit verhoogt de kans dat ondersteuning die onvoldoende passend is voor de aanvrager niet wordt bijgesteld.

Een laatste signaal is dat de geboden ondersteuning in uren/dagdelen Ervaringen van cliëntenniet altijd toereikend is voor cliënten. Hieronder staat een tweetal voorbeelden (zie kader).

Ervaringen van cliënten

Josh signaleert in zijn kennissenkring dat sinds 2015 de toegang strenger is geworden en mensen minder uren krijgen. Zelfs mensen van wie de gezondheid alleen maar achteruitgaat, krijgen minder uren bij een herindicatie. Gevolg hiervan is dat mensen soms te weinig hulp krijgen en zoveel achteruitgaan dat een opname noodzakelijk is.

Emir vertelt dat een vriend van hem vier dagdelen dagbesteding ontving. Omdat het goed ging met die vriend, ging hij terug naar twee dagdelen. Maar er werd met hem niet gewerkt naar een alternatief voor de twee dagdelen die hij nu 'vrij' was. Daardoor kwam hij algauw in een neerwaartse spiraal terecht.

Veel problemen bij het vinden van passende ondersteuning
Over het vinden van passende ondersteuning is meer informatie dan over de passendheid en de omvang van de ondersteuning als zodanig. De informatie is afkomstig uit de gesprekken die we hebben gehouden met het maatschappelijk werk, de aanbieders, cliënten en cliëntenorganisaties, hier en daar ondersteund door cijfers. De belangrijkste vraagstukken zijn de wachttijden als gevolg van het budgetmaximum, de kennis over het aanbod en de rol van de aanbieders.

Het college heeft voor 2019 met de gecontracteerde aanbieders een maximumbudget afgesproken. De achtergrond hiervan is beheersing van de uitgaven. Aangezien de budgetten worden bepaald per cliënt, betekent dit dat aanbieders geen nieuwe cliënten aannemen als het maximumbudget in zicht is. Dit bemoeilijkt het plaatsen en doorverwijzen van cliënten. In de praktijk blijken aanbieders enige malen per jaar een tijdelijke acceptatiestop in te voeren om overschrijding van het maximumbudget te voorkomen en om het mogelijk te maken om gespreid over het jaar nieuwe cliënten te accepteren.  Hierdoor krijgen aanvragers in toenemende mate bericht dat ze moeten wachten tot er weer plek is of dat er tijdelijk geen cliënten worden aangenomen bij die aanbieder. Afdeling Zorg geeft aan dat er wachtlijsten zijn voor bepaalde typen zorg, maar staat dit niet toe en monitort hier bewust op. Er is in de Voorjaarsnota extra geld vrijgemaakt om knelpunten op te lossen. Volgens afdeling Zorg staat de kwaliteit van de zorg die geleverd wordt niet onder druk.

Als de uitstroom zou toenemen, zouden er uiteraard meer plaatsen vrijkomen. Een enkele aanbieder meldde ons dat ze actief inzetten op het bevorderen van de uitstroom, bijvoorbeeld door medewerkers een cursus te laten volgen over hoe je Wlz-financiering kunt aanvragen en wie daarvoor in aanmerking komen. Het probleem is nog urgenter als het om specialistische vormen van ondersteuning gaat, bijvoorbeeld voor aanvragers met een GGZ-achtergrond. Er zijn maar een paar aanbieders in de stad die dergelijke ondersteuning kunnen leveren; andere aanbieders weigeren deze cliënten, omdat ze de complexiteit van de problematiek niet aan kunnen. 

Normaal is dat een aanvrager 2 à 4 weken moet wachten op de start van de ondersteuning (zowel AO als DB). Het college heeft met de aanbieders in 2017 een norm afgesproken over de wachttijd tussen de aanmelding en de start van de levering van de ondersteuning. De norm is dat de start binnen elf weken na de aanmelding moet plaatsvinden. Volgens het college zijn er volgens deze norm nagenoeg geen wachttijden en was in 2018 sprake van een vermindering van de wachttijd.  Het probleem lijkt echter dat bij dreigende overschrijding van het maximumbudget aanbieders geen nieuwe cliënten accepteren en dat er dan geen sprake is van aanmelding. Alleen zo valt het Ervaringen van cliëntenopvallende verschil te verklaren tussen de cijfers van het college in de bestuursrapportages en de informatie uit de vele door ons gevoerde gesprekken met diverse partijen.

Ervaringen van cliënten

Bij de dagbesteding duurde het erg lang voordat de aanvraag voor de dagbesteding goedgekeurd werd. Er was door de aanbieder al bepaald dat de moeder van Paul in aanmerking kwam, maar de gemeente moest nog toestemming geven. Tussen de kennismaking met de dagbesteding en de toestemming van de gemeente zaten drie maanden. Dit speelde in 2018.

Eelco en Romy moesten na het indienen van hun Pgb-aanvraag lang wachten voor ze iets hoorden. Nadat ze uiteindelijk een negatief advies hadden ontvangen, kregen zij vervolgens slechts één week om gebruik te maken van hun inzage- en correctierecht. Terwijl het IAB en de gemeente zelf zo'n negen weken hadden gedaan over het nemen van een besluit.

Er zijn veel aanbieders: per 1 juli 2019 zijn er 64 aanbieders ambulante ondersteuning en 39 aanbieders van dagbesteding. Het aanbod is door de vele aanbieders erg versnipperd waardoor het voor professionals moeilijk is om zicht te houden op wat er in de stad geboden wordt. Het aanbod is zo groot dat het soms lastig is de juiste partij te vinden. Dit bemoeilijkt het doorverwijzen van cliënten naar de aanbieder met het best passende aanbod. Door onder meer participatie in het wijkzorgnetwerk proberen professionals bij het maatschappelijk werk en bij aanbieders op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen. Ook de lijst van aanbieders op de website van de gemeente biedt een houvast, maar het blijft lastig om zicht te houden op de vele kleine initiatieven Ervaringen van cliëntendie er zijn.  Wat dit voor gevolgen heeft voor het vinden van passende ondersteuning voor een zorgvraag van een aanvrager is onduidelijk.

Ervaringen van cliënten

Er lijkt bij organisaties niet altijd kennis te zijn over wat iemand met een hulpvraag echt nodig heeft. Bijvoorbeeld over bijzondere schoonmaak. Eric wist van het bestaan af, bijvoorbeeld voor mensen die echt vervuilen in hun huis. Maar zijn kennis werd daar niet op gewezen door de aanbieder. Eric vindt dat het erg afhankelijk is van de persoon of iemand dit soort diensten kent of niet.

Paola kon via de website van de gemeente niet vinden welke dagbesteding bij haar zou passen. De dagbesteding die op die website staat, lijkt veelal gericht te zijn op ouderen terwijl zij veel jonger is.

Amsterdammers kunnen een aanvraag voor AO of DB rechtstreeks doen bij een aanbieder. Volgens de gegevens van de afdeling Zorg zou ongeveer een kwart van de aanvragers rechtstreeks bij de aanbieder hun aanvraag doen. Er bestaan bij verschillende van onze gesprekspartners vragen over de rol die aanbieders bij dit proces hebben. Volgens hen is het de vraag of een klanthouder die een cliënt naar een voorziening wijst dat altijd onbevangen doet en niet het eerst aan zijn eigen werkgever denkt.  Het gebeurt, zeker bij aanbieders met te weinig cliënten. Overigens ook bij aanbieders, die ‘te veel’ cliënten krijgen en daardoor het werk niet meer aan kunnen. De GGD vindt het lastig daar de vinger op te leggen. 

Een enkele aanbieder meende dat de huidige organisatievorm wellicht uitnodigt tot het te lang vasthouden van cliënten of het aannemen van cliënten die ergens anders ook (mee) geholpen zouden kunnen worden. Overigens bestaat het probleem niet alleen bij aanbieders van zorg, maar ook bij Madi’s. Ook voor hen zit er een financiële prikkel in de huidige organisatie om mensen met een LVB- of GGZ-problematiek binnen te halen, terwijl die in sommige gevallen misschien beter geholpen kunnen worden door MEE. 

Andere signalen over het niet aansluiten van het aanbod op de vraag
Een aanbieder van specialistische GGZ-hulp merkte op dat het voorkomt dat aanbieders cliënten weigeren vanwege de complexiteit van de problematiek, of de overtuiging dat iemand niet toe kan met de beschikbare uren, die door een reguliere aanbieder lager worden toegekend dan door de betrokken aanbieder van specialistische hulp. Specialistische hulp is duur en deze aanbieder wil wel klanten overdragen naar goedkopere ondersteuning. Maar het gat is groot en het lukt daarom lang niet altijd. 

Een ander knelpunt dat wordt genoemd, maar niet direct de aansluiting van aanbod op vraag beïnvloedt, is het gebrek aan contact tussen de Madi’s en het IAB. Het is voor Madi’s niet duidelijk wat er met Pgb-aanvragen gebeurt nadat zij ze hebben ingediend. Vanuit de functie van onafhankelijke indicatieadviseur, mijdt het IAB contact met Madi’s en andere partijen in Wijkzorg. Ook in geval van geforceerde aanvragen is er geen contact tussen het IAB en Madi’s, terwijl het volgens de Madi’s nuttig is om hun bezwaren te horen.

Deelconclusie
Er is maar beperkte informatie beschikbaar over de passendheid en de omvang van de ondersteuning die aanvragers in het toegangsproces verkrijgen. Het meest duidelijk is de toename van het aantal ingediende bezwaren bij AO, maar het stijgende aantal aanvragers kan hiervoor een verklaring zijn. Er zijn nogal wat problemen bij het vinden van passende ondersteuning. De wachttijden nemen toe doordat aanbieders geen nieuwe cliënten aannemen als het maximumbudget in zicht komt, dat ze met het college zijn overeengekomen. Door het grote aantal aanbieders is het voor professionals moeilijk om zicht te houden op het aanwezige aanbod, zodat ze niet altijd de juiste passende ondersteuning vinden. En het is de vraag of een aanbieder altijd de meest passende ondersteuning aan een cliënt aanbiedt dan wel de ondersteuning, die hij in huis heeft.

Weet het college hoe de toegang functioneert?

Het college hanteert als een van de uitgangspunten voor de toegang dat ze de professionals maximale ruimte wil bieden om binnen globale gemeentelijke kaders eigen afwegingen te maken. Bepaling wanneer casuïstiek (te) complex is, of de kennis en vaardigheden van de professional overstijgt laat het college bij de professional zelf. Dit is vaak individueel bepaald en/of afhankelijk van organisatie waar de professional werkt.  Vanuit dit uitgangspunt is het te begrijpen dat het college minder aandacht heeft voor de vraag in hoeverre de toegang en het toegangsproces een goede aansluiting van vraag en aanbod tot stand brengen.

Dat betekent niet dat het college niet op de hoogte is van enige ontwikkelingen. Over de wachttijden bij Madi's en Mee, alsmede die bij het IAB, rapporteert het college in de bestuursrapportages. De wachttijd als gevolg van (tijdelijke) acceptatiestops door aanbieders vanwege het met de gemeente overeengekomen maximumbudget komt in het overleg tussen de contractmanagers van de gemeente en de aanbieders aan de orde.

Het toenemend aantal bezwaren bij AO is in de bestuursrapportages van het college vermeld. De GGD heeft als toezichthouder gewezen op het vraagstuk van de rol van de aanbieder in het toegangsproces, hoewel ze het moeilijk vindt daar de vinger op te leggen.

Ten slotte heeft het college de allianties verplicht tot het maken van de jaarevaluaties en jaarplannen. Vanuit die opdracht mag worden verwacht dat het college deze documenten ook leest en dus op de hoogte is van de knelpunten en genomen acties van de allianties.

Wat doet het college (niet) om problemen rond gelijkheid te verhelpen?

In hoeverre het aanbod aansluit bij de vraag is niet een eerste aandachtspunt van het college. Desondanks neemt het een aantal maatregelen – soms vanuit een andere invalshoek (o.a. budgetbeheersing), die van belang zijn voor deze problematiek.

In de eerste plaats is er het financiële perspectief. In de in 2017 afgesloten contracten met aanbieders zijn volumeafspraken opgenomen. Deze omvatten een maximumbudget per aanbieder en een minimum aantal unieke cliënten, om ervoor te zorgen dat er voldoende doorloop is in het cliëntenbestand. Met de regeling van een jaarlijkse herschikking krijgen aanbieders enige speelruimte in het aantal aan te nemen cliënten. Er is echter sprake van een behoorlijke toename van het aantal mensen in de AO en DB van ongeveer 6.000 in AO en 4.000 in DB op 1 januari 2017 naar ruim 8.400 in AO en 4.400 in DB per 1 juli 2019. Het beschikbare budget nam van 2017 naar 2019 toe van € 35,9 naar € 55,8 miljoen voor AO en van € 28,1 naar € 37,5 miljoen voor DB. Het is dus duidelijk dat - bij een gelijkblijvend of dalend aantal aanbieders - het aantal cliënten dat de aanbieders hebben aangenomen is gestegen. In de begrotingen is de toename van het budget niet beargumenteerd behalve door de stijging van het aantal mensen dat ondersteuning krijgt.

In de bestuursrapportages meldt het college dat er bij verschillende partijen bij het toegangsproces sprake is van wachttijden. Zo geldt voor enkele Madi's en MEE dat de maximale wachttijd van twee weken nog te vaak wordt overschreden. Dit komt deels door piekmomenten in de vraag, maar deels ook door een tekort aan capaciteit. Volgens het college is dit per 2019 verbeterd doordat personeel flexibeler wordt ingezet in de verschillende stadsdelen en de capaciteit iets is verruimd. 

In 2019 is er een budgetplafond ingericht om een rem te zetten op de groei van de maatwerkvoorzieningen AO en DB. Dit plafond is het totaal beschikbare budget en is door het college niet per aanbieder ingericht. Budgetten per aanbieder kunnen binnen het plafond herverdeeld worden tussen aanbieders. Vanwege deze regeling erkent het college geen wachtlijsten bij aanbieders, zolang er nog plek is bij andere aanbieders. Als er geen plek is bij de voorkeursaanbieder en de cliënt daarom wacht, spreekt het college niet van een wachtlijst. 

Ook bij het IAB is er sprake van wachttijden. Het college analyseert maandelijks met het IAB de percentages afgehandelde indicatieaanvragen binnen 21-25 dagen en 25-30 dagen en koppelt daar ter verbetering interventies op maat aan.  Uit de doorlooptijden van het IAB in de eerste 7 maanden van 2019 blijkt ook in 2019 de norm voor de afhandeling van aanvragen van 80% binnen 21 dagen in geen maand is gehaald. De beste score was in maart (61%), de slechtste in januari (37%). In juni was 95% van de aanvragen binnen 4 weken afgerond; in februari 78%.  Ook bij herindicaties kijkt het colleges naar mogelijkheden om het proces te versoepelen en daardoor wachttijden te verkorten. Waar de oorspronkelijke afspraak was om Pgb's voor één jaar af te geven, mag dat nu tot maximaal vijf jaar. Wanneer er een langdurige indicatie is afgegeven, wil het college dat het IAB cliënten niet onnodig belast en vraagt het het IAB om jaarlijks telefonisch te evalueren met de cliënt. Het IAB is nog in overleg met het college over hoe dit er precies uit moet gaan zien. 

De gemeente heeft verder het initiatief genomen tot het opzetten van de allianties. Er functioneert sinds medio 2017 een alliantie in elk stadsdeel. De meeste allianties hebben activiteiten in gang gezet – waaronder de wijktafels - waardoor de deelnemers aan de allianties meer kennis krijgen over elkaars aanbod. Aan verschillende wijktafels bestaat ook de mogelijkheid om complexe casussen te bespreken. Een enkele alliantie probeert professionals ertoe aan te zetten om vaker partijen uit het netwerk in te schakelen wanneer een andere ondersteuning dan de eigen geboden ondersteuning geschikter is. Om het aanbod overzichtelijker te maken voor de professionals is verder door het college de website www.jekuntmeer.nl ingericht. Deze geeft een overzicht van het beschikbare aanbod en kent ruim 30.000 raadplegingen per jaar. 

Het college heeft een aantal aandachtspunten (goedkoopst adequaat, noodzakelijk, voorzienbaar, persoonskenmerken, behoeften, financiële mogelijkheden) uitgewerkt die een belangrijke rol spelen bij de beoordeling van een maatwerkvoorziening:  ondanks het bestaan van deze aandachtspunten, controleert of monitort het college deze niet. 

Ten slotte heeft het college vrij recent maatregelen aangekondigd om het aantal aanbieders te verminderen. 

Wat doen anderen?
Nogal wat allianties zijn bezig met het versnipperde aanbod dat wordt veroorzaakt door de vele aanbieders. Volgens het Jaarplan 2019 van Alliantie Zuid kennen verschillende partijen in de toegangsfunctie elkaar onvoldoende. De alliantie organiseert bijeenkomsten over elkaars werkwijze en expertise. Ook huisartsen vinden het lastig hun weg te vinden in het aanbod in de wijk. Er komt daarom één contactpersoon bij de alliantie voor alle huisartsen in Zuid. Alliantie Centrum noemt in zijn jaarplannen van 2018 en 2019 de noodzaak om elkaars aanbod te leren kennen. Alliantie Noord zet in zijn jaarplan 2018 in op het informeren van professionals over werkwijze en aanbod. Hieruit kan opgemaakt worden dat het lastig is voor professionals om overzicht te krijgen over het aanbod. Alliantie West wil in 2018-2019 met name professionals verbinden. Door gebiedsgericht te (gaan) werken en door online communicatie te stimuleren. Hieruit kan worden opgemaakt dat professionals elkaar (en elkaars aanbod) nog niet voldoende weten te vinden om cliënten goed te kunnen doorverwijzen. Volgens het Jaarplan 2018 van de Alliantie Zuidoost ondersteunt deelname aan de casuïstiek-besprekingen in het wijkzorgnetwerk aan de hand van de methode Anders Kijken Anders Doen het breder kijken naar oplossingen. Ook een aanbieder zet daarom zijn professionals in als trekkers van Anders Kijken Anders Doen (AKAD) bijeenkomsten in de wijk.

Het probleem dat ondersteuning te lange tijd geboden wordt of te zwaar wordt ingezet, krijgt aandacht in de jaarplannen van sommige allianties. Volgens de jaarplannen van de Alliantie Centrum moeten professionals makkelijker partijen uit het netwerk kunnen inschakelen wanneer een andere ondersteuning dan de eigen geboden ondersteuning geschikter is. Ook een aanbieder geeft hier aandacht aan. Deze aanbieder probeert door de bredere context van de enorme vraag te benoemen medewerkers enerzijds een prikkel te geven om te voorkomen dat zij hun cliënten te lang vasthouden. En anderzijds om te voorkomen dat zij een voorziening toezeggen terwijl dat niet noodzakelijk is. Ook ziet de aanbieder erop toe dat medewerkers niet voor alle cliënten hetzelfde aantal uren inzetten. Dan vervult een medewerker de functie niet goed. Het is juist zaak voor de medewerker om af te wegen hoeveel uur iemand nodig heeft, gericht op het zorgen dat iemand zichzelf gaat helpen. Voor deze aanbieder geldt het per cliënt beschikbare budget nadrukkelijk als gemiddelde, waarbij de medewerker zelf de taak heeft het voor cliënten op maat in te zetten. 

Deelconclusie
Het college neemt een aantal maatregelen die de aansluiting van het aanbod op de vraag kunnen verbeteren, hoewel dat niet altijd de achtergrond van de genomen maatregelen is. Het gaat om de uitbreiding van de beschikbare budgetten, de verbetering van de kennis over elkaars aanbod en de voorgenomen maatregelen over de beperking van het aantal aanbieders. Ook de allianties en individuele aanbieders nemen maatregelen, met name om versnippering tegen te gaan en te zorgen dat de ondersteuning niet te lang of te zwaar wordt ingezet.

Conclusie

Of cliënten de juiste en voldoende ondersteuning krijgen is niet te zeggen. Hierover is nauwelijks informatie. Het enige beschikbare gegeven is de toename van het aantal ingediende bezwaren bij AO, maar het stijgende aantal aanvragers kan hiervoor een verklaring zijn. Wel is duidelijk dat er nogal wat problemen zijn bij het vinden van passende ondersteuning. Er ontstaan wachttijden doordat aanbieders geen nieuwe cliënten aannemen als hun maximumbudget in zicht komt en het doorverwijzen niet altijd goed gaat. Door het grote aantal aanbieders is het voor professionals moeilijk om zicht te houden op het aanwezige aanbod, zodat ze niet altijd de juiste passende ondersteuning vinden. En het is de vraag of een aanbieder altijd de meest passende ondersteuning aan een cliënt aanbiedt.

In hoeverre het aanbod aansluit bij de vraag is niet een eerste aandachtspunt van het college. Desondanks is het althans voor een deel op de hoogte van de ontwikkelingen. Het college neemt ook maatregelen die de aansluiting van het aanbod op de vraag kunnen verbeteren, hoewel dat niet altijd de achtergrond van de genomen maatregelen is. Het gaat om de uitbreiding van de beschikbare budgetten, de verbetering van de kennis over elkaars aanbod en de voorgenomen maatregelen over de beperking van het aantal aanbieders.

Volgens het college zijn de wachttijden bij de Madi’s en MEE in 2019 verbeterd doordat personeel flexibeler wordt ingezet in de verschillende stadsdelen en de capaciteit iets is verruimd. Wachttijden bij de aanbieders kunnen worden voorkomen doordat aanbieders onderling kunnen herverdelen binnen het AO-budgetplafond. Ook heeft het college de wachttijden bij het IAB in het vizier, maar uit de laatste gegevens over het eerste half jaar van 2019 blijkt hierin nog geen sprake van verbetering.

Norm: de toegang is rechtmatig 

De opzet en de uitvoering van de toegang is zodanig dat aan de eisen van de wet en de gemeentelijke verordening wordt voldaan.

Om tot een oordeel te komen, maakten we in de vorige hoofdstukken per norm steeds onderscheid tussen a) wat we weten over het functioneren van de toegang op dat punt, b) in hoeverre het college dat ook weet en c) wat het college doet om het functioneren van de toegang op dat punt te verbeteren. In dit hoofdstuk over de norm rechtmatigheid toetsen we aan eisen van de wet of verordening. Daarom volgen we een iets andere opzet. Per paragraaf zetten we uiteen 1) wat de eis van de wet of verordening is en 2) hoe er in Amsterdam gewerkt wordt. Waar nodig en mogelijk gaan we in op hoe het college omgaat met knelpunten.

De taken en regels voor ambulante ondersteuning en dagbesteding zijn vastgelegd in wetten, nadere regels, gemeentelijke verordeningen en beleidsregels. In dit hoofdstuk beperken we ons tot een aantal regels die afkomstig zijn uit de Wmo 2015, de gemeentelijke Wmo-verordening en de nadere regels die de gemeente heeft opgesteld.  Om een oordeel te kunnen vormen over rechtmatigheid behandelen we de volgende regels (deelnormen):

  • Het gemeentebestuur is verantwoordelijk (paragraaf 12.1)
  • De gemeenteraad stelt beleidsplan en verordening vast (paragraaf 12.2)
  • Het college legt verantwoording af (paragraaf 12.3)
  • Het college voert cliëntervaringsonderzoek uit (paragraaf 12.4)
  • Het college bepaalt de toegang (paragraaf 12.5)
  • Het college zorgt voor cliëntondersteuning (paragraaf 12.6)
  • Het college zorgt voor de mogelijkheid tot bezwaar en beroep (paragraaf 12.7)
  • Het college kan de uitvoering bij anderen beleggen (paragraaf 12.8)
  • Het college houdt toezicht (paragraaf 12.9)

Het gemeentebestuur is verantwoordelijk

Het gemeentebestuur is verantwoordelijk voor het bieden van ondersteuning aan een ingezetene van Nederland die daaraan behoefte heeft.  Het bieden van ondersteuning kan zowel in de vorm van een algemene voorziening als in de vorm van een maatwerkvoorziening gebeuren. Een algemene voorziening is een aanbod van diensten en activiteiten dat zonder voorafgaand onderzoek naar de behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden van de gebruiker toegankelijk is. Het is gericht op het versterken van zelfredzaamheid en participatie. Een maatwerkvoorziening is bedoeld voor iemand die op eigen kracht of met hulp van zijn sociale netwerk zichzelf niet kan redden of maatschappelijk niet kan participeren, en waarbij een algemene voorziening dit probleem ook niet of onvoldoende oplost.

Hoe gaat het in Amsterdam?

Het gemeentebestuur biedt zowel AO als DB aan via de Wmo.  In hoofdstuk 6.2.3 bespraken we dat vanaf 2017 ambulante ondersteuning en dagbesteding horen tot de maatwerkvoorzieningen.  Voor beide vormen van ondersteuning zijn de voorwaarden voor toekenning vastgesteld. Er wordt eerst gekeken naar wat de Amsterdammer zelf kan doen, of hij een groter beroep kan doen op zijn sociale netwerk, of er een beroep mogelijk is op andere wetgeving of dat er gebruik kan worden gemaakt van basisvoorzieningen. Ook zijn de grenzen afgebakend met andere vormen van zorg en ondersteuning, zoals de maatschappelijke dienstverlening, hulp bij het huishouden, zorg op grond van de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg. 

De gemeenteraad stelt beleidsplan en verordening vast

De gemeenteraad is verantwoordelijk voor het gemeentelijke beleidsplan waarin het lokale beleid rondom maatschappelijke ondersteuning is uitgewerkt en de concretisering van dat plan in de gemeentelijke verordening. De gemeenteraad stelt zowel het beleidsplan als de verordening vast. 

Hoe gaat het in Amsterdam?

De gemeenteraad heeft de Wmo-verordening 2015 vastgesteld, die op 1 januari 2015 in werking trad. Ze is inmiddels enige malen gewijzigd.  In de verordening zijn de criteria voor toegang tot maatwerkvoorzieningen, de criteria voor een persoonsgebonden budget, de kwaliteitseisen die aan de voorzieningen worden gesteld, de medezeggenschap en de eigen bijdrage geregeld. Sinds 2017 wordt voor ambulante ondersteuning en dagbesteding geen eigen bijdrage meer gevraagd. Verder bepaalt de verordening dat het college nadere regels kan stellen.  Sinds 2015 heeft het college jaarlijks Nadere regels en een Financieel besluit maatschappelijke ondersteuning vastgesteld. In de Nadere regels is een productomschrijving van ambulante ondersteuning en dagbesteding opgenomen en worden de voorwaarden voor toekenning verder uitgewerkt. Op 1 april 2015 stelde de gemeenteraad het Meerjarenbeleidsplan Sociaal Domein 2015-2018 vast. In 2018 liep het Meerjarenbeleidsplan Sociaal Domein af. Op basis van de notitie Bouwstenen Doorontwikkeling Sociaal Domein (februari 2018) wordt gewerkt aan een doorontwikkeling van het beleidsplan. Het college is voornemens om in het voorjaar 2020 een meerjarenbeleidsplan voor te leggen aan de gemeenteraad.  Dit betekent dat het college ruim een jaar zonder vastgesteld beleidsplan werkt.

Het college legt verantwoording af

Het college is wettelijk verplicht om ten minste één keer per jaar verantwoording af te leggen aan de gemeenteraad over het gevoerde beleid op het terrein van de maatschappelijke ondersteuning. Het college moet daarbij rapporteren welke resultaten zijn behaald op de in het vastgestelde beleidsplan benoemde doelen op grond van de daar genoemde criteria en prestatie indicatoren. 

Hoe gaat het in Amsterdam?

Het college informeert de raad frequent over maatschappelijke ondersteuning, waaronder AO en DB (zie kader: Het college informeert gemeenteraad frequent). Halfjaarlijkse bestuursrapportages vormen de hoofdmoot van de informatievoorziening. Daarnaast heeft het college de raad ook op andere momenten geïnformeerd naar aanleiding van moties, raadsvragen en beleidsstukken. De overkoepelende bestuursrapportages sluiten aan bij de wens van het college om vaker Het college informeert gemeenteraad frequentop het niveau van de gehele Wmo-beleid vast te stellen en niet specifiek over een deelterrein zoals ambulante ondersteuning. In de rapportages wordt in een A4-tje ingegaan op de ontwikkelingen in AO en DB.

Het college informeert gemeenteraad frequent

Het college heeft de leden van de commissie Zorg en Sport op verschillende momenten geïnformeerd over ambulante ondersteuning en dagbesteding:

  • De Voortgangsrapportage nieuwe en gewijzigde taken Wmo is geagendeerd op de agenda van de commissie Zorg en Sport van 24 maart 2015.
  • De Voortgangsrapportage nieuwe en gewijzigde taken Wmo 2015 is
  • geagendeerd op de agenda van de commissie Zorg en Sport van 29 oktober 2015.
  • De Evaluatie Wmo 2015 is geagendeerd op de agenda van de commissie Zorg en Sport van 14 maart 2016.
  • De Eerste bestuursrapportage 2016 maatschappelijke ondersteuning is geagendeerd op de agenda van de commissie Zorg en Sport van 30 november 2016.
  • De Tweede bestuursrapportage 2016 maatschappelijke ondersteuning is geagendeerd op de agenda van de commissie Zorg en Sport van 22 juni 2017.
  • De Eerste bestuursrapportage 2017 maatschappelijke ondersteuning wordt mogelijk geagendeerd op de agenda van de commissie Zorg en Sport op 23 november 2017.
  • De Tweede bestuursrapportage 2017 maatschappelijke ondersteuning is geagendeerd op de agenda van de commissie Zorg, Jeugdzorg en Sport van 5 juli 2018
  • De Eerste bestuursrapportage 2018 maatschappelijke ondersteuning is geagendeerd op de agenda van de commissie Zorg, Jeugdzorg en Sport van 6 december 2018.
  • De Tweede bestuursrapportage 2018 maatschappelijke ondersteuning is geagendeerd op de agenda van de commissie Zorg, Jeugdzorg en Sport van 27 juni 2019.

Daarnaast heeft het college de leden van de commissie Zorg en Sport (tot maart 2018) / commissie Zorg, Jeugd en Sport (vanaf juni 2018) en de leden van de gemeenteraad ook op andere momenten geïnformeerd naar aanleiding van beleidstukken, rapportages, raadsvragen en -moties.

De Wmo stelt dat de raad moet worden geïnformeerd over behaalde resultaten. In het kader van dit onderzoek zijn dan twee onderwerpen van belang: resultaten op het gebied van AO en DB en resultaten van de toegang.

Informatie over en resultaten van AO en DB
De informatie die wordt verstrekt over AO en DB is met name beschrijvend. In 2015 is in een evaluatie gerapporteerd over het recht op en gebruik van de voorzieningen en klachten, bezwaar en beroep.  In de twee bestuursrapportages over 2016 is ingegaan op het aantal cliënten (ZIN en Pgb), het aantal klachten en beroepszaken, cliëntondersteuning, de begroting en realisatie, en risico's en genomen/beoogde maatregelen in AO en DB. In de rapportages over 2017 zijn hieraan de ontwikkelingen binnen Wijkzorg toegevoegd en in de Tweede bestuursrapportage 2017 ook de uitkomsten van het kwaliteitstoezicht van de GGD. In de bestuursrapportages over 2018 is de informatie verder uitgebreid met de inzet van wijkzorg per gebied. Opvallend is dat vanaf 2017 de risico's en maatregelen niet langer worden gerapporteerd. En vanaf 2018 rapporteert het college niet langer over de begroting en realisatie.

Met betrekking tot de door het college geformuleerde doelen, indicatoren en resultaten (zie hoofdstuk 6.2.2) rapporteert het college in geen van de bestuursrapportages over de resultaatgebieden waarlangs AO en DB gedefinieerd zijn, noch over de indicatoren 'afname professionele hulp' en 'cliënten geactiveerd naar zinvolle dagbesteding' of de resultaten op 'gecontracteerde aanbieders' of 'stabilisatie van het aantal Pgb's'. Met betrekking tot cliënttevredenheid worden slechts een aantal onderdelen van het landelijk verplichte cliëntervaringsonderzoek uitgelicht.

Informatie over en resultaten van de toegang
De informatie die is verstrekt over de toegang is in 2016 en 2017 beperkt. In de twee bestuursrapportages over 2016 gaat het college in op het aantal cliënten dat binnen de norm (toen drie weken) is geplaatst. In de bestuursrapportages over 2017 zijn hieraan de algemene wachttijden  bij het Indicatieadviesbureau toegevoegd. Ook in 2017 rapporteert het college het aantal cliënten dat binnen de norm is geplaatst, maar vanaf de tweede rapportage over 2017 is deze norm gewijzigd van drie naar elf weken (zie hoofdstuk 12.5.1). Het college maakt geen onderscheid tussen de doorlooptijden van de verschillende processtappen zoals die binnen de Wmo 2015 onderscheiden worden. Hierdoor is er geen inzicht in het al dan niet behalen van de deel-doorlooptijden van de Wmo (zie hoofdstuk 12.5.1). Daarnaast neemt het college de datum waarop een dossier voor de cliënt in RIS geopend wordt als startdatum van de doorlooptijd en niet de datum waarop het eerste contact met de cliënt plaatsvond (de melding).  Hierdoor is de inschatting van de doorlooptijd waarschijnlijk te positief.

In de tweede rapportage over 2018 benoemt het college expliciet drie onderwerpen als toegangsinformatie: het IAB (voor Pgb), Wmo Accent (voor complexe situaties) en Wijkzorg. Over de toegang via Wijkzorg wordt kwalitatief gerapporteerd: de werkwijze Wijkzorg wordt toegelicht en het college stelt dat het als gevolg van jurisprudentie vanaf medio 2019 een beschikkingsbrief naar elke cliënt zal gaan sturen. Brieven zullen grotendeels geautomatiseerd tot stand komen.

In de begroting van 2017 en 2018 heeft het college de indicator 'aantal ingevulde ondersteuningsplannen' opgenomen. Dit is de enige indicator waarover in de bestuursrapportages wordt gerapporteerd. Al in 2016 gaf het college het aantal ondertekende ondersteuningsplannen weer. Vanaf de Tweede bestuursrapportage 2017 is dit gewijzigd in het aantal tijdig geëvalueerde ondersteuningsplannen en in de tweede rapportage over 2018 zijn zowel getekende als tijdig geëvalueerde ondersteuningsplannen opgenomen.

De bestuursrapportages bevatten één stelling uit het landelijk verplichte cliëntervaringsonderzoek die betrekking heeft op de toegang.  Jaarlijks wordt gerapporteerd hoeveel procent van de cliënten ervaren heeft dat de medewerker samen met de cliënt naar oplossingen heeft gezocht.

Deelconclusie
Het college legt eens per half jaar verantwoording af middels de bestuursrapportages en dat is vaker dan de Wmo voorschrijft. De verstrekte informatie omvat echter nauwelijks de resultaten die zijn behaald op gestelde doelen en indicatoren zoals benoemd in beleidsdocumenten (zie paragraaf 6.2.2). De rapportages geven met name informatie over de levering van AO en DB. De informatie over de toegang is summier en is niet altijd makkelijk te duiden omdat ze wordt weergegeven op overkoepelend niveau (totale doorlooptijd, Wmo-brede Pgb-wachttijden). Door het uitlichten van het IAB ligt er veel nadruk op Pgb's terwijl 80% van de leveringen voor AO en DB via ZIN verloopt.

Het college voert cliëntervaringsonderzoek uit

Het college is verplicht om jaarlijks een cliëntervaringsonderzoek uit te (laten) voeren en de resultaten daarvan voor 1 juli van het jaar daarop te publiceren. Daarbij moet ten minste onderzoek worden gedaan naar de ervaren toegankelijkheid van de voorzieningen en de ervaren kwaliteit van de ondersteuning onder ten minste - maar niet uitsluitend - burgers die zich met een ondersteuningsvraag tot de gemeente hebben gewend en voor wie een onderzoek is uitgevoerd of die gebruikmaken van voorzieningen. 

Hoe gaat het in Amsterdam?

Het Amsterdamse college heeft in 2015 (vanaf juli), 2016, 2017 en 2018 cliëntervaringsonderzoek laten uitvoeren.  We constateerden al in het onderzoek Wachten op Opvang (2017) dat gegevens over 2016 en 2017 te laat zijn gepubliceerd.  De gegevens over 2018 zijn tijdig gepubliceerd.  Het onderzoek omvat onder andere de ervaringen van cliënten met de toegang tot de maatschappelijke ondersteuning. Slechts een van de stellingen over de toegang wordt gerapporteerd in de bestuursrapportages.

In hoofdstuk over de norm laagdrempeligheid (hoofdstuk 8) hebben we beschreven dat het gemeentebestuur slechts bijhoudt welke burgers gebruikmaken van voorzieningen. Er wordt niet bijgehouden wie zich met een ondersteuningsvraag tot de gemeente hebben gericht of voor wie een onderzoek is uitgevoerd zonder dat dat dit vervolgd werd door een voorziening. Daarom is het aannemelijk dat het cliëntervaringsonderzoek zich beperkt tot Amsterdammers die een voorziening ontvangen. Daarmee voldoet het cliëntervaringsonderzoek in de huidige opzet niet aan het onderzoek zoals dat door de wetgever bedoeld is.

Afdeling Zorg voert in 2019 focusgesprekken met cliënten om hun ervaringen met het toegangsproces op te halen. Ook voor dit onderzoek geldt dat er alleen cliënten bij worden betrokken voor wie het proces heeft geresulteerd in de toekenning van een voorziening. 

Omdat het collegebestuur vindt dat het landelijke onderzoek te weinig sturingsinformatie biedt op gemeentelijk niveau, is Amsterdam begin 2018, in samenwerking met de gemeenten Utrecht, Ronde Venen en Ede, gestart met het ontwikkelen van de webapplicatie Ervaringwijzer. Deze applicatie biedt ruimte om zelfgekozen vragen over Wmo-thema’s uit te zetten bij groepen cliënten. In het begin van 2019 is een testpanel samengesteld en in maart/april 2019 zijn vragenlijsten uitgezet. Resultaten worden in juni 2019 verwacht. 

Het college bepaalt toegang tot ambulante ondersteuning en dagbesteding

De Wmo 2015 stelt het college verantwoordelijk voor het bepalen van de toegang tot maatschappelijke ondersteuning, waaronder AO en DB. Binnen maximaal zes weken nadat een ingezetene van Nederland zich meldt met een ondersteuningsvraag moet het college een onderzoek uitvoeren.  Het college dient de ontvangst van de melding te bevestigen en dient na afronding van het onderzoek ook de schriftelijke uitkomsten daarvan te verstrekken aan de cliënt of diens vertegenwoordiger.  Het resultaat van dat onderzoek zou moeten zijn: een verantwoord beeld van de ondersteuningsbehoefte en indien nodig de maatwerkvoorziening die zou moeten worden ingezet om in die behoefte te voorzien. 

In spoedeisende gevallen dient het college onverwijld te beslissen tot het verstrekken van een tijdelijke maatwerkvoorziening, in afwachting van de uitkomst van het onderzoek.  In figuur 12.1 zijn de belangrijkste stappen samengevat.

Figuur 12.1 - Proces van melding tot onderzoek


Een ingezetene van Nederland kan na het afronden van de onderzoeksfase een schriftelijke aanvraag doen voor een maatwerkvoorziening, ongeacht de uitkomst van het onderzoek.  Het college moet binnen twee weken een beschikking geven.  Komt het college tot de conclusie dat de cliënt niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn eigen sociale netwerk of door het gebruik te maken van algemene voorzieningen de problemen kan verminderen of wegnemen, dan is het college gehouden een maatwerkvoorziening te verstrekken. 

Figuur 12.2 - Proces van aanvraag tot beschikking

Hoe gaat het in Amsterdam?

Zoals beschreven in paragraaf 6.2.2 heeft het college de toegang ingericht via Wijkzorg. Het college gaat ervan uit dat elke Amsterdamse toegangsprocesAmsterdammer met een hulpvraag zich tot Wijkzorg richt. Als een Amsterdammer een aanvraag voor ondersteuning doet, doorloopt hij of zij de volgende stappen (voor toelichting, zie kader): 

Amsterdamse toegangsproces
  1. Ontvangen hulpvraag: De Amsterdammer kan overal in de stad terecht met een hulpvraag. De professional maakt een snelle inschatting: is de hulpvraag bedoeld voor de Wijkzorg?
  2. Uitvoeren regiecheck: Ontvangt de cliënt al vormen van zorg en/of ondersteuning? De professional brengt dit in kaart door dit te vragen aan de cliënt en RIS Wijkzorg (het registratiesysteem) te raadplegen. Indien nodig zoekt de professional (telefonisch) contact met andere hulpverleners. Als een cliënt al in RIS Wijkzorg staat dan heeft deze altijd een klanthouder. Via de regiecheck kan een andere professional de contactgegevens vinden.
  3. Brede vraagverheldering: Het doel is de ondersteuningsvraag, behoefte(n) en mogelijkheden van de Amsterdammer in kaart te brengen en informatie te verstrekken. Deze vraagverheldering bestaat uit het:

    * opvragen van NAW-gegevens en BSN van de cliënt;
    * uitvoeren van brede vraagverheldering m.b.v. de Zelfredzaamheid-Matrix ;
    * in kaart brengen van het netwerk van de cliënt;
    * samen met de cliënt formuleren van zijn/haar doelen.
  4. Beoordeling: Professional en cliënt bepalen samen welk soort zorg en/of ondersteuning nodig is.
  5. Opstellen ondersteuningsplan: Hierin noteren we de doelen, acties en in te zetten zorg en/of ondersteuning. We noteren ook de verwachte resultaten voor de cliënt die ‘langerdurende’ steun nodig heeft.
  6. Beschikking vanuit gemeente.  Het ondersteuningsplan is nu de gemotiveerde aanvraag. Op basis van deze aanvraag geeft de gemeente een beschikking af.

Na dit toegangsproces vinden de levering en evaluatie plaats:

Levering: Aanbieders van zorg zijn verantwoordelijk om de cliënt op basis van de gemaakte afspraken, passende ondersteuning - in de vorm van zorg in natura of persoonsgebonden budget - te leveren. Voor een persoonsgebonden budget geldt eerst een doorwijzing naar het Indicatieadviesbureau.

Evaluatie: Zijn de verwachte resultaten ten aanzien van de zelfredzaamheid en de geformuleerde doelen bereikt? Hoe wordt de zorg en/of ondersteuning voortgezet?

Het Stedelijk kader Wijkzorg 2019 stelt dat "de doorlooptijd van het proces vanaf de melding tot en met beschikking maximaal acht weken bedraagt. Deze doorlooptijd is als volgt gesplitst: Het proces vanaf de melding (het eerste contact met de cliënt) tot en met het opstellen van het ondersteuningsplan duurt maximaal 6 weken. Daarna volgen er maximaal nog 2 weken om te komen tot een beslissing (beschikking)."

Wmo versus Amsterdams toegangsproces
Het door de Wmo voorgeschreven proces en het toegangsproces in Amsterdam zijn niet een-op-een op elkaar te leggen. Hieronder proberen we te reconstrueren of en hoe de Amsterdamse processtappen passen in die van de Wmo.

De in de vorige paragraaf gegeven beschrijving van de doorlooptijden impliceert dat de stap 'ontvangen hulpvraag' wordt gezien als melding. Het is onduidelijk of het een eerste contact bij Wijkzorg betreft of dat hiertoe ook eerste contacten via andere toegangswegen gerekend worden. In hoofdstuk 7 constateerden we al dat het college het eerste contact met de cliënt niet registreert.

Het is onduidelijk of de melder na diens melding een bevestiging ontvangt. Wel weten we dat er geen meldingen worden geregistreerd en daardoor is het onwaarschijnlijk dat melders een bevestiging ontvangen. Ook uit gesprekken met cliënten is niet gebleken dat zij een bevestiging ontvangen hebben.

De stappen regiecheck, vraagverheldering en beoordeling vormen gezamenlijk de Wmo-stap 'Onderzoek', waaruit komt wat de behoefte is en welke voorziening nodig is. In de praktijk melden Amsterdammers zich met problemen en een vraag om hulp, los van door wie of met welke voorziening deze het beste opgelost kunnen worden. In hoofdstuk 10.1.1 constateerden we al dat lang niet alle Amsterdammers met een hulpvraag aankomen in de stap 'vraagverheldering' en dus bij het onderzoek. In het toegangsproces doen zich meerdere beslismomenten voor (die niet allemaal zijn opgenomen in de Amsterdamse procesbeschrijving). In de praktijk lijkt er dus lang niet altijd een onderzoek te worden uitgevoerd omdat daarvoor al twee andere beslismomenten geweest zijn, waar besloten kan worden dat een Amsterdammer niet in aanmerking komt voor AO of DB.

De Wmo legt een expliciete knip tussen de onderzoeksfase (inclusief ontvangst van een schriftelijk verslag met de uitkomsten van het onderzoek door de cliënt) en de schriftelijke aanvraag van een maatwerkvoorziening. De motivatie hierachter is dejuridisering: gezamenlijk kunnen komen tot een probleem en een oplossing, zonder last te hebben van formele juridische procedures.  Deze knip is er niet in de Amsterdamse toegang. In Amsterdam lijken stappen 'schriftelijke uitkomsten van onderzoek' en 'schriftelijk aanvragen van maatwerkvoorziening' samengevoegd te zijn in de stap 'opstellen ondersteuningsplan', waar van een schriftelijke aanvraag van een voorziening geen sprake is. Het goedgekeurde ondersteuningsplan diende tot medio 2019 ook als verstrekte beschikking, waar géén beslissing van het college aan vooraf ging. Vanaf medio 2019 verstrekt het college wel een beschikking op basis van het ondersteuningsplan. Het afgeven van de beschikkingen, en dus het nemen van de beslissing door het college, gebeurt via een grotendeels geautomatiseerd proces.  In het geval dat aanbieder en aanvrager er samen niet uitkomen wordt het IAB ingeschakeld en kan er ook een negatieve beschikking volgen. 

De in Amsterdam nagestreefde doorlooptijden, zes weken tot en met ondersteuningsplan, en twee weken voor het nemen van een besluit, zijn in lijn met de eisen die de Wmo 2015 stelt. Opvallend is dat het college in de bestuursrapportages een doorlooptijd van elf weken aanhoudt, omdat het nog drie weken rekent tussen het besluit en de start van een levering. In de bestuursrapportages rapporteert het college alleen het percentage cliënten voor wie de zorg binnen elf weken gestart is, en maakt het geen onderscheid tussen de doorlooptijden van de verschillende processtappen. Daarnaast rekent het college het openen van het dossier in RIS als start van de doorlooptijd.  Dit is niet per se hetzelfde als het eerste contact met de cliënt. Een cliënt kan al een veelheid aan stappen doorlopen hebben (zie hoofdstuk 8.1.2) voordat het dossier in het tweede beslismoment (zie Ervaringen van cliëntenhoofdstuk 10.1.1) wordt geopend. Van diverse cliënten ontvingen wij signalen dat de doorlooptijden lang niet altijd gehaald worden (zie kader).

Ervaringen van cliënten

Onderstaande ervaringen zijn allen van cliënten die AO ontvingen via een Pgb:

Bij Jerry heeft het lang geduurd voordat er een besluit werd genomen. Zo lang dat de gemeente hiervoor in gebreke is gesteld.

Evy en Ramon hebben twee personen van het IAB gesproken: een arts en een indicatiesteller. Het laatste gesprek is inmiddels acht weken geleden. Ze hebben nog altijd niets gehoord. Ook niet een berichtje dat de beoordeling van de aanvraag vertraging opgelopen zou hebben.

Het IAB kwam in januari 2019 bij Johan langs voor een herindicatie. Pas in mei 2019 lag er een definitieve beschikking. In de tussentijd liep de ondersteuning wel door en moest deze ook betaald worden. Johan heeft het voorgeschoten zonder dat hij wist of en hoeveel uren hij toegekend zou krijgen. Door deze manier van werken liggen de risico’s volledig bij Johan. Hij hoorde dat andere cliënten hierdoor in de schulden terecht komen of veel stress ervaren omdat ze bang zijn voor schulden. Dat is bij hem gelukkig niet gebeurd.

Deelconclusie
Het college heeft het toegangsproces vormgegeven maar voldoet daarmee niet aan de processtappen die de Wmo voorschrijft. Er bestaat onduidelijkheid over wat gezien wordt als melding, omdat het college het eerste contact niet registreert, en daardoor ook over de bevestiging van die melding. Lang niet alle Amsterdammers met een hulpvraag krijgen een onderzoek, omdat in voorgaande stappen al besloten kan zijn dat iemand niet in aanmerking komt voor een voorziening. Er vindt geen schriftelijke aanvraag van een maatwerkvoorziening plaats. Vanaf medio 2019 verstrekt het college wel een beschikking voor zowel zorg in natura als Pgb, voor zorg in natura gebeurt dit op basis van een grotendeels geautomatiseerde beslissing. Of de wettelijke doorlooptijden gehaald worden, is op basis van de in bestuursrapportages beschikbare informatie niet te zeggen. Van cliënten ontvingen wij signalen dat de wettelijke doorlooptijden niet altijd gehaald worden.

Het college zorgt voor cliëntondersteuning

Het college moet ervoor zorgen dat er voor burgers op ieder moment van de dag telefonisch of elektronisch anoniem een luisterend oor en advies beschikbaar is,  en dat burgers toegang hebben tot cliëntondersteuning. Het belang van de betrokkene zou daarbij het uitgangspunt moeten zijn.  Twijfelt degene die het onderzoek uitvoert of de cliënt zelf wel zijn eigen belangen kan behartigen, dan zal deze ervoor moeten zorgen dat de belangen van de cliënt worden behartigd. Er kan contact worden gelegd met familie, een vertegenwoordiger of een hulpverlener die bereid en in staat is om de cliënt bij te staan. 

Hoe gaat het in Amsterdam?

Het enige telefoonnummer dat in Amsterdam 24 uur bereikbaar is, is dat van de Hulplijn Amsterdam. Deze hulplijn geeft echter geen advies zoals bedoeld in de Wmo. Wel is de Wmo Helpdesk bereikbaar tussen 8:00 en 18:00 uur.

In de Amsterdamse Wmo-verordening is opgenomen dat de medewerker degene die zich met een ondersteuningsvraag meldt (de melder) erop moet wijzen dat kosteloos gebruik kan worden gemaakt van een cliëntondersteuner.  Uit de gesprekken die wij gevoerd hebben met cliëntondersteuners, aanbieders en cliënten ontstaat het beeld dat dit lang niet altijd gebeurt. Cliënten wisten van het bestaan van cliëntondersteuning vanuit hun eigen netwerk of werkzaamheden maar niet door gesprekken met de gemeente of aanbieders. Clientondersteuners herkennen dit beeld. Uit een kleine steekproef van een cliëntenorganisatie, waarin men belde naar de Wmo Helpdesk, Sociaal loket en enkele Madi’s, bleek dat de 'mystery guest' lang niet altijd werd gewezen op het bestaan van onafhankelijke cliëntondersteuning of de vraag om cliëntondersteuning als dusdanig werd herkend. Een aanbieder kon onze vraag over cliëntondersteuning niet plaatsen en verwees naar de cliëntenraad van de organisatie. Indirect laten beschikbare cijfers ook zien dat er lang niet altijd op cliëntondersteuning wordt gewezen. Uit het landelijk verplichte cliëntervaringsonderzoek bleek in 2016 zien dat slechts 23% van de Amsterdammers die een Wmo-voorziening ontvingen, bekend was met cliëntondersteuning.  De Eerste bestuursrapportage 2018 stelt: "De bekendheid met de mogelijkheid van onafhankelijke cliëntondersteuning is iets toegenomen" maar geeft geen percentage Ervaringen van cliëntenvan het aantal Amsterdammers dat hier bekend mee is. Geen van de cliënten die wij hebben gesproken was actief op cliëntondersteuning gewezen.

Ervaringen van cliënten

Karin wist vanwege haar werk van het bestaan van onafhankelijke cliëntondersteuning en daarom heeft ze er ook gebruik van kunnen maken. Maar ze is door de gemeente nooit gewezen op de mogelijkheid tot onafhankelijke cliëntondersteuning.

Jerry kwam via zijn netwerk bij Cliëntenbelang Amsterdam terecht. Dat was voor iets heel anders, maar aldaar kwam ook de mogelijkheid tot onafhankelijke cliëntondersteuning ter sprake. In brieven van het IAB staat de mogelijkheid tot onafhankelijke cliëntondersteuning niet benoemd. Ook in brieven van de gemeente staat dit slechts heel summier. Jerry vindt het wel belangrijk dat mensen hierop gewezen worden.

Paul is via aanbieders nooit expliciet gewezen op cliëntondersteuning. Hij heeft het wel eens zien staan in brieven van de gemeente, maar vond het niet heel duidelijk wat dat dan was en wat hij er mee kon.

De cliëntondersteunende organisaties waar wij mee spraken, gaven allen aan met name ondersteuning te bieden aan cliënten die een Pgb wilden aanvragen. Dit roept de vraag op of cliëntondersteuning evenredig wordt ingezet voor en bekend is bij zowel ZIN-cliënten als Pgb-cliënten.Ervaringen van cliënten

De cliënten die gebruik hebben gemaakt van cliëntondersteuning, vertelden ons dat die voor hen onmisbaar is.

Ervaringen van cliënten

Josh vertelt dat hij nooit meer zonder een medewerker van Cliëntenbelang naar gesprekken met het IAB gaat. Hij voelt zich gesteund.

Emmy vindt haar consulent van Stichting MEE kundig en betrokken. Eindelijk heeft ze het gevoel dat iemand haar helpt. De consulent heeft zich echt verdiept in de ziekte en de bijkomende ondersteuningsvraag van haar naaste en samen hebben ze het aantal uren dat Emmy ondersteuning levert in kaart gebracht.

Het college zorgt voor de mogelijkheid tot bezwaar en beroep

In de nadere regels Maatschappelijke Ondersteuning Amsterdam, 2.6 Beschikkinghorende bij paragraaf 2.6 van de Wmo-verordening (beschikking) gaat het college in op de mogelijkheid tot bezwaar en beroep (zie kader). 

2.6 Beschikking

In de beschikking wordt het recht van de cliënt vastgelegd, evenals daarbij horende voorwaarden en verplichtingen. Als een voorziening voor een bepaalde tijd wordt toegekend wordt ook dat vermeld. In sommige gevallen wordt de omvang van het recht ook vermeld, bijvoorbeeld de hoogte van het toegekende Pgb-bedrag. Tegen de beschikking van de gemeente is, als de cliënt het er niet mee eens is, bezwaar bij de gemeente en beroep bij de rechtbank mogelijk. 

Hoe gaat het in Amsterdam?

Bezwaren worden ingediend bij en afgehandeld door de afdeling Juridische Zaken. In het Algemeen Bestuursrecht is het toegestaan dat de ene ambtenaar of afdeling van een gemeente namens het college beslissingen neemt en een andere ambtenaar of afdeling van diezelfde gemeente de bezwaren tegen die beslissingen behandelt.

Cliënten worden via het ondersteuningsplan geïnformeerd over de mogelijkheid en termijn om in bezwaar te gaan.  In de schriftelijke uitkomst van de bezwaarprocedure, die wordt opgesteld nadat de cliënt gehoord is, wordt de mogelijkheid en termijn om in beroep te gaan toegelicht.

Er wordt door cliënten gebruikgemaakt van de mogelijkheid tot bezwaar en beroep. Het aantal bezwaren en beroepen bespraken we al in hoofdstuk 11.1. Volgens een cliëntvertegenwoordigende organisatie is het administratief ingewikkeld voor cliënten om in bezwaar te gaan. Ervaringen van cliënten"Mensen die minder mondig zijn of minder in staat zijn om procedurele drempels over te komen blijven buiten beeld."  Cliënten beamen dit (zie kader voor een voorbeeld).

Ervaringen van cliënten

Paola (hbo-geschoold) vond het indienen van een bezwaar niet eenvoudig. Daarvoor moet je juridisch onderlegd zijn. In de brief van de gemeente, waarin staat dat je geen aanspraak mag maken op een bepaalde voorziening, staat dat je bezwaar kan maken. Maar er staat niet goed en duidelijk uitgelegd hoe je dat dan moet doen. Het heeft Paola erg geholpen om cliëntondersteuning in te schakelen. Zij zijn juridisch goed onderlegd en zonder hen was het haar niet gelukt.

Desondanks stijgt het aantal bezwaren, volgens het IAB in ieder geval bij Pgb-besluiten. Waar cliënten ons met name vertelden over afgewezen bezwaren en over bezwaren waarbij zij in onderhandeling met de afdeling Juridische Zaken tot een consensus gekomen zijn, stelt het IAB juist dat veel van hun indicatieadviezen geen stand houden wanneer een cliënt bezwaar maakt. Dit komt omdat er een groot grijs gebied is in wat AO nu wel en niet is, dit hangt samen met het thema 'gebruikelijke zorg'. De Centrale Raad van Beroep heeft dat ook benoemd. Het is lastig om consensus te bereiken met cliënten; er zit vaak een groot gat tussen wat de wens is van de cliënt (of de informele zorg) en wat het IAB als gepast of noodzakelijk ziet. Omdat er geen kaders zijn waaraan het IAB zich vast kan houden, worden veel bezwaren toegewezen. 

Het college kan de uitvoering door anderen laten verrichten

Het college kan de uitvoering van de Wmo door derden laten verrichten.  Indien het college hiervoor kiest, worden bij verordening regels gesteld ter waarborging van een goede verhouding tussen de prijs voor de levering van een voorziening en de eisen die worden gesteld aan de kwaliteit van de voorziening. 

Hoe gaat het in Amsterdam?

Het college heeft ervoor gekozen om de Wmo door derden te laten uitvoeren, ook de toegang daarvan. Dit is geregeld in de voorwaarden, die gesteld worden in het inkoopdocument:

De Amsterdammer kan bij elke organisatie in het Wijkzorgnetwerk terecht met zijn ondersteuningsvraag (gecontracteerde aanbieders Ambulante ondersteuning, Dagbesteding, Kortdurend verblijf en Hulp bij het huishouden, organisaties voor Maatschappelijke Dienstverlening (MaDi’s) en MEE Amstel en Zaan). Als de Amsterdammer de weg niet weet dan kan hij terecht bij een Sociaal loket. De Sociaal Loketten in de stadsdelen werken samen met aanbieders en MaDi en MEE Amstel en Zaan, en verwijzen zo nodig door. 

In het inkoopdocument is verder opgenomen wat onder vraagverheldering wordt verstaan en welke deskundigheid dit vraagt van professionals. De werkzaamheden die aanbieders in het kader van de toegang verrichten zijn dus onderdeel van de overeengekomen contracten met de aanbieders.

Het college houdt toezicht

Het college is integraal verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wmo. Het college dient vanuit deze integrale verantwoordelijkheid zelf te voorzien in adequaat toezicht op de naleving van de gestelde eisen vanuit de Wmo en de Wmo-verordening. Het college wijst daarbij personen aan die belast zijn met het toezicht. 

Hoe gaat het in Amsterdam?

Het college heeft het toezicht belegd bij de afdeling Hygiëne en Inspectie van de GGD Amsterdam. De GGD is verantwoordelijk om toe te zien op de kwaliteit van de voorzieningen, of de voorziening aansluit op de behoefte van de cliënt en of er volgens een professionele standaard wordt gewerkt.

Het toezicht van de GGD heeft zich tot nu toe gericht op de kwaliteit van de voorzieningen en niet direct op de toegang. Wel heeft de GGD in het toezicht onderwerpen meegenomen die raken aan de toegang. Zo uitte de GGD in de Eerste bestuursrapportage 2018 zorgen over de kwaliteit van de ondersteuningsplannen en het grote aantal klanthouders en bijbehorende kans op verschillen in werkwijze. Er is volgens de GGD in Amsterdam wel aanleiding tot onderzoek naar de toegang, omdat de toegang voor een groot deel wordt uitgevoerd door de aanbieders en niet zoals in de regiogemeenten (waar de GGD ook toezicht houdt) door de gemeente. In 2019 zal er een onderzoek plaatsvinden naar hoe aanbieders omgaan met vraagverheldering.

Gezien het grote aantal aanbieders van AO en DB en de beperkte capaciteit van de GGD, is het niet mogelijk om alle aanbieders elk jaar te bezoeken. De GGD heeft met de afdeling Zorg de afspraak gemaakt dat alle aanbieders één keer per contractperiode bezocht worden. 

Conclusie over rechtmatigheid

Het gemeentebestuur neemt haar verantwoordelijkheid door het bieden van AO en DB als maatwerkvoorziening. Daarnaast heeft het gemeentebestuur in 2015 een beleidsplan vastgesteld en in alle volgende jaren ook de verordening. Het college informeert de raad in ieder geval twee keer per jaar middels een bestuursrapportage en daarnaast voert ze cliëntervaringsonderzoek uit en bepaalt de toegang, in de zin dat het beschikkingen afgeeft. De mogelijkheid tot cliëntondersteuning en het indienen van bezwaar en beroep zijn geregeld, evenals het waarborgen van regels voor aanbieders en het houden van toezicht op de kwaliteit van voorzieningen.

Het grootste probleem ten aanzien van rechtmatigheid zit in het toegangsproces. Dit voldoet niet aan de wettelijk verplichte processtappen. Er bestaat onduidelijkheid rondom de melding (en bevestiging daarvan) en er vindt geen schriftelijke aanvraag van maatwerkvoorzieningen plaats. Sinds medio 2019 geeft het college een beschikking voor zorg in natura af, via een grotendeels geautomatiseerd proces. Of de wettelijk gestelde doorlooptijden gehaald worden, is niet uit de cijfers te halen.

Daarnaast signaleert de rekenkamer een aantal knelpunten, met name over hoe datgene wat op papier geregeld is in de praktijk uitpakt:

  • Het beleidsplan liep in 2018 af en het vervolg wordt pas in 2020 verwacht.
  • De verantwoording gaat inhoudelijk niet in op de gestelde doelen en prestatie indicatoren. Het is maar de vraag of de verstrekte informatie de raad in staat stelt om te sturen op (de toegang tot) AO en DB.
  • Het cliëntervaringsonderzoek voldoet in zijn huidige opzet niet aan het onderzoek zoals dat door de wetgever bedoeld is.
  • Clientondersteuning wordt geboden maar lijkt nog altijd onbekend. Van cliënten kregen wij signalen dat ze hier nooit op gewezen zijn.
  • Cliënten vinden de bezwaarprocedure ingewikkeld. Tegelijkertijd stelt het IAB dat voor hen lastig is dat er weinig duidelijkheid bestaat over wat AO nu precies is. Daardoor houden veel van hun Pgb-adviezen geen stand wanneer een cliënt bezwaar maakt.
  • Toezicht op de Wmo is belegd bij de GGD. Het toezicht richt zich echter primair op de kwaliteit van de voorzieningen en niet op de toegang.

Bijlagen

Bijlage 1 - lijst met geraadpleegde personen

NaamFunctie
Eric BaankProjectleider bekostiging AO-DB Wijkzorg, Afdeling Zorg, gemeente Amsterdam
Claudia BakkerKennis- en relatiemakelaar, Cluster Dienstverlening, gemeente Amsterdam
Daniëlle BakkerTrajectmanager Participatie, Intake en team Thuis, Roads
Marjon van den BergManager AMW, SEZO
Annelies BesselingManager Sociaal Werk, Civic Amsterdam
Karin BoudewijnsManager, Afdeling Zorg, gemeente Amsterdam
Charlotte DekkerVerbetermanager, cluster Dienstverlening, gemeente Amsterdam
Siebe DobbelaarOperationeel manager, Indicatie Advies Bureau (IAB)
Regien KeurentjesTeamleider Dagbesteding, Zorggroep Amsterdam Oost (ZGAO)
Brigitte LambregtsRegiomanager, MEE Amstel en Zaan
Zjaak MaasBeleidsadviseur, MEE Amstel en Zaan
Medewerker 1 MadizoCliëntondersteuner, Madizo
Medewerker 2 MadizoKwaliteitsmedewerker, Madizo
Arthur NeveTrajectmanager Wijkzorg, Leger des Heils
Ingrid NooijensCategoriemanager Zorg, Cluster Dienstverlening, gemeente Amsterdam
Fatima OuariachiBeleidsmedewerker Wmo, Cliëntenbelang Amsterdam
Beitske den OudenProjectleider, Cluster Dienstverlening, gemeente Amsterdam
Jac van RheenenBeleidsverantwoordelijke dagbesteding en contractmanager, afdeling Zorg, gemeente Amsterdam
Dennis SandelBestuurder, Bethel Zorg
Joanne Sarker-BoschTeammanager Ambulante ondersteuning, Cordaan
Carla SchröderProjectleider, Alliantie Wijkzorg Zuid
Channa SmedingMaatschappelijk werker, SEZO
Casper StaatData-analist Wijkzorg, afdeling Zorg, gemeente Amsterdam
Irith SyUitvoerend professional, Civic Amsterdam
Özlem TekinProjectleider maatschappelijk werk, SEZO
Toezichthouder Wmo 1Team Toezicht Wmo, GGD
Toezichthouder Wmo 2Team Toezicht Wmo, GGD
Diana van WeeleAmbulant begeleider, Zorggroep Amsterdam Oost (ZGAO)
Jacqueline van der WilligenManager Sociale Basis, de Sociale Maatschap Amsterdam
Elke WoltersomIntegraal manager, Roads

Lijst met geraadpleegde cliënten

CliëntVoorziening
Cliënt AAO via Pgb (mantelzorger)
Cliënt BAO via Pgb
Cliënt CAO via Pgb (mantelzorger)
Cliënt DAO en DB via ZIN (ervaringsdeskundige)
Cliënt EAO en DB via ZIN (mantelzorger)
Cliënt FDB via ZIN (mantelzorger)
Cliënt GAO via Pgb
Cliënt HAO via ZIN
Cliënt IAO via ZIN
Cliënt JDB via ZIN
Cliënt KDB via ZIN